Choroby obliteracyjne kończyn dolnych: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Ta grupa chorób opiera się na miażdżycy tętnic kończyn dolnych, powodując niedokrwienie. Umiarkowana choroba może być bezobjawowa lub powodować chromanie przestankowe.

W ciężkich przypadkach może wystąpić ból spoczynkowy z zanikiem skóry, utratą włosów, sinicą, owrzodzeniami niedokrwiennymi i gangreną. Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i pomiaru wskaźnika kostka-ramię. Leczenie umiarkowanej choroby obejmuje eliminację czynników ryzyka, ćwiczenia, leki przeciwpłytkowe oraz cilostazol lub pentoksyfilinę w zależności od objawów. Ciężka AAD zwykle wymaga angioplastyki lub operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, a czasami amputacji. Rokowanie jest na ogół dobre w przypadku leczenia, chociaż śmiertelność jest stosunkowo wysoka, ponieważ zaburzenie jest często związane z chorobą wieńcową lub mózgowo-naczyniową.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jakie są przyczyny choroby okluzyjnej kończyn dolnych?

Choroby zanikowe kończyn dolnych (OLED) dotyczą około 12% osób w Stanach Zjednoczonych, przy czym częściej chorują mężczyźni. Czynniki ryzyka są takie same jak w przypadku miażdżycy: nadciśnienie, dyslipidemia [wysoki poziom cholesterolu LDL, niski poziom cholesterolu HDL], palenie (w tym palenie bierne), cukrzyca i rodzinna historia miażdżycy. Otyłość, płeć męska i wysoki poziom homocysteiny są również czynnikami ryzyka. Miażdżyca jest chorobą układową. 50-75% pacjentów z OLED ma również klinicznie istotną chorobę tętnic wieńcowych lub chorobę naczyń mózgowych. Jednak OLED może być niewykrywalny, ponieważ pacjenci z OLED nie tolerują aktywności fizycznej, która powoduje atak dławicy piersiowej.

Objawy chorób zanikowych kończyn dolnych

Zwykle choroba okluzyjna kończyn dolnych powoduje chromanie przestankowe: dokuczliwe, bolesne, skurczowe, nieprzyjemne lub zmęczone uczucie w nogach, które występuje podczas chodzenia i ustępuje po odpoczynku. Objawy chromania przestankowego występują zwykle w piszczelach, ale mogą również występować w udach, pośladkach lub (rzadko) ramionach. Chromanie przestankowe jest objawem odwracalnej niedokrwistości wywołanej wysiłkiem fizycznym, podobnej do dławicy piersiowej. W miarę postępu choroby okluzyjnej dystans, jaki pacjent może przejść bez wystąpienia objawów, może się zmniejszyć, a pacjenci z ciężką chorobą mogą odczuwać ból w spoczynku, co wskazuje na nieodwracalne niedokrwienie. Ból spoczynkowy występuje zwykle dystalnie, po uniesieniu nogi (często w nocy) i ustępuje, gdy noga zostanie opuszczona poniżej poziomu serca. Ból może być odczuwany jako uczucie pieczenia, chociaż jest to rzadkie. Około 20% pacjentów z chorobą okluzyjną kończyn dolnych nie ma objawów klinicznych, czasami dlatego, że nie są wystarczająco aktywni, aby wywołać niedokrwienie nóg. Niektórzy pacjenci mają nietypowe objawy (np. niespecyficzne zmniejszenie tolerancji wysiłku, ból biodra lub innych stawów).

Łagodna choroba często nie powoduje żadnych objawów klinicznych. Umiarkowana i ciężka choroba zwykle powoduje zmniejszenie lub zanik tętna obwodowego (podkolanowego, grzbietowego stopy i tylnego piszczela). Jeśli tętna nie można wykryć palpacyjnie, stosuje się ultrasonografię Dopplera.

Gdy kończyna znajduje się poniżej poziomu serca, może wystąpić głębokie czerwone przebarwienie skóry (tzw. rumieniec zależny). U niektórych pacjentów uniesienie nogi powoduje, że kończyna blednie i nasila się ból niedokrwienny. Gdy noga jest opuszczona, czas napełniania żylnego ulega wydłużeniu (> 15 sek.). Obrzęk zwykle nie występuje, chyba że pacjent trzyma nogę nieruchomo i w wymuszonej pozycji, aby złagodzić ból. Pacjenci z przewlekłą obliteracyjną chorobą kończyn dolnych mogą mieć cienką, bladą skórę z ubytkiem lub utratą włosów. Dystalne części nóg mogą być zimne. Dotknięta chorobą noga może nadmiernie się pocić i stać się sina, prawdopodobnie z powodu zwiększonej aktywności układu współczulnego.

