Żywienie pozajelitowe

W praktyce żywienie pozajelitowe jest używane pod wieloma nazwami: całkowite żywienie pozajelitowe, częściowe, dodatkowe. Niektórzy autorzy uważają, że żywienie pozajelitowe powinno być odpowiednie i można je łączyć z żywieniem naturalnym lub przez sondę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Czym jest żywienie pozajelitowe?

Przy braku pożywienia siły obronne organizmu ulegają wyczerpaniu, zaburzona zostaje funkcja bariery nabłonkowej skóry i błon śluzowych, zaburzona zostaje funkcja komórek T, zmniejsza się synteza immunoglobulin, pogarsza się funkcja bakteriobójcza leukocytów, w wyniku czego wzrasta ryzyko chorób zakaźnych i sepsy. Hipoalbuminemia negatywnie wpływa na gojenie się ran i zwiększa ryzyko obrzęków (płuc i mózgu), odleżyn.

Przy niedoborze niezbędnych kwasów tłuszczowych (linolowego, linolenowego, arachidonowego) rozwija się specyficzny zespół, który objawia się opóźnieniem wzrostu dziecka, łuszczeniem się skóry i zmniejszoną odpornością na infekcje. Zespół ten może wystąpić nawet przy krótkotrwałym (5-7 dni) żywieniu pozajelitowym dzieci bez włączania emulsji tłuszczowych.

Roztwory odżywcze do żywienia pozajelitowego powinny zawierać te same podstawowe składniki (i w tych samych proporcjach), jakie znajdują się w normalnym pożywieniu: aminokwasy, węglowodany, tłuszcze, elektrolity, pierwiastki śladowe, witaminy.

Sukces leczenia pacjentów w dużej mierze zależy od równowagi wprowadzanych substancji odżywczych, starannego obliczenia wszystkich składników. W przypadku sepsy, ciężkiej biegunki, zatrucia obserwuje się stan hipermetabolizmu, w którym zwiększa się strawność tłuszczów, a zmniejsza węglowodanów. W tych przypadkach wprowadzenie dużej ilości węglowodanów może powodować pogłębienie stresu ze wzrostem ilości katecholamin, wzrostem zapotrzebowania na tlen i nadmiarem dwutlenku węgla. Nagromadzenie tych ostatnich przyczynia się do rozwoju hiperkapnii i związanej z nią duszności, niewydolności oddechowej (RF).

Przy przepisywaniu żywienia pozajelitowego bierze się pod uwagę fazę reakcji stresowej:

1. adrenergiczne (w pierwszych 1-3 dniach);
2. kortykoid, odwrócenie rozwoju (4-6 dnia);
3. przejście do fazy anabolicznej metabolizmu (w 6-10 dniu);
4. faza gromadzenia się tłuszczu i białka (od 1 tygodnia do kilku miesięcy lub lat po wystąpieniu szoku, reakcji stresowej).

W fazie I organizm tworzy doraźną ochronę w celu przeżycia, czemu towarzyszy wzrost napięcia układu współczulno-nadnerczowego przy udziale dużej liczby hormonów (przysadki mózgowej, nadnerczy itp.), gwałtownie wzrasta zapotrzebowanie na energię, która jest zaspokajana przez rozpad własnych białek, tłuszczów, glikogenu, dochodzi do zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (obserwowane jest zatrzymanie wody i sodu w organizmie oraz wydalanie z moczem zwiększonej ilości potasu, wapnia, magnezu i fosforu).

W drugiej fazie reakcji stresowej następuje obniżenie poziomu hormonów przeciwwyspowych, katecholamin, glikokortykoidów, zwiększenie diurezy, zmniejszenie strat azotu, zmniejszenie katabolizmu, co klinicznie objawia się spadkiem temperatury ciała, pojawieniem się apetytu, poprawą hemodynamiki i mikrokrążenia.

W fazie III rozpoczyna się synteza białek, a charakterystyczna jest hipokaliemia. Ważne jest odpowiednie przyjmowanie pokarmu przez pacjenta, niezależnie od jego opcji (dojelitowej lub pozajelitowej), a także dodatkowe podawanie soli potasu i fosforu.

