Brodawczakowatość krtani

Brodawczakowatość krtani (brodawczak) jest łagodnym guzem, który rozwija się z płaskiego lub przejściowego nabłonka i wystaje ponad jego powierzchnię w postaci brodawki. Brodawczakowatość jest procesem patologicznym charakteryzującym się tworzeniem wielu brodawczaków w dowolnej części skóry lub błony śluzowej. Brodawki gardła występują prawie tak często jak polipy krtani. Są one wynikiem procesu proliferacyjnego, który rozwija się w nabłonku i elementach tkanki łącznej błony śluzowej krtani.

Samotne brodawczaki są bardzo rzadkie, w przeważającej większości przypadków istnieje wiele formacji, które mogą występować nie tylko w krtani, ale także jednocześnie na podniebieniu miękkim, migdałkach podniebiennych, wargach, skórze, błonie śluzowej tchawicy. Prawdopodobnie z powodu szczególnej predyspozycji nabłonka brodawczaka nawracają bardzo często, z powodu tego, co choroba ta nazywa się brodawczakowatością.

Brodawki występują najczęściej we wczesnym dzieciństwie, a rzadko u dorosłych. Opisano przypadki wrodzonych brodawczaków.

W większości przypadków brodawczaki mają etiologię wirusową, co zostało udowodnione przez wielu autorów, którzy zdołali odtworzyć ten nowotwór przez auto-inokulację jego przesączu. Uważa się również, że brodawczakowatość jest rodzajem skazy, która objawia się tylko u niektórych osób z indywidualnymi predyspozycjami do niej. Nie można wykluczyć wystąpienia tej choroby i roli hormonów androgennych, co prawdopodobnie może tłumaczyć jej występowanie tylko u chłopców. Wielu autorów w patogenezie brodawczakowatości widzi nierówny rozwój różnych tkanek związanych z wiekiem, które stanowią morfologiczne podłoże brodawczaka.

Strukturalnie brodawczaki to struktury składające się z dwóch warstw - brodawkowatej tkanki łącznej i nabłonkowej. U wielu dzieci brodawczaki tkanka łączna jest obficie unaczyniona, podczas gdy elementy nabłonka dominują w „starszych” brodawczakach u chłopców i dorosłych, a warstwa tkanki łącznej jest mniej unaczyniona. Takie brodawczaki, w przeciwieństwie do pierwszego różowego lub czerwonego koloru, mają biało-szary kolor.

Kod ICD-10

D14.1 Brodawka krtani.

[1]

Epidemiologia brodawczaka krtani

W strukturze guzów łagodnych brodawczaki stanowią 15,9-57,5%, według różnych autorów. Choroba może rozpocząć się zarówno w dzieciństwie, jak iw dorosłości. Częściej występuje młodzieńcza brodawczakowatość (87%), której objawy pojawiają się w ciągu pierwszych pięciu lat życia.

[2], [3], [4], [5], [6],

Przyczyny brodawczaka krtani

Czynnikiem sprawczym jest wirus brodawczaka ludzkiego zawierający 6 i 10 typów papowirusów. Do tej pory zidentyfikowano około 100 typów tego wirusa.

[7], [8], [9]

Patogeneza brodawczaka krtani

Choroba charakteryzuje się szybkim przebiegiem, tendencji do nawrotów często towarzyszy zwężenie światła krtani. U dorosłych brodawczak rozwija się w ciągu 20-30 lat lub w starszym wieku. Częsty rozwój nawrotów zmusza do wykonywania powtarzających się zabiegów chirurgicznych, w związku z którymi w większości przypadków u pacjentów rozwijają się bliznowate deformacje krtani, co czasami prowadzi do zwężenia światła i pogorszenia funkcji głosowej. U dzieci może rozwinąć się zapalenie oskrzeli, z rozprzestrzenianiem się brodawczaków w tchawicy rozpoznaje się je u 17–26%, w oskrzelach i płucach - w 5% przypadków. Ten ostatni jest uważany za niekorzystny prognostyczny znak złośliwości.

Chorobie towarzyszy spadek odporności ogólnej i miejscowej, naruszenie jej powiązania humoralnego oraz zmiany w stanie hormonalnym i metabolicznym.

[10], [11], [12], [13]

Objawy brodawczakowatości krtani

Głównym objawem klinicznym brodawczaka krtani jest chrypka głosu i zaburzenia oddechowe. Nasilenie choroby jest spowodowane częstymi nawrotami, które mogą prowadzić do zwężenia krtani, możliwości rozprzestrzeniania się brodawczaków do tchawicy i oskrzeli, a następnie rozwoju niewydolności płuc i złośliwości.

