Wybór leku w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów

Farmakoekonomika to nauka, której celem jest ekonomiczna ocena skuteczności kosztów i rezultatów związanych ze stosowaniem leków. W Europie Zachodniej rozwija się od lat 60-70 XX wieku.

Przedmiotem badań nad farmakoekonomiką są:

1. wyniki farmakoterapii, jeśli to możliwe, analiza porównawcza co najmniej dwóch różnych schematów leczenia (technologie),
2. bezpieczeństwo i skuteczność nowych leków,
3. koszty ekonomiczne farmakoterapii i diagnostyki,
4. statystyki farmakoepidemiologiczne, które odzwierciedlają związek pomiędzy ekspozycją na lek a jej wskaźnikiem korzyści / ryzyka podczas leczenia konkretnej choroby w określonej populacji po wprowadzeniu leku do obrotu,
5. dane z randomizowanych badań klinicznych leku w grupie pacjentów (populacjach),
6. dane dotyczące farmaceutycznych dostaw pacjentów, analizy konsumpcji i prognozy zapotrzebowania na produkt leczniczy,
7. zapotrzebowanie na leki (obliczane w wartościach bezwzględnych i względnych, a także wskaźnikach ekonomicznych).

Przedmiotami badań nad farmakoekonomiką są:

1. koszty (w parametrach kosztów) dla skutecznej farmakoterapii za pomocą różnych technologii, jednej z technologii związanych z farmakoterapią, a inne mogą obejmować dodatkowe środki terapeutyczne,
2. ef ce spójność farmakoterapia, wyrażone w biologicznych parametrów zdrowotnych (np zmiana stężenia glukozy we krwi u pacjentów z cukrzycą, poziom hiperlipidemii, wydłużenie życia)
3. skuteczność schematów leczenia (ustalona za pomocą badań farmakoepidemiologicznych, gdy są obserwowane, rejestruje się zarówno skuteczność leku, jak i wszystkie zaobserwowane skutki uboczne w populacji).

Ogólna struktura kosztów ekonomicznych choroby jest podzielona na bezpośrednie, pośrednie i dodatkowe.

1. Koszty bezpośrednie obejmują:
   • Koszty diagnozy choroby.
   • Koszt leku potrzebnego do przebiegu leczenia.
   • Koszt badań laboratoryjnych.
   • Koszty eliminacji skutków ubocznych leku.
   • Koszt noclegu.
   • Wynagrodzenie pracowników medycznych.
   • Koszty dostarczenia leku, żywności dla pacjenta.
   • Koszty związane z wypłatą pomocy z tytułu niepełnosprawności (z funduszy ubezpieczeń społecznych).
2. Pośrednie lub pośrednie koszty medyczne - związane z szkodami ekonomicznymi wynikającymi z skrócenia czasu zatrudnienia pacjenta, jego przedwczesnej śmierci. Jest to koszt związany z niemożliwością, aby obywatel w okresie choroby był przydatny dla społeczeństwa, uczestniczył w procesie produkcyjnym. 
3. Dodatkowe niematerialne koszty związane z chorobą są spowodowane psycho-emocjonalnymi doświadczeniami pacjenta i pogorszeniem jakości jego życia (z tych powodów są trudne do oszacowania). 

Ekonomiczne koszty choroby zwyrodnieniowej stawów są szczególnie interesujące ze względu na duże obciążenie społeczno-ekonomiczne i ekonomiczne dla społeczeństwa wynikające z tej choroby (wraz z reumatoidalnym zapaleniem stawów).

Badanie wydatków na choroby układu mięśniowo-szkieletowego (zapalenie stawów) w USA

Rok	Koszty dla pacjentów z zapaleniem stawów
	Łącznie miliard dolarów	Bezpośrednio% całkowitych kosztów
1992	64,8	23
1995	82.4	23.6

Uwaga: * 59% kosztów bezpośrednich dotyczyło opieki społecznej pacjentów i wizyt pielęgniarek; 15,5% kosztów bezpośrednich to wydatki na leczenie, a większość z nich wynika z użycia NLPZ.

