Odzwierzęca leiszmanioza skórna

Odzwierzęca leiszmanioza skórna (synonimy: ostra martwicza, pustynna leiszmanioza wiejska, wilgotna leiszmanioza skórna, wrzód pendyna).

Epidemiologia odzwierzęcej leiszmaniozy skórnej

W znacznej części zasięgu L. major głównym rezerwuarem patogenu jest duży myszoskoczek pustynny (Rhombomys opimus). Naturalne zakażenie stwierdzono u myszoskoczków rudosternych i południowych, wiewiórek ziemnych i innych gryzoni, a także u jeży i niektórych zwierząt drapieżnych (łasic). Nosicielami są komary z kilku gatunków rodzaju Phlebotomus, głównie Ph. papatasi, stają się zakaźne 6-8 dni po wyssaniu krwi z gryzoni.

Osoba zaraża się poprzez ukąszenie zarażonego komara. Choroba charakteryzuje się wyraźną sezonowością letnią, pokrywającą się z latem występowania komarów. Patogen występuje na terenach wiejskich i istnieje na niego ogólna podatność. Na terenach endemicznych największą zapadalność obserwuje się u dzieci i przyjezdnych, ponieważ większość miejscowej populacji choruje w dzieciństwie i nabywa odporności. Możliwe są wybuchy epidemii, czasami znaczące. Powtarzające się choroby są niezwykle rzadkie.

Leiszmanioza skórna odzwierzęca jest szeroko rozpowszechniona w krajach Afryki Północnej i Zachodniej (oraz prawdopodobnie w innych regionach), Azji (Indie, Pakistan, Iran, Arabia Saudyjska, Republika Jemenu i większość innych krajów Azji Zachodniej), a także w Turkmenistanie i Uzbekistanie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co jest przyczyną odzwierzęcej leiszmaniozy skórnej?

Zoonotyczna leiszmanioza skórna jest wywoływana przez L. major. Różni się od patogenu antroponotycznego podtypu leiszmaniozy skórnej szeregiem cech biologicznych i serologicznych.

Patogeneza odzwierzęcej leiszmaniozy skórnej

Obraz patologiczny leiszmaniozy skórnej odzwierzęcej jest zbliżony do leiszmaniozy antropogenicznej, jednak powstawanie owrzodzeń i bliznowacenie pierwotnego leiszmanioma przebiega w przyspieszonym tempie.

Objawy odzwierzęcej leiszmaniozy skórnej

Okres inkubacji skórnej leiszmaniozy odzwierzęcej wynosi średnio 2-3 tygodnie, ale może być dłuższy - do 3 miesięcy. Objawy skórnej leiszmaniozy odzwierzęcej są prawie takie same jak w przypadku skórnej leiszmaniozy antroponotycznej. Powstawanie pierwotnego leiszmaniozy jest podobne do rozwoju ziarniniaka w wariancie antroponotycznym, ale od samego początku leiszmanioza w leiszmaniozy odzwierzęcej jest dużych rozmiarów, czasami przypomina czyrak z reakcją zapalną otaczających tkanek, ale jest lekko bolesna. Po 1-2 tygodniach rozpoczyna się martwica centralna leiszmaniozy, tworzą się owrzodzenia o różnym kształcie, do 10-15 cm średnicy lub więcej z podminowanymi brzegami, obfitym surowiczo-ropnym wysiękiem, bolesne przy palpacji.

Wokół pierwotnego leiszmaniozy często tworzą się liczne małe guzki - „guzki nasienne”, które następnie przekształcają się w owrzodzenia i, łącząc się, tworzą pola owrzodzeń. Liczba leiszmaniomów w leiszmaniozie wiejskiej może być różna (zwykle 5-10), opisano przypadek, w którym było ich ponad 100.

Leiszmanioma najczęściej lokalizuje się na odsłoniętych częściach ciała - kończynach dolnych i górnych, twarzy. Po 2-4 (czasem po 5-6) miesiącach rozpoczyna się epitelializacja i bliznowacenie owrzodzenia. Od momentu pojawienia się grudki do powstania blizny nie upływa więcej niż 6-7 miesięcy.