Objawy brodawczaka krtani są zależne od wieku pacjenta, lokalizacji i częstości występowania nowotworów. Małe dzieci są bardziej narażone na rozproszone formy, podczas gdy starsze dzieci mają brodawczaki o bardziej ograniczonej lokalizacji (obwód brodawczaka). U dorosłych brodawczaki występują częściej na fałdach głosowych charakteryzujących się hiperkeratozą.

Głównym objawem zarówno u dzieci, jak i dorosłych jest narastająca chrypka głosu, dochodząca do pełnej afonii. U dzieci zwiększają się jednocześnie zaburzenia oddechowe, duszność podczas wysiłku fizycznego i inne hipoksyczne niedotlenienie. Zwiększa się zjawisko duszności, występują skurcze krtani, stridoru i zespołu duszności, w których, jeśli nie podejmuje się środków nadzwyczajnych, dziecko może umrzeć.

W niektórych przypadkach ataki zamartwicy pojawiają się nagle podczas banalnej współistniejącej choroby zapalnej krtani, która rozwija się wraz z towarzyszącym obrzękiem. Im mniejsze dziecko, tym bardziej niebezpieczne są te ataki, ze względu na znaczny rozwój luźnej tkanki łącznej w przestrzeni magazynowania, małe rozmiary dróg oddechowych oraz fakt, że u małych dzieci brodawczaki są rozproszone i rozwijają się bardzo szybko. Podczas obserwacji takich dzieci należy pamiętać o wszystkich tych czynnikach ryzyka uduszenia. U dorosłych nie obserwuje się ataków astmy, a jedynym objawem wskazującym na obecność zmiany w głośni jest chrypka.

Klasyfikacja brodawczaków krtani

Istnieje kilka klasyfikacji histologicznych i klinicznych brodawczaka. Do czasu wystąpienia choroby rozróżnia się:

• młodzieńczy, pochodzący z dzieciństwa;
• nawracające drogi oddechowe.

Zgodnie z rozpowszechnieniem tego procesu, zgodnie z klasyfikacją DG Chireshkin (1971), wyróżnia się następujące formy brodawczaka:

• ograniczone (brodawczaki są zlokalizowane z jednej strony lub znajdują się w spoidle przednim z zamknięciem głośni nie więcej niż 1/3);
• wspólne (brodawczaki są zlokalizowane na jednej lub dwóch stronach i rozciągają się poza wewnętrzny pierścień krtani lub obszary spoidła przedniego znajdują się przy zamkniętej głośni 2/3);
• zatarcie.

Przebieg brodawczakowatości dzieli się na:

• rzadko powtarzające się (nie częściej niż raz na 2 lata);
• często powtarzające się (1-3 razy w roku lub więcej).

[14], [15], [16], [17], [18]

Screening

Wszyscy pacjenci z chrypką i stridorem muszą poddać się laryngoskopii i fibrofolaryngotracheoskopii.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Rozpoznanie brodawczakowatości krtani

Obraz laryngoskopowy może być bardzo zróżnicowany.

W rzadszych przypadkach pojedyncze małe formacje wielkości od ziarna prosa do grochu, znajdujące się na jednym z fałdów głosowych lub spoidła przedniego, mają czerwonawy kolor. W innych przypadkach brodawczaki mają wygląd zarozumialca znajdującego się na górnej i dolnej powierzchni fałdów głosowych; takie formy występują częściej u dorosłych. U małych dzieci, w których najczęściej występują brodawczaki krtani, obserwuje się rozproszone formy tej formacji, w których brodawczaki mają postać stożkowatych formacji, które nie tylko pokrywają ściany szczeliny oddechowej, ale także sąsiednie powierzchnie krtani, nawet poza granicami tchawicy i gardła. Te formy brodawczakowatości są dobrze unaczynione i charakteryzują się szybkim rozwojem i nawrotem. Przy znacznych rozmiarach części brodawczaków mogą odpaść i odkrztuszać się plwociną, lekko zabarwioną krwią podczas kaszlu.

Ewolucja choroby charakteryzuje się postępem procesu proliferacyjnego z przenikaniem do wszystkich wolnych jam krtaniowych, aw nieleczonych przypadkach kończy się atakami ostrego uduszenia wymagającego nagłej tracheotomii.

Diagnoza u dzieci nie powoduje trudności, diagnozę wykonuje się za pomocą laryngoskopii bezpośredniej, zgodnie z charakterystycznymi objawami zewnętrznymi guza. W diagnostyce różnicowej należy wykonać obowiązkową biopsję. U dzieci brodawczaki krtani różnią się od błonicy, fałszywego zadu, ciała obcego, wrodzonych nowotworów złośliwych. W brodawczakach krtani u osób w podeszłym wieku należy obserwować czujność onkologiczną, ponieważ takie brodawczaki, zwłaszcza tak zwane twarde białawo-szare brodawczaki, mają tendencję do złośliwości.

