Barotrauma ucha, płuc, oka.

Barotrauma to uszkodzenie tkanek spowodowane zmianą objętości gazów w jamach ciała związaną ze zmianą ciśnienia.

Dochodzi do uszkodzenia przestrzeni zawierających powietrze, w tym płuc, uszu, zatok, przewodu pokarmowego, przestrzeni powietrznych w zębach i przestrzeni pod maską do nurkowania. Objawy mogą obejmować ból ucha, zawroty głowy, utratę słuchu, ból zatok, krwawienia z nosa i ból brzucha. Niewydolność oddechowa i utrata przytomności zagrażają życiu i mogą rozwinąć się z powodu pęknięcia pęcherzyków płucnych i odmy opłucnowej. Diagnoza jest kliniczna, ale może wymagać badań obrazowych. Leczenie barotraumy jest na ogół wspomagające, ale może obejmować leki obkurczające błonę śluzową i przeciwbólowe w przypadku barotraumy ucha i zatok lub inhalację O2 i drenaż opłucnej w przypadku odmy opłucnowej. Jeśli po barotraumie płuc rozwinie się zator gazowy tętniczy, wskazana jest terapia rekompresyjna (w komorze hiperbarycznej). Przestrzeganie zasad bezpieczeństwa podczas nurkowania i przyjmowanie profilaktycznych leków obkurczających błonę śluzową może zmniejszyć prawdopodobieństwo barotraumy.

Najwyższe ryzyko barotraumy zaczyna się na głębokości 30 stóp. Ryzyko to wzrasta w przypadku wszelkich stanów, które mogą uniemożliwić wyrównanie ciśnienia (np. zapalenie zatok, zablokowana trąbka Eustachiusza, wrodzone anomalie, infekcja) w jamach ciała zawierających powietrze. Barotrauma ucha odpowiada za około jedną trzecią wszystkich urazów u nurków. Jeśli nurek weźmie choć jeden oddech powietrza lub innego gazu na głębokości i nie pozwoli mu swobodnie uciec podczas wynurzania, rozszerzający się gaz może nadmiernie rozdmuchać płuca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Objawy barotraumy

Objawy zależą od miejsca urazu. Wszystkie rodzaje barotraumy rozwijają się niemal natychmiast po zmianie ciśnienia. Niektóre nieśmiertelne zaburzenia, jeśli występują na głębokości, mogą unieruchomić, zdezorientować pływaka i w ten sposób doprowadzić do utonięcia.

Barotrauma płuc

Podczas nurkowania z bardzo długim, głębokim wstrzymywaniem oddechu, kompresja płuc może w niektórych przypadkach zmniejszyć objętość płuc poniżej objętości zalegającej, powodując obrzęk błony śluzowej, zastój naczyniowy i krwawienie, które podczas wynurzania objawia się klinicznie niewydolnością oddechową i krwiopluciem.

Kiedy ludzie oddychają sprężonym powietrzem, wzrost objętości płuc spowodowany zbyt szybkim wznoszeniem się lub niewystarczającym wydechem może spowodować nadmierne napompowanie i pęknięcie pęcherzyków płucnych, co prowadzi do odmy opłucnowej (powodującej duszność, ból w klatce piersiowej i jednostronne zmniejszenie szmerów oddechowych) lub odmy śródpiersia (powodującej uczucie pełności w klatce piersiowej, ból szyi, ból opłucnowy w klatce piersiowej, który może promieniować do ramienia, niewydolność oddechową, kaszel, dysfonię i dysfagię). Odma prężna, chociaż rzadka w przypadku barotraumy, może powodować niedociśnienie, poszerzone żyły szyjne, hiperrezonansowy dźwięk perkusyjny nad płucami i odchylenie tchawicy. Odmie śródpiersia może towarzyszyć trzeszczenie w szyi z powodu rozedmy podskórnej, którego trzaskający dźwięk można również usłyszeć podczas osłuchiwania serca podczas skurczu (objaw Hammana). Kiedy pęcherzyki płucne pękają, powietrze często przedostaje się do układu żył płucnych, powodując zator gazowy tętnic.

Powyższe objawy wymagają badania neurologicznego w celu wykrycia oznak uszkodzenia mózgu spowodowanego zatorem gazowym. W przypadku braku objawów neurologicznych wykonuje się zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w pozycji stojącej (obecność pasma kontrastowego wzdłuż zarysu serca), aby wykluczyć odmę opłucnową lub odmę śródpiersia. Jeśli zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej jest niejednoznaczne, ale podejrzenie kliniczne pozostaje, wskazana jest tomografia komputerowa, która może być bardziej czuła niż zwykłe zdjęcia rentgenowskie i może pomóc w diagnozie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Barotrauma ucha

Nurkowanie może spowodować uraz ucha zewnętrznego, środkowego i wewnętrznego. Zazwyczaj nurek doświadcza zatkania ucha i bólu podczas zanurzania. Jeśli ciśnienie nie zostanie szybko wyrównane, możliwe jest krwawienie z ucha środkowego lub pęknięcie błony bębenkowej. Podczas badania zewnętrznego przewodu słuchowego może być skrzep krwi za błoną bębenkową, hemotympanum i niewystarczająca ruchomość błony bębenkowej podczas wdmuchiwania powietrza z pneumatycznego otoskopu. Zwykle zauważa się przewodzeniową utratę słuchu.

