Chrapanie

Ronchopatia (gr. ronchus – chrapanie, świszczący oddech) jest przewlekłą postępującą chorobą objawiającą się niedrożnością górnych dróg oddechowych i przewlekłą niewydolnością oddechową, prowadzącą do syndromicznych przesunięć w organizmie o charakterze kompensacyjnym i dekompensacyjnym. Rozróżnia się chrapanie pierwotne (łagodne, proste, normalne), chrapanie patologiczne (przewlekłe, regularne, nawykowe, nietypowe), chrapanie.

Epidemiologia

Badania epidemiologiczne wykazały, że chrapanie jest powszechne wśród populacji świata. Chrapanie dotyczy 20% populacji ogólnej i 60% osób powyżej 40 roku życia. W Finlandii nawykowe chrapanie obserwuje się u 30% populacji w wieku od 40 do 69 lat, w Szwecji - u 15,5% populacji w wieku od 30 do 69 lat. Częstość występowania chrapania wśród Koreańczyków wynosi 35,2%, wśród Francuzów - 32%, wśród Singapurczyków w wieku 30-60 lat - 48%.

Mężczyźni są najbardziej podatni na chrapanie. Badanie przeprowadzone wśród populacji europejskiej wykazało, że 50% mężczyzn i 2-3% kobiet chrapie regularnie. W badaniu na dużą skalę przeprowadzonym w Wisconsin, 44% mężczyzn i 28% kobiet chrapie notorycznie. W Ameryce chrapie 31% mężczyzn i 17% kobiet; w Japonii 16% mężczyzn i 6,5% kobiet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny chrapanie

Czynnikiem etiologicznym chrapania jest infekcja - stwierdza się niewystarczające uszkodzenie przez florę bakteryjną górnych dróg oddechowych. Niewystarczające uszkodzenie objawia się patologicznym zapaleniem struktur pierścienia gardłowego limfatycznego, błon śluzowych bocznej ściany nosa, gardła i jamy ustnej. Zapalenie występuje z przerostem, przyczyniając się do zwiększenia objętości struktur tkankowych biorących udział w tworzeniu ścian górnych dróg oddechowych, co prowadzi do zwężenia światła w początkowym odcinku dróg oddechowych. W tym przypadku niedrożność w górnych drogach oddechowych ma charakter złożony i postępujący: złożony charakter wynika z jednoczesnego zwężenia światła oddechowego w jamie nosowej, gardle, ustach; postępujący charakter - stały wzrost przerostu tkanek.

Doświadczenie kliniczne pozwala stwierdzić, że u osób z chrapaniem występowanie i przewlekłość stanu zapalnego w jamach górnych dróg oddechowych w odpowiedzi na inwazję drobnoustrojów rozpoczyna się w dzieciństwie, głównie przed ukończeniem 12 roku życia. Miejscem rozwoju ogniskowego stanu zapalnego jest tkanka limfatyczna związana z błoną śluzową górnych dróg oddechowych - pierścień gardłowy limfoepitalny Pirogova-Waldeyera.

Realizacja działania patogennego głównego czynnika sprawczego (zakażenia) jest ułatwiona przez pewne warunki, do których zalicza się:

• przerost struktur pierścienia gardłowego limfatycznego Pirogowa-Waldeyera, języka;
• wrodzone i nabyte zaburzenie prawidłowej anatomii szkieletu twarzowo-szczękowego;
• zaburzenie mechanizmów toniczno-kurczliwych struktur mięśniowych górnych dróg oddechowych;
• otyłość.

[ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

W warunkach mechanicznego uszkodzenia struktur ścian górnych dróg oddechowych, które tworzą i zapewniają światło, dochodzi do złożonego zespołu zmian, które warunkują przewlekłą niewydolność oddechową.

W wyniku zmiany charakterystyk geometrycznych górnych dróg oddechowych następuje przebudowa aerodynamiki układu oddechowego. Zmiana wskaźników aerodynamicznych w stanie czuwania obiektywizuje fakt naruszenia (zmniejszenia) wentylacji górnych dróg oddechowych w ciągu dnia.

