Wstrząs krwotoczny - objawy

Objawy wstrząsu krwotocznego dzielą się na następujące stadia:

• Stopień I - wstrząs kompensowany;
• Stopień II - wstrząs odwracalny zdekompensowany;
• Stopień III - wstrząs nieodwracalny.

Stadia wstrząsu ustala się na podstawie oceny zespołu objawów klinicznych utraty krwi odpowiadających zmianom patofizjologicznym w narządach i tkankach.

Stopień 1 wstrząsu krwotocznego (zespół niskiego wydatku lub wstrząs skompensowany) rozwija się zwykle z utratą krwi odpowiadającą w przybliżeniu 20 % BCC (od 15 % do 25%). Na tym etapie kompensacja utraty BCC jest realizowana z powodu hiperprodukcji katecholamin. W obrazie klinicznym dominują objawy wskazujące na zmianę czynności układu sercowo-naczyniowego: bladość skóry, desolacja żył podskórnych w ramionach, umiarkowana tachykardia do 100 uderzeń/min, umiarkowana skąpomocz i niedociśnienie żylne. Niedociśnienie tętnicze jest nieobecne lub słabo wyrażone.

Jeśli krwawienie ustało, skompensowana faza wstrząsu może trwać dość długo. Jeśli krwawienie nie zostanie zatrzymane, następuje dalsze pogłębianie się zaburzeń krążenia i następuje kolejna faza wstrząsu.

Stopień 2 wstrząsu krwotocznego (wstrząs odwracalny zdekompensowany) rozwija się z utratą krwi odpowiadającą 30-35% BCC (od 25% do 40%). W tym stadium wstrząsu nasilają się zaburzenia krążenia. Ciśnienie tętnicze spada, ponieważ wysoki opór obwodowy spowodowany skurczem naczyń nie rekompensuje niskiego rzutu serca. Upośledzone zostaje ukrwienie mózgu, serca, wątroby, nerek, płuc, jelit, a w konsekwencji rozwija się niedotlenienie tkanek i mieszana postać kwasicy, wymagająca korekty. W obrazie klinicznym, oprócz spadku ciśnienia skurczowego poniżej 13,3 kPa (100 ml Hg) i zmniejszenia amplitudy ciśnienia tętna, obserwuje się wyraźną tachykardię (120-130 uderzeń/min), duszność, akrocyjanozę na tle bladej skóry, zimne poty, niepokój, skąpomocz poniżej 30 ml/h, stłumione tony serca i spadek centralnego ciśnienia żylnego (OCŻ).

Wstrząs stopnia 3 (wstrząs nieodwracalny zdekompensowany) rozwija się z utratą krwi równą 50% BCC (od 40% do 60%). Jego rozwój jest determinowany przez dalsze zaburzenia mikrokrążenia: zastój włośniczkowy, utratę osocza, agregację uformowanych elementów krwi i narastającą kwasicę metaboliczną. Skurczowe ciśnienie krwi spada poniżej wartości krytycznych. Tętno przyspiesza do 140 uderzeń na minutę i wyżej. Nasilają się zaburzenia oddechowe, obserwuje się skrajną bladość lub marmurkowatość skóry, zimne poty, nagłe wychłodzenie kończyn, bezmocz, otępienie i utratę przytomności. Podstawowymi objawami terminalnego stadium wstrząsu są wzrost wskaźnika hematokrytu i zmniejszenie objętości osocza.

Diagnoza wstrząsu krwotocznego zazwyczaj nie jest trudna, zwłaszcza w przypadku krwawienia zewnętrznego. Jednak wczesna diagnoza wstrząsu skompensowanego, która zapewnia skuteczne leczenie, jest czasami pomijana przez lekarzy z powodu niedoceniania istniejących objawów. Ciężkości wstrząsu nie można ocenić wyłącznie na podstawie wartości ciśnienia krwi lub ilości krwi utraconej podczas krwawienia zewnętrznego. Adekwatność hemodynamiki ocenia się na podstawie zestawu dość prostych objawów i wskaźników:

• kolor i temperatura skóry, zwłaszcza kończyn;
• puls;
• wartość ciśnienia krwi;
• "wskaźnik szoku";
• diureza godzinna;
• Poziom CVP;
• wskaźnik hematokrytu;
• Badanie kwasowości krwi.