W fazie IV akumulacja MT jest możliwa tylko przy zwiększonym spożyciu materiału plastycznego z produktami spożywczymi. Do wykorzystania 1 g białka (aminokwasów) potrzeba 25-30 kcal energii. Dlatego im cięższy stres, tym więcej materiałów energetycznych potrzebuje pacjent, ale z obowiązkowym uwzględnieniem okresu rekonwalescencji po reakcji stresowej i tolerancji żywienia pozajelitowego.

Wskazania i przeciwwskazania do żywienia pozajelitowego

Wskazania do żywienia pozajelitowego:

• niewydolność jelit, w tym uporczywa biegunka;
• mechaniczna niedrożność jelit;
• zespół krótkiego jelita;
• ciężkie zapalenie trzustki (martwica trzustki);
• przetoka zewnętrzna jelita cienkiego;
• przygotowanie przedoperacyjne jako część terapii infuzyjno-transfuzyjnej.

Przeciwwskazania do żywienia pozajelitowego:

• nietolerancja poszczególnych składników odżywczych (w tym anafilaksja);
• zaszokować;
• Przewodnienie.

Preparaty do żywienia pozajelitowego

Do leków stosowanych w żywieniu pozajelitowym zalicza się emulsje glukozy i tłuszczu. Krystaliczne roztwory aminokwasów stosowane w żywieniu pozajelitowym służą również jako substrat energetyczny, ale ich głównym przeznaczeniem jest plastyczność, ponieważ z aminokwasów syntetyzowane są różne białka organizmu. Aby aminokwasy mogły spełniać ten cel, konieczne jest dostarczenie organizmowi odpowiedniej energii dzięki glukozie i tłuszczom - niebiałkowym substratom energetycznym. Przy niedoborze tak zwanych kalorii niebiałkowych aminokwasy włączane są do procesu neoglukogenezy i stają się jedynie substratem energetycznym.

Węglowodany do żywienia pozajelitowego

Najczęstszym składnikiem odżywczym w żywieniu pozajelitowym jest glukoza. Jej wartość energetyczna wynosi około 4 kcal/g. Udział glukozy w żywieniu pozajelitowym powinien wynosić 50-55% rzeczywistego wydatku energetycznego.

Za racjonalną szybkość podawania glukozy podczas żywienia pozajelitowego bez ryzyka glukozurii uważa się 5 mg/(kg x min) [0,25-0,3 g/(kg xh)], maksymalna szybkość wynosi 0,5 g/kg xh). Dawka insuliny, której dodanie jest konieczne podczas infuzji glukozy, jest podana w tabeli 14-6.

Dzienna ilość podawanej glukozy nie powinna przekraczać 5-6 g/kg x dzień). Przykładowo przy masie ciała 70 kg zaleca się podanie 350 g glukozy na dobę, co odpowiada 1750 ml 20% roztworu. W tym przypadku 350 g glukozy zapewnia dostawę 1400 kcal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Emulsje tłuszczowe do żywienia pozajelitowego

Emulsje tłuszczowe do żywienia pozajelitowego zawierają najbardziej energochłonny składnik odżywczy - tłuszcze (gęstość energetyczna 9,3 kcal/g). Emulsje tłuszczowe w 10% roztworze zawierają około 1 kcal/ml, w 20% roztworze - około 2 kcal/ml. Dawka emulsji tłuszczowych wynosi do 2 g/kg x dzień). Szybkość podawania wynosi do 100 ml/h dla 10% roztworu i 50 ml/h dla 20% roztworu.

Przykład: dorosłemu ważącemu 70 kg przepisuje się 140 g, czyli 1400 ml 10% roztworu emulsji tłuszczowej dziennie, co powinno dostarczyć 1260 kcal. Tę objętość przetacza się w zalecanym tempie w ciągu 14 godzin. Jeśli stosuje się roztwór 20%, objętość zmniejsza się o połowę.

Historycznie wyróżniono trzy generacje emulsji tłuszczowych.

• Pierwsza generacja. Emulsje tłuszczowe na bazie długołańcuchowych triglicerydów (intralipid, lipofundin 5 itd.). Pierwsza z nich, intralipid, została stworzona przez Arvida Wretlinda w 1957 r.
• Druga generacja. Emulsje tłuszczowe na bazie mieszanki długo- i średniołańcuchowych triglicerydów (MCG i LCT). Stosunek MCT/LCT=1/1.
• Trzecia generacja. Lipidy strukturalne.

