Zdjęcia rentgenowskie uszkodzeń serca

Choroba niedokrwienna serca. Zawał mięśnia sercowego

Choroba niedokrwienna serca jest spowodowana upośledzeniem przepływu krwi wieńcowej i stopniowym spadkiem kurczliwości mięśnia sercowego w strefach niedokrwienia. Upośledzoną kurczliwość mięśnia sercowego można wykryć za pomocą różnych metod diagnostyki ultrasonograficznej. Najprostszą i najbardziej dostępną z nich jest echokardiografia. Określa ona nierównomierne skurcze różnych odcinków ściany lewej komory. W strefie niedokrwienia zwykle obserwuje się zmniejszenie amplitudy ruchu ściany komory podczas skurczu. Zmniejsza się grubość przegrody międzykomorowej i skurczowe pogrubienie mięśnia sercowego. Frakcja wyrzutowa lewej komory zmniejsza się wraz ze wzrostem skurczów lewej komory (później zmniejsza się również frakcja wyrzutowa prawej komory). Miejscowe zaburzenia kurczliwości obserwuje się w okresie, gdy nie ma wyraźnych objawów niewydolności krążenia.

Cenne informacje o przepływie krwi w mięśniu sercowym można uzyskać za pomocą badań radionuklidowych - scyntygrafii perfuzyjnej i tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu. Za pomocą tych metod można uzyskać nie tylko jakościowe, ale i, co jest szczególnie ważne, ilościowe charakterystyki głębokości uszkodzenia mięśnia sercowego. Metody beta-dionuklidowe są szczególnie skuteczne przy wykonywaniu prób wysiłkowych, w szczególności testu ergometrycznego na rowerze. Scyntygramy z chlorkiem T1 wykonuje się dwukrotnie: bezpośrednio po wysiłku fizycznym i po odpoczynku (przez 1-2 godziny). U pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego początkowy scyntygram wykazuje zmniejszone utrwalenie radiofarmaceutyku. Normalizacja obrazu scyntygraficznego po odpoczynku wskazuje na przejściowe zaburzenie krążenia - niedokrwienie wywołane stresem. Jeśli wcześniej zarejestrowany defekt w akumulacji radiofarmaceutyku pozostaje, to obserwuje się trwałą utratę krążenia krwi, zwykle w wyniku utworzenia się blizny na mięśniu sercowym.

Tomografia komputerowa może być również przydatna w diagnozowaniu choroby niedokrwiennej serca. Strefa mięśnia niedokrwiennego pod wpływem dożylnego środka kontrastowego ma mniejszą gęstość i charakteryzuje się opóźnieniem szczytu kontrastu. W tej strefie skurczowe pogrubienie mięśnia sercowego jest zmniejszone, a ruchomość wewnętrznego konturu ściany komory jest zmniejszona.

Ostateczny wniosek o stanie przepływu krwi wieńcowej formułuje się na podstawie wyników koronarografii. Zdjęcia rentgenowskie pozwalają zidentyfikować tętnice wieńcowe wypełnione środkiem kontrastowym wraz z ich gałęziami I-III rzędu, ustalić lokalizację i charakter zmian patologicznych (zwężenie i krętość naczyń, nierówność ich konturów, niedrożność podczas zakrzepicy, obecność ubytków brzeżnych w miejscach blaszek miażdżycowych, stan krążenia obocznego). Jednak głównym celem koronarografii jest określenie potrzeby i opracowanie taktyki angioplastyki transluminalnej lub złożonej interwencji chirurgicznej - pomostowania aortalno-wieńcowego.

Głównym objawem klinicznym niedokrwienia mięśnia sercowego jest znany stały lub nawracający ból w okolicy serca. Podobny ból może jednak występować w przypadku miokardiopatii, zwężenia aorty, suchego zapalenia osierdzia, chorób płuc i przepony, zaburzeń motorycznych przełyku i zaburzeń neurokrążeniowych. Poniżej, w formie programu diagnostycznego, przedstawiono taktykę badania radiologicznego w diagnostyce różnicowej tych stanów patologicznych.

