Flegmatyczny ból gardła

Zapalenie migdałków ropnych, zwane też ostrym zapaleniem przymigdałkowym (według BS Preobrazhensky’ego), to ostre ropne zapalenie tkanki okołomigdałkowej, występujące pierwotnie lub wtórnie, jako powikłanie 1–3 dni po zapaleniu migdałków mieszkowych lub zatokowych.

W zapaleniu migdałków podniebiennych proces ten jest w zdecydowanej większości przypadków jednostronny, najczęściej występuje u osób w wieku 15-40 lat, rzadziej - w wieku poniżej 15 lat i bardzo rzadko - w wieku poniżej 6 lat.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyna zapalenia migdałków ropnych

Czynnikiem etiologicznym są mikroorganizmy ropne, najczęściej paciorkowce, które wnikają do tkanki przymigdałkowej i innych tkanek pozamigdałkowych z głębokich luk migdałków podniebiennych, które są w stanie zapalnym z powodu uszkodzenia pseudotorebki migdałkowej. Zapalenie migdałków ropnych może również wystąpić w wyniku uszkodzenia tkanki okołomigdałkowej w zapaleniu migdałków błoniczym i szkarlatynowym.

Istnieją trzy postacie zapalenia migdałków:

• obrzękły;
• naciekający;
• ropień.

W istocie te formy, z pełnym rozwojem ropnia okołomigdałkowego, działają jak stadia pojedynczej choroby, kończąc się ropniem lub ropowicą. Jednakże możliwe są również formy aborcyjne zapalenia otrzewnej, kończące się w pierwszych dwóch stadiach.

Najczęściej ropne zapalenie migdałków zlokalizowane jest w okolicy górnego bieguna migdałka, rzadziej - w przestrzeni zamigdałkowej lub za migdałkiem w okolicy tylnego łuku. Wyróżnia się także obustronne ropne zapalenie migdałków, ropień w okolicy dołu nadmigdałkowego lub wewnątrz miąższu migdałka.

Objawy zapalenia migdałków ropnych

Odnotowuje się ostre bóle gardła po jednej stronie, zmuszające pacjenta do odmowy przyjmowania nawet płynnego pokarmu. Głos staje się nosowy, mowa jest niewyraźna, pacjent ustawia głowę w pozycji wymuszonej z pochyleniem do przodu i w kierunku ropnia, z powodu niedowładu podniebienia miękkiego płynne jedzenie wypływa z nosa podczas próby jego połknięcia. Występuje przykurcz stawu skroniowo-żuchwowego po stronie ropnia, przez co pacjent może otworzyć usta tylko na kilka milimetrów. Z ust wyczuwalny jest nieprzyjemny zapach z domieszką acetonu, obfite ślinienie, połykaniu śliny towarzyszą wymuszone ruchy pomocnicze w kręgosłupie szyjnym. Temperatura ciała wzrasta do 40 °C, stan ogólny jest umiarkowany, silny ból głowy, silne osłabienie, zmęczenie, bóle stawów, za mostkiem, regionalne węzły chłonne są gwałtownie powiększone i bolesne przy palpacji.

W 5-7 dniu (około 12 dnia od wystąpienia dusznicy bolesnej, najczęściej 2-4 dni po ustąpieniu wszystkich jej objawów) stwierdza się wyraźne uwypuklenie podniebienia miękkiego, najczęściej powyżej górnego bieguna migdałka. W tym przypadku badanie gardła staje się coraz trudniejsze z powodu przykurczu stawu skroniowo-żuchwowego (obrzęk więzadła skrzydłowo-żuchwowego mięśnia o tej samej nazwie). Faryngoskopia ujawnia silne przekrwienie i obrzęk podniebienia miękkiego. Migdałek jest przemieszczony w kierunku linii środkowej i w dół. W obszarze tworzącego się ropnia stwierdza się ostro bolesny naciek, który wystaje w kierunku gardła środkowego. Przy dojrzałym ropniu, na szczycie tego nacieku, błona śluzowa i ściana ropnia stają się cieńsze i prześwituje przez nie ropa w postaci biało-żółtej plamki. Jeżeli w tym okresie ropień zostanie otwarty, z jamy wydostaje się do 30 ml gęstej, cuchnącej, zielonej ropy.

