Gorączka riketsjozy astrachańskiej: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Riketsjoza astrachańska (synonimy: gorączka plamista astrachańska, gorączka astrachańska, gorączka plamista astrachańska przenoszona przez kleszcze) – riketsjoza z grupy gorączek plamistych, przenoszona przez kleszcza Rhipicephalus pumilio. Charakteryzuje się łagodnym przebiegiem, obecnością afektu pierwotnego, gorączki i wysypki plamisto-grudkowej.

Kod ICD-10

A77.8 Inne gorączki plamiste.

Epidemiologia gorączki astrachańskiej riketsjowej

Głównym czynnikiem epidemiologicznie istotnym w ogniskach gorączki astrachańskiej jest stała i dość rozległa inwazja psów przez kleszcza Rhipicephalus pumilio, głównego rezerwuaru i nosiciela riketsjozy. Kleszcze te atakują nie tylko psy bezdomne, ale także zwierzęta prowadzone na smyczy i psy stróżujące, które nie opuszczają swoich podwórek. Znaczne zarażenie kleszczami R. pumilio stwierdzono u zwierząt dzikich (np. jeży i zajęcy). Kleszcze mogą pełzać od psów, z powierzchni gleby i roślin do ludzi. Kleszcze są nierównomiernie rozmieszczone w regionie w zależności od mikroklimatu, krajobrazu, liczby i charakteru osadnictwa żywicieli: jeży, zajęcy itp. Kilka dekad temu kleszcz R. pumilio rzadko występował u zwierząt gospodarskich i domowych, chociaż liczba zarażonych zwierząt dzikich i stopień ich inwazji przez kleszcze w regionie północnego Morza Kaspijskiego były wysokie. W wyniku oddziaływania człowieka (rozwój przemysłowy złoża kondensatu gazowego w Astrachaniu, budowa i uruchomienie dwóch etapów zakładu kondensatu gazowego) słabo aktywne, naturalne ognisko nieznanej wcześniej riketsjozy przekształciło się w jawne, naturalnie antropurgiczne ognisko gorączki astrachańskiej riketsjozy.

Kleszcze przechowują riketsje przez całe życie i przenoszą je transowarialnie. Człowiek zaraża się, gdy przyczepi się do niego kleszcz. Zakażenie jest możliwe przez kontakt, gdy hemolimfa rozgniecionego kleszcza, jego nimfy lub larwy wciera się w uszkodzoną skórę, błony śluzowe oczu, nosa lub poprzez zawiesinę aerozolową. Naturalna podatność na riketsję astrachańską występuje w każdym wieku. Najczęściej zapadają na nią mieszkańcy terenów wiejskich obwodu astrachańskiego: dorośli w wieku produkcyjnym i osoby starsze (praca w ogrodach warzywnych, domkach letniskowych, w rolnictwie), dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym (większy kontakt ze zwierzętami domowymi). Choroba ma charakter sezonowy: kwiecień-październik ze szczytem zapadalności w lipcu-sierpniu, co wiąże się ze wzrostem liczby kleszczy w tym czasie, głównie ich form młodocianych (nimfy, larwy). Występowanie riketsji astrachańskiej stwierdzono również w regionach sąsiadujących z obwodem astrachańskim, w szczególności w Kazachstanie. Wśród urlopowiczów w obwodzie astrachańskim po ich opuszczeniu odnotowano przypadki zachorowań na riketsję astrachańską.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co wywołuje gorączkę astrachańską?

Riketsja astrachańska jest wywoływana przez Rickettsia conori, var. casp., która nie różni się od innych przedstawicieli grupy patogenów gorączki plamistej pod względem właściwości morfologicznych i barwiących. Riketsje pasożytują w cytoplazmie. Jak wykazały metody mikroskopii elektronowej, długość riketsji wynosi 0,8-1 μm, komórka jest otoczona dwiema trójwarstwowymi błonami. Hoduje się je w hodowli tkankowej, a także w woreczku żółtkowym rozwijającego się zarodka kurczęcia oraz w dotkniętych komórkach mezotelialnych zwierząt laboratoryjnych (chomików złotych). Szczegółowa analiza molekularnych cech genetycznych riketsj, które powodują gorączkę astrachańską, pozwala na ich odróżnienie od innych patogenów riketsjoz z grupy ASF.