Podczas zbierania historii należy zwrócić uwagę na częstotliwość nawrotów choroby.

[25], [26], [27]

Badania laboratoryjne

Ogólne badania kliniczne są przeprowadzane zgodnie z planem przygotowania pacjenta do interwencji chirurgicznej, oceny stanu immunologicznego.

[28], [29]

Studia instrumentalne

Wszyscy pacjenci powinni poddać się endofibrolaryngotrochirurgii w celu identyfikacji tchawicy i / lub brodawczaka oskrzeli, a także prześwietlenia rentgenowskiego i tomograficznego płuc.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Diagnostyka różnicowa

W mikrolaryngoskopii charakterystyczny jest obraz brodawczakowatości - formacja ma wygląd ograniczonych, często wielokrotnych, brodawkowatych narośli o drobnoziarnistej powierzchni i przypomina wyglądem jagodę morwową. Jego kolor zależy od obecności naczyń krwionośnych, grubości warstwy i rogowacenia nabłonka, więc brodawczak może zmieniać kolor w różnych okresach rozwoju od czerwonego, jasnoróżowego do białego. Diagnostyka różnicowa prowadzona jest z gruźlicą i rakiem krtani. Oznaki złośliwości - owrzodzenie brodawczaków, zmiany w układzie naczyniowym, ostre ograniczenie ruchomości fałdu głosowego przy braku procesu bliznowacenia, wzrost zanurzenia, rogowacenie. Trudności w diagnostyce różnicowej to brodawczaki u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z dużą liczbą interwencji chirurgicznych w historii. Ostateczną diagnozę ustala się na podstawie badania histologicznego.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Wskazana jest konsultacja immunologa.

[45], [46], [47], [48]

Leczenie brodawczaków krtani

Cele leczenia

• Eliminacja zwężenia dróg oddechowych.
• Zmniejszenie liczby nawrotów choroby.
• Zapobiegaj rozprzestrzenianiu się procesu
• Przywróć funkcję głosową.

Wskazania do hospitalizacji

Hospitalizacja prowadzona jest w celu leczenia chirurgicznego.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Nielekowe leczenie brodawczaków krtani

Ostatnio terapia fotodynamiczna stała się bardzo powszechna.

[55], [56], [57], [58]

Leczenie farmakologiczne brodawczaków krtani

Ważną rolę odgrywa leczenie pooperacyjnego zapalenia krtani - antybiotykoterapia, miejscowa i ogólna terapia przeciwzapalna. Dopuszczalne jest miejscowe stosowanie cytostatyków, leków przeciwwirusowych i leków wpływających na poziom metabolitów estrogenu itp. W oparciu o badanie stanu immunologicznego przeprowadza się immunokorektę.

[59], [60]

Leczenie chirurgiczne brodawczaka krtani

Główna metoda leczenia brodawczaków krtani jest chirurgiczna. Usunięcie brodawczaków endolaryngeal jest możliwe w znieczuleniu ogólnym lub znieczuleniu miejscowym za pomocą mikrolaryngoskopii bezpośredniej lub pośredniej, przy użyciu lasera lub ultradźwięków. Konieczne jest ostrożne i delikatne usuwanie brodawczaków. Liczba interwencji chirurgicznych powinna być zminimalizowana ze względu na ryzyko blizn krtaniowych.

Według N.Costinescu (1964) i kilku innych autorów, ponieważ etiologia choroby występuje głównie na poziomie hipotez, liczne sugestie dotyczące nieoperacyjnego leczenia brodawczaków krtani były albo nieskuteczne, albo szkodliwe. Do końca XX wieku. Nie opracowano ani jednego absolutnie skutecznego leczenia etiotropowego, istniejące metody, z których większość jest skuteczna tylko w rękach autorów, przy masowym użyciu, w najlepszym razie tylko opóźniają rozwój brodawczaka, ale nie eliminują go. Większość z tych metod można przypisać działaniu pomocniczemu, stosowanemu po zastosowaniu destrukcyjnych metod mających na celu fizyczną eliminację guza. Jednak „krwawe” wykorzenienie brodawczaków nie ma na celu wyleczenia choroby, a jedynie stworzenie warunków do mniej lub bardziej zadowalającego podawania funkcji krtani, a zwłaszcza do zapobiegania niedrożności szczeliny oddechowej u dzieci i asfiksji. Powtarzające się zabiegi chirurgiczne wykonywane są w rzutach, które występują częściej i intensywniej niż u młodszego dziecka. W połowie XX wieku. Brodawczaki usunięto za pomocą specjalnie dostosowanych kleszczyków do pośredniej (u dorosłych) i bezpośredniej (u dzieci) laryngoskopii. Wraz z rozwojem metody mikrochirurgicznej technologii wideo interwencje chirurgiczne stały się bardziej łagodne i skuteczne, jednak ta metoda nie zapobiega nawrotom. Wraz z rozwojem chirurgii laserowej leczenie brodawczaków krtani stało się znacznie bardziej skuteczne, a nawroty - rzadsze i nie tak intensywne.

