Ichtioza

Rybia łuska to grupa dziedzicznych chorób skóry charakteryzujących się zaburzeniami keratynizacji.

[ 1 ]

Przyczyny i patogeneza rybiej łuski

Przyczyny i patogeneza nie są w pełni poznane. Wiele postaci rybiej łuski opiera się na mutacjach lub zaburzeniach ekspresji genów kodujących różne formy keratyny. W rybiej łusce blaszkowatej występuje niedobór transglutaminazy keratynocytów i hiperkeratoza proliferacyjna. W rybiej łusce sprzężonej z chromosomem X występuje niedobór sulfatazy sterolowej.

[ 2 ], [ 3 ]

Patomorfologia rybiej łuski

Charakteryzuje się hiperkeratozą, ścieńczeniem lub brakiem ziarnistych, ścieńczeniem kolczystych warstw naskórka. Hiperkeratoza często rozciąga się na ujścia mieszków włosowych, co klinicznie objawia się rogowaceniem mieszkowym.

Warstwa kolczysta wykazuje oznaki lekkiego zaniku i składa się z małych, zanikowych komórek nabłonkowych lub przeciwnie, dużych komórek ze zjawiskami wakuolizacji. Ilość melaniny w warstwie podstawnej jest czasami zwiększona. Aktywność mitotyczna jest prawidłowa lub zmniejszona. Liczba mieszków włosowych jest zmniejszona, gruczoły łojowe są zanikowe.

W skórze właściwej obserwuje się zwiększoną liczbę małych naczyń krwionośnych; można zaobserwować drobne nacieki okołonaczyniowe składające się z komórek limfoidalnych i bazofilów tkankowych.

Histogeneza rybiej łuski

Przerzedzenie lub brak warstwy ziarnistej spowodowane jest defektem w syntezie keratohialiny, której granulki wydają się małe, drobnoziarniste lub gąbczaste na obrazach mikroskopu elektronowego, zlokalizowane na krawędziach wiązek tonofilamentów. W warstwie rogowej komórki są spłaszczone, rozpuszczanie ich desmosomów następuje w 25-35 rzędzie (normalnie proces ten zachodzi w 4-8 rzędzie), co morfologicznie objawia się opóźnieniem odrzucania komórek warstwy rogowej i wzrostem adhezji komórek warstwy rogowej. Podstawą zaburzenia procesu keratynizacji jest defekt w syntezie głównego białka naskórka - keratohialiny, zaburzenie jego prawidłowej polimeryzacji, które może być wynikiem nieprawidłowej sekwencji aminokwasów w łańcuchu polipeptydowym, utraty jednego z jego składników lub zmiany jego ilości, a także zaburzenia aktywności specyficznych enzymów keratynizacji. Jednak związek między defektem w syntezie keratohialiny a zmianą właściwości adhezyjnych łusek rogowych jest nadal niejasny. Nie można wykluczyć obecności połączonego defektu genetycznego.

Objawy rybiej łuski

Rozróżnia się następujące postacie rybiej łuski: zwykłą, sprzężoną z chromosomem X, blaszkowatą i epidermolityczną.

Rybia łuska zwykła jest najczęstszą postacią tej choroby i dziedziczy się ją w sposób autosomalny dominujący.

Klinicznie objawia się zwykle pod koniec pierwszego roku życia suchością skóry, rogowaceniem przymieszkowym, łuszczeniem z obecnością jasnych, ściśle przylegających wielokątnych łusek przypominających „łuskę ryby”. Nie występują zjawiska zapalne. Głównie dotknięte są powierzchnie wyprostne kończyn, grzbiet, w mniejszym stopniu brzuch, nie występują zmiany w fałdach skóry.

Skóra dłoni i stóp ma starczy wygląd z powodu zwiększonej liczby brodawek i pogłębienia się fałdów skórnych.