Jedną z powszechnie stosowanych metod leczenia niedokrwiennej choroby serca spowodowanej zwężeniem lub niedrożnością tętnicy wieńcowej lub jej odgałęzienia jest przezskórna angioplastyka transluminalna. Cienki cewnik z balonikiem wprowadza się do zwężonego odcinka naczynia pod kontrolą rentgenowską. Nadmuchanie balonika zmniejsza lub eliminuje zwężenie i przywraca przepływ krwi wieńcowej.

Ostry zawał mięśnia sercowego rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego, wyników elektrokardiografii, badań enzymów sercowych i stężenia mioglobiny w surowicy. Jednak w przypadkach wątpliwych, a także w celu wyjaśnienia lokalizacji i rozległości zawału oraz stanu krążenia płucnego, stosuje się metody radioterapii. Rentgen klatki piersiowej można wykonać na oddziale lub oddziale intensywnej terapii. Bezpośrednio po zawale na zdjęciach widać zwiększenie cienia serca, przekrwienie żylne płuc, zwłaszcza w górnych płatach, z powodu zmniejszenia funkcji pompującej serca. W miarę pogarszania się stanu pacjenta przekrwienie przechodzi w obrzęk śródmiąższowy lub mieszany śródmiąższowo-pęcherzykowy obrzęk płuc. W miarę poprawy stanu pacjenta zjawiska obrzęku i przekrwienia płuc zanikają. W ciągu pierwszych 2 tygodni po zawale wielkość serca na powtarzanych zdjęciach rentgenowskich zmniejsza się o około jedną czwartą, a u osób młodych dzieje się to wolniej niż u osób starszych.

Badanie ultrasonograficzne można również wykonać przy łóżku pacjenta. W pierwszych godzinach choroby można zidentyfikować obszary ogólnego lub miejscowego upośledzenia kurczliwości lewej komory i odnotować jej poszerzenie. Szczególnie charakterystyczne jest pojawienie się obszaru hipokinezji w obszarze upośledzonego ukrwienia z hiperkinezą nieuszkodzonych obszarów sąsiednich. Powtarzane badania ultrasonograficzne są ważne dla odróżnienia świeżego zawału od zmian bliznowatych. Sonografia pozwala rozpoznać takie powikłania zawału, jak pęknięcie mięśni brodawkowatych z upośledzoną funkcją zastawki mitralnej i pęknięcie przegrody międzykomorowej.

Bezpośrednią wizualizację mięśnia sercowego można uzyskać za pomocą scyntygrafii lub tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu. Strefa niedokrwienia jest zdolna do akumulacji pirofosforanu Tc i w ten sposób tworzenia ograniczonego obszaru hiperfiksacji (scyntygrafia dodatnia). Po podaniu pacjentowi chlorku T1 obraz scyntygraficzny serca jest odwrotny: na tle prawidłowego obrazu mięśnia sercowego stwierdza się defekt w akumulacji radiofarmaceutyku (scyntygrafia ujemna).

Metody radioterapii są niezbędne do rozpoznania tętniaka pozawałowego. Skanowanie ultrasonograficzne i tomografia komputerowa ujawniają ścieńczenie ściany komory w obszarze tętniaka, paradoksalne pulsowanie tej części ściany, deformację jamy komory i zmniejszoną frakcję wyrzutową. Dopplerografia ujawnia wirowe ruchy krwi w tętniaku i zmniejszoną prędkość przepływu krwi w szczycie komory. Skrzepy wewnątrzsercowe można wykryć zarówno na sonogramach, jak i na skanach tomografii komputerowej. MRI można wykorzystać do określenia obszaru zawału mięśnia sercowego i uzyskania bezpośredniego obrazu tętniaka serca.

Wady zastawki mitralnej

Diagnostyka radiacyjna wad zastawki mitralnej opiera się głównie na danych ultrasonograficznych i rentgenowskich. W przypadku niedomykalności zastawki mitralnej jej płaty nie zamykają się całkowicie podczas skurczu, co prowadzi do wyrzucania krwi z lewej komory do lewego przedsionka. Ten ostatni jest przepełniony krwią, a ciśnienie w nim wzrasta. Wpływa to na żyły płucne, które wpływają do lewego przedsionka - rozwija się żylne przekrwienie płuc. Wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym przekazywany jest do prawej komory. Jej przeciążenie prowadzi do przerostu mięśnia sercowego. Rozszerza się również lewa komora, ponieważ z każdym rozkurczem otrzymuje zwiększoną objętość krwi.

