Wybór leku do leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów

Farmakoekonomika to nauka, której celem jest ekonomiczna ocena efektywności kosztów i wyników związanych ze stosowaniem leków. W krajach Europy Zachodniej rozwija się od lat 60-70 XX wieku.

Przedmiotem badań farmakoekonomiki jest:

1. wyniki farmakoterapii, jeżeli to możliwe, przeprowadzenie analizy porównawczej co najmniej dwóch różnych schematów leczenia (technologii),
2. bezpieczeństwo i skuteczność nowych leków,
3. koszty ekonomiczne prowadzenia farmakoterapii i diagnostyki,
4. statystyki farmakoepidemiologiczne, które odzwierciedlają związek między narażeniem na lek a jego profilem korzyści/ryzyka w trakcie leczenia konkretnej choroby w określonej populacji po wprowadzeniu leku na rynek,
5. dane z randomizowanych badań klinicznych leku w grupie pacjentów (populacja),
6. dane dotyczące zaopatrzenia pacjentów w leki, analiza zużycia i prognozowanie zapotrzebowania na produkt leczniczy,
7. zapotrzebowanie na leki (obliczane w wartościach bezwzględnych i względnych, a także za pomocą wskaźników ekonomicznych).

Przedmiotem badań farmakoekonomiki są:

1. koszty (wartościowe) skutecznej farmakoterapii z zastosowaniem różnych technologii, gdzie jedna z technologii jest związana z farmakoterapią, a druga może obejmować dodatkowe środki terapeutyczne,
2. skuteczność farmakoterapii wyrażona w biologicznych parametrach zdrowia (np. zmiany poziomu glikemii u chorych na cukrzycę, poziomu lipidemii, wydłużenie życia),
3. skuteczność schematów leczenia (określana za pomocą badań farmakoepidemiologicznych; podczas obserwacji odnotowuje się zarówno wskaźniki skuteczności leku, jak i wszystkie obserwowane działania niepożądane w populacji).

Ogólną strukturę kosztów ekonomicznych chorób dzieli się na bezpośrednie, pośrednie i dodatkowe.

1. Do kosztów bezpośrednich zalicza się:
   • Koszty diagnozy choroby.
   • Koszt leków niezbędnych w trakcie leczenia.
   • Koszt badań laboratoryjnych.
   • Koszty usuwania skutków ubocznych leku.
   • Koszt za łóżko-dzień.
   • Wynagrodzenia pracowników służby zdrowia.
   • Koszty dostawy leków, żywienia pacjenta.
   • Wydatki na wypłatę świadczeń z tytułu niezdolności do pracy (z funduszy ubezpieczeń społecznych).
2. Pośrednie lub pośrednie koszty medyczne - związane ze stratami ekonomicznymi wynikającymi ze skrócenia czasu pracy pacjenta, jego przedwczesnej śmierci. Są to koszty związane z niezdolnością obywatela w czasie choroby do bycia użytecznym dla społeczeństwa, do uczestnictwa w procesie produkcyjnym.
3. Dodatkowe koszty niematerialne związane z chorobą spowodowane są przeżyciami psychoemocjonalnymi pacjenta i pogorszeniem jego jakości życia (z tych powodów trudno je oszacować).

Koszty ekonomiczne choroby zwyrodnieniowej stawów są szczególnie interesujące ze względu na wysokie obciążenie medyczne, społeczne i ekonomiczne społeczeństwa spowodowane tą chorobą (podobnie jak reumatoidalnym zapaleniem stawów).

Badanie kosztów chorób układu mięśniowo-szkieletowego (zapalenie stawów) w Stanach Zjednoczonych

Rok	Koszty dla pacjentów z zapaleniem stawów
	Łącznie miliardy dolarów	Bezpośrednie, % całkowitych kosztów
1992	64,8	23
1995	82,4	23.6

Uwaga: *59% kosztów bezpośrednich dotyczyło opieki społecznej nad pacjentami i wizyt personelu pielęgniarskiego; 15,5% kosztów bezpośrednich dotyczyło leczenia farmakologicznego, a większość z nich wynikała ze stosowania NLPZ.