Fizjologiczną reakcją na zmniejszoną wentylację dróg oddechowych jest zmiana wzorca oddychania i zmniejszenie utlenowania krwi. Klinicznym objawem zmiany wzorca oddychania u badanych osób z chrapaniem jest przejście z oddychania nosowego na oddychanie ustami i zmiana rytmu oddychania. Z reguły u osób chrapiących w ciągu dnia w stanie czuwania występuje spowolnienie i pogłębienie kompensacyjnych i dekompensacyjnych ruchów oddechowych. Badanie statusu tlenowego krwi tętniczej wykazało niedotlenienie typu hipoksemicznego u 77% pacjentów z chrapaniem w ciągu dnia w stanie czuwania i u 90% pacjentów w nocy w czasie snu. U 7% badanych w nocy w czasie snu niedotlenienie przekształciło się w nowy stan patologiczny - niedotlenienie.

Niedotlenienie, hipoksja oraz zmiany w sposobie oddychania ujawniane na tle przewlekłej niedrożności górnych dróg oddechowych pozwalają mówić o przewlekłej niewydolności oddechowej u osób chrapiących.

W stanach przewlekłej niewydolności oddechowej z chrapaniem w różnych częściach ciała zachodzi szereg naturalnych zmian, wśród których można wymienić:

• zaburzenia układu przewodzącego serca i kurczliwości mięśnia sercowego;
• zmiany w układzie krążenia, objawiające się wzrostem ciśnienia w krążeniu ogólnym i w układzie tętnic płucnych, powstawaniem przerostu prawej części serca;
• zmiany w układzie krwionośnym, objawiające się erytrocytozą, wzrostem zawartości i stężenia tlenu w erytrocytach, wzrostem potencjalnej zdolności przenoszenia tlenu we krwi, wzrostem hematokrytu itp.;
• zaburzenia w funkcjonowaniu dolnych dróg oddechowych, objawiające się rozwojem nieodwracalnej niedrożności płuc;
• przewlekła choroba metaboliczna charakteryzująca się nadmiernym rozwojem tkanki tłuszczowej, postępująca w miarę pogarszania się choroby.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy chrapanie

Obraz kliniczny chrapania składa się z charakterystycznych objawów, które można łączyć w grupy.

Pierwsza grupa objawów charakteryzuje procesy patologiczne powodujące zwężenie światła początkowego odcinka dróg oddechowych.

• Deformacje przegrody nosowej:
  • krzywizny proste (odchylenia);
  • rozproszone zgrubienia;
  • częściowe pogrubienie przegrody nosowej (grzbiety, kolce);
  • częściowe zgrubienia na lemieszu płużnym.
• Przewlekły nieżyt nosa:
  • przewlekły nieżyt nosa;
  • przerostowe zapalenie błony śluzowej nosa (postać włóknista);
  • przerostowe zapalenie błony śluzowej nosa (postać jamista);
  • przerostowy nieżyt nosa z komponentą naczynioruchowo-alergiczną: postać polipowa.
• Zrosty nabyte (zrosty) w jamie nosowej.
• Wdechowe cofanie skrzydeł kosy,
• Choroby zatok przynosowych:
  • zapalenie zatok przynosowych;
  • torbiel zatoki szczękowej;
  • przewlekłe zapalenie błędnika sitowego.
• Przewlekłe zapalenie migdałków.
• Przerost migdałków podniebiennych.
• Przerost podniebienia miękkiego:
  • początkowa forma hipertrofii;
  • wyraźna hipertrofia;
  • hipertrofia u osób otyłych.
• Bliznowato zmienione podniebienie miękkie.
• Przewlekłe ziarniniakowe zapalenie gardła.
• Przewlekłe boczne zapalenie gardła.
• Przerost fałdowy błony śluzowej gardła.
• Przewlekłe zapalenie migdałka gardłowego, wegetacje migdałków gardłowych.
• Przerost języka.
• Naciekanie tkanki tłuszczowej na ściany gardła, języka i przestrzeni okołogardłowej.

Druga grupa charakteryzuje się upośledzeniem funkcji oddechowych i jest reprezentowana przez kliniczne i laboratoryjne objawy niewydolności zewnętrznego układu oddechowego.

