Zwężenie zastawki trójdzielnej: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zwężenie zastawki trójdzielnej to zwężenie otworu zastawki trójdzielnej, które utrudnia przepływ krwi z prawego przedsionka do prawej komory. Prawie wszystkie przypadki są wynikiem gorączki reumatycznej. Objawy zwężenia zastawki trójdzielnej obejmują trzepotanie w szyi, zmęczenie, zimną skórę i dyskomfort w prawym górnym kwadrancie brzucha. Widoczne jest pulsowanie żył szyjnych, a w czwartej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie przy brzegu mostka często słyszalny jest szmer presystoliczny, który nasila się podczas wdechu. Diagnozę stawia się za pomocą echokardiografii. Zwężenie zastawki trójdzielnej jest zwykle łagodne, więc nie przepisuje się żadnej konkretnej terapii, chociaż operacja może być skuteczna u pacjentów objawowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Jakie są przyczyny zwężenia zastawki trójdzielnej?

Zwężenie zastawki trójdzielnej jest prawie zawsze konsekwencją gorączki reumatycznej. W większości przypadków występuje również TR, jak w chorobie zastawki mitralnej (zwykle zwężenie zastawki mitralnej). Rzadkie przyczyny zwężenia zastawki trójdzielnej obejmują SLE, zespół rakowiaka, mięśniaka prawego przedsionka (RA), wrodzoną patologię, guz pierwotny lub przerzutowy oraz miejscowe zwężające zapalenie osierdzia. Prawy przedsionek staje się przerośnięty i rozdęty, niewydolność serca rozwija się jako powikłanie choroby prawego serca, ale bez dysfunkcji prawej komory. Ta ostatnia pozostaje niedostatecznie wypełniona i mała. Czasami występuje migotanie przedsionków.

Objawy zwężenia zastawki trójdzielnej

Objawy poważnego zwężenia zastawki trójdzielnej obejmują pulsujący dyskomfort w szyi (z powodu silnej fali tętna szyjnej), zmęczenie, zimną skórę (z powodu niskiego rzutu serca) oraz dyskomfort w prawym górnym kwadrancie brzucha (z powodu powiększenia wątroby).

Pierwszym widocznym objawem jest olbrzymia, drobno ząbkowana fala a ze stopniowym spadkiem y w żyłach szyjnych. Wraz z rozwojem migotania przedsionków, fala v staje się zauważalna w tętnie szyjnym. Można wykryć obrzęk żył szyjnych, nasilający się wraz z inspiracją (objaw Kussmaula). Twarz może nabrać ciemnego koloru, a żyły skóry głowy mogą się rozszerzać, gdy pacjent leży (objaw „uderzenia gorąca”). Bezpośrednio przed skurczem można wyczuć pulsowanie wątroby. Często występuje obrzęk obwodowy.

Podczas osłuchiwania zwężenie zastawki trójdzielnej może powodować cichy dźwięk otwierania. Czasami słychać kliknięcie w połowie rozkurczu. Zwężenie zastawki trójdzielnej charakteryzuje się krótkim, drapiącym, narastająco-opadającym przedskurczowym szmerem, który najlepiej słychać za pomocą stetoskopu z przeponą w czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka lub w okolicy nadbrzusza, gdy pacjent siedzi, pochyla się do przodu (przybliżając serce do ściany klatki piersiowej) lub leży na prawym boku (zwiększając przepływ przez zastawkę). Szmer staje się głośniejszy i dłuższy podczas manewrów, które zwiększają napływ żylny (np. ćwiczenia, wdech, unoszenie nóg, manewr Müllera) i łagodniejszy i krótszy podczas manewrów, które zmniejszają napływ żylny (pozycja wyprostowana, manewr Valsalvy).

Objawy zwężenia zastawki trójdzielnej często łączą się z objawami zwężenia zastawki mitralnej i dlatego są maskowane przez objawy tego ostatniego. Szmery można również odróżnić klinicznie.

Diagnostyka zwężenia zastawki trójdzielnej

Wstępną diagnozę stawia się na podstawie wywiadu i badania fizykalnego, a potwierdza się ją echokardiografią Dopplera, która ujawnia gradient ciśnienia trójdzielnego >2 mmHg z przepływem turbulentnym o dużej prędkości i opóźnionym napełnianiem przedsionków. Dwuwymiarowa echokardiografia może wykazać powiększenie prawego przedsionka. Często wykonuje się EKG i zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Wyniki EKG mogą wykazać powiększenie prawego przedsionka nieproporcjonalne do przerostu prawej komory oraz wysokie, szczytowe fale P w dolnych odprowadzeniach i V1. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może wykazać poszerzenie żyły głównej górnej i powiększenie prawego przedsionka, widoczne jako poszerzona prawa granica serca. Enzymy wątrobowe mogą być podwyższone z powodu zastoju w wątrobie.

Różnice w szmerach w zwężeniu zastawki trójdzielnej i mitralnej

Charakterystyczny	Trójdzielny	Mitralny
Charakter	Skrobanie	Dudniący, wysoki dźwięk
Czas trwania	Krótki	Długi
Czas pojawienia się	Rozpoczyna się na początku rozkurczu i nie wzrasta do S	Zwiększa się podczas rozkurczu
Przyczyny zwiększonego hałasu	Wdychać	Aktywność fizyczna
Najlepsze miejsce do słuchania	Na dole mostka po prawej i lewej stronie	Wierzchołek serca, gdy pacjent leży na lewym boku

Kardiocewnikowanie jest rzadko wskazane w przypadku zwężenia zastawki trójdzielnej. Jeśli cewnikowanie jest wskazane (np. w celu oceny anatomii tętnicy wieńcowej), badanie może ujawnić podwyższone ciśnienie RA z powolnym spadkiem wczesnego rozkurczu i gradientem ciśnienia rozkurczowego przez zastawkę trójdzielną.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie zwężenia zastawki trójdzielnej

Wskazania do leczenia są ograniczone. U wszystkich pacjentów objawowych leczenie powinno obejmować dietę niskosolną, leki moczopędne i inhibitory ACE. Pacjenci z gradientem ciśnienia zastawkowego wynoszącym około 3 mm Hg i powierzchnią zastawki < 1,5 cm2 ^mogą być leczeni chirurgicznie. Opcje leczenia obejmują walwotomię balonową, a u pacjentów z niezadowalającymi wynikami, którzy są w stanie tolerować operację, naprawę lub wymianę zastawki metodą otwartą. Nie badano wyników porównawczych. Korekcja zwężenia zastawki trójdzielnej bez leczenia współistniejącego zwężenia zastawki mitralnej może przyspieszyć niewydolność serca lewokomorowego.