W ostatnich latach obserwuje się intensywny rozwój badań farmakoekonomicznych, co wiąże się z szeregiem przyczyn, m.in.: rosnącymi kosztami opieki zdrowotnej, potrzebą rozwiązania problemu leczenia wielu chorób (HIV, nowotwory), pojawieniem się nowych technologii, poprawą jakości życia, zwiększeniem średniej długości życia, a także pilną potrzebą analizy stosunku kosztów do efektywności.

Podstawowe metody analizy farmakoekonomicznej stanowią następujące metody:

1. „Analiza opłacalności” (CEA) – ocenia zmiany dowolnych parametrów, które ulegają zmianie w wyniku stanu patofizjologicznego, na przykład wskaźników ciśnienia tętniczego, a także redukcję kosztów finansowych.
2. „Analiza kosztów i korzyści” (CBA) to ekonomiczna analiza stosunku kosztów do korzyści, w której korzyść uzyskana ze stosowania konkretnego leku jest wyrażana w wartościach pieniężnych za pomocą kosztów, jeśli bezpośrednie oszczędności kosztów nie są od razu oczywiste.
3. Analiza użyteczności kosztów (CUA) to analiza, w której efekty wyrażane są w kategoriach ich użyteczności dla konsumenta, a koszty dodatkowego wydłużenia oczekiwanej długości życia (na przykład koszt dodatkowego roku pełnego życia) lub innego wskaźnika wartości dla pacjenta są szacowane.
4. „Minimalizacja kosztów” jest to ocena możliwości obniżenia nakładów finansowych związanych z leczeniem.
5. Analiza związku pomiędzy kosztami ekonomicznymi leczenia a jakością życia pacjenta, którą ocenia się wskaźnikiem dodatkowej liczby lat standardowej jakości życia (wskaźnik QALY - Quality Adjusted Life Years).

Oceny farmakoekonomiczne mogą być wykorzystywane w szczególności do podejmowania decyzji o konkretnych technologiach (standardach) leczenia, rejestracji i zakupie leku, ustalaniu cen, przy ocenie wyników badań klinicznych itp. Tak więc często pełny cykl leczenia droższym lekiem kosztuje pacjenta znacznie mniej niż przy stosowaniu tańszego leku, ze względu na szybkie i trwałe ujawnienie się efektu terapeutycznego oraz skrócenie czasu hospitalizacji, gdyż koszt leków stanowi zaledwie 10-20% całkowitych kosztów szpitalnych.

Przeprowadzenie oceny eksperckiej leków obejmuje ocenę następujących parametrów:

• Natychmiastowe efekty kliniczne.
• Częstotliwość występowania powikłań.
• Ocalone lata życia.
• Częstotliwość występowania niepełnosprawności według raportów VTEK o niezdolności do pracy.
• Zmiana jakości życia.
• Oszczędzone lata „jakościowego” życia.
• Zaspokojenie oczekiwań i preferencji pacjenta (40% uważa się za normę).
• Wskaźniki społeczno-demograficzne.
• Koszty budżetowe.

Uzyskane wyniki są interpretowane w postaci obliczeń, które stanowią podstawę do opracowania listy niezbędnych leków i krajowych wytycznych dla lekarzy dotyczących stosowania leków, sporządzania protokołów leczenia pacjentów, tworzenia receptariuszy leków i zestawiania list receptariuszy.

Przykładem badania farmakoekonomicznego jest ocena ekonomiczna meloksykamu w porównaniu z diklofenakiem, piroksykamem i rofekoksybem przeprowadzona w Wielkiej Brytanii, na podstawie której opracowano strategie terapeutyczne w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Analiza kosztów/skuteczności dwóch tradycyjnych i najczęściej przepisywanych NLPZ (diklofenaku o modyfikowanym uwalnianiu i piroksykamu) oraz dwóch nowych inhibitorów COX-2 (meloksykamu i rofekoksybu), a także ocena wpływu tych leków na budżet krajowego systemu opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii, przedstawiają się następująco.