W miarę postępu niedokrwienia mogą rozwinąć się owrzodzenia (zwykle na palcach u stóp lub pięcie, czasami na piszczeli, udzie lub stopie), zwłaszcza po miejscowym urazie. Owrzodzenia są często otoczone czarną tkanką martwiczą (sucha gangrena). Zazwyczaj są bolesne, ale mogą nie być odczuwane przez pacjentów z neuropatią obwodową spowodowaną cukrzycą lub przewlekłym alkoholizmem. Zakażenie owrzodzeń niedokrwiennych (mokra gangrena) jest powszechne i prowadzi do szybko postępującego zapalenia tkanki tłuszczowej.

Stopień niedrożności tętnicy wpływa na objawy. Choroba niedrożnościowa kończyn dolnych obejmująca aortę i tętnice biodrowe może powodować okresowe odczucia w pośladkach, udach lub łydkach, ból uda i zaburzenia erekcji u mężczyzn (zespół Leriche'a). W przypadku niedrożności tętnicy udowo-podkolanowej chromanie przestankowe zwykle dotyczy łydek, a tętno poniżej tętnicy udowej jest słabe lub nieobecne. W przypadku niedrożności większości tętnic dystalnych tętno tętnicy udowo-podkolanowej można wyczuć palpacyjnie, ale nie występuje w stopach.

Diagnostyka chorób zanikowych kończyn dolnych

Choroby zacierające kończyn dolnych mogą być podejrzewane klinicznie, ale często pozostają nierozpoznane, ponieważ wielu pacjentów ma nietypowe objawy lub nie są wystarczająco aktywni, aby wywołać objawy kliniczne. Zespół korzeniowy może również powodować ból nóg podczas chodzenia, ale różni się tym, że ból (tzw. pseudochromanie) wymaga siedzenia, a nie tylko zatrzymania ruchu, aby go złagodzić, a tętno dystalne jest zachowane.

Diagnozę potwierdzają badania nieinwazyjne. Ciśnienie krwi mierzy się w obu rękach i obu nogach. Ponieważ tętno w nogach może być trudne do wyczucia, sondę Dopplera umieszcza się nad tętnicą a. dorsalis pedis lub tętnicą piszczelową tylną. Często stosuje się ultrasonografię Dopplera, ponieważ gradienty ciśnienia i kształt fali tętna mogą pomóc odróżnić izolowaną postać OZW z lokalizacją w okolicy rozwidlenia aorty od udowo-podkolanowej i wariant z lokalizacją zmian w naczyniach zlokalizowanych poniżej poziomu kolana.

Niski (0,90) wskaźnik kostka-ramię (stosunek ciśnienia tętniczego stawu skokowego do ramienia) wskazuje na odmianę choroby, którą można sklasyfikować jako łagodną (0,71-0,90), umiarkowaną (0,41-0,70) lub ciężką (0,40). Jeśli wskaźnik jest prawidłowy (0,91-1,30), ale nadal podejrzewa się OD, wskaźnik określa się po wysiłku. Wysoki wskaźnik (> 1,30) może wskazywać na zmniejszoną elastyczność ściany naczynia w nodze (np. w miażdżycy Mönckeberga z wapnieniem ściany tętnicy). Jeśli wskaźnik jest > 1,30, ale nadal podejrzewa się OD, wykonuje się dodatkowe badania (np. ultrasonografię Dopplera, pomiar ciśnienia tętniczego na pierwszym palcu stopy za pomocą mankietu na palce), aby zidentyfikować możliwe zwężenie lub niedrożność tętnicy. Zmiany niedokrwienne zwykle nie goją się, gdy skurczowe ciśnienie tętnicze wynosi < 55 mmHg (< 70 mmHg u pacjentów z cukrzycą); Rany po amputacjach poniżej kolana goją się zazwyczaj, gdy ciśnienie krwi wynosi > 70 mmHg.

Vasografia zapewnia szczegółowe wyjaśnienie lokalizacji i zakresu zwężenia lub niedrożności tętnicy. Dane z tego badania określają wskazania do korekcji chirurgicznej lub przezskórnej angioplastyki wewnątrznaczyniowej (PVA). Vasografia nie zastępuje badań nieinwazyjnych, ponieważ nie dostarcza żadnych dodatkowych informacji o stanie czynnościowym obszarów patologicznych. Vasografia z MRI i vasografia z CT to badania atraumatyczne, które mogą ostatecznie zastąpić vasografię z kontrastem.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Leczenie chorób zarostowych kończyn dolnych

U wszystkich pacjentów konieczna jest aktywna eliminacja lub modyfikacja czynników ryzyka, w tym rzucenie palenia i kontrola cukrzycy, dyslipidemii, nadciśnienia i hiperhomocysteinemii. β-blokery adrenergiczne są bezpieczne, jeśli choroba ma umiarkowane nasilenie.