W ostatnich latach nastąpił gwałtowny rozwój badań farmakoekonomicznych, z kilku powodów, do których należą: wzrost kosztów opieki zdrowotnej, konieczność podjęcia leczenia wielu chorób (HIV, raka), pojawienie się nowych technologii, poprawę jakości życia i zwiększenia długości życia, oraz pilna potrzeba analizy stosunku kosztów do skuteczności.

Główne metody farmakoekonomiczne to następujące metody analizy farmakoekonomicznej:

1. "Analiza efektywności kosztowej" (CEA) - ocenia zmiany dowolnego parametru, który zmienia stan patofizjologiczny, na przykład: wskaźniki ciśnienia krwi, a także zmniejsza koszty finansowe. 
2. Analiza kosztów i korzyści (CBA) to ekonomiczna analiza kosztów i korzyści, w której korzyści wynikające ze stosowania danego leku wyrażone są w kategoriach pieniężnych poprzez koszty, jeżeli bezpośrednie oszczędności nie są od razu widoczne.
3. „Kosztów narzędzie» (Analiza kosztów narzędzie - CUA) - analiza w których skutki wyrażone w ich przydatności dla konsumenta, a oszacowania kosztów pewnego dodatkowego wzrostu długości życia (na przykład koszt dodatkowy rok pełnego życia) lub inny wskaźnik konieczności wartość dla pacjenta.
4. "Minimalizacja kosztów" (minimalizacja kosztów) - oszacowanie zmniejszenia kosztów finansowych leczenia. 
5. Analiza zależności między ekonomicznymi kosztami leczenia a jakością życia pacjenta, która jest oceniana za pomocą wskaźnika dodatkowych lat standardowej jakości życia (wskaźnik QALY - Lata życia skorygowane o jakość).

Oceny farmakoekonomiczne mogą być wykorzystywane w szczególności do decydowania o konkretnych technologiach (standardach) w zakresie leczenia, rejestracji i zakupu produktu leczniczego, ustalania cen, oceny wyników badań klinicznych itp. Tak, często pełen kurs leczenia droższych kosztów leków dla pacjenta jest znacznie tańsze niż przy użyciu leków tanich, z powodu szybkiego i trwałego przejaw efektu terapeutycznego i zmniejszyć długość hospitalizacji, ponieważ koszt leków jest tylko 10-20% całkowitych kosztów szpitalnych.

Przeprowadzanie ocen eksperckich leków obejmuje ocenę następujących parametrów:

• Natychmiastowe efekty kliniczne.
• Częstotliwość powikłań.
• Uratowane lata życia.
• Częstotliwość inwalidztwa składana przez WTEC w sprawie niezdolności do pracy.
• Zmiana w jakości życia.
• Uratowane lata życia "jakości".
• Satysfakcja z oczekiwań i preferencji pacjenta (40% jest uważane za normę).
• Wskaźniki społeczno-demograficzne.
• Koszty budżetowe.

Wyniki są interpretowane w obliczeniach, które służą jako podstawa do opracowania listy najważniejszych leków i krajowych wytycznych dla lekarzy w zakresie stosowania leków, przygotowania dokumentacji pacjenta, opracowania formularzy leków, kompilacji list formularzy.

Przykładem badań farmakoekonomicznych można przeprowadzić w ocenie ekonomicznej Brytanii meloksykamu w porównaniu do diklofenak, piroksykam i rofekoksyb, na podstawie której zostały one wzorowane strategie terapeutyczne w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Analiza kosztów / skuteczności dwóch tradycyjnych i najczęściej przepisanych leków z grupy NLPZ (diklofenaks zmodyfikowanym uwalnianiu i piroksykam) i dwóch nowych inhibitorów COX-2 (rofekoksyb i meloksykamu), jak również oceny wpływu tych leków na budżecie krajowym systemie opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii pokazuje, co następuje.

