Zespoły uszkodzenia splotu ramiennego

Oprócz selektywnych uszkodzeń pojedynczych nerwów wychodzących ze splotu ramiennego często obserwuje się dysfunkcje całego splotu lub jego części.

Zgodnie z budową anatomiczną rozróżnia się następujące zespoły objawów uszkodzenia pęczków pierwotnych i wtórnych splotu ramiennego. W przypadku procesu patologicznego w okolicy nadobojczykowej uszkodzone zostają pęczki pierwotne.

Zespół uszkodzenia górnego pierwotnego pasma (CV - CVI) obserwuje się z ogniskiem patologicznym po przejściu między mięśniami pochyłymi, zwłaszcza w miejscu przyczepu do powięzi mięśnia podobojczykowego. Projekcyjnie miejsce to znajduje się 2 - 3 cm nad obojczykiem, mniej więcej na szerokość palca za mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym (punkt nadobojczykowy Erba). W tym przypadku jednocześnie dotknięte są nerw pachowy, nerw długi klatki piersiowej, nerwy piersiowe przednie, nerw podłopatkowy, nerw grzbietowy łopatki, nerw skórno-mięśniowy i część nerwu promieniowego.

W takich przypadkach kończyna górna wisi jak bicz, pacjent nie może jej aktywnie unieść, zgiąć w stawie łokciowym, odwieść i obrócić na zewnątrz, ani supinować. Funkcja mięśnia ramienno-promieniowego i supinatora jest upośledzona (unerwione przez CV - CVI, włókna są częścią nerwu promieniowego). Wszystkie ruchy ręki i palców są zachowane.

Wrażliwość jest upośledzona po zewnętrznej stronie barku i przedramienia zgodnie z typem obwodowym. Nacisk na nadobojczykowy punkt Erba jest bolesny.

Po 2-3 tygodniach od wystąpienia paraliżu rozwija się zanik mięśni naramiennych, nadgrzebieniowych i podgrzebieniowych, a także mięśni zginaczy barków. Zanikają odruchy głębokie - z mięśni dwugłowych ramienia i promieniowego karku.

Uszkodzenie górnego pęczka pierwotnego splotu ramiennego nazywa się paraliżem Duchenne’a-Erba. Ten rodzaj paraliżu występuje w wyniku urazu (upadek na wyprostowaną kończynę górną, długotrwałe wyrzucanie rąk za głowę podczas operacji, noszenie plecaka itp.), u noworodków podczas porodów patologicznych z zastosowaniem technik porodowych, po różnych zakażeniach, z reakcjami alergicznymi na wprowadzenie surowic przeciw wściekliźnie i innych.

Jedną z odmian klinicznych niedokrwiennego uszkodzenia górnego pnia splotu ramiennego i jego odgałęzień jest neuralgiczny zanik mięśni obręczy barkowej (zespół Parsonage'a-Turnera): początkowo narastający ból występuje w okolicy obręczy barkowej, ramienia i łopatki, a po kilku dniach intensywność bólu ustępuje, ale rozwija się głęboki paraliż proksymalnych części ramienia. Po 2 tygodniach ujawnia się wyraźny zanik mięśni zębatego przedniego, naramiennego, okołołopatkowego oraz częściowo mięśni dwugłowego i trójgłowego ramienia. Siła mięśni ręki nie zmienia się. Umiarkowana lub łagodna hipoestezja w okolicy obręczy barkowej i ramienia (CV - CVI).