Wśród lipidów w ostatnich latach powszechne stały się leki zawierające kwasy tłuszczowe co-3 - eikozapentaenowy (EPA) i dekozapentaenowy (DPA), zawarte w oleju rybim (omegaven). Działanie farmakologiczne kwasów tłuszczowych co-3 jest uwarunkowane substytucją kwasu arachidonowego na EPA/DPA w strukturze fosfolipidowej błony komórkowej, co zmniejsza powstawanie prozapalnych metabolitów kwasu arachidonowego - tromboksanów, leukotrienów, prostaglandyn. Kwasy tłuszczowe omega-3 stymulują powstawanie eikozanoidów o działaniu przeciwzapalnym, zmniejszają uwalnianie cytokin (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) i prostaglandyn (PGE2) przez komórki jednojądrowe, zmniejszają częstość zakażeń ran i długość pobytu w szpitalu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aminokwasy do żywienia pozajelitowego

Głównym celem aminokwasów w żywieniu pozajelitowym jest dostarczanie organizmowi azotu do procesów plastycznych, ale w przypadku niedoboru energii stają się również substratem energetycznym. Dlatego konieczne jest utrzymanie racjonalnego stosunku kalorii niebiałkowych do azotu - 150/1.

Wymagania WHO dotyczące roztworów aminokwasów do żywienia pozajelitowego:

• całkowita przejrzystość rozwiązań;
• zawiera wszystkie 20 aminokwasów;
• stosunek aminokwasów niezbędnych do aminokwasów zastępowalnych wynosi 1:1;
• stosunek aminokwasów niezbędnych (g) do azotu (g) jest bliższy 3;
• stosunek leucyny do izoleucyny wynosi około 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Aminokwasy rozgałęzione do żywienia pozajelitowego

Wprowadzenie do roztworu krystalicznych aminokwasów niezbędnych aminokwasów rozgałęzionych (waliny, leucyny, izoleucyny-VLI) wywołuje wyraźne efekty terapeutyczne, szczególnie widoczne w niewydolności wątroby. W przeciwieństwie do aromatycznych aminokwasy rozgałęzione zapobiegają tworzeniu się amoniaku. Grupa VLI służy jako źródło ciał ketonowych - ważnego zasobu energetycznego dla pacjentów w stanach krytycznych (posocznica, niewydolność wielonarządowa). Zwiększenie stężenia aminokwasów rozgałęzionych w nowoczesnych roztworach krystalicznych aminokwasów jest uzasadnione ich zdolnością do utleniania się bezpośrednio w tkance mięśniowej. Służą one jako dodatkowy i efektywny substrat energetyczny w warunkach, gdy wchłanianie glukozy i kwasów tłuszczowych jest powolne.

Arginina staje się niezbędnym aminokwasem w warunkach stresu. Służy również jako substrat do tworzenia tlenku azotu, ma pozytywny wpływ na wydzielanie hormonów polipeptydowych (insuliny, glukagonu, hormonu somatotropowego, prolaktyny). Dodatkowe włączenie argininy do pożywienia zmniejsza hipotrofię grasicy, zwiększa poziom limfocytów T, poprawia gojenie się ran. Ponadto arginina rozszerza naczynia obwodowe, obniża ciśnienie systemowe, wspomaga wydalanie sodu i zwiększa perfuzję mięśnia sercowego.

Farmakonutrienty (nutraceutyki) to składniki odżywcze, które mają działanie lecznicze.

Glutamina jest najważniejszym substratem dla komórek jelita cienkiego, trzustki, nabłonka pęcherzyków płucnych i leukocytów. Około 1/3 całego azotu jest transportowana we krwi jako część glutaminy; glutamina jest wykorzystywana bezpośrednio do syntezy innych aminokwasów i białek; służy również jako donor azotu do syntezy mocznika (wątroba) i amoniagenezy (nerki), przeciwutleniacza glutationu, puryn i pirymidyn biorących udział w syntezie DNA i RNA. Jelito cienkie jest głównym narządem zużywającym glutaminę; pod wpływem stresu zwiększa się wykorzystanie glutaminy przez jelita, co pogłębia jej niedobór. Glutamina, będąca głównym źródłem energii dla komórek narządów trawiennych (enterocytów, kolonocytów), odkłada się w mięśniach szkieletowych. Spadek poziomu wolnej glutaminy w mięśniach do 20-50% normy jest uważany za oznakę uszkodzenia. Po zabiegach chirurgicznych i innych stanach krytycznych stężenie glutaminy we krwi zmniejsza się 2-krotnie, a jej niedobór utrzymuje się nawet przez 20–30 dni.