Podstawą przeprowadzenia badania były następujące przesłanki:

• Wartość światowego rynku NLPZ stosowanych w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów i reumatoidalnego zapalenia stawów wynosi 12,1 miliarda dolarów;
• Choroby reumatyczne należą do najczęstszych przyczyn wizyt u lekarzy rodzinnych i dotyczą jednej na dziesięć osób na świecie;
• W 1998 r. wypisano 33 miliony recept na leki na schorzenia układu mięśniowo-szkieletowego o łącznej wartości 254 milionów funtów;
• W 1997 r. całkowity koszt leczenia zapalenia stawów (suma kosztów bezpośrednich i pośrednich) wyniósł 733 mln funtów;
• Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą przyczyną niepełnosprawności, plasując się na drugim miejscu po chorobach układu krążenia jako przyczyna poważnej niepełnosprawności;
• W Wielkiej Brytanii co roku diagnozuje się 500–600 nowych przypadków choroby zwyrodnieniowej stawów na 250 000 osób;
• częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawów wzrasta z 2% u kobiet poniżej 45 roku życia do 30% w wieku 45–64 lat i do 68% po 65 roku życia;
• w przypadku mężczyzn wskaźniki te wynoszą odpowiednio 3,25 i 58%;
• Ustalono, że około 50% wszystkich przepisywanych NLPZ jest przeznaczonych do leczenia bólu wywołanego chorobą zwyrodnieniową stawów, a 15% - do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów;
• Meloksykam wprowadzono na rynek brytyjski w 1996 roku;
• Badania farmakologiczne in vitro i eksperymentalne wykazały, że meloksykam jest selektywnym inhibitorem COX-2;
• Meloksykam powoduje mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego niż tradycyjne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak diklofenak;
• skuteczność meloksykamu i rofekoksybu jest taka sama jak tradycyjnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ);
• Stosowanie NLPZ wiąże się z występowaniem działań niepożądanych, począwszy od łagodnej niestrawności aż po skutki owrzodzeń i ich powikłania w postaci perforacji i krwawienia, a także powikłania ze strony nerek, wątroby i układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z grupy ryzyka.

Ponieważ danych dotyczących czterech NLPZ nie można było zebrać w tym samym okresie, zbadano dwa okresy próbne: 4 tygodnie i 6 miesięcy.

Okres badania 4 tygodnie. Dane dotyczące meloksykamu, diklofenaku i piroksykamu (częstość występowania zdarzeń niepożądanych i czas trwania hospitalizacji w okresie 4 tygodni) opierały się na wynikach 2 dużych, podwójnie zaślepionych, randomizowanych badań klinicznych w grupach równoległych MELISSA i SELECT (meloksykam 7,5 mg porównano z nieselektywnymi NLPZ diklofenakiem MR - 100 mg i piroksykamem - 20 mg). Oba badania odzwierciedlały analizę przepisywania NLPZ. W badaniu MELISSA 4635 pacjentów otrzymywało meloksykam, a 4688 pacjentów otrzymywało diklofenak, w badaniu SELECT 4320 pacjentów otrzymywało meloksykam, a 4336 pacjentów otrzymywało piroksykam. Pacjenci włączeni do badań mieli ponad 18 lat i zdiagnozowano u nich chorobę zwyrodnieniową stawów, która w ostrej fazie dotyczyła głównie stawów biodrowych, kolanowych, kończyn górnych i kręgosłupa.

6-miesięczny okres badania. Porównywalne dane dla rofekoksybu zbierano przez okres 6 miesięcy. Dane dla rofekoksybu i diklofenaku uzyskano z raportu doradczego FDA Medical Advisory Report (badanie 069, n=2812). 6-miesięczne dane dla meloksykamu opierały się na wynikach dwóch badań z podwójnie ślepą próbą, w których lek stosowano w dawce 7,5 mg (n=169) i 15 mg (n=306). Należy zauważyć, że raport FDA zawierał dane dotyczące wyłącznie zdarzeń niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, podczas gdy dwa badania kliniczne dotyczące meloksykamu zawierały dane dotyczące wszystkich zdarzeń niepożądanych.