Po samoistnym otwarciu ropnia tworzy się przetoka, stan pacjenta szybko normalizuje się, stabilizuje się, przetoka zamyka się po bliznowatym zarośnięciu jamy ropnia i następuje wyzdrowienie. Po chirurgicznym otwarciu ropnia stan pacjenta również się poprawia, ale następnego dnia, z powodu zrostu brzegów nacięcia i gromadzenia się ropy w jamie ropnia, temperatura ciała ponownie wzrasta, ból gardła ponownie się nasila, a ogólny stan pacjenta ponownie się pogarsza. Rozejście się brzegów nacięcia ponownie prowadzi do zaniku bólu, swobodnego otwarcia ust i poprawy ogólnego stanu.

Wynik leczenia ropnia okołomigdałkowego zależy od wielu czynników, przede wszystkim od jego lokalizacji:

1. samoistne otwarcie się ropnia przez ścieńczoną torebkę do jamy ustnej, dołu nadchrzęstnego lub w rzadkich przypadkach do miąższu migdałka; w takim przypadku występuje ostre zapalenie miąższu migdałków, które ma charakter ropowicy z roztopieniem tkanki migdałka i przedostaniem się ropy do jamy ustnej;
2. przedostanie się ropy przez ścianę boczną gardła do przestrzeni przygardłowej z pojawieniem się kolejnej postaci nozologicznej – ropowicy bocznej szyi, która jest bardzo niebezpieczna ze względu na powikłania wtórne (przeniknięcie zakażenia do przestrzeni okołopowięziowych mięśniowych, wstępowanie zakażenia do podstawy czaszki lub jego zejście do śródpiersia);
3. sepsa ogólna spowodowana rozprzestrzenianiem się zakażonych zakrzepów z małych żył migdałkowych w kierunku splotu skrzydłowo-podniebiennego wewnętrznego, a następnie wzdłuż tylnej żyły twarzowej do żyły twarzowej wspólnej i do żyły szyjnej wewnętrznej.

Przypadki powikłań wewnątrzczaszkowych (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakrzepica zatoki podłużnej górnej, ropień mózgu) opisywane są w ropniach okołomigdałkowych, które powstały wskutek rozprzestrzenienia się skrzepu ze splotu skrzydłowo-podniebiennego wewnętrznego nie w dół, czyli nie w kierunku żyły twarzowej tylnej, lecz w górę - do żył oczodołowych i dalej do zatoki podłużnej.

Powikłania zapalenia migdałków ropnych

Poważnym powikłaniem ropnia okołomigdałkowego jest zakrzepowe zapalenie żyły jamistej zatoki, do której zakażenie wnika poprzez połączenia żył migdałkowych z zatoką poprzez splot żylny skrzydłowy, żyły przechodzące do jamy czaszki przez otwory owalne i okrągłe lub wstecznie przez żyłę szyjną wewnętrzną i zatokę żylną skalistą dolną.

Jednym z najgroźniejszych powikłań ropnia okołomigdałkowego i ropowicy bocznej szyi jest krwawienie arrozyjne (według AV Belyaeva - w 0,8% przypadków), które występuje w wyniku zniszczenia naczyń zasilających migdałki podniebienne lub większych naczyń krwionośnych przechodzących w przestrzeni przygardłowej. Innym równie niebezpiecznym powikłaniem są ropnie okołogardłowe.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie zapalenia migdałków ropnych i ropnia okołomigdałkowego

Leczenie ropnia okołomigdałkowego dzieli się na niechirurgiczne, półchirurgiczne i chirurgiczne. Leczenie niechirurgiczne obejmuje wszystkie metody i środki opisane powyżej w odniesieniu do leczenia zapalenia migdałków, ale należy zauważyć, że w większości przypadków nie wpływają one na rozwój procesu zapalnego i jedynie przedłużają bolesny stan pacjenta, dlatego wielu autorów, wręcz przeciwnie, oferuje różne metody, które przyspieszają dojrzewanie ropnia i doprowadzają go do stadium ropnego, w którym jest otwierany. Wielu autorów proponuje przeprowadzenie profilaktycznego „otwarcia” nacieku jeszcze przed stadium tworzenia się ropy, aby zmniejszyć napięcie zapalonych i bolesnych tkanek i przyspieszyć dojrzewanie ropnia.