Podawanie glutaminy chroni błonę śluzową przed rozwojem wrzodów żołądka spowodowanych stresem. Włączenie glutaminy do wsparcia żywieniowego znacznie zmniejsza poziom translokacji bakterii, zapobiegając zanikowi błony śluzowej i stymulując funkcje odpornościowe.

Najczęściej stosowany jest dipeptyd alaninowo-glutaminowy (dipeptiven). 20 g dipeptivenu zawiera 13,5 g glutaminy. Lek podaje się dożylnie razem z komercyjnymi roztworami krystalicznych aminokwasów do żywienia pozajelitowego. Średnia dawka dobowa wynosi 1,5-2,0 ml/kg, co odpowiada 100-150 ml dipeptivenu na dobę dla pacjenta o wadze 70 kg. Zaleca się podawanie leku przez co najmniej 5 dni.

Według współczesnych badań infuzja alaniny i glutaminy u pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe pozwala na:

• poprawia bilans azotowy i metabolizm białek;
• utrzymuje wewnątrzkomórkowy zapas glutaminy;
• skorygować reakcję kataboliczną;
• poprawia funkcjonowanie układu odpornościowego;
• chronić wątrobę. Badania wieloośrodkowe wykazały:
• przywrócenie funkcji jelit;
• zmniejszenie częstości występowania powikłań infekcyjnych;
• zmniejszenie śmiertelności;
• skrócenie czasu hospitalizacji;
• obniżenie kosztów leczenia dzięki pozajelitowemu podawaniu dipeptydów glutaminy.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Technika żywienia pozajelitowego

Nowoczesna technologia żywienia pozajelitowego opiera się na dwóch zasadach: infuzji z różnych pojemników („butelki”) oraz technologii „wszystko w jednym”, opracowanej w 1974 roku przez K. Solassol. Technologia „wszystko w jednym” jest prezentowana w dwóch wersjach: „dwa w jednym” i „trzy w jednym”.

Technika infuzji z różnych naczyń

Metoda polega na dożylnym podaniu glukozy, krystalicznych roztworów aminokwasów i emulsji tłuszczowych oddzielnie. W tym przypadku stosuje się technikę równoczesnej transfuzji krystalicznych roztworów aminokwasów i emulsji tłuszczowych w trybie infuzji synchronicznej (kropla po kropli) z różnych fiolek do jednej żyły przez adapter w kształcie litery Y.

Metoda „dwa w jednym”

Do żywienia pozajelitowego stosuje się preparaty zawierające roztwór glukozy z elektrolitami i roztwór krystalicznych aminokwasów, zazwyczaj produkowane w postaci worków dwukomorowych (Nutriflex). Zawartość worka miesza się przed użyciem. Technika ta pozwala na zachowanie warunków sterylności podczas infuzji i umożliwia jednoczesne podawanie składników żywienia pozajelitowego, które są wstępnie zbilansowane pod względem zawartości składników.

Metoda „trzy w jednym”

W przypadku tej metody wszystkie trzy składniki (węglowodany, tłuszcze, aminokwasy) są wprowadzane z jednego worka (kabiven). Worki „trzy w jednym” są zaprojektowane z dodatkowym portem do wprowadzania witamin i mikroelementów. Ta metoda zapewnia wprowadzenie w pełni zbilansowanego składu składników odżywczych, zmniejszając ryzyko skażenia bakteryjnego.

Żywienie pozajelitowe u dzieci

U noworodków tempo przemiany materii na BW jest 3 razy wyższe niż u dorosłych, przy czym około 25% energii przeznaczane jest na wzrost. Jednocześnie dzieci mają znacznie ograniczone rezerwy energii w porównaniu do dorosłych. Na przykład wcześniak ważący 1 kg przy urodzeniu ma tylko 10 g rezerw tłuszczu i dlatego jest szybko wykorzystywany w procesie metabolicznym, gdy występuje niedobór składników odżywczych. Rezerwa glikogenu u młodszych dzieci jest wykorzystywana w ciągu 12-16 godzin, a u starszych dzieci - w ciągu 24 godzin.