• Chrapanie podczas snu:
  • łagodny, o natężeniu dźwięku 40-45 dB, pojawia się okresowo w pozycji leżącej na plecach;
  • patologiczny o poziomie dźwięku 60-95 dB w zakresie częstotliwości 1000-3000 Hz, pojawiający się przez 5 nocy w tygodniu;
  • Głośny hałas patologiczny o natężeniu dźwięku 90-100 dB pojawia się każdej nocy.
• Trudności w oddychaniu przez nos.
• Duszność (zmiana częstości oddechów).
• Bezdech (zatrzymanie oddechu podczas snu)
• Duszność w nocy.
• Budzenie się z uczuciem braku powietrza,
• Niedotlenienie tętnicze typu hipoksemicznego.
• Obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu w naczyniach włosowatych,
• Obniżone nasycenie krwi tlenem.
• Zmiany krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny.

Trzecia grupa objawów charakteryzuje zaburzenia czynnościowe narządów i układów w stanach przewlekłej niewydolności oddechowej.

• Brak świeżości rano, uczucie senności; ból głowy.
• Senność w ciągu dnia, napady senności naglącej.
• Nadciśnienie tętnicze.
• Otyłość.
• Choroby układu sercowo-naczyniowego.
• Zmiany czynników hemicznych:
  • erytrocytoza;
  • wzrost stężenia hemoglobiny w czerwonych krwinkach.

Formularze

Chrapanie dzieli się na różne stopnie nasilenia, z których każdy charakteryzuje się własnymi cechami rozwoju głównych objawów klinicznych.

1. Stopień łagodny. Łagodne chrapanie zaczyna przekształcać się w patologiczne. Głośne, ciągłe chrapanie występuje, gdy pacjent leży na plecach i ustaje po zmianie pozycji ciała. Jakość życia nie ulega zmianie.
2. Umiarkowanie ciężkie. Patologiczne chrapanie jest stałe w każdej pozycji ciała, przeszkadza sąsiadom w łóżku. Może wystąpić bezdech. Objawy upośledzenia jakości życia pojawiają się z powodu zaburzeń oddychania podczas snu. Sen niespokojny, z wybudzeniami. Rano nie ma uczucia świeżości, jest ciężkość w głowie; potrzeba pewnego czasu, aby „rozruszać się”, stać się aktywnym. W ciągu dnia - senność.
3. Ciężki stopień. Głośne patologiczne chrapanie zmusza bliskich i współlokatorów do spania w innych pokojach. Charakteryzuje się zespołem bezdechu sennego, częstymi wybudzeniami w czasie snu z powodu braku powietrza, uczuciem duszności, wymuszoną pozycją ciała w czasie snu (półsiedzącą, siedzącą, z głową pochyloną w dół).

Znaczne upośledzenie jakości życia obserwuje się z powodu zaburzeń oddychania podczas snu i rozwoju powikłań o podłożu hipoksemicznym. Umiarkowana senność ogólna przeplata się z napadami bezwzględnej senności dziennej: chory zasypia podczas jazdy samochodem, jedzenia, rozmowy, oglądania telewizji, w trakcie pracy, zmniejsza się aktywność produkcyjna, pojawiają się trudności w wykonywaniu obowiązków zawodowych, podczas przebywania w miejscach publicznych z powodu zasypiania z oddechem chrapiącym. Pojawiają się powikłania o podłożu hipoksemicznym, takie jak otyłość ogólna, policytemia, nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie w krążeniu płucnym, zaburzenia serca. Nierzadko zdarzają się przypadki zgonu z bezdechem.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostyka chrapanie

Rozpoznanie chrapania stawia się na etapie przedszpitalnym. Opiera się ono na identyfikacji charakterystycznych objawów klinicznych, do których zalicza się chrapanie, bezdech senny, zmiany jakości życia oraz wykrycie chorób prowadzących do niedrożności górnych dróg oddechowych. Chrapanie i zmiany jakości życia są społecznie istotnymi objawami: przechodzą etapy progresji, co pozwala określić stadium (fazę) choroby. Choroby górnych dróg oddechowych u osób z chrapaniem są zwykle reprezentowane przez grupę chorób przewlekłych, których wyeliminowanie determinuje opracowanie skutecznego programu leczenia. Diagnostyka opiera się na ankietach, badaniu otolaryngologicznym, badaniu markerów biologicznych, konsultacjach z terapeutą i pulmonologiem.