Zespół uszkodzenia środkowego pęczka pierwotnego splotu ramiennego (CVII) charakteryzuje się trudnością (lub niemożnością) w prostowaniu ramienia, ręki i palców. Jednakże mięsień trójgłowy ramienia, prostownik kciuka i odwodziciel długi kciuka nie są całkowicie sparaliżowane, ponieważ włókna zbliżają się do nich nie tylko z segmentu CVII rdzenia kręgowego, ale także z segmentów CV i CVI. Funkcja mięśnia ramienno-promieniowego, unerwionego przez CV i CVI, jest zachowana. Jest to ważny objaw w różnicowaniu uszkodzenia nerwu promieniowego i korzeni splotu ramiennego. W przypadku izolowanego uszkodzenia korzenia rdzeniowego lub pęczka pierwotnego splotu ramiennego, wraz z zaburzeniem funkcji nerwu promieniowego, upośledzona jest również funkcja korzenia bocznego nerwu pośrodkowego. W związku z tym zgięcie i odwodzenie ręki w stronę promieniową, pronacja przedramienia i przeciwstawianie kciuka będą upośledzone.

Zaburzenia czuciowe ograniczają się do wąskiego pasma niedoczulicy na grzbietowej powierzchni przedramienia i zewnętrznej powierzchni grzbietu dłoni. Odruchy z mięśnia trójgłowego ramienia i mięśni śródręczno-paliczkowych zanikają.

Zespół uszkodzenia pęczka pierwotnego splotu ramiennego (CVII – TI) objawia się porażeniem Dejerine’a-Klumpkego. Wyłączona zostaje funkcja nerwów łokciowych, skórnych wewnętrznych barku i przedramienia, części nerwu pośrodkowego (korzenia przyśrodkowego), czemu towarzyszy porażenie ręki.

W przeciwieństwie do połączonego uszkodzenia nerwu pośrodkowego i łokciowego, funkcja mięśni unerwianych przez korzeń boczny nerwu pośrodkowego zostaje zachowana.

Wyprost i odwodzenie kciuka są również niemożliwe lub utrudnione z powodu niedowładu krótkiego prostownika kciuka i mięśnia odwodzącego kciuk, unerwionego przez nerw promieniowy, ponieważ mięśnie te otrzymują włókna z neuronów zlokalizowanych w segmentach CVIII i TI. Funkcja głównych mięśni zaopatrywanych przez nerw promieniowy jest zachowana w tym zespole.

Wrażliwość kończyny górnej jest upośledzona po wewnętrznej stronie barku, przedramienia i dłoni, w zależności od typu korzeniowego.

Ból jest jednocześnie zaburzony przez funkcję gałęzi łączących, które biegną do zwoju gwiaździstego, następnie rozwija się zespół Claude'a-Bernarda-Hornera (ptoza, mioza, enoftalmia, rozszerzenie naczyń twardówki). Gdy te włókna współczulne są drażnione, obraz kliniczny jest inny - rozszerzenie źrenicy i szpary oka, wytrzeszcz (zespół Pourfur du Petit).

Gdy proces rozwija się w okolicy podobojczykowej, mogą wystąpić następujące zespoły uszkodzeń pęczków wtórnych splotu ramiennego.

Zespół uszkodzenia bocznego splotu ramiennego charakteryzuje się dysfunkcją nerwu mięśniowo-skórnego i gałęzi górnej nerwu pośrodkowego.

Zespół tylnego splotu ramiennego charakteryzuje się zaburzeniem czynności nerwów promieniowego i pachowego.

Zespół uszkodzenia pasma przyśrodkowego splotu ramiennego objawia się zaburzeniem czynności nerwu łokciowego, odnogi wewnętrznej nerwu pośrodkowego, nerwu skórnego przyśrodkowego ramienia oraz nerwu skórnego przyśrodkowego przedramienia.