Podczas stresu do 80% energii powstaje z tłuszczu. Rezerwą jest powstawanie glukozy z aminokwasów - glukoneogeneza, w której węglowodany pochodzą z białek organizmu dziecka, przede wszystkim z białek mięśniowych. Rozpad białek zapewniają hormony stresu: GCS, katecholaminy, glukagon, hormony somatotropowe i tyreotropowe, cAMP, a także głód. Te same hormony mają właściwości przeciwwyspowe, dlatego w ostrej fazie stresu wykorzystanie glukozy pogarsza się o 50-70%.

W stanach patologicznych i głodowych u dzieci szybko rozwija się zanik MT, dystrofia; aby im zapobiec, konieczne jest terminowe stosowanie żywienia pozajelitowego. Należy również pamiętać, że w pierwszych miesiącach życia mózg dziecka rozwija się intensywnie, komórki nerwowe nadal się dzielą. Niedożywienie może prowadzić do spadku nie tylko tempa wzrostu, ale także poziomu rozwoju umysłowego dziecka, który nie jest później rekompensowany.

W żywieniu pozajelitowym stosuje się trzy główne grupy składników: białka, tłuszcze i węglowodany.

Mieszaniny białek (aminokwasów): hydrolizaty białek - „Aminozol” (Szwecja, USA), „Amigen” (USA, Włochy), „Izovac” (Francja), „Aminon” (Niemcy), hydrolizyna-2 (Rosja), a także roztwory aminokwasów - „Polyamine” (Rosja), „Levamin-70” (Finlandia), „Vamin” (USA, Włochy), „Moriamine” (Japonia), „Friamin” (USA) itp.

Emulsje tłuszczowe: „Intralipid-20%” (Szwecja), „Lipofundin-S 20%” (Finlandia), „Lipofundin-S” (Niemcy), „Lipozyne” (USA) itp.

Węglowodany: najczęściej stosuje się glukozę - roztwory o różnym stężeniu (od 5 do 50%); fruktozę w postaci roztworów 10 i 20% (mniej drażni błonę wewnętrzną żył niż glukoza); inwertozę, galaktozę (maltozę stosuje się rzadko); alkohole (sorbitol, ksylitol) dodaje się do emulsji tłuszczowych w celu uzyskania osmolarności i jako dodatkowy substrat energetyczny.

Ogólnie uważa się, że żywienie pozajelitowe powinno być kontynuowane do czasu przywrócenia prawidłowej funkcji przewodu pokarmowego. Najczęściej żywienie pozajelitowe jest potrzebne przez bardzo krótki okres (od 2-3 tygodni do 3 miesięcy), ale w przewlekłych chorobach jelit, przewlekłej biegunce, zespole złego wchłaniania, zespole krótkiej pętli i innych chorobach może trwać dłużej.

Żywienie pozajelitowe u dzieci może pokryć podstawowe potrzeby organizmu (w stabilnej fazie zapalenia jelit, w okresie przedoperacyjnym, przy długotrwałym żywieniu pozajelitowym, w stanie nieprzytomnym pacjenta), zapotrzebowanie umiarkowanie zwiększone (w sepsie, wyniszczeniu, chorobach przewodu pokarmowego, zapaleniu trzustki, u chorych na nowotwory), jak również zapotrzebowanie zwiększone (w ciężkiej biegunce po ustabilizowaniu się stanu zapalnego jelit, oparzeniach II-III stopnia - powyżej 40%, sepsie, ciężkich urazach, szczególnie czaszki i mózgu).

Żywienie pozajelitowe jest zazwyczaj wykonywane przez cewnikowanie żył pacjenta. Cewnikowanie (nakłucie żył) żył obwodowych wykonuje się tylko wtedy, gdy przewidywany czas trwania żywienia pozajelitowego jest krótszy niż 2 tygodnie.

Obliczanie żywienia pozajelitowego

Zapotrzebowanie energetyczne dzieci w wieku 6 miesięcy i starszych oblicza się według wzoru: 95 - (3 x wiek, lata) i podaje się je w kcal/kg*dzień).