Zgodnie z zaleceniami V. Steinera i J. Wernera, przed zabiegiem chirurgii laserowej, wiązka może być lekko nieostra, aby uzyskać bardziej miękki wpływ energii na struktury krtani. W tym celu wykorzystuje się niskoenergetyczny laser dwutlenku węgla. Operacja powinna być ograniczona do lokalizacji guza, a wyspy normalnej błony śluzowej znajdujące się między poszczególnymi usuniętymi brodawczakami powinny być utrzymywane jako centra przyszłej epitelializacji. Brodawki należy usuwać dość radykalnie, ale w granicach ich „fuzji” z tkankami leżącymi pod spodem, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu. Należy szczególnie ostrożnie operować obustronne brodawczaki znajdujące się w spoidle przednim, ponieważ to tutaj możliwe są zrosty prowadzące do zespolenia przednich części fałdów głosowych. Autorzy zalecają, zwłaszcza w przypadku dzieci, pozostawienie niewielkich płatków brodawczaka w tym obszarze, aby zmniejszyć ryzyko procesu klejenia. Możesz ekstubować pacjenta po znieczuleniu natychmiast po zabiegu, nawet po usunięciu rozległych brodawczaków. Aby zapobiec obrzękowi pooperacyjnemu, autorzy zalecają pojedyncze wstrzyknięcie określonej dawki kortykosteroidu, na przykład 3 mg / kg prednizolonu.

Spośród zaleceń dotyczących leczenia uzupełniającego w okresie pooperacyjnym na uwagę zasługują antybiotyki o szerokim spektrum działania, estrogeny i leki arsenowe. Zauważono również, że podawanie metioniny 0,5 g 3 razy dziennie przez 3-4 tygodnie po zabiegu zapobiega wystąpieniu nawrotów. Niektórzy autorzy uzyskali zadowalające wyniki podskórnego podania ekstraktu z łożyska, inni autorzy zastosowali metodę terapii tkankowej zgodnie z metodą Filatova, umieszczając przeszczep w przestrzeni magazynowej z dostępem do tchawicy. Wielu autorów nie zaleca radioterapii ze względu na możliwe uszkodzenia radiacyjne tkanek krtani, a także ryzyko złośliwych brodawczaków.

[61], [62], [63], [64], [65]

Dalsze zarządzanie

Pacjenci z brodawczakowatością podlegają obowiązkowym badaniom lekarskim, w zależności od częstości nawrotów choroby, ale nie rzadziej niż raz na trzy miesiące.

W leczeniu chirurgicznym okres inwalidztwa wynosi 7-18 dni. Wraz z rozwojem bliznowatej deformacji krtani i tchawicy możliwa niepełnosprawność

[66], [67], [68], [69]

Informacje dla pacjenta

Podczas wykrywania brodawczakowatości krtani należy przestrzegać warunków obserwacji kontrolnej, unikać infekcji górnych dróg oddechowych, obciążeń głosowych, pracy w zakurzonych, zagazowanych pomieszczeniach.

[70], [71],

Zapobieganie brodawczakom krtani

Środki zapobiegawcze ograniczają się do dynamicznej obserwacji pacjenta, przestrzegania przez pacjenta łagodnego trybu głosowego, eliminacji zagrożeń zawodowych, leczenia towarzyszących patologii przewodu pokarmowego (refluksowe zapalenie przełyku) i dróg oddechowych, chorób zapalnych ucha, nosa i gardła.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78],

Rokowanie w brodawczakach krtani

Rokowanie jest zwykle korzystne, nawet przy powtarzającym się leczeniu chirurgicznym z występowaniem nawrotów pooperacyjnych, ponieważ wraz z dojrzałością pacjenta nawroty stają się rzadsze i nie tak intensywne, a następnie całkowicie się zatrzymują. U dorosłych może wystąpić zwyrodnienie brodawczaka w nowotwór lub mięsak, a następnie rokowanie nie zależy od pierwotnej choroby, ale od jej powikłania.

Rokowanie choroby zależy od częstości występowania i częstości nawrotów tego procesu. Pełne przywrócenie funkcji głosowej z reguły nie powiedzie się. Rokowanie jest gorsze po tracheostomii i radioterapii. Brodawczakowatość krtani jest uważana za chorobę przedrakową, malnizacja występuje w 15-20% przypadków, ale spontaniczna remisja jest możliwa.

[79], [80],