Patogeneza gorączki astrachańskiej riketsjowej

W miejscu przyczepienia się kleszcza patogen zaczyna się rozmnażać i tworzy się pierwotny afekt. Następnie riketsje wnikają do regionalnych węzłów chłonnych, gdzie również się rozmnażają, czemu towarzyszy reakcja zapalna. Następnym etapem jest riketsjemia i toksynemia, które stanowią podstawę patogenezy astrachańskiej gorączki riketsjowej. Morfologicznie w pierwotnym afekcie obserwuje się martwicze uszkodzenie naskórka, neutrofilowe mikroropnie warstwy brodawkowatej skóry. Ostre zapalenie naczyń o różnej średnicy z wyraźnym obrzękiem śródbłonka, w miejscach z martwicą włóknikową, zniszczeniem szkieletu sprężystego, rozwija się obrzęk włókien kolagenowych skóry właściwej. Obserwuje się poszerzenie światła naczyń, niektóre naczynia zawierają zakrzepy. Zapalenie naczyń jest początkowo miejscowe, w obrębie pierwotnego afektu, a wraz z rozwojem riketsjemii staje się uogólnione. Dotknięte są głównie naczynia mikrokrążenia: naczynia włosowate, tętniczki i żyłki. Rozwija się rozsiane zapalenie zakrzepowe naczyń.

Elementy krwotoczne są spowodowane okołonaczyniowymi krwotokami diapedycznymi. Na początku rekonwalescencji w naskórku zaczynają proliferować keratocyty podstawne; w wyniku rozpadu erytrocytów i hemoglobiny rozwija się hiperpigmentacja; zmniejsza się naciek i obrzęk śródbłonka; proliferują elementy mięśni gładkich ściany naczyniowej; stopniowo zanika obrzęk włóknikowy włókien kolagenowych i obrzęk skóry właściwej.

Rickettsia rozprzestrzenia się do różnych narządów miąższowych, co klinicznie objawia się powiększeniem wątroby, śledziony i zmianami w płucach.

Objawy gorączki astrachańskiej riketsjowej

Wyróżnia się cztery okresy choroby:

• inkubacja;
• podstawowy;
• wysokość;
• rekonwalescencja.

Okres inkubacji riketsjozy astrachańskiej wynosi od 2 dni do 1 miesiąca.

Pierwsze objawy gorączki astrachańskiej riketsjowej to przede wszystkim wpływ na miejsce przyczepienia się kleszcza. Częstotliwość i czas trwania poszczególnych objawów u pacjentów z gorączką astrachańską riketsjową

Objaw	Liczba pacjentów, %	Czas trwania objawów, dni
Gorączka	100	9-18
Słabość	95,8	12
Ból głowy	88,5	10
Zawrót głowy	33 9	7
Bezsenność	37 5	7
Zapalenie spojówek	42,7	7
Zapalenie twardówki	45,8	7
Przekrwienie gardła	70,8	8
Krwotoki do błon śluzowych	151	6.5
Wysypka krwotoczna	41,7	11
Wysypka plamisto-grudkowo-różyczkowa	100	13
Wysypka z trwałą pigmentacją	59,9	11.5
Lokalizacja wysypki: ręce	98,9	12
Nogi	100	11
Tułów	100	11
Twarz	39 1	11
Podeszwy	43.2	10
Palmy	34,9	11
Powiększone węzły chłonne	15.6	7