Dla dzieci w pierwszych 6 miesiącach życia dzienne zapotrzebowanie wynosi 100 kcal/kg lub (według innych wzorów): do 6 miesięcy - 100-125 kcal/kg*dzień, dla dzieci powyżej 6 miesięcy i do 16 roku życia ustala się je na podstawie wzoru: 1000 + (100 n), gdzie n jest liczbą lat.

Obliczając zapotrzebowanie energetyczne można skupić się na średnich wskaźnikach minimalnej (podstawowej) i optymalnej przemiany materii.

W przypadku wzrostu temperatury ciała w punkcie GS określone minimalne zapotrzebowanie należy podwyższyć o 10-12%, przy umiarkowanej aktywności fizycznej – o 15-25%, przy dużej aktywności fizycznej lub drgawkach – o 25-75%.

Zapotrzebowanie na wodę ustala się na podstawie ilości potrzebnej energii: u niemowląt - od 1,5 ml/kcal, u starszych dzieci - 1,0-1,25 ml/kcal.

W odniesieniu do masy ciała, dzienne zapotrzebowanie na wodę dla noworodków powyżej 7 dnia życia i niemowląt wynosi 100-150 ml/kg, przy masie ciała od 10 do 20 kg - 50 ml/kg + 500 ml, powyżej 20 kg - 20 ml/kg + 1000 ml. Dla noworodków w pierwszych 7 dniach życia objętość płynu można obliczyć za pomocą wzoru: 10-20 ml/kg xl, gdzie n to wiek, dni.

W przypadku wcześniaków i noworodków z niską masą urodzeniową, których masa ciała jest mniejsza niż 1000 g, wskaźnik ten wynosi 80 ml/kg lub więcej.

Zapotrzebowanie na wodę można również obliczyć za pomocą nomogramu Aber-Dean, dodając objętość strat patologicznych. W przypadku niedoboru MT, który rozwija się w wyniku ostrej utraty płynów (wymioty, biegunka, pocenie się), konieczne jest najpierw wyeliminowanie tego niedoboru za pomocą standardowego schematu, a dopiero potem przejście do żywienia pozajelitowego.

Emulsje tłuszczowe (intralipid, lipofundin) podaje się dożylnie większości dzieci, z wyjątkiem wcześniaków, zaczynając od 1-2 g/kg-dobę i zwiększając dawkę w ciągu następnych 2-5 dni do 4 g/kg-dobę (jeśli jest tolerowana). U wcześniaków pierwsza dawka wynosi 0,5 g/kg-dobę), u noworodków i niemowląt donoszonych - 1 g/kg-dobę). Przy wyjmowaniu dzieci w pierwszej połowie roku życia z ciężką hipotrofią ze stanu zatrucia jelitowego początkową dawkę lipidów ustala się w tempie 0,5 g/kg-dobę, a w ciągu następnych 2-3 tygodni nie przekracza 2 g/kg-dobę). Szybkość podawania lipidów wynosi 0,1 g/kg-godzinę) lub 0,5 ml/(kg-godzinę).

Za pomocą tłuszczów do organizmu dziecka dostarczanych jest 40-60% energii, a przy wykorzystaniu tłuszczu uwalnia się 9 kcal na 1 g lipidów. W emulsjach wartość ta wynosi 10 kcal ze względu na wykorzystanie ksylitolu, sorbitolu, dodawanych do mieszanki jako stabilizatora emulsji oraz substancji zapewniających osmolarność mieszanki. 1 ml 20% lipofundinu zawiera 200 mg tłuszczu i 2 kcal (1 litr 20% mieszanki zawiera 2000 kcal).

Roztworów lipidowych nie należy mieszać z niczym przy podawaniu dożylnym; nie należy do nich dodawać heparyny, chociaż wskazane jest jej podawanie (dożylnie, strumieniem strumieniowym równolegle z podawaniem emulsji tłuszczowych) w normalnych dawkach terapeutycznych.