Kwestionariusz, który zawiera szereg pytań do pacjenta, jego bliskich i współlokatorów, pozwala ocenić stan oddychania w ciągu dnia na jawie i w nocy podczas snu, a także ewolucję chrapania, jakość snu, stan zdrowia rano po przebudzeniu, nasilenie ogólnej i naglącej senności na jawie. Kwestionariusz pozwala zidentyfikować kliniczne objawy powikłań chrapania, takie jak otyłość, wysokie ciśnienie krwi, zaburzenia rytmu serca itp. Ważnym elementem kwestionariusza jest identyfikacja oznak postępu choroby.

Badania laboratoryjne

Biologicznymi markerami chrapania są ilościowo określone parametry biologiczne, takie jak: ciśnienie parcjalne tlenu, dwutlenku węgla, pH krwi tętniczej, hemoglobina całkowita, erytrocyty.

Markery pozwalają na wykrycie przewlekłej hipoksemii hipoksemicznej - objawu upośledzenia wymiany gazowej płuc: kompensacji hipoksemii przez czynniki hemiczne.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Badania instrumentalne

Badanie otolaryngologiczne, obejmujące endoskopię narządów laryngologicznych, czynną rynomanometrię, badanie antropometryczne gardła i podniebienia miękkiego, pozwala na wykrycie chorób przebiegających z niedrożnością nosa i gardła, scharakteryzowanie niedrożności i zmian parametrów aerodynamicznych w górnych drogach oddechowych.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Konsultacje z terapeutą i pulmonologiem przeprowadzane są w celu oceny stanu dystalnych dróg oddechowych, pracy serca, profilu ciśnienia tętniczego krwi oraz stanu metabolizmu, który objawia się nadmiernym rozwojem tkanki tłuszczowej.

Diagnostyka różnicowa

Chrapanie należy odróżnić od przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli, które u niektórych pacjentów może objawiać się jako zespół obturacyjnego bezdechu sennego. Przeprowadzenie badań rentgenowskich i bronchologicznych pozwala nam wykluczyć przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Leczenie chrapanie

Zakres i kierunek leczenia chrapania są określone przez istniejącą koncepcję patogenezy choroby. Opierając się na fakcie, że chrapanie jest złożonym i postępującym zablokowaniem górnych dróg oddechowych, jego podstawową terapią jest rozszerzenie światła dróg oddechowych w proksymalnych częściach dróg oddechowych i stworzenie warunków do fizjologicznego oddychania w jamie nosowej i gardle. Normalizacja drożności dróg oddechowych w warunkach przerostu i nieprawidłowego rozwoju struktur tworzących ich ściany jest możliwa tylko radykalną metodą chirurgiczną, dlatego najważniejsze jest osiągnięcie ostatecznego celu - przywrócenie drożności górnych dróg oddechowych i pozbycie się chrapania.

Leczenie chrapania bez leków

Leczenie zachowawcze, które oprócz terapii kompleksowej może wpłynąć na przebieg choroby, poprawić ogólny stan chorego i zmniejszyć nasilenie chrapania, obejmuje:

• utrata masy ciała do 5 kg rocznie;
• rzucenie palenia;
• unikanie picia alkoholu, przyjmowania środków nasennych i innych leków wpływających na aktywność ośrodka oddechowego przed snem;
• ćwiczenia gimnastyczne mające na celu zwiększenie napięcia mięśni podniebienia miękkiego, języczka i gardła;
• przyjmowanie leków homeopatycznych w postaci tabletek, kropli do nosa;
• spanie na boku, brzuchu, stwarzanie warunków do niewygodnego spania na plecach;
• stosowanie urządzeń w postaci ortez podbródkowych, kołnierzy szyjnych, urządzeń utrzymujących górną i dolną szczękę w pozycji zamkniętej, zapobiegającej opadaniu języka, a także rurek nosowych;
• Terapia CPAP (ciągła, dodatnia, drogi oddechowe, ciśnieniowa).