Gorączka astrachańska ma ostry początek, choroba zaczyna się od pojawienia się gorączki. U połowy chorych gorączce poprzedza pojawienie się pierwotnego afektu. W większości przypadków lokalizuje się na kończynach dolnych, nieco rzadziej na tułowiu, a w pojedynczych przypadkach na szyi, głowie, rękach, penisie. Pierwotny afekt jest przeważnie pojedynczy, sporadycznie obserwuje się dwa elementy. Powstaniu pierwotnego afektu nie towarzyszą subiektywne odczucia, ale w dniu jego pojawienia się czasami zauważa się lekkie swędzenie i bolesność. Pierwotny afekt wygląda jak różowa plama, czasami na podniesionej podstawie, o średnicy od 5 do 15 mm. W centralnej części plamy pojawia się punktowa erozja, szybko pokryta krwotoczną ciemnobrązową strupem, która odrzuca się w 8-23 dniu choroby, pozostawiając punktowy powierzchowny zanik skóry. U podstawy pierwotnego afektu, w przeciwieństwie do innych riketsjoz odkleszczowych, nie ma nacieku, defekt skóry ma wyłącznie powierzchowny charakter, bez głębokich zmian martwiczych w skórze właściwej. Czasami trudno jest rozpoznać wśród innych elementów wysypki.

Regionalne zapalenie węzłów chłonnych obserwuje się u co piątego pacjenta z pierwotnym afektem. Węzły chłonne nie są większe od fasoli; są bezbolesne, ruchome i niezrośnięte ze sobą.

Początkowy (przedwypryskowy) okres gorączki astrachańskiej riketsjowej trwa 2-6 dni. Wykazuje następujące objawy gorączki astrachańskiej riketsjowej: wzrost temperatury ciała, osiągający 39-40 °C pod koniec dnia, pojawienie się uczucia gorąca, powtarzające się dreszcze, ból głowy, ból stawów i mięśni. utrata apetytu. Ból głowy szybko się nasila, u niektórych pacjentów staje się nieznośny i pozbawia snu. Czasami występują zawroty głowy, nudności i wymioty. U osób starszych gorączce mogą towarzyszyć zjawiska prodromalne w postaci narastającego osłabienia: zmęczenie, osłabienie, depresja. Reakcji gorączkowej towarzyszy umiarkowana tachykardia. W tym okresie obserwuje się wzrost wątroby. Często odnotowuje się zapalenie twardówki i spojówek. Nadmierne przekrwienie błony śluzowej tylnej ściany gardła, migdałków, łuków i języczka podniebienia miękkiego w połączeniu z dolegliwościami bólu gardła i zatkanego nosa uznawane są zazwyczaj za objawy ostrych infekcji dróg oddechowych, a w przypadku kaszlu za objawy zapalenia oskrzeli lub zapalenia płuc.

W 3-7 dniu gorączki pojawia się wysypka, a choroba wchodzi w okres szczytowy, któremu towarzyszy nasilenie objawów zatrucia.

Wysypka jest rozległa i zlokalizowana na skórze tułowia (głównie części przednio-bocznej), górnej (głównie na powierzchniach zginaczy) i dolnych kończyn, w tym dłoni i podeszew stóp. Wysypka jest rzadka na twarzy, w przypadkach cięższego zatrucia.

Wysypka jest zazwyczaj polimorficzna, plamisto-grudkowo-różowato-grudkowa, krwotoczna, a w łagodniejszych przypadkach może być monomorficzna. Po ustąpieniu wysypki pozostaje pigmentacja. Wysypka na dłoniach i podeszwach stóp ma charakter grudkowy. Elementy różowato-różowe są zwykle liczne, sporadycznie pojedyncze: różowe lub czerwone, o średnicy od 0,5 do 3 mm. W cięższych przypadkach obserwuje się zlewanie się różyczki ze względu na ich obfitość. Różyczka często przekształca się w plamy krwotoczne, najczęściej na kończynach dolnych.

U większości chorych obserwuje się stłumienie tonów serca i tachykardię odpowiadającą nasileniu reakcji temperaturowej; rzadziej obserwuje się różne zaburzenia rytmu (tachykardia napadowa, skurcze dodatkowe, migotanie przedsionków), a sporadycznie także niedociśnienie tętnicze.