Cały proces od momentu pojawienia się grudki czy guzka do momentu całkowitego zbliźnienia trwa od 2 do 5-6 miesięcy, czyli znacznie krócej niż w przypadku antropogenicznej leiszmaniozy skórnej.

Pomimo różnic w zmianach skórnych w antropogenicznej i zoozoicznej postaci leiszmaniozy, czasami na podstawie obrazu klinicznego trudno jest określić, do którego typu należy obserwowany przypadek.

Po chorobie rozwija się stabilna, dożywotnia odporność na zarówno odzwierzęce, jak i antroponotyczne formy leiszmaniozy skórnej. Nawracające choroby zdarzają się bardzo rzadko.

Gdy owrzodzenia są zlokalizowane w fałdach stawowych, a także liczne zmiany, leiszmanioza skórna często prowadzi do czasowej niepełnosprawności. Jeśli na twarzy, zwłaszcza na nosie i ustach, tworzą się rozległe nacieki i owrzodzenia, w konsekwencji powstają defekty kosmetyczne.

Diagnostyka leiszmaniozy skórnej

Rozpoznanie leiszmaniozy skórnej opiera się na danych anamnesicznych, klinicznych i laboratoryjnych. Duże znaczenie ma wskazanie pobytu pacjenta na obszarze endemicznym dla leiszmaniozy w sezonie transmisji. Rozpoznanie „odzwierzęcej leiszmaniozy skórnej” na obszarach endemicznych zwykle stawia się na podstawie obrazu klinicznego. Na obszarach nieendemicznych konieczne są badania laboratoryjne w celu potwierdzenia rozpoznania, a decydujące znaczenie ma diagnostyka parazytologiczna - wykrycie patogenu w materiale pobranym ze zmian skórnych pacjenta. Materiał do badania mikroskopowego pobiera się z nieprzerwanego gruźlika lub brzeżnego nacieku owrzodzenia. W tym celu naciekający obszar skóry po leczeniu alkoholem anemizuje się przez ucisk między kciukiem a palcem wskazującym, wykonuje się nacięcie końcem skalpela lub skaryfikatora i pobiera się zeskrobinę tkanki z dna i ścianek nacięcia. Zeskrobinę rozprowadza się na odtłuszczonym szkiełku przedmiotowym i suszy na powietrzu. Rozmazy utrwala się alkoholem metylowym przez 3-5 min lub 96% alkoholem etylowym przez 30 min, następnie barwi się według Romanowskiego (35-40 min) i bada w układzie olejowym immersyjnym (obiektyw - 90, okular - 7). Leishmania (amastigoty) występują w makrofagach, jak również poza nimi w postaci ciał okrągłych lub owalnych o długości 3-5 μm, szerokości 1-3 μm. Cytoplazma leishmania jest zabarwiona na szaro-niebiesko, jądro - na czerwono-fioletowo. Obok jądra widoczny jest kinetoplasty - okrągła, prętowata formacja mniejsza od jądra i intensywniej zabarwiona.

W przypadku leiszmaniozy skórnej odzwierzęcej liczba leiszmaniozy w zmianach jest większa w początkowej fazie choroby, natomiast w fazie gojenia i przy zastosowaniu specyficznego leczenia wykrywa się ją rzadziej.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Jak zapobiegać odzwierzęcej leiszmaniozie skórnej?

Działania przeciwepidemiczne i zapobiegawcze w ogniskach odzwierzęcej leiszmaniozy skórnej są znacznie bardziej złożone i mniej skuteczne niż w leiszmaniozy antroponotycznej i zależą od struktury ognisk, rodzaju dominującego rezerwuaru zakażenia i stanu naturalnej biocenozy na danym terenie. Odzwierzęcej leiszmaniozy skórnej można zapobiegać, szeroko stosując wszystkie metody eksterminacji dzikich gryzoni pustynnych. Walkę z komarami prowadzi się według tych samych zasad, co w leiszmaniozy skórnej antroponotycznej. Przeprowadza się szczepienia żywą kulturą L. major. Szczepienie przeprowadza się w sezonie jesienno-zimowym (jednak nie później niż 3 miesiące przed wyjazdem na endemiczne ogniska odzwierzęcej leiszmaniozy skórnej); w wyniku szczepienia rozwija się silna, dożywotnia odporność.