Według metaforycznego wyrażenia Rosenfelda „tłuszcze spalają się w płomieniu węglowodanów”, dlatego przy prowadzeniu żywienia pozajelitowego według schematu skandynawskiego konieczne jest łączenie wprowadzania tłuszczów z przetaczaniem roztworów węglowodanowych. Węglowodany (roztwór glukozy, rzadziej fruktozy) według tego systemu powinny dostarczać tyle samo energii, co tłuszcze (50:50%). Wykorzystanie 1 g glukozy daje 4,1 kcal ciepła. Insulinę można wprowadzać do roztworów glukozy w tempie 1 U na 4-5 g glukozy, ale nie jest to wymagane przy długotrwałym żywieniu pozajelitowym. Przy szybkim wzroście stężenia glukozy w roztworach podawanych dożylnie może rozwinąć się hiperglikemia ze śpiączką; aby tego uniknąć, należy ją stopniowo zwiększać o 2,5-5,0% co 6-12 godzin infuzji.

Schemat Dadricka wymaga ciągłości we wprowadzaniu roztworów glukozy: nawet godzinna przerwa może spowodować hipoglikemię lub śpiączkę hipoglikemiczną. Stężenie glukozy jest również powoli zmniejszane - równolegle ze zmniejszaniem objętości żywienia pozajelitowego, tj. przez 5-7 dni.

Stosowanie roztworów glukozy o wysokim stężeniu wiąże się więc z pewnym niebezpieczeństwem, dlatego tak ważne jest przestrzeganie zasad bezpieczeństwa i monitorowanie stanu pacjenta za pomocą analiz klinicznych i laboratoryjnych.

Roztwory glukozy można podawać w mieszaninie z roztworami aminokwasów, co zmniejszy końcową zawartość glukozy w roztworze i zmniejszy ryzyko zapalenia żył. W skandynawskim schemacie żywienia pozajelitowego roztwory te podaje się nieprzerwanie przez 16-22 godziny dziennie, w schemacie Dadricka - przez całą dobę bez przerw przez kroplówkę lub za pomocą pomp strzykawkowych. Do roztworów glukozy dodaje się wymaganą ilość elektrolitów (wapń i magnez nie są mieszane), mieszanki witaminowe (vitafuzin, multivitamin, intravit).

Roztwory aminokwasów (lewamina, moriprom, aminon itp.) podaje się dożylnie w oparciu o białko: 2-2,5 g/kg-dzień) u małych dzieci i 1-1,5 g/kg-dzień) u starszych dzieci. Przy częściowym żywieniu pozajelitowym całkowita ilość białka może osiągnąć 4 g/kg-dzień).

Lepiej jest dokładnie obliczyć ilość białka potrzebną do zatrzymania katabolizmu na podstawie objętości białka utraconego w moczu, czyli na podstawie azotu aminowego mocznika:

Ilość azotu resztkowego w dobowym moczu, g/lx 6,25.

1 ml 7% mieszanki aminokwasów (lewamina itp.) zawiera 70 mg białka, a 10% mieszanki (poliamina) zawiera 100 mg. Szybkość podawania utrzymuje się na poziomie 1-1,5 ml/(kg-h).

Optymalny stosunek białek, tłuszczów i węglowodanów dla dzieci wynosi 1:1:4.

Dzienny program żywienia pozajelitowego obliczany jest według wzoru:

Ilość roztworu aminokwasów, ml = Wymagana ilość białka (1-4 g/kg) x MT, kg x K, gdzie współczynnik K wynosi 10 przy stężeniu roztworu 10% i 15 przy stężeniu 7%.

Zapotrzebowanie na emulsję tłuszczową ustala się biorąc pod uwagę wartość energetyczną: 1 ml emulsji 20% dostarcza 2 kcal, 1 ml roztworu 10% - 1 kcal.

Stężenie roztworu glukozy dobiera się biorąc pod uwagę ilość kilokalorii uwalnianych podczas jego wykorzystania: i tak 1 ml 5% roztworu glukozy zawiera 0,2 kcal, 10% roztwór - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal, a 50% - 2,0 kcal.

W tym przypadku wzór na określenie stężenia procentowego roztworu glukozy będzie miał następującą postać:

Stężenie roztworu glukozy, % = Liczba kilokalorii / Objętość wody, ml x 25

Przykład obliczenia całkowitego programu żywienia pozajelitowego

• Waga dziecka - 10 kg,
• objętość energetyczna (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• objętość wody (600 kcal x 1,5 ml) - 90,0 ml,
• objętość białka (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• objętość tłuszczu (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundinu.