Język pokryty jest szarawym nalotem. Apetyt jest zmniejszony aż do anoreksji. Obserwuje się zapalenie warg. W pierwszych dniach choroby możliwa jest przejściowa biegunka. Hepatomegalię obserwuje się u co drugiego pacjenta, średnio do 10-12 dnia choroby. Wątroba jest bezbolesna, o gęstej sprężystej konsystencji, jej dolna krawędź jest równa, powierzchnia jest gładka. Powiększenia śledziony praktycznie nie obserwuje się.

Temperatura ciała powyżej 39°C utrzymuje się przez 6-7 dni, gorączka powyżej 40°C jest rzadko obserwowana. Średnio wielu pacjentów odczuwa dreszcze do 7. dnia. Krzywa temperatury jest remisyjna, rzadziej - stała lub nieregularna. Okres gorączkowy trwa średnio 11-12 dni, kończąc się w większości przypadków skróconą lizą.

Okres rekonwalescencji zaczyna się od normalizacji temperatury. Stan zdrowia pacjentów stopniowo się poprawia, objawy zatrucia ustępują, pojawia się apetyt. U niektórych pacjentów powracających do zdrowia objawy astenii utrzymują się stosunkowo długo.

Gorączka astrachańska riketsjowa może być powikłana zapaleniem płuc, zapaleniem oskrzeli, kłębuszkowym zapaleniem nerek, zapaleniem żył, ropnym i nieżytem nosa, zakaźnym wstrząsem toksycznym, ostrym udarem mózgu. U niektórych pacjentów występują objawy toksycznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (nudności lub wymioty z silnym bólem głowy, jasnym rumieniem twarzy, sztywnością mięśni potylicznych i objawem Kerniga, ataksją). W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego nie stwierdza się zmian zapalnych.

Obraz krwi jest zazwyczaj nietypowy. Obserwuje się normocytozę; nie występują istotne zmiany w formule i wskaźnikach aktywności fagocytarnej. W ciężkich przypadkach obserwuje się leukocytozę, trombocytopenię i objawy hipokoagulacji. Badanie moczu w wielu przypadkach ujawnia białkomocz i wzrost liczby leukocytów.

Rozpoznanie gorączki astrachańskiej riketsjowej

Kryteria diagnostyczne gorączki astrachańskiej:

• dane epidemiologiczne:
  • sezonowość choroby (kwiecień-październik),
  • pozostać w naturalnym (antropurgicznym) skupieniu,
  • kontakt z kleszczami (imago, larwy, nimfy);
• wysoka gorączka;
• ciężkie zatrucie bez rozwoju stanu duru brzusznego;
• bóle stawów i mięśni;
• obfita, polimorficzna, nie zlewająca się i nieswędząca wysypka w 2-4 dniu choroby;
• główny wpływ:
• zapalenie twardówki, zapalenie spojówek, zmiany nieżytowe gardła;
• powiększona wątroba.

Dokładna diagnostyka gorączki astrachańskiej riketsjozy wykorzystuje reakcję RNIF ze specyficznym antygenem patogenu. Bada się sparowane surowice krwi pobrane w szczytowym okresie choroby i w okresie rekonwalescencji. Diagnozę potwierdza się 4-krotnym lub większym wzrostem miana przeciwciał. Stosuje się również metodę PCR.

[ 7 ]

Diagnostyka różnicowa gorączki astrachańskiej riketsjowej

Podczas badania przedszpitalnego u 28% pacjentów z riketsją astrachańską popełniono błędy diagnostyczne. Gorączkę astrachańską riketsję należy różnicować z durem plamistym, odrą, różyczką, pseudogruźlicą, meningokokami, krwotoczną gorączką krymską (CHF), leptospirozą, zakażeniem enterowirusowym (enterovirus exanthema), kiłą wtórną.

