Choroba Kawasaki

Choroba Kawasakiego to zespół limfatyczny o podłożu śluzówkowo-skórnym, który występuje głównie u dzieci, atakuje duże, średnie i małe tętnice (głównie wieńcowe). Charakteryzuje się wysoką gorączką, zapaleniem spojówek, powiększonymi węzłami chłonnymi szyjnymi, polimorficzną wysypką na ciele i kończynach, popękanymi wargami, zapaleniem błon śluzowych („język malinowy”), rumieniem dłoni i stóp oraz stałym wzrostem liczby płytek krwi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia choroby Kawasaki

Choroba Kawasaki występuje głównie u dzieci, mniej więcej w równym stopniu u chłopców i dziewcząt. Dzieci najczęściej chorują w pierwszych 2 latach życia. Na świecie zapadalność waha się od 3 do 10 na 100 000 dzieci, ale w Japonii zapadalność na chorobę Kawasaki jest wyższa (do 150 nowych przypadków rocznie na 100 000 dzieci). Według K. Tauberta w USA choroba Kawasaki zajęła pierwsze miejsce wśród nabytych patologii serca u dzieci, wypierając gorączkę reumatyczną.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Przyczyny choroby Kawasaki

Przyczyna choroby Kawasaki jest nieznana. Możliwe są predyspozycje dziedziczne. Bakterie (propionobakterie, paciorkowce beztlenowe), riketsje, wirusy (głównie wirusy opryszczki) są uważane za prawdopodobne czynniki etiologiczne. Choroba często rozwija się na tle wcześniejszego zapalenia dróg oddechowych.

W ostrej fazie choroby Kawasaki obserwuje się spadek limfocytów T CD8+ i wzrost limfocytów T CD4+ i limfocytów B. Stężenie cytokin prozapalnych (IL-1, TNF-a, IL-10) wzrasta we krwi. Przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów reagujące z katepsyną G, mieloperoksydazą i granulkami neutrofilów a są wykrywane z różną częstością. IgM, które ma zdolność aktywacji dopełniacza, jest również często wykrywane w surowicy.

Charakterystyka patologiczna: Choroba Kawasakiego to układowe zapalenie naczyń, które atakuje tętnice różnej wielkości, najczęściej średniej wielkości (naczynia nerek i serca), z rozwojem tętniaków i stanów zapalnych narządów wewnętrznych.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Objawy choroby Kawasaki

Choroba Kawasakiego zwykle zaczyna się ostro, wysoką gorączką, która ma charakter okresowy, ale z reguły osiąga wartości gorączkowe (38-40°C). Jej czas trwania, niezależnie od przyjmowania kwasu acetylosalicylowego i antybiotyków, wynosi co najmniej 1-2 tygodnie, ale rzadko przekracza 1 miesiąc. Na tle przyjmowania kwasu acetylosalicylowego, glikokortykosteroidów, a zwłaszcza przy wprowadzaniu dożylnej immunoglobuliny, obserwuje się zmniejszenie nasilenia reakcji temperaturowej i skrócenie jej czasu trwania. Uważa się, że długotrwała gorączka przyczynia się do rozwoju tętniaków tętnic wieńcowych i zwiększa ryzyko śmiertelnych skutków choroby.

Zmiany skórne i błony śluzowe rozwijają się w ciągu pierwszych 2-4 dni od wystąpienia choroby. U prawie 90% pacjentów rozwija się obustronne zapalenie spojówek bez wyraźnych zjawisk wysiękowych z przewagą zmian spojówki gałkowej. Często występuje ono w połączeniu z zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej oka. Zmiany zapalne w oczach utrzymują się przez 1-2 tygodnie.

Prawie u wszystkich pacjentów diagnozuje się uszkodzenie warg i jamy ustnej. Powoduje to zaczerwienienie, obrzęk, suchość, pękanie i krwawienie warg, powiększenie i zaczerwienienie migdałków. W połowie przypadków obserwuje się obecność języka malinowego z rozlanym rumieniem i przerostem brodawek.