Pozostała objętość wody do rozcieńczania glukozy (900 - 450) wynosi 550 ml. Procentowy udział roztworu glukozy (300 kcal: 550 ml x 25) wynosi 13,5%. Dodaje się również sód (3 mmol/kg) i potas (2 mmol/kg) lub w ilości odpowiednio 3 i 2 mmol na każde 115 ml płynu. Elektrolity rozcieńcza się zazwyczaj w całej objętości roztworu glukozy (oprócz wapnia i magnezu, których nie można mieszać w jednym roztworze).

W przypadku częściowego żywienia pozajelitowego objętość podawanych roztworów ustala się poprzez odjęcie całkowitej liczby kalorii i składników dostarczonych wraz z pożywieniem.

Przykład obliczenia programu częściowego żywienia pozajelitowego

Warunki problemu są takie same. BW dziecka wynosi 10 kg, ale otrzymuje 300 g mleka modyfikowanego dziennie.

• Objętość karmy - 300 ml,
• pozostała objętość energii (1/3 z 600 kcal) - 400 kcal,
• pozostała objętość wody (2/9 z 900 ml) - 600 ml,
• objętość białka (2/3 z 300 ml) - 200 ml 7% lewamina,
• objętość tłuszczu (1/3 z 150 ml) - 100 ml 20% lipofundinu (200 kcal),
• objętość wody do rozcieńczenia glukozy (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Stężenie glukozy w roztworze (200 kcal: 300 ml x 25) wynosi 15%, tzn. dziecku należy podać 300 ml 15% roztworu glukozy, 100 ml 20% lipofundinu i 200 ml 7% lewamininy.

W przypadku braku emulsji tłuszczowych żywienie pozajelitowe można prowadzić metodą hiperalimentacji (według Dadricka).

Przykład obliczania programu częściowego żywienia pozajelitowego metodą Dadricka

• Objętość pokarmu - 300 ml, objętość wody - 600 ml,
• objętość białka (1/3 z 300 ml) - 200 ml 7% roztworu lewaminowego,
• objętość glukozy: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, co odpowiada 25% roztworowi glukozy, który należy wykorzystać w ilości 400 ml.

Jednocześnie nie można dopuścić do rozwoju u dziecka zespołu niedoboru niezbędnych kwasów tłuszczowych (linolowego i linolenowego); ich potrzebną ilość przy tego typu żywieniu pozajelitowym można zapewnić poprzez transfuzję osocza w dawce 5-10 ml/kg (raz na 7-10 dni). Należy jednak pamiętać, że wprowadzenie osocza do organizmu pacjenta nie służy celowi uzupełnienia energii i białka.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Powikłania żywienia pozajelitowego

• zakaźne (zapalenie żył, posocznica angiogenna);
• metaboliczne (hiperglikemia, hiperchloremia, kwasica, zespół hiperosmotyczny);
• zator tłuszczowy układu tętniczego płucnego i mózgowego;
• zakażenia z rozwojem zapalenia żył (sprzyja temu hiperosmolarność roztworów), zatorów i sepsy;
• kwasica z rozwojem hiperwentylacji;
• diureza osmotyczna (hiperglikemia) z odwodnieniem;
• śpiączka hiperglikemiczna lub hipoglikemiczna;
• zaburzenie równowagi elektrolitów i mikroelementów.

Podczas podawania żywienia pozajelitowego należy upewnić się, że stężenie glukozy w osoczu krwi mieści się w granicach 4-11 mmol/l (próbka krwi pobierana jest z palca, a nie z żyły, do której wstrzykiwany jest roztwór glukozy). Straty glukozy z moczem nie powinny przekraczać 5% ilości wstrzykiwanej w ciągu dnia.

Przy podawaniu lipidów można posłużyć się oceną wizualną: przezroczystością osocza pacjenta po 30 minutach od podania (wstrzyknięcie powolnym strumieniem) 1/12 dobowej dawki emulsji tłuszczowej.

Należy codziennie oznaczać poziom mocznika, kreatyniny, albumin, osmolarność, zawartość elektrolitów w osoczu krwi i moczu, wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej, stężenie bilirubiny, a także kontrolować dynamikę MT dziecka i kontrolować jego diurezę.

Długotrwałe żywienie pozajelitowe (tygodnie, miesiące) wymaga dostarczania pacjentom mikroelementów (Fe, Zn, Cu, Se), niezbędnych lipidów i witamin.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]