Diagnostyka różnicowa gorączki astrachańskiej riketsjowej

Nosoform	Objawy typowe dla ARL	Różnice diagnostyczne różnicowe
Dur plamisty	Ostry początek, gorączka, zatrucie. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. wysypka, enanthema, powiększenie wątroby.	Gorączka trwa dłużej, do 3 tygodni, uszkodzenie OUN jest poważniejsze, z zaburzeniami świadomości, pobudzeniem, uporczywą bezsennością, zaburzeniami bulwarowymi, drżeniem: wysypka pojawia się w 4-6 dniu choroby, nie unosi się ponad powierzchnię skóry, różowato-wybroczynowa. Twarz jest przekrwiona. Twardówka i spojówka są wstrzyknięte. Plamy Chiari-Avtsyna: śledziona jest powiększona. Pierwotny wpływ jest nieobecny, limfadenopatia. Sezonowość jest zimowo-wiosenna, ze względu na rozwój wszawicy. Pozytywne RNIF i RSK z antygenem Prowaczka
Odra	Ostry początek, gorączka, zatrucie, wysypka	Wyrażają się objawy kataru, wysypka 4-5 dnia, wybucha etapami, szorstka, zlewająca się, plamy Belskiego-Filatowa-Koplika. Nie ma wysypki na dłoniach i stopach. Nie ma związku z ukąszeniem kleszcza (kontakt), jak również pierwotnej TK
Różyczka	Gorączka, wysypka, limfadenopatia	Gorączka jest krótkotrwała (1-3 dni), nie ma wysypki na dłoniach i stopach, zatrucie nie jest wyrażone. Tylne węzły chłonne szyjne są przeważnie powiększone. Nie ma związku między chorobą a ukąszeniem kleszcza (kontaktowym), jak również pierwotnym wpływem. We krwi - leukopenia i limfocytoza
Pseudogruźlica	Ostry początek, gorączka, zatrucie, wysypka	Wysypka jest szorstka, bardziej obfita w okolicy stawów; objawy „skarpetki”, „rękawiczki”, zespół dyspeptyczny. Neurotoksykoza, artralgia, zapalenie wielostawowe nie są charakterystyczne, nie ma związku między chorobą a ukąszeniem kleszcza (kontakt), jak również pierwotnym wpływem
Meningokokemia	Ostry początek, gorączka, zatrucie, wysypka	Wysypka, która pojawia się pierwszego dnia, jest krwotoczna, głównie na kończynach, rzadko obfita. Od 2 dnia większość pacjentów ma ropne zapalenie opon mózgowych. Powiększenie wątroby nie jest typowe. Nie obserwuje się pierwotnego afektu i limfadenopatii. We krwi - leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem formuły w lewo. Nie obserwuje się związku z ukąszeniem kleszcza (kontakt)
KGL	Ostry początek, gorączka, zatrucie, wysypka, przekrwienie twarzy, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, pierwotny wpływ, ukąszenie kleszcza	Wysypka jest krwotoczna, możliwe są inne objawy zespołu krwotocznego, ból brzucha, suchość w ustach. Ciężka leukopenia, trombocytopenia, białkomocz, krwiomocz. Pacjenci są zaraźliwi
Leptospiroza	Ostry początek, dreszcze, wysoka gorączka, wysypka	Poziom gorączki jest wyższy, wysypka jest przemijająca, niepigmentowana. Żółtaczka. Zespół wątrobowo-śledzionowy. Wyraźne bóle mięśni. Uszkodzenie nerek aż do ostrej niewydolności nerek. Często - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. We krwi - leukocytoza neutrofilowa, w moczu - białko, leukocyty, erytrocyty, cylindry. Nie ma związku między chorobą a ukąszeniem kleszcza (kontakt), jak również pierwotnym afektem. Limfadenopatia jest nieobecna.
Wysypka enterowirusowa	Ostry początek, gorączka, zatrucie, wysypka plamisto-grudkowa, enanthema	Wyrażane są objawy kataru. Wysypka na dłoniach i podeszwach stóp jest rzadka, charakterystyczne jest zapalenie spojówek. Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych. Często surowicze zapalenie opon mózgowych. Nie ma związku między chorobą a ukąszeniem kleszcza (kontakt), jak również pierwotnym wpływem
Kiła wtórna	Różyczka-wysypka grudkowa, limfadenopatia	Gorączka i zatrucie nie są typowe, wysypki są stabilne, utrzymują się przez 1,5-2 miesiące, w tym na błonach śluzowych. Nie ma związku między chorobą a ukąszeniem kleszcza (kontaktowym), jak również pierwotnym afektem. Pozytywne serologiczne testy kiłowe (RW itp.)