Rybia łuska często rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie (3-12 miesięcy) i dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Mężczyźni i kobiety są w równym stopniu dotknięci. Proces patologiczny skóry charakteryzuje się suchością i łuszczeniem się skóry, najbardziej widoczne na powierzchniach prostowników kończyn, nadmierne rogowacenie mieszkowe. Na dłoniach i podeszwach stóp wzór skóry jest wzmocniony, sporadycznie - keratodermia. Skóra jest blada, o żółtawo-szarym odcieniu, pokryta licznymi suchymi lub większymi, wielokątnymi, szaro-białymi lub częściej brudno-szarymi, półprzezroczystymi w środku i łuszczącymi się na brzegach łuskami, co nada skórze popękanego, otrębowego wyglądu. U niektórych pacjentów występuje łuszczenie wielkopłytkowe w postaci łusek rybich. Skóra głowy jest sucha, obficie pokryta łuskami otrębowymi (jakby posypana mąką). Włosy są suche, przerzedzone, matowe. Paznokcie większości pacjentów nie są zmienione, ale czasami obserwuje się zmiany dystroficzne. Zaburzenia subiektywne są zazwyczaj nieobecne, ale może występować świąd z wyraźną suchością, częściej zimą, kiedy często obserwuje się zaostrzenie choroby. Częstotliwość występowania atopii jest zwiększona. Ogólny stan zdrowia większości pacjentów nie jest upośledzony. Choroba, chociaż nieco łagodzona z wiekiem, występuje przez całe życie, słabnąc latem.

Rybia łuska recesywna sprzężona z chromosomem X

Rybia łuska recesywna sprzężona z chromosomem X (synonim: czarna rybia łuska, ichthyosis nigricans). występuje z częstością 1:6000 u mężczyzn, typ dziedziczenia jest recesywny, sprzężony z płcią, pełny obraz kliniczny obserwuje się tylko u mężczyzn. Może występować od urodzenia, ale najczęściej pojawia się w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia. Skóra pokryta jest dużymi, brązowawymi, ściśle przylegającymi grubymi łuskami, zlokalizowanymi głównie na przedniej powierzchni tułowia, głowy, szyi, powierzchniach zginaczy i prostowników kończyn. Zmianom skórnym często towarzyszy zmętnienie rogówki, hipogonadyzm, wnętrostwo. W przeciwieństwie do normalnej rybiej łuski, obserwuje się wcześniejszy początek choroby, nie ma zmian na dłoniach i podeszwach stóp, dotknięte są fałdy skórne, objawy choroby są bardziej wyraźne na powierzchniach zginaczy kończyn i na brzuchu. Z reguły nie występuje rogowacenie mieszkowe.

Rybia łuska recesywna sprzężona z chromosomem X jest mniej powszechna niż zwykle, a objawy choroby mogą być podobne do tych obserwowanych w zwykłej rybiej łusce. Jednak ta postać rybiej łuski charakteryzuje się szeregiem charakterystycznych objawów klinicznych. Dermatoza zaczyna się w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia, ale może występować od urodzenia. Skóra jest sucha, pokryta drobnoziarnistymi, czasami większymi i grubymi, ściśle przylegającymi do powierzchni, ciemnobrązowymi do czarnych łuskami. Proces jest zlokalizowany na tułowiu, szczególnie na powierzchniach prostowników kończyn. Dłonie i podeszwy stóp nie są dotknięte, nie występuje nadmierne rogowacenie mieszkowe. Zmętnienie rogówki obserwuje się u 50% pacjentów, a wnętrostwo u 20%.

Patomorfologia. Głównym objawem histologicznym jest hiperkeratoza z normalną lub lekko pogrubioną warstwą ziarnistą. Warstwa rogowa jest masywna, siateczkowata, miejscami wielokrotnie grubsza niż normalnie. Warstwa ziarnista jest reprezentowana przez 2-4 rzędy komórek, przy czym badanie mikroskopem elektronowym ujawnia ziarnistości keratohialinowe o normalnej wielkości i kształcie. Liczba ziarnistości blaszkowatych jest zmniejszona. Zawartość melaniny w warstwie podstawnej jest zwiększona. Aktywność proliferacyjna naskórka nie jest upośledzona, czas przejścia jest nieznacznie wydłużony w porównaniu z normą. Z reguły nie stwierdza się żadnych zmian w skórze właściwej.