Jeśli trudno jest ustalić lokalizację otworu ropnia (jego głęboka lokalizacja), wykonuje się nakłucie diagnostyczne w kierunku podejrzanego nacieku. Ponadto, gdy przez nakłucie uzyska się ropę, można ją od razu skierować na badanie mikrobiologiczne i oznaczenie antybiogramu (wrażliwości drobnoustrojów na antybiotyki).

Nakłucie ropnia okołomigdałkowego

Po zastosowaniu znieczulenia błony śluzowej nad naciekiem poprzez 2-krotne smarowanie 5% roztworem kokainy, wstrzykuje się długą i grubą igłę na strzykawce 10 ml w punkt położony lekko ku górze i do wewnątrz od ostatniego dolnego zęba trzonowego. Igłę przesuwa się powoli pod niewielkim kątem od dołu do góry i do wewnątrz i na głębokość nie większą niż 2 cm. Podczas przesuwania igły podejmuje się próby odsysania ropy. Po wejściu igły do jamy ropnia występuje uczucie spadania. Jeśli nie można uzyskać zawartości ropnia, wykonuje się nowy zastrzyk w podniebienie miękkie w punkt położony w środku linii łączącej podstawę języczka z ostatnim dolnym zębem trzonowym. Jeżeli nie uda się uzyskać ropy, ropnia nie otwiera się i (biorąc pod uwagę leczenie niechirurgiczne) przyjmuje się postawę wyczekującą, gdyż samo nakłucie albo sprzyja odwrotnemu rozwojowi procesu zapalnego, albo przyspiesza dojrzewanie ropnia z jego późniejszym samoistnym pęknięciem.

Otwarcie ropnia okołomigdałkowego polega na tępym otwarciu ropnia przez dół nadmigdałkowy za pomocą kleszczyków nosowych, zacisku zakrzywionego lub kleszczyków gardłowych: znieczulenie aplikacyjne 5-10% roztworem chlorku kokainy lub mieszaniną Bonina (mentol, fenol, kokaina po 1-2 ml), lub znieczuleniem w aerozolu (3-5 sek. z przerwą 1 min. - łącznie 3 razy). Znieczulenie wykonuje się w okolicy naciekających łuków i powierzchni migdałków oraz nacieku. Można zastosować premedykację (difenhydramina, atroina, sedalgin). Znieczulenie nasiękowe okolicy ropnia nowokainą powoduje ostry ból, przewyższający intensywnością ból występujący podczas samego otwierania i nie przynosi pożądanego efektu. Natomiast wprowadzenie 2 ml ultrakainy lub 2% roztworu nowokainy do przestrzeni retrotonsillarnej lub naciekanie podniebienia miękkiego i tylnej ściany gardła 1% roztworem nowokainy poza strefę nacieku zapalnego dają pozytywne rezultaty - zmniejszają nasilenie bólu, a co najważniejsze, zmniejszają nasilenie przykurczu stawu skroniowo-żuchwowego i ułatwiają szersze otwarcie ust. Jeśli „szczękościsk” utrzymuje się, to można spróbować zmniejszyć jego nasilenie, smarując tylny koniec środkowej małżowiny nosowej 5% roztworem kokainy lub mieszanką Bonina, co pozwala uzyskać reperkusyjny efekt znieczulający na zwój skrzydłowo-podniebieniowy, który jest bezpośrednio związany z mięśniami żucia odpowiedniej strony.

