Badanie podskórnej tkanki tłuszczowej

Podskórna warstwa tłuszczu jest badana niemal równocześnie ze skórą. Stopień rozwoju tkanki tłuszczowej jest często zgodny z masą ciała i jest określany przez wielkość fałdu skórnego na brzuchu w okolicy pępka; przy jego gwałtownym zmniejszeniu skóra łatwiej przyjmuje fałd, przy znacznych depozytach tłuszczu jest to często niemożliwe.

Wykrycie obrzęku ma ogromne znaczenie kliniczne.

Obrzęk

Obrzęk (zatrzymanie płynów) występuje przede wszystkim w tkance podskórnej ze względu na jej porowatą strukturę, zwłaszcza tam, gdzie tkanka jest luźniejsza. Czynniki hydrostatyczne i hydrodynamiczne tłumaczą występowanie obrzęku w nisko położonych częściach ciała (kończynach dolnych). Ten ostatni czynnik odgrywa ważną rolę w rozwoju obrzęku w chorobach serca, którym towarzyszy zastoinowa niewydolność serca. Obrzęk występuje częściej pod koniec dnia, gdy pacjent przez długi czas znajdował się w pozycji pionowej. Jednocześnie w chorobach nerek niewielki obrzęk często pojawia się przede wszystkim na twarzy (w okolicy powiek) i zwykle rano. W związku z tym pacjent może zostać zapytany, czy rano odczuwa ciężkość lub obrzęk powiek. Krewni pacjenta mogą być pierwszymi, którzy zauważą pojawienie się takiego obrzęku.

W chorobach serca, nerek, wątroby, jelit, gruczołów dokrewnych obrzęki mogą być powszechne. W przypadku zaburzeń odpływu żylnego i limfatycznego, reakcji alergicznych, obrzęki są często asymetryczne. W rzadkich przypadkach, u osób starszych, mogą pojawić się podczas długotrwałego przebywania w pozycji pionowej, co (podobnie jak obrzęki u kobiet w czasie upałów) nie ma dużego znaczenia klinicznego.

Pacjenci mogą szukać pomocy lekarskiej ze skargami na obrzęk stawów, obrzęk twarzy i nóg, szybki przyrost masy ciała i duszność. Przy ogólnym zatrzymaniu płynów obrzęk występuje przede wszystkim, jak już wspomniano, w nisko położonych częściach ciała: w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, co jest szczególnie zauważalne u osób w pozycji wyprostowanej lub półleżącej. Taka sytuacja jest typowa dla zastoinowej niewydolności serca. Jeśli pacjent może leżeć w łóżku, obrzęk występuje przede wszystkim na twarzy i ramionach, jak to ma miejsce u młodych ludzi z chorobą nerek. Zatrzymanie płynów jest spowodowane zwiększonym ciśnieniem żylnym w dowolnym obszarze, na przykład w obrzęku płuc z powodu niewydolności lewej komory lub w rozwoju wodobrzusza u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem w układzie żyły wrotnej ( nadciśnienie wrotne ).

Zwykle rozwojowi obrzęku towarzyszy wzrost masy ciała, ale nawet początkowy obrzęk nóg i dolnej części pleców można łatwo wykryć palpacją. Najwygodniej jest docisnąć tkankę do gęstej powierzchni kości piszczelowej dwoma lub trzema palcami, a po 2-3 sekundach, jeśli występuje obrzęk, wykrywa się dołki w podskórnej tkance tłuszczowej. Słaby stopień obrzęku jest czasami określany jako „pastosity”. Dołki na goleni powstają pod wpływem nacisku tylko wtedy, gdy masa ciała wzrosła o co najmniej 10-15%. W przewlekłym obrzęku limfatycznym, obrzęku śluzowatym (niedoczynność tarczycy), obrzęk jest bardziej gęsty, a dołek nie powstaje pod wpływem nacisku.