Aktywność fizyczna, taka jak 35–50 minut bieżni lub 3–4 razy w tygodniu chodzenie na bieżni w trybie ćwiczeń-odpoczynku-ćwiczenia, jest ważnym, ale rzadkim leczeniem. Może zwiększyć dystans chodzenia bez objawów i poprawić jakość życia. Mechanizmy prawdopodobnie obejmują zwiększone krążenie oboczne, poprawę funkcji śródbłonka z powodu rozszerzenia naczyń włosowatych, zmniejszenie lepkości krwi, poprawę elastyczności błony komórkowej czerwonych krwinek, zmniejszenie stanu zapalnego niedokrwiennego i poprawę natlenienia tkanek.

Pacjentom zaleca się, aby trzymali nogi poniżej poziomu serca. Aby zmniejszyć ból w nocy, wezgłowie łóżka można podnieść o 4-6 cali (10-15 cm), aby poprawić przepływ krwi do nóg.

Zaleca się również unikanie przeziębienia oraz leków powodujących zwężenie naczyń krwionośnych (takich jak pseudoefedryna, składnik wielu leków na ból głowy i przeziębienie).

Profilaktyczna pielęgnacja stóp powinna być niezwykle dokładna, podobnie jak specjalna opieka zapewniana pacjentom chorym na cukrzycę:

• codzienne sprawdzanie stanu stóp pod kątem uszkodzeń i zmian;
• leczenie odcisków i modzeli pod okiem ortopedy;
• codzienne mycie stóp w ciepłej wodzie z dodatkiem delikatnego mydła, a następnie lekkie, ale dokładne osuszanie i całkowite osuszanie;
• zapobieganie urazom termicznym, chemicznym i mechanicznym, zwłaszcza spowodowanym noszeniem niewygodnego obuwia.

Leki przeciwpłytkowe mogą nieco łagodzić objawy i zwiększać bezobjawowy dystans chodzenia. Co ważniejsze, leki te modyfikują miażdżycę i pomagają zapobiegać atakom choroby wieńcowej i przemijającym atakom niedokrwiennym. Możliwe opcje leczenia obejmują 81 mg kwasu acetylosalicylowego raz dziennie, 25 mg kwasu acetylosalicylowego z 200 mg dipirydamolu raz dziennie, 75 mg klopidogrelu doustnie raz dziennie lub 250 mg tiklopidyny doustnie z kwasem acetylosalicylowym lub bez niego. Kwas acetylosalicylowy jest zwykle stosowany w monoterapii jako pierwszy lek, a następnie może być dodawany lub zastępowany innymi lekami, jeśli postępująca choroba zatarcia kończyn dolnych.

Pentoksyfilina doustnie 400 mg 3 razy dziennie z posiłkami lub cilostazol doustnie 100 mg może być podawany w celu zmniejszenia chromania przestankowego, poprawy przepływu krwi i zwiększenia natlenienia tkanek w uszkodzonych obszarach; jednak leki te nie zastępują eliminacji czynników ryzyka i ćwiczeń. Przyjmowanie tego leku przez 2 miesiące lub dłużej może być bezpieczne, ponieważ działania niepożądane, chociaż zróżnicowane, są rzadkie i łagodne. Najczęstsze działania niepożądane cilostazolu to ból głowy i biegunka. Cilostazol jest przeciwwskazany w przypadku ciężkiej niewydolności serca.

Inne leki, które mogą zmniejszyć chromanie przestankowe, są w trakcie badań. Należą do nich L-arginina (prekursor wazodylatatora zależnego od śródbłonka), tlenek azotu, wazodylatacyjne prostaglandyny i angiogenne czynniki wzrostu (np. czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego, podstawowy czynnik wzrostu fibroblastów). Badana jest również terapia genowa w przypadku choroby okluzyjnej kończyn dolnych. U pacjentów z ciężkim niedokrwieniem kończyn, długotrwałe pozajelitowe stosowanie wazodylatacyjnych prostaglandyn może zmniejszyć ból i ułatwić gojenie się owrzodzeń, a domięśniowe wstrzyknięcie genetycznie zmodyfikowanego DNA zawierającego wazodylatacyjny czynnik wzrostu może wywołać wzrost naczyń krwionośnych obocznych.

Przezskórna angioplastyka naczyniowa

Przezskórna angioplastyka ze stentowaniem lub bez jest podstawą niechirurgicznych technik rozszerzania niedrożności naczyń. Przezskórna angioplastyka ze stentowaniem może utrzymać rozszerzenie tętnic lepiej niż samo rozszerzanie balonem, przy niższym wskaźniku reokluzji. Stenty są skuteczniejsze w dużych tętnicach o wysokim przepływie (biodrowych i nerkowych), a mniej skuteczne w mniejszych tętnicach i przy długich niedrożnościach.