Dane porównawcze dotyczące częstości występowania działań niepożądanych (AE) ze strony przewodu pokarmowego podczas stosowania NLPZ meloksykamu i diklofenaku – (według badania MELISSA)

Wskaźnik	Meloksykam 7,5 mg	Diklofenak 100 mg
Liczba pacjentów przyjmujących NLPZ	35	4688
Liczba hospitalizacji z powodu zdarzeń niepożądanych	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Średni czas pobytu w szpitalu z powodu zdarzeń niepożądanych	1,7 dnia	11,3 dni
Łączna liczba dni hospitalizacji z powodu zdarzeń niepożądanych	5	121
Całkowita liczba dni spędzonych na oddziale intensywnej terapii z powodu PE	0	31

Do zmodelowania kosztów leczenia każdym z NLPZ zastosowano model, zwany także „drzewem decyzyjnym”, biorąc pod uwagę następujące czynniki:

1. Czynnikami ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego są m.in. wiek, choroba wrzodowa żołądka w wywiadzie, równoczesne stosowanie kortykosteroidów i leków przeciwzakrzepowych.
2. U około 25% osób przyjmujących NLPZ występują owrzodzenia potwierdzone endoskopowo.
3. Chociaż poważne skutki uboczne (owrzodzenia, krwawienia, perforacje) zdarzają się stosunkowo rzadko, mogą prowadzić do śmierci.
4. W Stanach Zjednoczonych każdego roku gastropatia wywołana przez niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) jest przyczyną ponad 70 000 hospitalizacji i ponad 7000 zgonów.

Choć częstość występowania krwawień, owrzodzeń i perforacji jest niska, związane z tym koszty mogą być znaczne (laparoskopia: 848–1200 GBP, endoskopia: 139–200 GBP, pobyt na oddziale intensywnej terapii: 910–2500 GBP).

Koszt różnych NLPZ w 28-dniowym cyklu leczenia

Przygotowanie	Koszt NLPZ na cykl leczenia (£)
Diklofenak MR 100 mg	9.36
Piroksykam 20 mg	3,95
Meloksykam 7,5 mg	9.33
Rofekoksyb	21,58

Koszt leczenia różnymi NLPZ na pacjenta

Przygotowanie	Koszt na pacjenta (GBP)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroksykam 20 mg	35
Meloksykam 7,5 mg	30

Uwaga: Koszt obliczono w cenach z 1998 roku.

Wyniki 6-miesięcznego badania wykazały, że meloksykam był tańszy w leczeniu (146 funtów) niż rofekoksyb (166 funtów), co dało oszczędność 3,33 funta na pacjenta miesięcznie. Biorąc pod uwagę roczne zużycie (liczbę wypisywanych recept) meloksykamu, diklofenaku i piroksykamu, całkowita oszczędność kosztów meloksykamu wynosi ponad 25 milionów funtów rocznie.

Roczne zużycie różnych NLPZ (obliczone na podstawie liczby zrealizowanych recept)

Przygotowanie	Liczba recept na NLPZ wypisanych na OA	Udział w rynku NLPZ według ilości recept, %
Meloksykam	303 900	7,46
Piroksykam	109 800	2,70
Diklofenak	1 184 900	29.09

Dużym zainteresowaniem cieszą się podsumowane dane z porównawczej analizy farmakoekonomicznej kosztów leczenia z zastosowaniem generycznych i markowych NLPZ, przeprowadzonej w Szwajcarii.