Obraz radiologiczny niedomykalności zastawki mitralnej składa się ze zmian w samym sercu i wzorcu płucnym. Serce nabiera kształtu mitralnego. Oznacza to, że jego talia jest wygładzona, a prawy kąt sercowo-naczyniowy znajduje się powyżej normalnego poziomu. Drugi i trzeci łuk lewego konturu cienia serca wystają do pola płucnego z powodu rozszerzenia stożka płucnego i pnia tętnicy płucnej. Czwarty łuk tego konturu wydłuża się i zbliża do linii środkowoobojczykowej. Przy ciężkiej niedomykalności zastawki rozszerzenie żył płucnych określa się jako przejaw żylnej plethory płuc. Na obrazach w projekcjach skośnych zarysowuje się powiększenie prawej komory i lewego przedsionka. Ten ostatni wypycha przełyk do tyłu wzdłuż łuku o dużym promieniu.

Wartość badania ultrasonograficznego wynika z faktu, że obraz morfologiczny uzupełniają dane dotyczące hemodynamiki wewnątrzsercowej. Ujawnia się poszerzenie lewego przedsionka i lewej komory. Zwiększa się amplituda otwarcia zastawki mitralnej, rejestruje się wirowe ruchy krwi nad jej płatami. Ściana lewej komory ulega pogrubieniu, jej skurcze nasilają się, a w skurczu stwierdza się odwrotny (cofający się) przepływ krwi do lewego przedsionka.

Gdy otwór mitralny jest zwężony, przepływ krwi z lewego przedsionka do lewej komory jest utrudniony. Przedsionek rozszerza się. Krew pozostająca w nim podczas każdego skurczu uniemożliwia opróżnianie się żył płucnych. Następuje zastój żylny płuc. Przy umiarkowanym wzroście ciśnienia w krążeniu płucnym następuje jedynie zwiększenie średnicy żył płucnych i poszerzenie pnia i głównych gałęzi tętnicy płucnej. Jeśli jednak ciśnienie osiągnie 40-60 mm Hg, następuje skurcz tętniczek płucnych i małych gałęzi tętnicy płucnej. Prowadzi to do przeciążenia prawej komory. Musi ona pokonać dwie bariery: pierwszą - na poziomie zwężenia zastawki mitralnej i drugą - na poziomie tętniczek skurczowych.

W przypadku zwężenia ujścia mitralnego badanie rentgenowskie również wykazuje konfigurację mitralną serca, ale różni się ona od niedomykalności zastawki mitralnej. Po pierwsze, talia serca nie tylko jest wygładzona, ale nawet wybrzuszona z powodu stożka płucnego, pnia tętnicy płucnej i lewego uszka przedsionka. Po drugie, czwarty łuk lewego konturu serca nie jest wydłużony, ponieważ lewa komora nie jest powiększona, ale wręcz przeciwnie, zawiera mniej krwi niż normalnie. Korzenie płuc są rozszerzone z powodu odgałęzień tętnicy płucnej. Konsekwencją limfostazy i obrzęku przegród międzypłatowych są wąskie cienkie paski w dolnych zewnętrznych częściach pól płucnych - tzw. linie Kerleya.

Najbardziej charakterystyczny jest obraz ultrasonograficzny zwężenia ujścia zastawki mitralnej. Lewy przedsionek jest rozszerzony. Płatki zastawki mitralnej są pogrubione, ich obraz na sonogramach może być warstwowy. Prędkość rozkurczowego zamykania płatków zastawki mitralnej jest zmniejszona, a płatek tylny zaczyna się poruszać w tym samym kierunku co płatek przedni (zwykle w kierunku przeciwnym). W dopplerografii objętość kontrolna znajduje się głównie nad zastawką mitralną. Krzywa dopplerowska jest spłaszczona, w ciężkich przypadkach przepływ krwi ma charakter turbulentny.