Barotrauma ucha wewnętrznego często obejmuje pęknięcie okienka okrągłego lub owalnego, powodując szumy uszne, odbiorczą utratę słuchu, zawroty głowy, nudności i wymioty. Powstanie przetoki błędnikowej i przeciek błony bębenkowej może spowodować trwałe uszkodzenie ucha wewnętrznego. Pacjenci przechodzą rutynową audiometrię. Badanie neurologiczne powinno koncentrować się na testach przedsionkowych.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Barotrauma zatok przynosowych

Barotrauma najczęściej obejmuje zatoki czołowe, które komunikują się z zatokami sitowymi i szczękowymi. Nurkowie mogą odczuwać umiarkowany ucisk lub silny ból, z uczuciem pełności w dotkniętych zatokach podczas wynurzania lub zanurzania, a czasami krwawienia z nosa. Ból może być silny, czasami z tkliwością twarzy przy palpacji. Rzadko może dojść do pęknięcia zatoki przynosowej, powodując odmę mózgową z bólem twarzy lub jamy ustnej, nudnościami, zawrotami głowy lub bólem głowy. Badanie kliniczne może ujawnić tkliwość zatok lub krwawienia z nosa. Diagnoza jest kliniczna. Badania obrazowe (np. zwykłe prześwietlenie, TK) nie są wskazane, chociaż TK może być pomocna, jeśli podejrzewa się pęknięcie zatoki.

[ 13 ], [ 14 ]

Barotrauma zębów

Podczas zniżania lub wchodzenia ciśnienie w pęcherzykach powietrza w korzeniach zębów próchniczych lub w ich pobliżu może szybko się zmieniać i powodować ból, a nawet uszkodzenie zęba. Uszkodzony ząb jest bardzo wrażliwy na opukiwanie szpatułką. Diagnoza opiera się przede wszystkim na danych klinicznych.

[ 15 ], [ 16 ]

Barotrauma tkanek pod maską

Jeśli ciśnienie w przestrzeni między maską a twarzą nie zostanie wyrównane podczas opuszczania, powstaje względne podciśnienie, które może prowadzić do miejscowego bólu, krwotoków spojówkowych i wybroczyn skórnych w miejscach, w których maska dotyka twarzy. Diagnozę stawia się na podstawie wyników badań klinicznych.

[ 17 ], [ 18 ]

Barotrauma oka

Małe pęcherzyki powietrza uwięzione pod twardymi soczewkami kontaktowymi mogą uszkodzić oko i powodować silny ból, zmniejszoną ostrość wzroku i aureole wokół świateł. Diagnoza opiera się na wynikach badań klinicznych, ale konieczne jest przesiewowe badanie wzroku, aby wykluczyć inne przyczyny.

[ 19 ], [ 20 ]

Barotrauma żołądkowo-jelitowa

Nieprawidłowe oddychanie z regulatora lub stosowanie technik wyrównywania ciśnienia w uchu i zatokach może spowodować, że nurek połknie niewielkie objętości powietrza podczas nurkowania. Powietrze to rozszerza się podczas wynurzania, powodując uczucie pełności w jamie brzusznej, skurcze, ból, odbijanie i wzdęcia; objawy te ustępują samoistnie i nie wymagają badania. Pęknięcie przewodu pokarmowego jest rzadkie i charakteryzuje się silnym bólem brzucha i tkliwością z napięciem mięśni przedniej ściany brzucha. Objawy te wymagają stania na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej i klatki piersiowej lub tomografii komputerowej w celu wykrycia wolnego powietrza.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostyka

Diagnozę stawia się przede wszystkim na podstawie danych klinicznych, a czasami potwierdza się ją badaniami obrazowymi.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Leczenie barotraumy

Leczenie rozpoczyna się od ustabilizowania stanu, podaje się 100% O2 przy wysokim przepływie, zapewnia się dostęp dożylny, a intubację wykonuje się, jeśli występują oznaki zbliżającego się rozwoju niewydolności oddechowej. Wentylacja ciśnieniem dodatnim może powodować lub pogarszać odmę opłucnową.

Pacjenci z objawami neurologicznymi lub innymi oznakami zatorowości gazowej tętnic są natychmiast transportowani do komory dekompresyjnej w celu leczenia. Jeśli pacjent z podejrzeniem odmy opłucnowej jest niestabilny hemodynamicznie lub ma objawy odmy prężnej, opłucna jest natychmiast drenowana przez duży trokar w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej w celu dekompresji. Jeśli odma opłucnowa jest mała i nie ma oznak niestabilności hemodynamicznej lub oddechowej, odma opłucnowa może ustąpić przy wysokim przepływie 100% O2 przez 24 do 48 godzin. Jeśli to leczenie jest nieskuteczne lub odma opłucnowa się pogarsza, opłucna jest drenowana.