Wysoce skutecznym środkiem zapobiegawczym była leiszmanizacja - sztuczne zakażenie ("szczepienie") wirulentnym szczepem L. major. Metodę tę zaproponował i zbadał rosyjski parazytolog EI Martsinovsky na początku XX wieku. Proces rozwijający się po "szczepieniu" niczym nie różni się od naturalnego przebiegu odzwierzęcej leiszmaniozy skórnej. Zaletą tej metody jest powstanie tylko jednego leiszmaniozy, zlokalizowanej w wybranym miejscu zaszczepienia. Po bliznowaceniu "zaszczepiony" rozwija trwałą odporność na powtarzające się zakażenia. Podobną profilaktykę stosowano w przeszłości w ZSRR (dziesiątki tysięcy zaszczepionych), Izraelu (tysiące zaszczepionych), Iranie (setki tysięcy zaszczepionych). Czasami (u 1-5%) w miejscu szczepienia rozwijały się bardzo duże owrzodzenia. Po masowej kampanii szczepień w Iranie u niektórych zaszczepionych (5%) rozwinęły się owrzodzenia, które nie goiły się przez kilka lat i były trudne do leczenia. Leiszmanizacja nie jest obecnie praktycznie stosowana, wyjątkiem jest Uzbekistan, gdzie przeprowadzane są ograniczone szczepienia.

Według naukowców z Turkmenistanu, dobry efekt uzyskano po sezonowej (lipiec-sierpień) chemioprofilaktyce, która polegała na cotygodniowym podawaniu 0,1 g (jednej tabletki) leku przeciwmalarycznego pirymetaminy (chlorydyna).

Bardzo skutecznym środkiem zapobiegającym leiszmaniozie jest ochrona przed atakami komarów. W tym celu wieczorem, tuż przed zachodem słońca i przez całą noc zaleca się stosowanie specjalnych substancji odstraszających komary - repelentów, a także siatki o drobnych oczkach.

Obywatele Ukrainy podróżujący poza granice kraju mogą zarazić się leiszmaniozą podczas wizyt w sąsiednich krajach w okresie aktywnego sezonu transmisji infekcji (maj - wrzesień): Azerbejdżan (VL), Armenia (VL), Gruzja (VL), Południowy Kazachstan (VL, ZKL), Kirgistan (VL), Tadżykistan (VL, ZKL), Uzbekistan (ZKL, VL). Krym należy uznać za endemiczny dla VL, gdzie w przeszłości odnotowano odosobnione przypadki VL.

Spośród krajów dalekiej zagranicy największe zagrożenie w odniesieniu do kala-azar stanowią Indie, gdzie corocznie rejestruje się dziesiątki tysięcy przypadków tej choroby. VL najczęściej można się zarazić w krajach Bliskiego Wschodu i Afryki Północnej, gdzie oprócz trzewnej występują ogniska szerzenia się leiszmaniozy śluzówkowo-skórnej.

Głównym środkiem zapobiegawczym odzwierzęcej leiszmaniozy skórnej dla obywateli, nawet na krótki czas, podróżujących do wymienionych regionów, jest ochrona przed atakami komarów. Ponadto, aby zapobiec odzwierzęcej leiszmaniozie skórnej, można zalecić szczepienie żywą kulturą i chemioprofilaktykę pirymetaminą. Należy zauważyć, że szczepienia są przeciwwskazane dla dzieci poniżej 1 roku życia, pacjentów z chorobami skóry lub przewlekłymi (gruźlica, cukrzyca itp.) oraz osób, które wcześniej cierpiały na leiszmaniozę skórną, a pirymetamina jest przeciwwskazana w chorobach narządów krwiotwórczych, nerek i ciąży.