Podstawą badania były następujące warunki wstępne:

• globalny rynek NLPZ w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów i reumatoidalnego zapalenia stawów wynosi 12,1 miliarda dolarów;
• Choroby reumatyczne są jedną z najczęstszych przyczyn leczenia lekarzy rodzinnych i dotykają co dziesiątej osoby na świecie;
• w 1998 r. Wydano 33 miliony recept na kwotę 254 milionów funtów szterlingów za zaburzenia mięśniowo-szkieletowe;
• w 1997 r. Całkowity koszt zapalenia stawów (suma kosztów bezpośrednich i pośrednich) wyniósł 733 mln funtów szterlingów;
• choroba zwyrodnieniowa stawów jest najważniejszą przyczyną niepełnosprawności, ustępując jedynie chorobie sercowo-naczyniowej jako przyczynie ciężkiej niepełnosprawności;
• 250 000 osób w Wielkiej Brytanii diagnozuje co roku 500-600 nowych przypadków choroby zwyrodnieniowej stawów;
• częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawów wzrasta od 2% kobiet - do 45 lat do 30% w wieku 45-64 lat i 68% - powyżej 65 lat;
• u mężczyzn wartości te wynoszą odpowiednio 3,25 i 58%;
• ustalono, że około 50% wszystkich przepisanych NLPZ jest przeznaczonych do leczenia bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów, 15% w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów;
• meloxicam wszedł na rynek brytyjski w 1996 r .;
• w badaniach in vitro i eksperymentalnych badaniach farmakologicznych ustalono, że meloksykam jest selektywnym inhibitorem COX-2;
• meloksykam wywołuje mniej skutków ubocznych z przewodu pokarmowego w porównaniu z tradycyjnymi NLPZ, takimi jak diklofenak;
• skuteczność meloksykamu i rofekoksybu jest równoważna skuteczności konwencjonalnych NLPZ;
• Zastosowanie NSLPZ jest związane z efektami ubocznymi, które wahają się od łagodnego do dyspepsji stopni owrzodzeń efektu i jej powikłań, takich jak perforacja i krwawień, a także powikłań z nerki, wątroby i układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z ryzykiem.

Ponieważ danych dotyczących czterech NLPZ nie można było zebrać w tym samym okresie czasu, zbadano 2 okresy testowe 4 tygodnie i 6 miesięcy.

4-tygodniowy okres próbny. Dane dla meloksykam, piroksykam i diklofenak (częstość występowania skutków ubocznych i czas trwania hospitalizacji w ciągu 4 tygodni), w oparciu o wyniki 2 randomizowane, podwójnie ślepe w dużej skali obejmujący badań klinicznych w grupach równoległych MELISSA i SELECT (w stosunku meloksykam 7,5 mg do nieselektywnych NSAID diklofenaku MR - 100 mg, a piroksykam - 20 mg). Oba testy odzwierciedlać analizę powołania NLPZ. W badaniu obejmującym 4635 pacjentów otrzymywało Melissa meloksykam i diklofenak-4688, A 4320 badanie otrzymał SELECT meloksykam i 4336 - piroksykam. Zawarte w badaniu, pacjenci byli w wieku 18 lat lub starszych, u których rozpoznano chorobę zwyrodnieniową stawów, głównie wpływa na biodra, stawy kolanowe, stawy kończyn górnych i kręgosłupa w ostrej fazie.

6-miesięczny okres testowy. Porównywalne dane dotyczące rofekoksybu zostały zebrane przez okres 6 miesięcy. Dane dotyczące rofekoksybu i diklofenaku uzyskano z raportu doradców medycznych FDA (test 069, n = 2812). Dane dla 6 miesięcy dotyczące meloksykamu oparto na wynikach 2 podwójnie ślepych badań z zastosowaniem leku w dawce 7,5 mg (n = 169) i dawki 15 mg (n = 306). Należy pamiętać, że raport FDA zawierał jedynie dane dotyczące skutków ubocznych z przewodu pokarmowego, a dwie próby kliniczne dotyczące meloksykamu - dane dotyczące wszystkich niepożądanych skutków ubocznych.

