Zanikanie chorób kończyn dolnych: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Sercem tej grupy chorób jest miażdżyca tętnic kończyn dolnych, powodująca niedokrwienie. Umiarkowany stopień choroby może być bezobjawowy lub powodować chromanie przestankowe.

W ciężkich warunkach ból może wystąpić w spoczynku z atrofią skóry, utratą włosów, sinicą, wrzodami niedokrwiennymi i zgorzelą. Rozpoznanie ustala się anamnestycznie, z badaniem fizycznym i poprzez pomiar wskaźnika kostka-ramię. Leczenie umiarkowanego stopnia choroby obejmuje wykluczenie czynników ryzyka, ćwiczeń fizycznych, leków przeciwpłytkowych i cilostazolu lub pentoksyfiliny w zależności od objawów. Ciężka PAB zwykle staje się wskazaniem do operacji plastycznej na naczyniach lub przeciekiem chirurgicznym, a czasami do amputacji. Rokowanie jest ogólnie dobre w leczeniu, chociaż śmiertelność jest stosunkowo wysoka, ponieważ patologia ta często łączy się z porażką tętnic naczyniowych wieńcowych lub mózgowo-naczyniowych.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Co powoduje zatarcie chorób kończyn dolnych?

Choroba zarostowa kończyn dolnych (OZNK) diagnozuje się u około 12% osób w Stanach Zjednoczonych, mężczyźni chorują częściej. Czynniki ryzyka są takie same i miażdżycy: nadciśnienie, dyslipidemia [lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) cholesterolu, wysoki poziom cholesterolu, niski - poziom cholesterolu lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL)] palenia (w tym biernego palenia), cukrzyca, dziedziczna predyspozycja do miażdżycy . Otyłość, płeć męska i wysoka zawartość homocysteiny są również czynnikami ryzyka. Miażdżyca tętnic jest chorobą ogólnoustrojową. 50-75% pacjentów z dolnych choroby zarostowe zapalenie także istotne klinicznie choroby wieńcowej patologię naczyń mózgowych. Jednak CHD może wystąpić niezauważone z powodu kończyn dolnych u pacjentów z chorobą okluzyjne nie tolerują stres fizyczny, który powoduje anginy.

Objawy zatarcia chorób kończyn dolnych

Z reguły obliteracyjne schorzenia kończyn dolnych powodują chromanie przestankowe: nieprzyjemne uczucie, skurcze mięśni, uczucie dyskomfortu lub zmęczenia nóg, które występuje podczas chodzenia i zmniejsza się w spoczynku. Objawy kulawizny zwykle pojawiają się w kończynach dolnych, ale mogą pojawić się na biodrach, pośladkach lub (rzadko) dłoniach. Chromanie przestankowe jest przejawem odwracalnego niedokrwienia wywołanego wysiłkiem, podobnego do dławicy piersiowej. Wraz z postępem zaniku chorób kończyn dolnych odległość, jaką może przejść pacjent bez wystąpienia objawów, może się zmniejszyć, a pacjenci z ciężkim przebiegiem choroby mogą odczuwać ból podczas odpoczynku, co jest dowodem nieodwracalnego niedokrwienia. Ból w spoczynku zwykle występuje w dystalnych częściach kończyny, gdy noga jest podniesiona (często ból pojawia się w nocy) i zmniejsza się, gdy noga spada poniżej poziomu serca. Ból może być odczuwany w postaci pieczenia, chociaż nie jest charakterystyczny. Około 20% pacjentów z obliteracyjnymi schorzeniami kończyn dolnych nie ma objawów klinicznych, czasami dlatego, że nie są one wystarczająco aktywne, aby spowodować niedokrwienie nogi. U niektórych pacjentów występują nietypowe objawy (na przykład niespecyficzne zmniejszenie tolerancji wysiłku, bóle stawów lub inne bóle stawów).

Łatwy stopień choroby często nie powoduje żadnych objawów klinicznych. Umiarkowane i ciężkie stopnie zwykle prowadzą do zmniejszenia lub zniknięcia obwodowego (podkolanowego, z tyłu stopy i tylnej powierzchni piszczeli) tętna. Jeśli nie można wykryć badania palpacyjnego, użyj ultrasonografii dopplerowskiej.

Gdy kończyna znajduje się poniżej poziomu serca, może pojawić się ciemnoczerwone zabarwienie skóry (tzw. Zaczerwienienie zależne). U niektórych pacjentów podniesienie stopy powoduje blanszowanie kończyny i nasila ból niedokrwienny. Kiedy noga jest opuszczona, czas napełniania żył wzrasta (> 15 s). Obrzęk zwykle nie występuje, jeśli pacjent trzyma stopę nieruchomo i w pozycji wymuszonej, aby zmniejszyć ból. Pacjenci z przewlekłą obliteracyjną chorobą kończyn dolnych mogą mieć cienką, bladą skórę ze zmniejszeniem lub utratą włosów. W dystalnych nogach jest uczucie zimna. Dotknięta noga może nadmiernie się pocić i stać się sinicowa, prawdopodobnie z powodu zwiększonej aktywności współczulnego układu nerwowego.