Odma śródpiersia nie wymaga specjalnego leczenia. Objawy zwykle ustępują samoistnie w ciągu kilku godzin do kilku dni. Po kilku godzinach obserwacji większość pacjentów jest wypisana do leczenia ambulatoryjnego. Wskazana jest inhalacja 100% O przy wysokim przepływie, co przyspiesza wchłanianie gazu pozapęcherzykowego. W rzadkich przypadkach wykonuje się mediastinotomię w celu wyeliminowania napiętej odmy śródpiersia.

Pacjenci z pęknięciem przewodu pokarmowego wymagają intensywnej terapii płynowej, leczenia antybiotykami o szerokim spektrum działania (np. imipenem + cylastyna 500 mg dożylnie co 6 godzin) oraz oceny przez chirurga w celu ustalenia wskazań do ewentualnej laparotomii eksploracyjnej.

Leczenie barotraumy zatok przynosowych i ucha środkowego jest takie samo. Środki obkurczające błonę śluzową nosa (0,05% oksymetazoliny 2 rozpylenia do każdego nozdrza 2 razy dziennie przez 3-5 dni; pseudoefedryna 60-120 mg doustnie 2-4 razy dziennie, maksymalnie 240 mg dziennie przez 3-5 dni) mogą otwierać zablokowane jamy. W ciężkich przypadkach można stosować donosowe glikokortykosteroidy. Manewr Valsalvy bezpośrednio po donosowym rozpyleniu może poprawić dystrybucję środka obkurczającego błonę śluzową nosa i pomóc otworzyć jamy. NLPZ i opioidowe leki przeciwbólowe są przepisywane w celu złagodzenia bólu. W przypadku krwawienia i objawów wysięku przepisuje się antybiotyki (np. amoksycylinę doustnie 500 mg co 12 godzin przez 10 dni; kotrimoksazol [sulfametoksazol + trimetoprim] 1 tabletka podwójna doustnie przez 10 dni). W przypadku barotraumy ucha środkowego niektórzy lekarze stosują krótką kurację glikokortykosteroidami doustnie (prednizon 60 mg doustnie raz dziennie przez 6 dni, a następnie zmniejszanie dawki w ciągu następnych 7-10 dni).

Operacja (np. tympanotomia w celu bezpośredniej naprawy rozdartego okienka okrągłego lub owalnego, myringotomia w celu odprowadzenia płynu z ucha środkowego, dekompresja zatok) może być konieczna, jeśli występuje znaczne uszkodzenie ucha wewnętrznego lub środkowego lub zatok. Skierowanie do otolaryngologa jest wskazane w przypadku poważnych, uporczywych objawów.

Zapobieganie urazom ciśnieniowym

Barotraumy ucha można uniknąć, często połykając lub próbując wydychać z zamkniętymi nozdrzami i ustami, co pomaga „wydmuchać” trąbki słuchowe i wyrównuje ciśnienie między uchem środkowym a otoczeniem. Ciśnienie pod maską wyrównuje się, wydychając powietrze z nosa do maski. Ciśnienia za zatyczkami do uszu i okularami pływackimi nie można wyrównać, dlatego tej metody nie można stosować podczas nurkowania. Ponadto profilaktyka pseudoefedryną (doustnie 60-120 mg 2-4 razy dziennie, maksymalnie do 240 mg na dobę), rozpoczynająca się 12-24 godziny przed nurkowaniem, może zmniejszyć stopień barotraumy uszu i zatok. Nurkowanie jest przeciwwskazane w przypadku infekcji górnych dróg oddechowych, niekontrolowanego alergicznego nieżytu nosa lub obrzęku błony śluzowej górnych dróg oddechowych o dowolnej etiologii.

Pacjenci z pęcherzami płucnymi lub torbielami, zespołem Marfana lub POChP są narażeni na wysokie ryzyko odmy opłucnowej i nie powinni nurkować ani pracować w środowiskach o wysokim ciśnieniu. Pacjenci z astmą są również narażeni na barotraumę płuc, ale wielu z nich może bezpiecznie nurkować po odpowiedniej ocenie i leczeniu.

Pacjenci, którzy wcześniej przeszli leczenie urazów związanych z nurkowaniem, nie powinni powracać do nurkowania bez konsultacji ze specjalistą medycyny nurkowej.

Prognoza

Większość barotraum ustępuje samoistnie i wymaga jedynie leczenia objawowego i obserwacji ambulatoryjnej. Potencjalnie zagrażające życiu barotraumy obejmują pęknięcie pęcherzyków płucnych lub przewodu pokarmowego, zwłaszcza jeśli pacjent ma objawy neurologiczne, objawy odmy opłucnowej, objawy otrzewnowe lub niestabilność czynności życiowych.

[ 29 ], [ 30 ]