Dane porównawcze dotyczące występowania efektów ubocznych (PE) z przewodu pokarmowego podczas przyjmowania silnego> meloksykamu i diklofenaku - (zgodnie z testem MELISSA)

Wskaźnik	Meloksykam 7,5 mg	Diklofenak 100 mg
Liczba pacjentów przyjmujących NLPZ	35	4688
Liczba hospitalizacji z powodu skutków ubocznych	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Średnia hospitalizacja z powodu skutków ubocznych	1,7 dni	11,3 dni
Łączna liczba dni hospitalizacji z powodu skutków ubocznych	5	121
Łączna liczba dni spędzonych w resuscytacji z powodu PE	0	31

Aby modelować koszty leczenia dla każdego NLPZ, zastosowano model, zwany również drzewem decyzyjnym, biorąc pod uwagę następujące czynniki:

1. Czynnikami ryzyka wystąpienia działań niepożądanych z przewodu pokarmowego są: wiek, obecność wrzodu trawiennego w wywiadzie, jednoczesne stosowanie GCS i antykoagulantów.
2. Około 25% osób przyjmujących NLPZ ma potwierdzone endoskopowo owrzodzenia.
3. Chociaż poważne działania niepożądane (wrzody, krwawienie, perforacja) są stosunkowo rzadkie, mogą być przyczyną śmierci.
4. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych, gastropatycy wywoływane przez NLPZ są przyczyną ponad 70 000 hospitalizacji i powodują ponad 7 000 zgonów.

Chociaż występowanie krwawienia, owrzodzenia i perforacji jest niska, ze względu na koszty mogą być istotne (laparoskopia - 848-1200 funtów endoskopii - 139-200 funtów hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki - 910 £ 2500).

Koszt różnych NLPZ w trakcie leczenia trwającego 28 dni

Lek	Koszt NLPZ w leczeniu (funt szterling)
Diklofenak MR 100 mg	9.36
Piroksykam 20 mg	3,95
Meloksykam 7,5 mg	9,33
Роiforpyłu koksowego	21,58

Koszt leczenia różnymi NLPZ na jednego pacjenta

Lek	Koszt na pacjenta (funt szterling)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroksykam 20 mg	35
Meloksykam 7,5 mg	30

Uwaga: Koszt został obliczony w cenach z 1998 r.

Wyniki tych badań wykazały, 6 miesięcy, że koszt leczenia meloksykamu poniżej (146 funtów), w porównaniu z rofekoksyb (166 funtów), co prowadzi do oszczędności 3,33 funtów na pacjenta na miesiąc. Biorąc pod uwagę roczne spożycie (liczbę zapisanych recept) meloksykamu, diklofenaku i piroksykamu, całkowite oszczędności kosztów za pomocą meloksykamu wynoszą ponad 25 milionów funtów szterlingów rocznie.

Roczne spożycie różnych NLPZ (obliczane na podstawie liczby zapisanych recept)

Lek	Liczba zaleceń przepisanych dla NLPZ w przypadku OA	Udział rynku NSAID według liczby receptur,%
Meloksykam	303,900	7,46
Pyroxycam	109 800	2,70
Diklofenak	1 184 900	29.09

Duże zainteresowanie stanowią uogólnione dane szwajcarskiej porównawczej analizy farmakoekonomicznej kosztów leczenia za pomocą generycznych i markowanych NLPZ.

W innym badaniu parametry farmakoekonomiczna analizowano 6 miesiącach leczenia pacjentów celecoxib'u z zapaleniem kości i stawów i reumatoidalne zapalenie stawów, w porównaniu ze stosowaniem innych schematów: NSAID odniesienia, inhibitory NSAID + pompy protonowej, niesteroidowe leki antagonistyczne + H ₂ antagonistów receptora NLPZ + mizoprostol, diklofenaku / mizoprostol. W tym celu opracowaliśmy model analityczny - celekoksyb Wynik pomiaru ocena Tool ( COMET), pozwoliło nam na oszacowanie względnego wpływu wielu wskaźników (ryzyko wystąpienia powikłań z przewodu pokarmowego, efekt dawki na koszt leczenia celekoksyb dziennie, koszt powikłań leczenia, względne ryzyko stronie efekty leczenia celekoksyb w porównaniu z innymi NLPZ) o przewidywanym koszcie leczenia celekoksybem.