Inne badanie analizowało wskaźniki farmakoekonomiczne 6-miesięcznego leczenia celekoksybem u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów i reumatoidalnym zapaleniem stawów w porównaniu z innymi schematami leczenia: referencyjnym NLPZ, NLPZ + bloker pompy protonowej, NLPZ + antagonista receptora H2 _, NLPZ + misoprostol, diklofenak/mizoprostol. W tym celu opracowano model analityczny - narzędzie do oceny wyników leczenia celekoksybem (COMET), który umożliwił oszacowanie względnego wpływu szeregu wskaźników (ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, wpływ dawki na koszt leczenia celekoksybem na dobę, koszt leczenia powikłań, względne ryzyko działań niepożądanych leczenia celekoksybem w porównaniu z innymi NLPZ) na przewidywane koszty leczenia celekoksybem.

Średnie dawki poszczególnych NLPZ i całkowite dzienne koszty leczenia NLPZ

Przygotowanie	Średnia dawka (mg/dzień)	Średni koszt (we frankach szwajcarskich) na dzień
Generyczne NLPZ
Diklofenak	116	1,53
Ibuprofen	1206	1.34
Flurbiprofen	193	1,60
Wszystkie NLPZ generyczne		1,49
Markowe NLPZ
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (acemetacyna)	143	2.03
Aulin (nimesulid)	198	1.24
Felden (piroksykam)	24.2	1,65
Nisulid (nimesulid)	222	1.3
Mobicox (meloksykam)	9.71	2.04
Lodin (Etodolak)	636	2.81
Apranax (naproksen)	996	2,85
Indocyd (indometacyna)	116	0,93
Tilcotil (tenoksykam)	13.3	1,68
Proksen (naproksen)	760	2,53
Wszystkie markowe NLPZ		1,87

Przewidywane koszty 6-miesięcznego leczenia celekoksybem i innymi schematami leczenia

Wzór pieczenia	Oczekiwane koszty (frank szwajcarski)
	Absolutny	Różnica w stosunku do celekoksybu
Celekoksyb	435.06
NLPZ	509,94	74,88
Diklofenak/mizoprostol	521,95	86,89
NLPZ + misoprostol	1033,63	598,57
NLPZ+H2 RA	1201.09	766.03
NLPZ + BPN	1414,72	979,66

Uwaga: H2 RA- Antagoniści receptora H2, BPN-blokery pompy protonowej.

Analiza oczekiwanych kosztów w zależności od ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego wykazała, że najniższymi kosztami charakteryzowało się leczenie celekoksybem, natomiast najwyższe oczekiwane koszty uzyskano przy stosowaniu połączeń NLPZ + misoprostol, NLPZ + H2 R oraz NLPZ + BPN.

W porównaniu z innymi schematami leczenia stosowanymi w tym badaniu, terapia celekoksybem wykazała optymalny stosunek kosztów do skuteczności.

W latach 1992–1995 koszty całkowite (bezpośrednie i dodatkowe) wzrosły o 27,1%. W latach 1988–1995 koszty całkowite wzrosły o 70,6%.

Tak więc przedstawione dane dotyczące farmakoekonomiki na przykładzie choroby zwyrodnieniowej stawów wskazują na potrzebę wdrożenia tej praktyki na Ukrainie. Wstępna analiza stosunku reumatologów do tego problemu wskazuje na niewystarczającą ocenę znaczenia farmakoekonomiki w ich działalności praktycznej. Zgodnie z wynikami ankiety przeprowadzonej podczas zajęć w szkole reumatologów, 34% lekarzy po raz pierwszy słyszy sprawozdanie z farmakoekonomiki, 97% respondentów stosuje podejście farmakoekonomiczne przy wyborze leku w odniesieniu do możliwości finansowych pacjenta i uważa za konieczne wdrożenie doświadczenia znanego w praktyce światowej na Ukrainie. Jednak 53% uważa, że farmakoekonomika nie powinna być uwzględniana w działalności praktycznej reumatologa. Dalsze kształtowanie światopoglądu lekarza w kwestiach racjonalnego stosowania leku powinno mieć podejście systemowe, które obejmuje zarówno działania administracyjne, jak i edukacyjne, zaczynając od instytucji Ministerstwa Zdrowia i Akademii Nauk Medycznych Ukrainy, a kończąc na praktykujących lekarzach. Oczywiście, taka praca powinna być wykonywana z uwzględnieniem interesów pacjentów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]