Tępe otwarcie ropnia wykonuje się następująco. Po uzyskaniu znieczulenia, do dołu nadchrzęstnego wprowadza się z pewnym wysiłkiem zamknięte kleszcze nosowe, pokonując opór tkanek, na głębokość 1-1,5 cm. Następnie rozchyla się gałęzie kleszczy i wykonuje się 2-3 ruchy w górę, do tyłu i w dół, próbując oddzielić łuk przedni od migdałka. Ta manipulacja stwarza warunki do opróżnienia jamy ropnia z ropy, która natychmiast spływa do jamy ustnej. Należy uważać, aby masy ropne nie zostały połknięte lub nie dostały się do dróg oddechowych. W tym celu w momencie wydzielania ropy głowa pacjenta jest pochylona do przodu i w dół.

Wielu autorów zaleca wykonywanie tępej dysekcji nie tylko po utworzeniu się ropnia, ale także w pierwszych dniach powstawania nacieku. Metodę tę uzasadniają liczne obserwacje, które wskazują, że po takim rozcięciu proces się odwraca i ropień nie tworzy się. Innym pozytywnym skutkiem drenażu naciekowego jest szybkie ustąpienie bólu, ulga przy otwieraniu ust i poprawa ogólnego stanu pacjenta. Tłumaczy się to tym, że w wyniku drenażu naciekowego uwalnia się z niego krwawy płyn zawierający dużą liczbę aktywnych mikroorganizmów i ich produktów przemiany materii (biotoksyn), co znacznie zmniejsza zespół zatrucia.

Bezpośrednio po otwarciu ropnia okołomigdałkowego za pomocą tępych narzędzi pacjentowi podaje się płukanki różnymi roztworami antyseptycznymi lub wywarami ziołowymi (rumianek, szałwia, dziurawiec, mięta). Następnego dnia powtarza się manipulację przeprowadzoną dzień wcześniej (bez wstępnego znieczulenia), wprowadzając kleszcze do wcześniej wykonanego otworu i otwierając ich odgałęzienia w jamie ropnia.

Leczenie chirurgiczne ropnia okołomigdałkowego wykonuje się w pozycji siedzącej, z asystentem trzymającym głowę pacjenta od tyłu. Używa się ostrego skalpela, którego ostrze owinięte jest watą lub taśmą klejącą tak, aby końcówka o długości 1-1,5 cm pozostała wolna (aby zapobiec głębszej penetracji narzędzia). Skalpel wstrzykuje się w miejsce największego wybrzuszenia lub w punkt odpowiadający środkowi linii poprowadzonej od podstawy języczka do ostatniego dolnego zęba trzonowego. Nacięcie rozciąga się w dół wzdłuż przedniego łuku podniebiennego na odległość 2-2,5 cm. Następnie tępe narzędzie (kleszcze nosowe lub gardłowe łukowate) wprowadza się do nacięcia, wnika głęboko do jamy ropnia do miejsca, z którego podczas nakłucia wydobywała się ropa, gałęzie narzędzia rozchyla się z pewną siłą i jeśli operacja się powiedzie, z nacięcia natychmiast wypływa gęsta, kremowa, cuchnąca ropa zmieszana z krwią. Ten etap operacji jest niezwykle bolesny, mimo znieczulenia, ale po 2-3 minutach pacjent odczuwa znaczną ulgę, samoistny ból znika, usta zaczynają się prawie całkowicie otwierać, a po 30-40 minutach temperatura ciała spada do wartości podgorączkowych, a po 2-3 godzinach wraca do normy.