Leczenie chrapania metodą chirurgiczną

Za metody leczenia operacyjnego chorych na ronchopatię uznaje się następujące rodzaje interwencji chirurgicznych:

• uwulopalatofaryngoplastyka;
• podśluzówkowa resekcja przegrody nosa;
• konchotomia dolna (jednostronna lub obustronna);
• obustronne usunięcie migdałków;
• wycięcie zrostów w jamie nosowej;
• endoskopowa dyssekcja komórek sitowych błędnika i polipotomia nosa po obu stronach;
• usunięcie przerostów migdałka gardłowego.

Warunkiem koniecznym do przeprowadzenia zabiegu uwulopalatofaryngoplastyki, dającego trwałe efekty, jest tonsylektomia, która ma na celu wzmocnienie bocznych ścian gardła poprzez zszycie podstawy łuków podniebiennych z tkankami leżącymi pod nimi w przestrzeni międzyżebrowej.

Stosowanie łagodnych metod pozbywania się chrapania w postaci indywidualnych interwencji w warunkach ambulatoryjnych, takich jak kriodestrukcja, zastosowanie lasera, nacięcia podniebienia miękkiego prądem o częstotliwości radiowej, a także usunięcie nadmiaru błony śluzowej podniebienia miękkiego, nie dają oczekiwanego efektu, a w niektórych przypadkach pogłębiają zwężenie gardła.

Czas hospitalizacji w przypadku pełnej interwencji chirurgicznej wynosi 5–7 dni.

Dalsze zarządzanie

W okresie pooperacyjnym zaleca się rzucenie palenia, prowadzenie zdrowego trybu życia z odpowiednią aktywnością fizyczną oraz roczną utratę masy ciała o 5 kg.

Zapobieganie

Zapobieganie chrapaniu obejmuje środki medyczne i ogólne środki higieniczne. Środki medyczne mają na celu zapobieganie i szybką eliminację stanu obturacyjnego w górnych drogach oddechowych. Kompleks środków zapobiegawczych medycznych na chrapanie obejmuje:

• adenotomia (zalecana w wieku 3-5 lat);
• tonsillotomia i tonsillektomia (w wieku 8-12 lat);
• operacja plastyczna przegrody nosowej (w wieku 17-20 lat);
• wczesna dezynfekcja ognisk przewlekłego zakażenia w narządach laryngologicznych i jamie ustnej;
• terminowa korekcja chirurgiczna wrodzonych i nabytych deformacji nosa zewnętrznego;
• technika polegająca na przesunięciu górnej i dolnej szczęki do przodu w celu wyeliminowania retrognacji i mikrognacji żuchwy.

Ogólna profilaktyka higieniczna chrapania ma na celu redukcję (eliminację) czynników ryzyka zaburzeń oddychania w czasie snu i obejmuje takie działania jak:

• kontrola i redukcja masy ciała;
• rzucenie palenia;
• powstrzymanie się od picia alkoholu przed snem;
• wykluczenie stosowania środków zwiotczających mięśnie, benediazepin, barbituranów, leków przeciwdepresyjnych;
• stworzenie warunków do niewygodnego spania na plecach poprzez włożenie piłki lub piłeczki tenisowej do kieszeni wszytej z tyłu piżamy;
• spanie w łóżku z podniesioną częścią głowy;
• sportowy styl życia.

Prognoza

Okres ogólnej niepełnosprawności pacjenta wynosi 14-21 dni. Rokowanie chrapania jest determinowane przez ciągłe działanie głównych czynników - postępujące zmniejszanie się światła dróg oddechowych w górnych drogach oddechowych i wzrost niewydolności oddechowej. Niedotlenienie przyczynia się do zaburzeń hematologicznych, nadciśnienia, arytmii serca i może prowadzić do nagłej śmierci podczas snu. Wczesne odpowiednie leczenie chirurgiczne może uwolnić pacjenta od chrapania na wiele lat.