Wskazania do przezskórnej angioplastyki są podobne do tych do leczenia chirurgicznego: chromanie przestankowe, które ogranicza aktywność fizyczną, ból w spoczynku i gangrena. Uleczalne zmiany to ograniczające przepływ krótkie zwężenia tętnicy biodrowej (mniej niż 3 cm długości) i krótkie pojedyncze lub wielokrotne zwężenia powierzchownego odcinka tętnicy udowo-podkolanowej. Całkowite niedrożności (do 10-12 cm długości) tętnicy udowej powierzchownej można skutecznie rozszerzyć, ale lepsze wyniki uzyskuje się w przypadku niedrożności o długości 5 cm lub mniejszej. Przezskórna angioplastyka jest również skuteczna w przypadku ograniczonej stenozy tętnicy biodrowej zlokalizowanej proksymalnie do pomostowania tętnicy udowo-podkolanowej.

Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa jest mniej skuteczna w przypadku rozproszonych zmian, długich niedrożności i ekscentrycznych zwapniałych blaszek. Ta patologia najczęściej rozwija się w cukrzycy, głównie dotykając małych tętnic.

Do powikłań przezskórnej angioplastyki wewnątrznaczyniowej zalicza się zakrzepicę w miejscu rozszerzenia, embolizację dystalną, rozwarstwienie błony wewnętrznej z niedrożnością płata oraz powikłania związane ze stosowaniem heparyny sodowej.

Przy odpowiednim doborze pacjentów (na podstawie kompletnej i dobrze wykonanej angiografii) początkowy wskaźnik powodzenia wynosi 85-95% dla tętnic biodrowych i 50-70% dla tętnic nóg i udowych. Wskaźniki nawrotów są stosunkowo wysokie (25-35% w ciągu 3 lat), a powtórna przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa może być skuteczna.

Leczenie operacyjne chorób zarostowych kończyn dolnych

Leczenie chirurgiczne jest wskazane u pacjentów, którzy mogą bezpiecznie przejść poważną interwencję naczyniową i których ciężkie objawy nie reagują na nieinwazyjne leczenie. Celem jest złagodzenie objawów, wyleczenie owrzodzenia i zapobieżenie amputacji. Ponieważ wielu pacjentów ma współistniejącą chorobę tętnic wieńcowych, są oni uważani za osoby wysokiego ryzyka w przypadku operacji ze względu na ryzyko ostrego zespołu wieńcowego, dlatego czynność serca pacjenta jest zwykle oceniana przed operacją.

Tromboendarterektomia (chirurgiczne usunięcie ciała obcego) wykonywana jest w przypadku krótkich, ograniczonych zmian w aorcie, tętnicy biodrowej, tętnicy udowej wspólnej lub tętnicy głębokiej uda.

Rewaskularyzacja (np. zespolenie udowo-podkolanowe) przy użyciu materiałów syntetycznych lub naturalnych (często żyły odpiszczelowej lub innej żyły) jest stosowana w celu ominięcia niedrożnych segmentów. Rewaskularyzacja pomaga zapobiegać amputacji kończyn i zmniejsza kulawiznę.

U pacjentów, którzy nie są w stanie tolerować rozległej operacji, sympatektomia może być skuteczna, gdy dystalna okluzja powoduje silny ból niedokrwienny. Chemiczna blokada współczulna jest podobna w skuteczności do sympatektomii chirurgicznej, więc ta druga jest rzadko wykonywana.

Amputacja jest ostatecznością, wskazaną w przypadku nieuleczalnej infekcji, nieuleczalnego bólu w spoczynku i postępującej gangreny. Amputacja powinna być przeprowadzona możliwie najdalej, zachowując kolano, aby umożliwić optymalne wykorzystanie protezy.

Terapia kompresyjna zewnętrzna

Zewnętrzna pneumatyczna kompresja kończyny dolnej w celu zwiększenia dystalnego przepływu krwi jest metodą z wyboru w przypadku ratowania kończyny u pacjentów z ciężką chorobą, którzy nie są w stanie tolerować operacji. Teoretycznie zmniejsza obrzęk i poprawia przepływ krwi tętniczej, powrót żylny i natlenienie tkanek, ale nie ma wystarczających badań, aby poprzeć jej stosowanie. Pneumatyczne mankiety lub pończochy są zakładane na podudzie i rytmicznie pompowane podczas rozkurczu, skurczu lub części obu przez 1 do 2 godzin kilka razy w tygodniu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]