Zwykle w ciągu następnej nocy i rano następnego dnia ból i trudności z otwarciem ust pojawiają się ponownie. Zjawiska te są spowodowane zrostem brzegów rany i nowym nagromadzeniem ropy, więc brzegi nacięcia są ponownie rozsuwane poprzez wprowadzenie kleszczy do jamy ropnia. Wskazane jest powtórzenie tej procedury w nocy, pod koniec dnia roboczego. Po otwarciu ropnia pacjentowi przepisuje się ciepłe (36-37 °C) płukanki różnymi roztworami antyseptycznymi i podaje lek sulfanilamidowy lub antybiotyk do stosowania doustnego (domięśniowego) przez 3-4 dni, lub rozpoczęte leczenie kontynuuje się przez ten sam okres. Pełne wyzdrowienie następuje zwykle do 10. dnia po otwarciu, ale pacjent, jeśli okres pooperacyjny jest korzystny, może zostać wypisany ze szpitala 3 dni po operacji.

Ropnie retrotonsillare otwierają się zazwyczaj samoistnie lub też otwiera się je za pomocą metody opisanej powyżej. W przypadku ropnia łuku przedniego lub tylnego wykonuje się nacięcie wzdłuż niego, brzegi nacięcia rozsuwa się narzędziem o cieńszych gałęziach, jamę ropnia przebija się i opróżnia w zwykły sposób.

Jeżeli na wysokości ropnia okołomigdałkowego występuje ulga przy otwieraniu ust i gwałtowne zmniejszenie bólu bez otwierania ropnia, ale następuje postępujące pogorszenie ogólnego stanu chorego i pojawienie się obrzęku pod kątem żuchwy, to świadczy to o przedostaniu się ropy do przestrzeni okołogardłowej.

Każde otwarcie ropnia okołomigdałkowego należy traktować jako leczenie paliatywne, objawowe, ponieważ nie prowadzi ono do wyeliminowania przyczyny choroby - zakażonego migdałka i otaczających go tkanek, dlatego każdemu pacjentowi, u którego kiedykolwiek wystąpił ropień okołomigdałkowy, należy usunąć migdałki. Jednak usunięcie migdałka po ropniu okołomigdałkowym w okresie „zimnym” wiąże się z dużymi trudnościami technicznymi związanymi z obecnością gęstych blizn, niekiedy nasyconych solami wapnia i nie poddających się przecięciu pętlą tonsillotomii. Dlatego w wielu klinikach ZSRR od 1934 r. praktykowano usuwanie migdałków podniebiennych w „ciepłym” lub nawet „gorącym” okresie ropnia (ropień-tonsillektomia).

Operacja po stronie ropnia, jeśli zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, charakteryzuje się znacznym bólem, jednak w przypadku obecności ropy w przestrzeni okołomigdałkowej ułatwia ona oddzielenie migdałka, gdyż sam proces ropny, rozprzestrzeniając ropę wokół torebki migdałka, częściowo „wykonuje” tę pracę. Operację należy rozpocząć po stronie chorej. Po usunięciu migdałka i rewizji jamy ropnia należy ostrożnie usunąć pozostałą ropę, przepłukać jamę ustną roztworem schłodzonej furacyliny, potraktować niszę migdałków podniebiennych i jamę ropnia 70% roztworem alkoholu etylowego i dopiero wtedy przystąpić do operacji po stronie przeciwnej. Niektórzy autorzy zalecają wykonywanie ropnia-tonsilektomii tylko na migdałku „przyczynowym”.

Według BS Preobrazhensky'ego, ropień-toisillektomia jest wskazana:

1. w przypadku nawracających zapaleń migdałków i ropni;
2. w przypadku przedłużającego się ropnia okołomigdałkowego;
3. w przypadku rozwijającej się lub rozwijającej się posocznicy;
4. gdy po chirurgicznym lub samoistnym otwarciu ropnia obserwuje się krwawienie z okolicy okołomigdałkowej.

W drugim przypadku, w zależności od intensywności krwawienia, przed usunięciem migdałka, wskazane jest pobranie tętnicy szyjnej zewnętrznej za pomocą prowizorycznego podwiązania i zaciśnięcie jej specjalnym elastycznym (miękkim) zaciskiem naczyniowym w najbardziej krytycznych etapach operacji. Po podwiązaniu krwawiącego naczynia w ranie zacisk zostaje zwolniony, a pole operacyjne jest sprawdzane pod kątem braku lub obecności krwawienia.