W miarę postępu niedokrwienia mogą pojawić się owrzodzenia (zwykle na palcach lub pięcie, czasami na dolnej części nogi, uda lub stopy), zwłaszcza po miejscowym urazie. Wrzody często otaczają czarne martwicze tkanki (sucha zgorzel). Zazwyczaj są bolesne, ale pacjenci z neuropatią obwodową, z powodu cukrzycy lub przewlekłego alkoholizmu, mogą tego nie odczuwać. Infekcja niedokrwiennych owrzodzeń (wilgotna zgorzela) rozwija się często i prowadzi do szybko postępującego zapalenia panniculitis.

Stopień niedrożności tętnic wpływa na symptomatologię. Zarostowa choroba dolnych wpływających aorta i tętnice biodrowe, może powodować uczucie przerywany w pośladkach, biodrach, nogach, lub ból stawu biodrowego i zaburzenia erekcji u mężczyzn (zespół Leriche). W OZNA typu femopopliteal, kulawizna zazwyczaj dotyka dolnej części nogi, puls poniżej tętnicy udowej jest osłabiony lub nieobecny. W OVL większości dystalnych tętnic puls udowo-podkolanowy można wyczuć, ale na stopach jest on nieobecny.

Diagnoza zatarcia chorób kończyn dolnych

Objawy schorzeń kończyn dolnych można podejrzewać klinicznie, ale często choroba nie jest rozpoznawana, ponieważ wielu pacjentów ma nietypowe objawy lub nie są wystarczająco aktywni, aby rozwinąć objawy kliniczne. Zespół korzeniowy może również powodować bóle nóg podczas chodzenia, ale różni się tym, że ból (tzw psevdohromotoy) wymaga przyjęcia pozycji siedzącej, nie tylko zakończenie ruchu, aby zmniejszyć, a dalszy impuls jest przechowywany.

Rozpoznanie potwierdzają nieinwazyjne badania. Zmierz BP na obu rękach i obu nogach. Ponieważ pulsacja na nogach może być trudna do uchwycenia, czujnik Dopplera umieszczony jest nad. dorsalis pedis lub tylna tętnica piszczelowa. Badanie ultrasonograficzne dopplerowskie jest często stosowane, ponieważ gradienty ciśnienia i postać fali tętna może pomóc odróżnić postaci wyizolowanej OZNK z lokalizacją w rozwidlenia aorty z udowo-podkolanowe wykonań i lokalizacji zmian naczyniowych umieszczonych poniżej poziomu bólu.

Niski (0,90) indeks ramię kostki (stosunek ciśnienia w obszarze kostki do ciśnienia na stronie) wskazuje wariant choroby, które mogą być sklasyfikowane jako łagodną (0,71-0,90), umiarkowane (0,41-0 , 70) lub ciężkie (0,40). Jeśli indeks jest normalny (0,91-1,30), ale nadal istnieje podejrzenie OZNA, indeks jest określany po wysiłku fizycznym. Wysoki wskaźnik (> 1,30) mogą wskazywać zmniejszenie elastyczności ścian naczyń nogi (przykład miażdżyca Mönkeberg z zwapnienia ściany tętnicy). Jeśli indeks> 1,30, a podejrzenia choroby niższy okluzyjny kończyny nie został usunięty, przeprowadzenie dodatkowych badań (np ultrasonografii dopplerowskiej, pomiary ciśnienia krwi w palcu I, z zastosowaniem mankietu do dołu), w celu określenia możliwego zwężenie tętnic lub okluzji. Zmiany niedokrwienne zwykle nie goją się, gdy skurczowe ciśnienie krwi wynosi <55 mm Hg. Art. (<70 mm Hg u pacjentów z cukrzycą); Rany po amputacji nogi poniżej kolana zwykle goją się, jeśli AD> 70 mm Hg. Art.

Vasography zapewnia szczegółowe wyjaśnienie lokalizacji i częstości występowania zwężenia tętnic lub okluzji tętnic. Zgodnie z tym badaniem określono wskazania do korekty chirurgicznej lub przezskórnej angioplastyki wewnątrznaczyniowej (NDA). Vasography nie zastępuje badań nieinwazyjnych, ponieważ nie dostarcza żadnych dodatkowych informacji o stanie funkcjonalnym patologicznych miejsc. VASOGRAFIA Z MRI I VASOGRAFIA Z CT jest atraumatycznym badaniem, które może ostatecznie wyprzeć kontrastową wazografię.

