Blok przedsionkowo-komorowy: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Blok przedsionkowo-komorowy to częściowe lub całkowite zatrzymanie przewodzenia impulsów z przedsionków do komór. Najczęstszą przyczyną jest idiopatyczne zwłóknienie i stwardnienie układu przewodzącego. Patologię diagnozuje się na podstawie danych EKG. Objawy i leczenie zależą od stopnia blokady, ale terapia, jeśli jest konieczna, zwykle obejmuje zastosowanie rozrusznika serca.

Blok przedsionkowo-komorowy jest następstwem idiopatycznego włóknienia i stwardnienia układu przewodzącego u około 50% pacjentów, a u 40% - wynikiem choroby niedokrwiennej serca. Pozostałe przypadki są spowodowane stosowaniem leków (np. beta-blokerów, blokerów kanału wapniowego, digoksyny, amiodaronu), zwiększonym napięciem nerwu błędnego, wadą zastawkową, patologią wrodzoną, anomaliami genetycznymi i innymi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia

Wszystkim normalnym falom towarzyszą kompleksy RR, ale odstępy PR są dłuższe niż normalne (> 0,2 s). Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia może być fizjologiczny u młodych pacjentów z nadmiernym wpływem nerwu błędnego i u dobrze wytrenowanych sportowców. Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia jest zawsze bezobjawowy i nie wymaga leczenia, jednak jeśli jest połączony z inną patologią serca, wskazane jest dalsze badanie pacjenta, ponieważ może być związany ze stosowaniem leków.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia

Niektórym normalnym falom towarzyszą kompleksy komorowe, ale niektórym nie. Istnieją trzy typy tej patologii.

W bloku przedsionkowo-komorowym drugiego stopnia typu Mobitza I występuje postępujące wydłużenie odstępu PR po każdym uderzeniu, aż do całkowitego ustania przewodzenia impulsów przedsionkowych i zaniku zespołu (zjawisko Wenckebacha). Przewodzenie przez węzeł przedsionkowo-komorowy zostaje przywrócone przez następne uderzenie, a sytuacja się powtarza. Blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia typu Mobitza I może być fizjologiczny u młodych pacjentów i wielu sportowców. Blok występuje w złączu przedsionkowo-komorowym u 75% osób z wąskimi zespołami QRS, a w niżej położonych obszarach (pęczek Hisa, odnogi pęczka Hisa, włókna Purkinjego) u pozostałych. Jeśli blok jest całkowity, zwykle rozwija się rytm z węzła ewakuacyjnego. Nie ma potrzeby leczenia, dopóki blok nie doprowadzi do bradykardii z objawami klinicznymi. Konieczne jest również wykluczenie przyczyn przejściowych lub możliwych do skorygowania. Leczenie obejmuje wszczepienie rozrusznika serca, które może być również skuteczne u bezobjawowych pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym drugiego stopnia typu Mobitza I na poziomie podwęzłowym wykrytym podczas badania elektrofizjologicznego wykonanego z innego powodu.

W bloku przedsionkowo-komorowym II stopnia typu Mobitza II odstęp PR jest równy. Impulsy nie są przewodzone natychmiast, a zespół QRS zanika, zwykle z powtarzającymi się cyklami fali - co trzeci cykl (blok 1:3) lub czwarty (blok 1:4). Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitza II jest zawsze patologiczny. U 20% pacjentów występuje na poziomie pęczka Hisa, w odgałęzieniach tego pęczka - w pozostałych. Pacjenci mogą nie mieć żadnych objawów klinicznych lub doświadczać łagodnych zawrotów głowy, omdleń i omdleń, w zależności od stosunku przewodzonych i nieprzewodzonych impulsów. Pacjenci są narażeni na rozwój bloku klinicznego wysokiego stopnia lub bloku całkowitego, w którym rytm zastępczy jest prawdopodobnie komorowy, a zatem rzadki i niezdolny do zapewnienia ukrwienia systemowego. Dlatego wskazane jest IVR.

Blok drugiego stopnia wysokiego stopnia charakteryzuje się utratą co drugiego lub więcej kompleksów komorowych. Może być trudno odróżnić blok Mobitz I od bloku Mobitz II, ponieważ dwa zęby nigdy nie pojawiają się na izolinie. Ryzyko wystąpienia całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego jest trudne do przewidzenia, dlatego zaleca się IVR.

Pacjenci z jakimkolwiek typem bloku przedsionkowo-komorowego drugiego stopnia i strukturalną chorobą serca powinni być brani pod uwagę jako kandydaci do stałej stymulacji, z wyjątkiem przyczyn przejściowych i odwracalnych.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia

Blok przedsionkowo-komorowy może być całkowity: nie ma połączenia elektrycznego między przedsionkami i komorami, a zatem nie ma połączenia między falami QRS i zespołami (rozszczepienie przedsionkowo-komorowe). Aktywność serca jest utrzymywana przez uciekające impulsy rozrusznika z węzła przedsionkowo-komorowego lub komory. Rytm utworzony powyżej rozwidlenia pęczka Hisa wytwarza wąskie zespoły komorowe o stosunkowo wysokiej częstotliwości (>40 na minutę), stosunkowo znaczną częstość akcji serca i niewiele objawów (np. osłabienie, zawroty głowy związane z postawą, nietolerancja wysiłku). Rytm utworzony poniżej rozwidlenia wytwarza szerokie zespoły QRS, niską częstość akcji serca i cięższe objawy kliniczne (stan przedomdleniowy i omdlenie, niewydolność serca). Objawy obejmują oznaki rozszczepienia przedsionkowo-komorowego, takie jak fale kanoniczne A, zmienność ciśnienia krwi i zmiany dźwięczności pierwszego tonu serca. Ryzyko omdlenia z powodu asystolii, a także nagłej śmierci, jest wyższe, gdy generowanie impulsów przez rozrusznik jest niewystarczające.

Większość pacjentów wymaga IVS. Jeśli blokada jest spowodowana lekami przeciwarytmicznymi, skuteczne może być odstawienie leku, chociaż czasami konieczna jest tymczasowa stymulacja. Blokada spowodowana ostrym zawałem serca ściany dolnej zwykle wykazuje objawy dysfunkcji węzła przedsionkowo-komorowego, które reagują na atropinę lub mogą ustąpić samoistnie w ciągu kilku dni. Blokada spowodowana przednim zawałem serca zwykle wskazuje na rozległą martwicę obejmującą układ Hisa-Purkinjego i wymaga natychmiastowego wszczepienia przezżylnego rozrusznika serca z tymczasową zewnętrzną stymulacją, jeśli jest to konieczne. Spontaniczne ustąpienie jest możliwe, ale należy ocenić węzeł przedsionkowo-komorowy i struktury poniżej (np. badanie elektrofizjologiczne, test wysiłkowy, 24-godzinne monitorowanie EKG).

Większość pacjentów z wrodzonym blokiem przedsionkowo-komorowym trzeciego stopnia ma rytm zastępczy węzłowy, który utrzymuje w miarę odpowiedni rytm, ale wymagają oni wszczepienia stałego rozrusznika serca przed osiągnięciem wieku średniego. Rzadziej pacjenci z wrodzonym blokiem przedsionkowo-komorowym trzeciego stopnia mają rzadki rytm zastępczy, który wymaga wszczepienia rozrusznika serca w dzieciństwie, być może nawet we wczesnym dzieciństwie.

[ 13 ], [ 14 ]