Gdy cały splot ramienny jest uszkodzony (całkowite uszkodzenie), upośledzona jest funkcja wszystkich mięśni obręczy kończyny górnej. W tym przypadku może być zachowana tylko zdolność do „wzruszania ramion” dzięki funkcji mięśnia czworobocznego, unerwionego przez nerw dodatkowy, tylne gałęzie nerwów rdzeniowych szyjnych i piersiowych. Splot ramienny jest uszkodzony przez rany postrzałowe okolicy nadobojczykowej i podobojczykowej, przez złamanie obojczyka, I żebra, przez zwichnięcie kości ramiennej, jej ucisk przez tętniaka tętnicy podobojczykowej, dodatkowe żebro szyjne, guz itp. Czasami splot jest uszkodzony w wyniku jego nadmiernego rozciągnięcia, gdy kończyna górna jest mocno odciągnięta do tyłu, gdy jest umieszczona za głową, gdy głowa jest nagle obrócona w przeciwną stronę lub gdy u noworodków występuje uraz okołoporodowy. Rzadziej zdarza się to w przypadku infekcji, zatruć i reakcji alergicznych organizmu. Najczęściej do uszkodzenia splotu ramiennego dochodzi w wyniku spastyczności mięśni pochyłych przednich i środkowych, co jest wynikiem objawów odruchowo-podrażnieniowych osteochondrozy szyjnej - zespołu mięśnia pochyłego przedniego (zespół Naffzigera).

W obrazie klinicznym dominują skargi na uczucie ciężkości i bólu w szyi, okolicy naramiennej, barku i wzdłuż łokciowego brzegu przedramienia, ręki. Ból może być umiarkowany, tępy lub wyjątkowo ostry, aż do uczucia „odrywania” ramienia. Zazwyczaj ból pojawia się najpierw w nocy, ale szybko pojawia się w ciągu dnia. Nasila się przy głębokim oddechu, przekręcaniu głowy na zdrową stronę, przy gwałtownych ruchach kończyny górnej, szczególnie przy jej odwodzeniu (przy goleniu, pisaniu, rysowaniu), przy wibracji (praca z pneumatycznymi młotami udarowymi). Czasami ból rozprzestrzenia się na okolicę pachową i klatkę piersiową (przy bólu lewostronnym często istnieje podejrzenie uszkodzenia naczyń wieńcowych).

Parestezje (mrowienie i drętwienie) pojawiają się wzdłuż łokciowego brzegu dłoni i przedramienia, w tym obszarze występuje niedoczulica. Osłabienie kończyny górnej, zwłaszcza w częściach dystalnych, stwierdza się niedociśnienie i niedokrwienie mięśni kłębkowych, a częściowo mięśni kłębkowych. Możliwy jest obrzęk i opuchlizna w okolicy nadobojczykowej, czasami w postaci guza (pseudotumor Kovtunovicha) z powodu zastoju limfatycznego. Palpacja przedniego mięśnia pochyłego jest bolesna. Częste są zaburzenia wegetatywno-naczyniowe w kończynie górnej, oscylografia wykazuje zmniejszenie amplitudy drgań tętniczych, bladość lub sinica, pastowatość tkanek, obniżenie temperatury skóry, łamliwe paznokcie, osteoporoza kości ręki itp. Ciśnienie tętnicze w kończynie górnej może się zmieniać pod wpływem napięcia przedniego mięśnia pochyłego (przy odwodzeniu głowy na zdrową stronę).

Istnieje kilka testów wykrywających to zjawisko: test Eatona (obrócenie głowy badanego w kierunku bolącej ręki i jednoczesne wzięcie głębokiego oddechu powoduje spadek ciśnienia krwi w tej ręce; tętno promieniowe staje się łagodniejsze); test Odeona-Coffeya (obniżenie wysokości fali tętna i pojawienie się wrażenia pełzania w kończynach górnych przy głębokim oddechu badanego w pozycji siedzącej z dłońmi na stawach kolanowych i lekko wyprostowaną głową); test Tanozziego (badany leży na plecach, jego głowa jest nieznacznie przechylona biernie i obraca się w stronę przeciwną do kończyny górnej, na której mierzono tętno; w przypadku pozytywnego wyniku testu tętno spada); test Edsona (obniżenie lub nawet zanik fali tętna i obniżenie ciśnienia krwi występuje u badanego przy głębokim oddechu, uniesieniu brody i obróceniu głowy w kierunku kończyny, na której mierzono tętno).