Zarówno rentgen, jak i sonografia mogą ujawnić zwapnienia w pierścieniu mitralnym. Na sonogramach powodują silne sygnały echa; na zdjęciach rentgenowskich pojawiają się jako nieregularnie ukształtowane, grudkowate cienie, często grupowane w pierścień o nierównej szerokości. TK, zwłaszcza gdy jest wykonywana na tomografie wiązki elektronów, ma największą czułość w wykrywaniu zwapnień. Pozwala ona na rejestrację nawet mikrozwapnień. Ponadto TK i sonografia umożliwiają określenie powstawania skrzepu w lewym przedsionku.

Każdy z defektów zastawki mitralnej jest rzadki w izolacji. Zazwyczaj obserwuje się uszkodzenie łączone z powstaniem niedomykalności zastawki mitralnej i jednocześnie zwężeniem ujścia. Takie łączone defekty mają cechy każdego z nich. Szczególnym stanem patologicznym zastawki mitralnej jest jej wypadanie, tj. zapadnięcie się jednego lub obu jej płatków do jamy lewego przedsionka w momencie skurczu lewej komory. Stan ten rozpoznaje się za pomocą badania ultrasonograficznego w czasie rzeczywistym.

Wady aorty

W przypadku niedomykalności zastawki aortalnej jej płatki nie zapewniają szczelności lewej komory: w rozkurczu część krwi z aorty wraca do jej jamy. Następuje rozkurczowe przeciążenie lewej komory. We wczesnych stadiach powstawania wady kompensacja jest osiągana poprzez zwiększenie objętości wyrzutowej. Zwiększony wyrzut krwi prowadzi do rozszerzenia aorty, głównie w jej części wstępującej. Rozwija się przerost mięśnia sercowego lewej komory.

Badanie rentgenowskie ujawnia kształt aorty serca. Talia serca jest wyraźnie pogłębiona i uwypuklona w wyniku wydłużenia i wypukłości łuku lewej komory. Sonografia natychmiast ujawnia głębokie i szybkie skurcze lewej komory i równie rozległe pulsowanie aorty wstępującej. Jama lewej komory jest poszerzona, średnica nadzastawkowego odcinka aorty jest zwiększona. Ważne są również dodatkowe dane: przerost mięśnia lewej komory i małoamplitudowe oscylacje przedniego płatka zastawki mitralnej od fali powrotnej krwi.

W innym wadzie aorty - zwężeniu aorty - lewa komora nie opróżnia się całkowicie w fazie skurczu. Pozostała krew, wraz z krwią wypływającą z lewego przedsionka, tworzy dodatkową objętość, w wyniku czego jama lewej komory rozszerza się, więc na zdjęciach rentgenowskich serce przyjmuje kształt aorty. Łuk lewej komory jest zaokrąglony i przesunięty w lewo. Równolegle rozszerza się wstępująca część aorty, ponieważ przez zwężony otwór wpada do niej silny strumień krwi. Ogólnie obraz jest podobny do niewydolności aorty, ale jest pewna charakterystyczna cecha: jeśli wykonasz prześwietlenie, to zamiast szybkich i głębokich skurczów serca obserwuje się powolne i napięte ruchy ściany lewej komory. Naturalnie, ten objaw - różnicę w charakterze ruchu ściany żołądka w dwóch typach wady aorty - należy wykryć za pomocą badania ultrasonograficznego, a prześwietlenie jest dopuszczalne jedynie w przypadku braku danych echokardiograficznych.

Sonogramy wyraźnie pokazują zwiększenie rozmiaru komory lewej komory i pogrubienie mięśnia sercowego, wyraźnie widoczne są zagęszczone płatki zastawki aortalnej i ich zmniejszona dywergencja w skurczu. Jednocześnie zauważa się wyraźną turbulentną naturę przepływu krwi na poziomie zastawki aortalnej i w przestrzeni nadzastawkowej. W ubytkach aorty, szczególnie w zwężeniu, możliwe są osady wapniowe w okolicy pierścienia włóknistego i płatków zastawki. Są one wykrywane zarówno w badaniu rentgenowskim - na zdjęciach rentgenowskich, tomogramach, tomogramach komputerowych, jak i na sonogramach.

Połączenie zwężenia i niewydolności zastawki aortalnej, zarówno w badaniu rentgenowskim, jak i ultrasonograficznym, objawia się połączeniem cech każdej z wad. Należy zauważyć, że nie tylko wady aorty prowadzą do konfiguracji aorty serca na zdjęciach rentgenowskich, ale także choroby takie jak nadciśnienie tętnicze i miażdżyca aorty.