Histogeneza. Podobnie jak w typowej postaci choroby, w rybiej łusce sprzężonej z chromosomem X dochodzi do rozbicia hiperkeratozy retencyjnej, ale jej pochodzenie jest inne. Głównym defektem genetycznym w tej postaci rybiej łuski jest niedobór sulfatazy sterolowej (sulfatazy sterolowej), której gen znajduje się w locus Xp22.3. Sulfataza sterolowa hydrolizuje estry siarkowe 3-beta-hydroksysteroidów, w tym siarczan cholesterolu i szereg hormonów steroidowych. W naskórku siarczan cholesterolu, wytwarzany z cholesterolu, znajduje się w przestrzeniach międzykomórkowych warstwy ziarnistej. Dzięki mostkom disiarczkowym i polaryzacji lipidów uczestniczy w stabilizacji błon. Jego hydroliza sprzyja złuszczaniu warstwy rogowej, ponieważ glikozydaza i sulfataza sterolowa zawarte w tej warstwie uczestniczą w adhezji międzykomórkowej i złuszczaniu. Oczywiste jest, że przy braku sterolsulfatazy połączenia międzykomórkowe nie ulegają osłabieniu i rozwija się hiperkeratoza retencyjna. W tym przypadku w warstwie rogowej stwierdza się wysoką zawartość siarczanu cholesterolu. Spadek lub brak sterolsulfatazy stwierdzono w hodowli fibroblastów i komórek nabłonkowych, mieszków włosowych, neurofilamentów i leukocytów pacjentów. Pośrednim wskaźnikiem ich niedoboru może być przyspieszenie elektroforezy 3-lipoprotein osocza krwi. Niedobór enzymu stwierdza się również u kobiet - nosicielek genu. Diagnostyka prenatalna tego typu rybiej łuski jest możliwa poprzez oznaczenie zawartości estrogenów w moczu kobiet w ciąży. Arylsulfataza C łożyska hydrolizuje siarczan dehydroepiandrosteronu, produkowany przez nadnercza płodu, który jest prekursorem estrogenów. W przypadku braku wyżej wymienionego enzymu zawartość estrogenów w moczu spada. Obserwacja rozwoju dzieci urodzonych przez matki z niedoborem hormonów wykazała, że etniczne objawy rybiej łuski sprzężonej z chromosomem X są zmienne. Za pomocą biochemicznych badań enzymów rybią łuskę sprzężoną z chromosomem X rozpoznano w niektórych przypadkach u pacjentów z obrazem klinicznym zwykłej rybiej łuski. Rybia łuska sprzężona z chromosomem X może być częścią bardziej złożonych zespołów uwarunkowanych genetycznie. Opisano przypadek połączenia zmian skórnych typowych dla rybiej łuski sprzężonej z chromosomem X z niskim wzrostem i upośledzeniem umysłowym związanym z translokacją segmentu chromosomu Xp22.3-pter.

Do zespołów chorobowych, których jednym z objawów jest rybia łuska, zalicza się w szczególności zespół Refsuma i zespół Podlita.

Zespół Refsuma

Zespół Refsuma obejmuje, oprócz zmian skórnych przypominających rybią łuskę, ataksję móżdżkową, neuropatię obwodową, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, czasami głuchotę, zmiany w oku i szkielecie. Badanie histologiczne ujawnia, oprócz objawów rybiej łuski, wakuolizację komórek warstwy podstawnej naskórka, w której tłuszcz jest wykrywany po barwieniu Sudanem III.

Podstawą histogenezy jest defekt wyrażający się w niezdolności utleniania kwasu fitanowego. Zazwyczaj nie jest on wykrywany w naskórku, ale w zespole Refsuma kumuluje się, stanowiąc znaczną część frakcji lipidowej substancji międzykomórkowej, co prowadzi do zaburzenia przylegania łusek rogowych i ich złuszczania oraz zaburzenia tworzenia metabolitów kwasu arachidonowego, w szczególności prostaglandyn, biorących udział w regulacji proliferacji naskórka, co skutkuje rozwojem proliferacyjnej gynerkeratozy i akantozy.