Jednym z najwcześniejszych objawów choroby Kawasaki jest polimorficzna wysypka skórna. Pojawia się ona w ciągu pierwszych 5 dni od wystąpienia gorączki u prawie 70% pacjentów. Obserwuje się wysypkę pokrzywkową z dużymi rumieniowymi blaszkami i elementami plamisto-grudkowymi, przypominającą rumień wielopostaciowy. Wysypka jest zlokalizowana na tułowiu, w proksymalnych częściach kończyn górnych i dolnych, w kroczu.

Kilka dni po wystąpieniu choroby pojawia się zaczerwienienie i/lub obrzęk skóry dłoni i stóp. Towarzyszy temu silny ból i ograniczona ruchomość palców rąk i nóg. Po 2-3 tygodniach w dotkniętych obszarach obserwuje się złuszczanie naskórka.

U 50-70% pacjentów obserwuje się jednostronne lub obustronne bolesne powiększenie (ponad 1,5 cm) węzłów chłonnych szyjnych. Limfadenopatia zwykle rozwija się równocześnie z gorączką. W niektórych przypadkach poprzedza wzrost temperatury ciała.

Zmiany patologiczne w układzie sercowo-naczyniowym występują u prawie połowy chorych. W ostrej fazie choroby najczęstszymi (80%) objawami zapalenia mięśnia sercowego są tachykardia, rytm cwałowy, uszkodzenie układu przewodzącego serca i kardiomegalia. Często rozwija się ostra niewydolność układu sercowo-naczyniowego, rzadziej zapalenie osierdzia.

Uszkodzenia zastawek serca (zapalenie zastawek, dysfunkcja mięśni brodawkowatych) nie są często obserwowane. Niektóre publikacje opisują rozwój niewydolności zastawki aortalnej i/lub mitralnej. Pod koniec pierwszego tygodnia choroby u 15-25% pacjentów rozwijają się objawy dusznicy bolesnej lub zawału serca. Angiografia rejestruje rozszerzenia i/lub tętniaki tętnic wieńcowych, zwykle zlokalizowane w proksymalnych odcinkach naczyń.

Objawy układowe choroby Kawasaki obejmują uszkodzenie stawów, które występuje u 20-30% pacjentów. Uszkodzenie to prowadzi do poliartralgii lub poliartretyzmu małych stawów rąk i stóp, a także stawów kolanowych i skokowych. Czas trwania zespołu stawowego nie przekracza 3 tygodni.

Niektórzy pacjenci doświadczają zmian w układzie trawiennym (wymioty, biegunka, bóle brzucha). W niektórych przypadkach diagnozuje się zapalenie cewki moczowej i aseptyczne zapalenie opon mózgowych.

Charakterystyczna jest niezwykle duża pobudliwość dzieci, wyrażana w większym stopniu niż w innych stanach gorączkowych. U niektórych pacjentów rozwijają się małe aseptyczne krostki na łokciach, nad stawami kolanowymi i na pośladkach. Obserwuje się poprzeczne prążkowanie paznokci.

Często dochodzi do zajęcia innych tętnic: podobojczykowej, łokciowej, udowej, biodrowej - w miejscach stanu zapalnego tworzą się tętniaki naczyniowe.

Głównymi objawami klinicznymi choroby Kawasaki są gorączka, zmiany skórne i błon śluzowych (polimorficzna wysypka skórna, popękane wargi, rumień podeszwowy i dłoniowy, „język malinowy”), zespół wieńcowy, limfadenopatia.

Zajęcie serca i naczyń krwionośnych występuje u 50% pacjentów i może objawiać się zapaleniem mięśnia sercowego, zapaleniem osierdzia, zapaleniem tętnic z tworzeniem tętniaków, arytmiami. Choroba Kawasaki jest najczęstszą przyczyną nagłej śmierci wieńcowej i zawału mięśnia sercowego w dzieciństwie. Późnym powikłaniem kardiologicznym są przewlekłe tętniaki tętnic wieńcowych, których wielkość determinuje ryzyko wystąpienia MI u dorosłych pacjentów, u których wystąpiła choroba Kawasaki. Zgodnie z zaleceniami American Heart Association wszyscy pacjenci, u których wystąpiła choroba Kawasaki, są monitorowani pod kątem rozpoznania niedokrwienia mięśnia sercowego, niewydolności zastawek, dyslipidemii i nadciśnienia.