Wśród zabiegów interwencyjnych w przypadku wad serca, głównie zwężenia zastawki mitralnej, znajduje się walwuloplastyka. W tym celu stosuje się cewnik balonowy: gdy balon jest napompowany, zrosty między zastawkami zostają rozerwane.

Wady wrodzone

Podręczniki medycyny wewnętrznej i chirurgii opisują liczne anomalie w rozwoju serca i dużych naczyń (wady wrodzone). Metody radioterapii odgrywają ważną, a czasami decydującą rolę w ich rozpoznawaniu. Nawet rutynowe badanie rentgenowskie ustala położenie, wielkość i kształt serca, aorty, tętnicy płucnej, żyły głównej górnej i charakter ich pulsacji. Na przykład przy nieprawidłowym drenażu żylnym płuc na tle dolnych odcinków prawego płuca pojawia się duża żyła, która nie przechodzi do lewego przedsionka, ale w postaci zakrzywionego pnia przechodzi do przepony (objaw „scimitar”), a następnie do żyły głównej dolnej. Takie anomalie, jak odwrotne ułożenie narządów wewnętrznych, dekstrokardia, niedorozwój lewej gałęzi tętnicy płucnej itp. są wyraźnie rejestrowane. Szczególnie ważna jest ocena wypełnienia krwią płuc. W takich wadach jak przetrwały przewód tętniczy (przewód Botalla), okienko aortalno-płucne, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej, zespół Eisenmengera obserwuje się przepływ krwi do krążenia płucnego (przeciek lewo-prawy), ponieważ ciśnienie krwi w lewej komorze i aorcie jest wyższe niż w układzie tętnic płucnych. W konsekwencji, analizując zdjęcie rentgenowskie, od razu zauważa się tętniczą plethorę płuc, i odwrotnie, w tych wadach, w których przepływ krwi do krążenia płucnego jest upośledzony (tetrada i triada Fallota, zwężenie tętnicy płucnej, anomalia Ebsteina), obserwuje się zmniejszenie unaczynienia płuc. Dopplerografia z mapowaniem kolorów i angiografia rezonansu magnetycznego umożliwiają bezpośrednią rejestrację ruchu krwi i objętościowej prędkości przepływu krwi w komorach serca i dużych naczyniach.

Podsumowując, dodamy, że badania radiologiczne są bardzo ważne zarówno dla monitorowania przebiegu okresu pooperacyjnego, jak i oceny długoterminowych efektów leczenia.

Zapalenie osierdzia

Suche zapalenie osierdzia początkowo nie daje objawów, gdy jest badane metodami diagnostyki radiologicznej. Jednak w miarę jak warstwy osierdzia pogrubiają się i twardnieją, jego obraz pojawia się na sonogramach i tomografiach komputerowych. Znaczne zrosty osierdziowe prowadzą do deformacji cienia serca na zdjęciach rentgenowskich. Szczególnie wyraźnie widoczne są złogi wapnia w zrostach osierdziowych. Czasami serce na zdjęciach rentgenowskich wydaje się być zamknięte w wapiennej powłoce („serce pancerne”).

Gromadzenie się płynu w worku osierdziowym jest wiarygodnie rozpoznawane za pomocą metod diagnostyki ultrasonograficznej. Głównym objawem jest obecność strefy bezechowej między tylną ścianą lewej komory a workiem osierdziowym, a przy większej objętości płynu – w okolicy przedniej ściany prawej komory i za lewym przedsionkiem. Amplituda ruchów worka osierdziowego jest naturalnie znacznie zmniejszona.

Wysięk sercowy można rozpoznać z taką samą pewnością za pomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Dane z tomografii komputerowej można również w pewnym stopniu wykorzystać do oceny charakteru wysięku, ponieważ domieszka krwi zwiększa pochłanianie promieniowania rentgenowskiego.

Gromadzenie się płynu w jamie osierdziowej prowadzi do zwiększenia cienia serca na zdjęciu rentgenowskim. Cień narządu przyjmuje kształt trójkątny, a obraz łuków serca zostaje utracony. Jeśli konieczny jest drenaż jamy osierdziowej, wykonuje się go pod kontrolą USG.