Średnie dawki poszczególnych NLPZ i całkowite dzienne koszty leczenia NLPZ

Lek	Średnia dawka (mg / dzień)	Średnie koszty (franki szwajcarskie) dziennie
Ogólne NLPZ
Diklofenak	116	1.53
Ibuprofen	1206	1.34
Flurbiprofen	193	1,60
Wszystkie NLPZ mają charakter ogólny		1,49
Markowe NLPZ
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (acemetacin)	143	2.03
Aulin (nimesulide)	198	1.24
Felden (pyroxycam)	24.2	1,65
Azot (larytulid)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9,71	2.04
Lodin (etodolak)	636	2,81
Apranaks (naproksen)	996	2,85
Indocid (indomethacin)	116	0,93
Ticolyl (tenoxicam)	13.3	1,68
Proxen (naproksen)	760	2.53
Wszystkie markowe NLPZ		1,87

Oczekiwane koszty 6-miesięcznego leczenia celekoksybem i innymi schematami

Schemat pieczenia	Oczekiwane koszty (franki szwajcarskie)
	Absolutny	Różnica w stosunku do celekoksybu
Celekoksyb	435.06
NFMP	509,94	74,88
Diklofenak / mizoprostol	521,95	86,89
NLPZ + mizoprostol	103,63	598,57
NLPZ + H 2 -PA	1201.09	766.03
NFIP + BPN	1414.72	997,66

Uwaga: H ₂ -RA- antagoniści receptora H2, BPN blokerów pompy protonowej.

Analiza oczekiwanych kosztów, w zależności od ryzyka skutków ubocznych z przewodu pokarmowego, wykazała, że leczenie celekoksybem jest najmniej kosztowne; maksymalne przewidywane koszty były wykrywane przy użyciu kombinacji NLPZ + mizoprostol, NLPZ + H ₂ -P + NLPZ i BPN.

Tak więc, w porównaniu z innymi schematami leczenia stosowanymi w tym badaniu, optymalny stosunek kosztów do skuteczności odnotowano w przypadku leczenia celekoksybem.

W latach 1992-1995 koszty całkowite (bezpośrednie i dodatkowe) wzrosły o 27,1%. W latach 1988-1995 koszty ogółem wzrosły o 70,6%.

Tak więc przedstawione dane dotyczące farmakoekonomiki na przykładzie choroby zwyrodnieniowej stawów świadczą o konieczności wprowadzenia tej praktyki na Ukrainie. Wstępna analiza stosunku reumatologów do tego problemu wskazuje na niewystarczającą ocenę znaczenia farmakoekonomiki w ich praktycznych działaniach. Według sondażu przeprowadzonego w reumatologów szkolnej klasie, 34% lekarzy pierwszy usłyszeć raport o Farmakoekonomiki, 97% respondentów korzysta farmakoekonomicznych podejście przy wyborze lekartsva w stosunku do możliwości finansowych pacjenta i rozważyć konieczność wprowadzenia na Ukrainie, znany w świecie doświadczenia. Jednak 53% uważa, że farmakoekonomika nie powinna być brana pod uwagę w praktyce reumatologa. Dalsze tworzenie filozofii lekarz na racjonalne wykorzystanie leku powinien mieć systematyczne podejście, które obejmuje zarówno środki administracyjne i edukacyjne, począwszy od Ministerstwa Zdrowia i Nauk Medycznych Ukrainy i instytucji kończąc praktyków opieki zdrowotnej. Niewątpliwie takie prace powinny być prowadzone z uwzględnieniem interesów pacjentów.

[1], [2], [3], [4]