[ 8 ], [ 9 ]

Wskazania do hospitalizacji

Wskazania do hospitalizacji:

• wysoka gorączka;
• ciężkie zatrucie;
• ssanie kleszczy.

Leczenie gorączki astrachańskiej riketsjowej

Leczenie etiotropowe gorączki astrachańskiej riketsjozy prowadzi się za pomocą tetracykliny doustnie w dawce 0,3-0,5 g cztery razy dziennie lub doksycykliny pierwszego dnia 0,1 g dwa razy dziennie, w kolejnych dniach 0,1 g jednorazowo. Skuteczne są także ryfampicyna 0,15 g dwa razy dziennie; erytromycyna 0,5 g cztery razy dziennie. Prowadzi się antybiotykoterapiędo drugiego dnia prawidłowej temperatury cielęcia włącznie.

W przypadku ciężkiego zespołu krwotocznego (obfita wysypka krwotoczna, krwawienie z dziąseł, krwawienie z nosa) i trombocytopenii przepisuje się kwas askorbinowy + rutozyd, glukonian wapnia, menadion sodu, bisulfit, kwas askorbinowy, chlorek wapnia, żelatynę, kwas aminokapronowy.

Jak zapobiegać gorączce astrachańskiej?

Nie opracowano jeszcze konkretnych metod zapobiegania gorączki astrachańskiej.

Ważna jest dezynfekcja psów i wyłapywanie bezdomnych psów.

W ogniskach epidemii, przebywając na zewnątrz w sezonie riketsjozy astrachańskiej, konieczne jest przeprowadzenie samobadania i badań wzajemnych w celu wykrycia kleszczy w odpowiednim czasie. Należy ubierać się tak, aby odzież wierzchnia była, jeśli to możliwe, jednokolorowa. Ułatwia to znalezienie owadów. Zaleca się włożenie spodni do skarpet golfowych. Koszula - do spodni: mankiety rękawów powinny ściśle przylegać do ramion. Nie można siedzieć ani leżeć na ziemi bez specjalnej odzieży ochronnej ani spędzać nocy na zewnątrz, jeśli nie ma gwarancji bezpieczeństwa.

W celu ochrony przed kleszczami zaleca się stosowanie insektycydów, np. permetryny.

Aby zmniejszyć ryzyko przeniesienia kleszczy ze zwierząt gospodarskich i innych zwierząt na ludzi, konieczne jest systematyczne sprawdzanie zwierząt wiosną i latem, usuwanie przyczepionych kleszczy za pomocą gumowych rękawiczek i unikanie ich miażdżenia. Kleszcze zebrane od zwierząt należy spalić.

Kleszcza, który przyczepił się do człowieka, należy usunąć pęsetą wraz z głową, miejsce ukąszenia potraktować środkiem dezynfekującym, a następnie przesłać kleszcza do Państwowego Centrum Nadzoru Sanitarno-Epidemiologicznego w celu ustalenia, czy jest zakaźny.

Jakie są rokowania w przypadku gorączki astrachańskiej?

W przypadku riketsjozy astrachańskiej rokowanie jest pomyślne.

Pacjenci wypisywani są ze szpitala po 8–12 dniach od normalizacji temperatury ciała.