Kolor i temperatura skóry- są to wskaźniki obwodowego przepływu krwi: ciepła i różowa skóra, różowe zabarwienie łożyska paznokcia, nawet przy obniżonym ciśnieniu krwi, świadczą o dobrym obwodowym przepływie krwi; zimna, blada skóra przy prawidłowym, a nawet lekko podwyższonym ciśnieniu krwi świadczy o centralizacji krążenia krwi i upośledzonym obwodowym przepływie krwi; marmurkowatość skóry i akrocyjanoza - jest to już następstwo głębokiego zaburzenia krążenia obwodowego, niedowładu naczyniowego, zbliżającej się nieodwracalności stanu.

Tętnosłuży jako prosty i ważny wskaźnik stanu pacjenta tylko w porównaniu z innymi objawami. Tak więc tachykardia może wskazywać na hipowolemię i ostrą niewydolność serca. Stany te można odróżnić, mierząc centralne ciśnienie żylne. Do oceny ciśnienia tętniczego należy podchodzić z podobnego punktu widzenia.

Prostym i dość informatywnym wskaźnikiem stopnia hipowolemii we wstrząsie krwotocznym jest tzw. wskaźnik wstrząsu.- stosunek częstości tętna na minutę do ciśnienia skurczowego. U zdrowych ludzi wskaźnik ten wynosi 0,5, przy spadku BCC o 20-30% wzrasta do 1,0. przy utracie 30-60% BCC wynosi 1,5. Przy wskaźniku wstrząsu 1,0 stan pacjenta jest poważnie niepokojący, a przy wzroście do 1,5 życie pacjenta jest zagrożone.

Diureza godzinowasłuży jako ważny wskaźnik charakteryzujący przepływ krwi przez narząd. Spadek diurezy do 30 ml świadczy o niewydolności krążenia obwodowego, poniżej 15 ml – o zbliżaniu się nieodwracalności wstrząsu zdekompensowanego.

CVPjest wskaźnikiem mającym istotne znaczenie w kompleksowej ocenie stanu pacjenta. W praktyce klinicznej prawidłowe wartości CVP wynoszą 0,5-1,2 kPa (50-120 mm H2O). Wartości CVP mogą być kryterium wyboru głównego kierunku leczenia. Poziom CVP poniżej 0,5 kPa (50 mm H2O) wskazuje na ciężką hipowolemię, wymagającą natychmiastowego uzupełnienia. Jeśli ciśnienie krwi pozostaje niskie na tle terapii infuzyjnej, to wzrost CVP powyżej 1,4 kPa (140 mm H2O) wskazuje na dekompensację czynności serca i dyktuje potrzebę terapii kardiologicznej. W tej samej sytuacji niskie wartości CVP wymagają zwiększenia szybkości infuzji objętościowej.

Wartość hematokrytuw połączeniu z powyższymi danymi jest dobrym testem wskazującym na adekwatność lub nieadekwatność krążenia krwi w organizmie. Hematokryt u kobiet wynosi 43% (0,43 l/l). Spadek wartości hematokrytu poniżej 30% (0,30 l/l) jest objawem groźnym, poniżej 25% (0,25 l/l) - charakteryzuje poważny stopień utraty krwi. Wzrost hematokrytu w III stadium wstrząsu wskazuje na nieodwracalność jego przebiegu.

Definicja KOSWedług Zinggaard-Andersena mikrometodą Astruli - bardzo pożądane badanie przy wyprowadzaniu pacjenta ze stanu szoku. Wiadomo, że wstrząs krwotoczny charakteryzuje się kwasicą metaboliczną, która może być połączona z zaburzeniami oddechowymi: pH osocza poniżej 7,38, stężenie wodorowęglanu sodu poniżej 24 mmol/l, P _CO2 przekracza 6,67 kPa (50 mm Hg) z niedoborem zasad (-BE przekracza 2,3 mmol/l). Jednak w końcowej fazie zaburzeń metabolicznych może rozwinąć się zasadowica: pH osocza powyżej 7,45 w połączeniu z nadmiarem zasad. Wskaźnik SB przekracza 29 mmol/l, wskaźnik -f- BE przekracza 2,3 mmol/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]