[7], [8], [9]

Leczenie zatarcia chorób kończyn dolnych

Wszyscy pacjenci potrzebują aktywnej eliminacji lub modyfikacji czynników ryzyka, w tym rzucenia palenia i kontrolowania przebiegu cukrzycy, dyslipidemii, nadciśnienia i hiperhomocysteinemii. B-Adrenoblockery są bezpieczne, jeśli nasilenie choroby jest umiarkowanie wyrażone.

Obciążenie fizyczne, na przykład 35-50 minut badania na bieżni lub chodzenie po ścieżce w systemie obciążenia-odpoczynku-obciążenia 3-4 razy w tygodniu, jest ważną, ale nietypową metodą leczenia. Może zwiększyć odległość chodzenia bez pojawienia się objawów i poprawy jakości życia. Mechanizmy prawdopodobnie to zwiększenie krążenia obocznego, poprawy funkcji śródbłonka rozszerzenia naczyń na skutek kapilarnego, zmniejszenie lepkości krwi, poprawy elastyczności błon erytrocytów, zmniejszenie zapalenia i polepszenia natlenienia niedokrwienia tkanek.

Pacjentom zaleca się trzymanie nóg poniżej poziomu serca. Aby zredukować bóle nocne, można podnieść głowę o 4-6 cali (10-15 cm), aby poprawić przepływ krwi do nóg.

Zaleca się również unikanie przeziębienia i leków powodujących skurcz naczyń krwionośnych (na przykład pseudoefedryna zawarta w wielu lekach na bóle głowy i przeziębienia).

Profilaktyczna pielęgnacja stóp powinna być niezwykle dokładna, podobnie jak w przypadku specjalnej opieki u pacjentów z cukrzycą:

• codzienna kontrola nóg pod kątem uszkodzeń i uszkodzeń;
• leczenie modzeli i odcisków pod kierunkiem ortopedy;
• codzienne mycie stóp w ciepłej wodzie z łagodnym mydłem, a następnie delikatna, ale dokładna bibuła i całkowite wyschnięcie;
• zapobieganie urazom termicznym, chemicznym i mechanicznym, szczególnie z powodu niewygodnych butów.

Leki przeciwpłytkowe mogą w pewnym stopniu zmniejszyć objawy i zwiększyć dystans, jaki może przejść pacjent bez objawów klinicznych. Co ważniejsze, te leki modyfikować miażdżycy i zapobiec atakom wieńcowe choroby serca i przemijające ataki niedokrwienne / ewentualnego powołania na kwas acetylosalicylowy 81 mg 1 raz na dobę, 25 mg kwasu acetylosalicylowego plusa dipirydamol 200 mg 1 raz na dobę, klopidogrel 75 mg w środku 1 raz dziennie lub tiklopidyny w 250 mg z kwasem acetylosalicylowym lub bez niego. Kwas acetylosalicylowy jest zwykle stosowany w monoterapii jako pierwszy lek, wtedy możliwe jest uzupełnienie lub zastąpienie innymi lekami, jeśli postępuje choroba zatkania kończyn dolnych.

Aby zmniejszyć chromanie przestankowe, poprawić przepływ krwi i zwiększyć utlenianie tkanek w uszkodzonych obszarach, pentoksyfilinę można podawać doustnie 3 razy dziennie po 400 mg podczas posiłku lub 100 mg cilostazolu; Jednak leki te nie zastępują eliminacji czynników ryzyka i ćwiczeń fizycznych. Przyjmowanie tego leku przez 2 miesiące lub dłużej może być bezpieczne, ponieważ działania niepożądane, choć zróżnicowane, są rzadkie i łagodne. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi cilostazolu są bóle głowy i biegunka. Cilostazol jest przeciwwskazany w ciężkiej niewydolności serca.

Inne leki, które mogą zmniejszyć kulawość są na etapie badania. Należą L-argininę (prekursor zależne od śródbłonka rozszerzającego naczynia) oksidazota prostaglandyny rozszerzające naczynia krwionośne i angiogennych czynników wzrostu (na przykład, czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego, czynnik wzrostu fibroblastów podstawowy). Przebadano także terapię zanikającą w kończynach dolnych. U pacjentów z ciężkim niedokrwieniem kończyny przedłużonym pozajelitowego prostaglandyn rozszerzających naczynia mogą zmniejszać ból i ułatwienia gojenia wrzodów i domięśniowo inżynierii genetycznej DNA zawierającej czynnik wzrostu śródbłonka może spowodować wzrost naczyń krwionośnych zabezpieczenia.

Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa

Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa z lub bez stentowania jest główną niechirurgiczną metodą poszerzania okluzji naczyń. Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa z zastosowaniem stentowania może lepiej wspierać dylatację tętnicy niż tylko rozszerzenie balonowe, z mniejszą częstością reokluzji. Stenty mają lepsze działanie w dużych tętnicach o wysokim przepływie (biodrowo-nerkowym), są mniej skuteczne w tętnicach o mniejszej średnicy iz długimi okluzjami.

Wskazania do przezskórnej angioplastyki wewnątrznaczyniowej są podobne do wskazań do leczenia chirurgicznego: chromanie przestankowe, które zmniejsza aktywność fizyczną, ból w spoczynku i zgorzeli. Uszkodzenia lecznicze to krótkie zwężenia biodrowe (o długości poniżej 3 cm), które ograniczają przepływ krwi i krótkie pojedyncze lub wielokrotne zwężenia powierzchownego segmentu femopopliteal. Pełne okluzje (do 10-12 cm długości) powierzchniowej tętnicy udowej można z powodzeniem rozszerzać, ale wyniki są lepsze dla okluzji o długości 5 cm lub mniejszej. Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa jest również skuteczna w ograniczonym zwężeniu biodrowym, położonym w pobliżu przecieku tętnicy udowo-podkolanowej.

Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa jest mniej skuteczna w zmianach rozproszonych, długich okluzjach i ekscentrycznych zwapnionych płytkach. Ta patologia rozwija się najczęściej w cukrzycy, głównie w małych tętnicach.

Powikłania to angioplastyce przezskórnej zakrzepicy wykrzepiania w miejscu dylatacji dalszego embolizacji, rozwarstwienia wewnętrznej powłoki okluzji tętnicy klapą składaną oraz powikłań związanych ze stosowaniem heparyny sodu.

Przy prawidłowym doborze pacjentów (w oparciu o kompletne i dobrze wykonane wazografie) początkowy odsetek powodzeń zbliża się do 85-95% dla tętnic biodrowych i 50-70% dla tętnic dolnej części nogi i uda. Wskaźnik nawrotów jest stosunkowo wysoki (25-35% przez 3 lata), powtarzana przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa może zakończyć się powodzeniem.

Chirurgiczne leczenie chorób zatok kończyn dolnych

Leczenie chirurgiczne jest zalecane pacjentom, którzy mogą bezpiecznie znieść poważną interwencję naczyniową i których ciężkie objawy nie odpowiadają na leczenie atraumatyczne. Celem jest zmniejszenie objawów, leczenie wrzodów i zapobieganie amputacji. Ponieważ wielu pacjentów cierpi na współistniejącą chorobę niedokrwienną serca, w świetle zagrożenia ostrym zespołem wieńcowym, zaliczają się one do kategorii leczenia chirurgicznego wysokiego ryzyka, dlatego też ocenia się zwykle stan funkcjonalny serca pacjenta przed operacją.

Tromboendarterektomia (chirurgiczne usunięcie obiektu wypełniającego) wykonuje się przy krótkoogniskowych zmianach w tętnicy biodrowej, biodrowej, tętnicy udowej lub tętnicy głębokiej kości udowej.

Rewaskularyzacji (takie jak nałożenie udowo-podkolanowych zespolenia) przy użyciu naturalnych lub syntetycznych (często podskórne nogi Wiedeń Wiedeń lub inne) materiałów stosowanych do segmentów bocznikowych zamknięcia. Rewaskularyzacja pomaga zapobiegać amputacji kończyn i zmniejsza kulawiznę.

U pacjentów, którzy nie są w stanie tolerować rozległej interwencji chirurgicznej, sympatektomia może być skuteczna, gdy dystalna okluzja powoduje silny ból niedokrwienny. Chemiczna sympatyczna blokada jest podobna pod względem skuteczności do sympatektomii chirurgicznej, więc ta ostatnia jest rzadko wykonywana.

Amputacja jest środkiem ekstremalnym zalecanym w przypadku ciężkiego zakażenia, niepohamowanego bólu w spoczynku i postępującej zgorzeli. Amputacja powinna być jak najdalej położona, z kolanem zachowanym w celu optymalnego wykorzystania protezy.

Zewnętrzna terapia kompresyjna

Zewnętrzna pneumatyczna kompresja kończyny dolnej, służąca do zwiększenia dystalnego przepływu krwi, jest metodą z wyboru do ratowania kończyny u pacjentów z ciężką chorobą i niezdolną do poddania się leczeniu chirurgicznemu. Teoretycznie zmniejsza obrzęk i poprawia przepływ krwi tętniczej, odpływ żylny i dotlenienie tkanek, ale badania na korzyść stosowania tej metody nie wystarczą. Pneumatyczne mankiety lub pończochy są umieszczane na goleniach i wypełniają rytmicznie podczas rozkurczu, skurczu lub części obu okresów przez 1-2 godziny kilka razy w tygodniu.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]