Diagnoza choroby Kawasaki

W ogólnym badaniu krwi: podwyższone stężenie OB i CRP, normochromiczna niedokrwistość normocytarna, trombocytoza, leukocytoza z przesunięciem w lewo. Zauważalne są podwyższone poziomy aminotransferaz, zwłaszcza ALT. Wzrost aPL (głównie IgG) we krwi często służy jako marker zakrzepicy tętnic wieńcowych.

EKG może ujawnić wydłużenie odstępów PQ i QT, skrócenie fali ST, obniżenie odcinka ST i odwrócenie fali T. Możliwa jest arytmia. EchoCG jest wysoce informatywną metodą diagnozowania choroby Kawasaki i chorób serca.

Dodatkową metodą diagnostyczną jest koronarografia.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Znaki diagnostyczne

• Gorączka trwająca co najmniej 5 dni, utrzymująca się pomimo stosowania antybiotyków.
• Obustronne zapalenie spojówek.
• Charakterystyczne zmiany warg i jamy ustnej: pękanie warg, suchość, zaczerwienienie błony śluzowej jamy ustnej, „język malinowy”.
• Powiększone węzły chłonne szyjne o charakterze nieropnym.
• Polimorficzne wysypki skórne, głównie na tułowiu.
• Uszkodzenia dłoni i stóp: rumień podeszew i dłoni, ich obrzęk, łuszczenie się w okresie rekonwalescencji.

Identyfikacja 5 z 6 objawów pozwala na postawienie wiarygodnej diagnozy „choroby Kawasakiego”. W przypadku obecności 4 objawów do potwierdzenia diagnozy wymagane są dane z echokardiografii i koronarografii, za pomocą których można wykryć tętniaki tętnic wieńcowych.

[ 29 ], [ 30 ]

Leczenie choroby Kawasaki

Leczenie choroby Kawasaki obejmuje stosowanie NLPZ (kwas acetylosalicylowy w dawce dziennej 80-100 mg/kg w 3 dawkach, a następnie pojedyncza dawka 10 mg/kg, aż do całkowitego odwrócenia tętniaków). Ludzka normalna immunoglobulina jest również stosowana w dawce 2 g/kg jednorazowo lub 0,4 g/kg przez 3-5 dni, najlepiej w pierwszych 10 dniach choroby. Możliwy schemat podawania leku to raz w miesiącu.

W przypadku zwężenia tętnicy wieńcowej wskazane jest długotrwałe podawanie tiklopidyny (5 mg/kg na dobę) lub dipirydamolu (w tej samej dawce). W przypadku poważnych zmian naczyń wieńcowych wskazana jest wymiana tętnicy aortalno-wieńcowej.

Ważne jest, że osoby, które wyzdrowiały, mają duże ryzyko wczesnego rozwoju miażdżycy, dlatego powinny znajdować się pod nadzorem lekarza.

Rokowanie w chorobie Kawasaki

W większości przypadków rokowanie w chorobie Kawasaki jest korzystne. Jednak w dużej mierze zależy ono od ciężkości zmiany, przede wszystkim tętnic wieńcowych.

Do niekorzystnych czynników prognostycznych zalicza się: wystąpienie choroby u dzieci powyżej 5 roku życia, obniżenie poziomu hemoglobiny, gwałtowny wzrost OB i długotrwałe utrzymywanie się podwyższonego poziomu CRP.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Historia wydania

To zapalenie naczyń po raz pierwszy odkryto w Japonii w 1961 roku. Szczegółowy opis choroby podał T. Kawasaki w 1967 roku.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]