Zespół Scalenus często rozwija się u osób noszących ciężkie przedmioty na ramionach (w tym plecaki, sprzęt wojskowy), a także w przypadkach bezpośredniego urazu mięśni, osteochondrozy i deformującej spondyloartrozy kręgosłupa szyjnego, guzów kręgosłupa i rdzenia kręgowego, gruźlicy szczytu płuca i podrażnienia nerwu przeponowego z powodu patologii narządów wewnętrznych. Niewątpliwe znaczenie mają cechy dziedziczne i konstytucyjne zarówno samych mięśni, jak i szkieletu.

Diagnostykę różnicową zespołu mięśnia pochyłego należy przeprowadzić z wieloma innymi bolesnymi schorzeniami, którym również towarzyszy ucisk i niedokrwienie formacji nerwowych splotu ramiennego lub podrażnienie receptorów obręczy kończyny górnej. Rentgen kręgosłupa szyjnego pomaga zdiagnozować zespół dodatkowego żebra szyjnego.

Nadmierne obracanie ramienia i jego odwodzenie na zewnątrz (np. w zapasach) może prowadzić do ucisku żyły podobojczykowej między obojczykiem a przednim mięśniem pochyłym.

Aktywne skurcze mięśni pochyłych (odchylenie do tyłu i obrócenie głowy) powodują zmniejszenie fali tętna na tętnicy promieniowej

Taki sam ucisk żyły jest możliwy między pierwszym żebrem a ścięgnem mięśnia podobojczykowego. W takim przypadku może dojść do uszkodzenia wewnętrznej wyściółki naczynia, a następnie do zakrzepicy żyły. Rozwija się włóknienie okołonaczyniowe. Wszystko to stanowi istotę zespołu Pageta-Schroettera. Obraz kliniczny charakteryzuje się obrzękiem i sinicą kończyny górnej, bólem w niej, zwłaszcza po gwałtownych ruchach. Nadciśnieniu żylnemu towarzyszy skurcz naczyń tętniczych kończyny górnej. Często zespół mięśnia pochyłego należy różnicować z zespołem mięśnia piersiowego mniejszego.

Zespół mięśnia piersiowego mniejszego rozwija się, gdy wiązka nerwowo-naczyniowa w dole pachowym jest uciskana przez patologicznie zmieniony mięsień piersiowy mniejszy z powodu neuroosteofibroz w osteochondrozie szyjnej. W literaturze jest on również określany jako zespół hiperabdukcji Wrighta-Mendlovicha.

Mięsień piersiowy mniejszy bierze swój początek na 2-5 żebrze i wznosi się skośnie na zewnątrz i do góry, przyczepiając się krótkim ścięgnem do wyrostka kruczego łopatki. Przy silnym odwodzeniu ramienia z rotacją na zewnątrz (hiperabdukcja) i przy unoszeniu kończyny górnej wysoko w górę, wiązka nerwowo-naczyniowa jest mocno dociskana do napiętego mięśnia piersiowego i zgina się nad nim powyżej miejsca przyczepu do wyrostka kruczego. Przy częstym powtarzaniu takich ruchów wykonywanych w napięciu, mięsień piersiowy mniejszy jest rozciągany, uszkadzany, stwardniały i może uciskać pnie splotu ramiennego i tętnicę podobojczykową.

Obraz kliniczny charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej promieniującym do barku, przedramienia i ręki, niekiedy do okolicy łopatki, parestezjami w palcach IV-V ręki.

Wartość diagnostyczną ma następująca technika: odsuwa się ramię i umieszcza za głową; po 30-40 sekundach pojawia się ból w okolicy klatki piersiowej i barku, parestezje na powierzchni dłoniowej ręki, bladość i obrzęk palców, osłabienie tętna w tętnicy promieniowej. Należy również przeprowadzić diagnostykę różnicową z zespołem ramiennym Steinbrockera i brachialgią w chorobach stawu ramiennego.