Zespół Podlita

Zespół Podlita, oprócz zmian skórnych typu rybiej łuski zwykłej, obejmuje anomalie włosów (włosy skręcone, trichorrhexis guzkowe) z ich przerzedzeniem, zmiany dystroficzne płytek paznokciowych, próchnicę zębów, zaćmę, upośledzenie umysłowe i fizyczne. Dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny, podstawą rozwoju procesu jest defekt w syntezie, transporcie lub asymilacji aminokwasów zawierających siarkę. Zmiany histologiczne są takie same jak w rybiej łusce zwykłej.

Leczenie. Ogólne leczenie polega na podawaniu neotigazonu w dawce dziennej 0,5-1,0 mg/kg lub witaminy A w dużych dawkach, miejscowo stosuje się emolienty i keratolityki.

Rybia łuska blaszkowata

Rybia łuska blaszkowata jest rzadką, ciężką chorobą, dziedziczoną w większości przypadków w sposób autosomalny recesywny. Niektórzy pacjenci mają defekt transglutaminazy naskórkowej. Objawy kliniczne przy urodzeniu obejmują „płodowy kolodion” lub rozlany rumień z blaszkowatym złuszczaniem.

Rybia łuska płytkowa (blaszkowa)

Rybia łuska płytkowa (blaszkowa) występuje od urodzenia i jest ciężka. Dzieci rodzą się w rogowej „skorupie” (płod kolodionowy) dużych, grubych, ciemnych łuskach przypominających płytki, rozdzielonych głębokimi pęknięciami. Proces chorobowy skóry jest szeroko rozpowszechniony i dotyczy całej skóry, w tym twarzy, skóry głowy, dłoni i podeszew stóp. U większości pacjentów występuje wyraźne wywinięcie powieki i deformacja uszu. Dłonie i podeszwy stóp mają masywne rogowacenie z pęknięciami, ograniczające ruch małych stawów. Obserwuje się dystrofię paznokci i płytek paznokciowych, często zgodnie z typem opichogryfozy. Zmniejsza się wydzielanie potu i łoju. Na skórze głowy występuje wyraźne złuszczanie, włosy są zlepione łuskami, a ich przerzedzenie jest zauważalne. Obserwuje się łysienie bliznowaciejące z powodu dodania wtórnej infekcji. Dermatoza może być połączona z różnymi anomaliami rozwojowymi (niski wzrost, głuchota, ślepota itp.). Choroba trwa przez całe życie.

Choroba jest przenoszona w sposób autosomalny dominujący, może być wrodzona lub rozpocząć się wkrótce po urodzeniu. Mężczyźni i kobiety są w równym stopniu dotknięci. Wkrótce po urodzeniu pojawiają się pęcherze, otwierają się, tworzą nadżerki, które z kolei goją się bez pozostawiania śladów. Następnie rozwija się rogowacenie skóry aż do brodawkowatych warstw w fałdach skórnych, łokciach i dołach podkolanowych. Łuski są ciemne, ściśle przylegają do skóry i zwykle tworzą wzór podobny do aksamitu. Wysypce towarzyszy zapach. Powtarzające się pojawianie się pęcherzy na zrogowaciałej skórze, a także złuszczanie się warstw rogowych prowadzi do tego, że skóra nabiera absolutnie normalnego wyglądu. W środku ognisk rogowacenia występują również wyspy normalnej skóry - jest to charakterystyczny objaw diagnostyczny. Proces jest zlokalizowany tylko na skórze fałdów, dłoni i podeszew stóp. Włosy nie są zmienione, możliwa jest deformacja paznokci.

Owoce kolodionu

Płód kolodionowy (syn.: ichthyosis sebacea, seborrhea squamosa neonatorum) jest wyrazem różnych zaburzeń procesu keratynizacji. W większości przypadków (60%) płód kolodionowy poprzedza niepęcherzową recesywną erytrodermię rybiołuskowatą. Skóra dziecka po urodzeniu pokryta jest warstwą ściśle przylegających nieelastycznych łusek przypominających kolodion. Pod warstwą skóra jest zaczerwieniona, w okolicy fałdu znajdują się pęknięcia, od których zaczyna się łuszczenie, trwające od pierwszego dnia życia do 18-60 dnia. Często obserwuje się ektropion, ekslabion, zmiany kształtu małżowin usznych, palce unieruchomione są w pozycji półzgiętej z wyprostowanym kciukiem. W 9,7% przypadków stan płodu kolodionowego ustępuje bez żadnych konsekwencji.