Zespół Steinbrockera, czyli zespół barku i ręki, charakteryzuje się przeszywającym, palącym bólem w ramieniu i ręce, odruchowym przykurczem mięśni stawów barkowych i nadgarstka z wyraźnymi zaburzeniami wegetatywno-troficznymi, zwłaszcza w ręce. Skóra na ręce jest obrzęknięta, gładka, błyszcząca, czasami pojawia się rumień na dłoni lub sinica ręki i palców. Z czasem dołączają się zaniki mięśni, przykurcz zgięciowy palców, osteoporoza ręki (zanik Sudecka) i tworzy się częściowa ankyloza stawu barkowego. Zespół Steinbrockera jest spowodowany zaburzeniami neurodystroficznymi w osteochondrozie szyjnej, zawale mięśnia sercowego, niedokrwieniu stref troficznych rdzenia kręgowego, a także w urazach kończyny górnej i obręczy barkowej.

W przypadku brachialgii związanej z artrozą lub zapaleniem stawów barkowych i otaczających tkanek (periarthritis) nie stwierdza się objawów utraty funkcji włókien czuciowych i ruchowych. Hipotrofia mięśnia barkowego jest możliwa z powodu długotrwałego oszczędzania kończyny górnej. Głównymi kryteriami diagnostycznymi są ograniczona ruchomość stawu barkowego, zarówno podczas ruchów czynnych, jak i biernych, oraz dane z badania rentgenowskiego stawu.

Najczęściej zespół mięśnia pochyłego przedniego należy różnicować z uszkodzeniami spondylogennymi dolnych korzeni szyjnych. Złożoność problemu polega na tym, że zarówno zespół mięśnia pochyłego, jak i zapalenie korzeni nerwowych szyjnych najczęściej mają przyczynę spondylogenną. Mięśnie pochyłe są unerwione włóknami nerwów rdzeniowych CIII - CVII i w osteochondrozie prawie wszystkich dysków międzykręgowych szyjnych wcześnie włączane są do zaburzeń odruchowo-podrażnieniowych, które występują z bólem i spastycznością tych mięśni. Spastyczny mięsień pochyły przedni jest rozciągany podczas obracania głowy na stronę przeciwną (zdrową). W takiej sytuacji wzrasta ucisk tętnicy podobojczykowej między tym mięśniem a I żebrem, czemu towarzyszy wznowienie lub gwałtowny wzrost odpowiednich objawów klinicznych. Obrócenie głowy na stronę dotkniętego mięśnia nie powoduje tych objawów. Jeśli obrócenie głowy (z obciążeniem lub bez) w stronę bolesną powoduje parestezje i ból w dermatomie CVI-CVII, wyklucza się decydującą rolę mięśnia pochyłego. W takich przypadkach parestezje i ból można wytłumaczyć uciskiem nerwów rdzeniowych CVI i CVII w pobliżu otworu międzykręgowego. Ważne jest również wykonanie testu z wprowadzeniem roztworu nowokainy (10-15 ml) do przedniego mięśnia pochyłego. W zespole pochyłego ból i parestezje ustępują 2-5 minut po blokadzie, wzrasta siła w kończynach górnych, a temperatura skóry wzrasta. W zespole korzeniowym objawy kliniczne utrzymują się po takiej blokadzie.

Pnie splotu ramiennego mogą być uciskane nie tylko przez przedni mięsień pochyły i mniejszy mięsień piersiowy, ale czasami także przez mięsień łopatkowo-gnykowy. Mostek ścięgnisty i jego boczna głowa w okolicy podobojczykowej znajdują się powyżej mięśni pochyłych. U takich pacjentów ból w okolicy barku i szyi występuje przy odwodzeniu kończyny górnej do tyłu, a głowy – w kierunku przeciwnym. Ból i parestezje nasilają się przy ucisku na okolicę przerośniętego bocznego brzuśca mięśnia łopatkowo-gnykowego, która odpowiada okolicy środkowego i przedniego mięśnia pochyłego.