Opisano pacjentów z normalnym wyglądem skóry przy urodzeniu, ale w takich przypadkach należy wykluczyć rybią łuskę sprzężoną z chromosomem X. Zwykle całe ciało, łącznie z fałdami skórnymi, pokryte jest dużymi, żółtawymi, czasami ciemnymi, talerzowatymi łuskami na tle erytrodermii. Prawie wszyscy pacjenci mają wyraźne ektropium, rozlane keratodermie dłoni i podeszew, wzmożony wzrost włosów i paznokci z deformacją płytek paznokciowych. Rzadziej występują łysienie, brachy- i syndaktylia stóp, niski wzrost, deformacja i mały rozmiar małżowin usznych, zaćma.

Patomorfologia. W naskórku stwierdza się umiarkowaną akantozę, papillomatosis (jednoczesny rozrost brodawek skórnych i naskórkowych), poszerzenie narośli naskórkowych i wyraźną hiperkeratozę. Grubość warstwy rogowej jest 2 razy większa niż grubość całego naskórka w warunkach normalnych; w rzadkich przypadkach obserwuje się ogniskową parakeratozę. Warstwa ziarnista pozostaje w większości niezmieniona, chociaż czasami ulega pogrubieniu. Warstwa kolczysta i podstawna wykazują zwiększoną aktywność mitotyczną związaną ze zwiększoną proliferacją komórek nabłonkowych, których czas przejścia ulega skróceniu do 4-5 dni. Mikroskopia elektronowa ujawnia zwiększoną aktywność metaboliczną komórek nabłonkowych, o czym świadczy wzrost liczby mitochondriów i rybosomów w ich cytoplazmie. W warstwie rogowej wykrywa się kryształy elektronowo-przezroczyste zlokalizowane wewnątrzkomórkowo, a wzdłuż błon cytoplazmatycznych znajdują się skupiska elektronowo-gęste. W niektórych miejscach występują obszary niepełnego rogowacenia z obecnością pozostałości zniszczonych organelli i inkluzji lipidowych. Pomiędzy łuskami rogowymi a warstwą ziarnistą znajdują się 1-2 rzędy komórek parakeratotycznych. Ziarna keratohialiny są zawarte w około 7 rzędach komórek, w przestrzeniach międzykomórkowych występują liczne ziarnistości blaszkowe.

Histogeneza. Proces patologiczny opiera się na niezdolności komórek nabłonkowych do utworzenia brzeżnego pasma w warstwie rogowej, tj. zewnętrznej powłoce komórek nabłonka płaskiego. Kryształy elektronowo-przezroczyste, według L. Kanervy i in. (1983), to kryształy cholesterolu. Wraz z autosomalną recesywną rybią łuską blaszkowatą opisano wariant autosomalny dominujący, który jest podobny pod względem cech klinicznych i histologicznych. Jednak jego charakterystyczną cechą jest obecność szerszej warstwy komórek parakeratotycznych, co wskazuje na spowolnienie procesu keratynizacji. Struktura warstwy rogowej pozostaje niezmieniona.

Leczenie: Takie samo jak w przypadku rybiej łuski sprzężonej z chromosomem X.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rybia łuska naskórkowa

Rybia łuska naskórkowa (synonimy: wrodzona pęcherzowa rybia łuska erytrodermia Brocqa, pęcherzowa rybia łuska itp.)

Badanie histopatologiczne: Warstwa ziarnista wykazuje obecność olbrzymich ziarnistości keratohialinowych i wakuolizacji, lizę komórek i tworzenie się podrogowych pęcherzy wielokomorowych, a także brodawczakowatość i nadmierne rogowacenie.

Leczenie: Takie samo jak w przypadku innych postaci rybiej łuski.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie rybiej łuski

Zalecane są środki zmiękczające i keratolityczne.