Zarówno w obrzękach ogólnych, jak i miejscowych, czynniki zaangażowane w powstawanie płynu śródmiąższowego na poziomie naczyń włosowatych odgrywają ważną rolę w ich rozwoju. Płyn śródmiąższowy powstaje w wyniku jego filtracji przez ścianę naczyń włosowatych - rodzaj półprzepuszczalnej błony. Część z niego powraca z powrotem do łożyska naczyniowego na skutek drenażu przestrzeni śródmiąższowej przez naczynia limfatyczne. Oprócz ciśnienia hydrostatycznego wewnątrz naczyń, na szybkość filtracji płynu wpływa ciśnienie osmotyczne białek w płynie śródmiąższowym, co ma znaczenie w powstawaniu obrzęków zapalnych, alergicznych i limfatycznych. Ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach włosowatych zmienia się w różnych częściach ciała. Tak więc średnie ciśnienie w naczyniach włosowatych płuc wynosi około 10 mm Hg, podczas gdy w naczyniach włosowatych nerkowych wynosi około 75 mm Hg. Gdy ciało znajduje się w pozycji pionowej, wskutek grawitacji ciśnienie w naczyniach włosowatych nóg jest wyższe niż w naczyniach włosowatych głowy, co stwarza warunki do pojawienia się u niektórych osób pod koniec dnia łagodnego obrzęku nóg. Ciśnienie w naczyniach włosowatych nóg osoby o średnim wzroście w pozycji stojącej osiąga 110 mm Hg.

Ciężki obrzęk uogólniony (anasarca) może wystąpić w przypadku hipoproteinemii, w której ciśnienie onkotyczne, związane głównie z zawartością albumin w osoczu, spada, a płyn zatrzymywany jest w tkance śródmiąższowej, nie przedostając się do łożyska naczyniowego (często obserwuje się spadek ilości krążącej krwi - oligemię, czyli hipowolemię).

Przyczynami hipoproteinemii mogą być różne stany, klinicznie połączone rozwojem zespołu obrzękowego. Należą do nich:

1. niewystarczająca podaż białka (głodowanie, złe odżywianie);
2. zaburzenia trawienne (zaburzenia wydzielania enzymów przez trzustkę, np. w przewlekłym zapaleniu trzustki, innych enzymów trawiennych);
3. zaburzenia wchłaniania produktów spożywczych, głównie białek (resekcja znacznej części jelita cienkiego, uszkodzenie ściany jelita cienkiego, enteropatia glutenowa itp.);
4. zaburzona synteza albuminy (choroba wątroby);
5. znaczna utrata białka w moczu w zespole nerczycowym;
6. utrata białka przez jelita ( enteropatia wysiękowa ).

Zmniejszenie objętości krwi wewnątrznaczyniowej związane z hiperproteinemią może powodować wtórny hiperaldosteronizm poprzez układ renina-angiotensyna, co sprzyja zatrzymywaniu sodu i powstawaniu obrzęków.

Niewydolność serca powoduje obrzęki z następujących powodów:

1. zaburzenie ciśnienia żylnego, które można rozpoznać po rozszerzeniu żył na szyi;
2. efekt hiperaldosteronizmu;
3. zaburzenie przepływu krwi przez nerki;
4. zwiększone wydzielanie hormonu antydiuretycznego;
5. spadek ciśnienia onkotycznego z powodu zastoju krwi w wątrobie, zmniejszona synteza albumin, zmniejszone spożycie białka z powodu anoreksji, utrata białka z moczem.

Obrzęk nerek jest najbardziej wyraźny w zespole nerczycowym, kiedy z powodu wyraźnej białkomoczu dochodzi do utraty znacznej ilości białka (głównie albuminy), co prowadzi do hipoproteinemii i hipoonkotycznego zatrzymania płynów. To ostatnie nasila się wraz z rozwojem hiperaldosteronizmu ze zwiększoną reabsorpcją zwrotną sodu przez nerki. Mechanizm powstawania obrzęku w ostrym zespole nerczycowym jest bardziej złożony (np. w szczytowym okresie typowego ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek ), kiedy to najwyraźniej większą rolę odgrywa czynnik naczyniowy (zwiększona przepuszczalność ściany naczyniowej), ponadto istotne jest zatrzymanie sodu, co prowadzi do zwiększenia objętości krążącej krwi, „obrzęku krwi” (hiperwolemia lub nadmiar). Podobnie jak w niewydolności serca, obrzękowi towarzyszy spadek diurezy (oliguria) i wzrost masy ciała pacjenta.

Miejscowy obrzęk może być spowodowany czynnikami żylnymi, limfatycznymi lub alergicznymi, a także miejscowymi procesami zapalnymi. Przy zewnętrznym ucisku żył, zakrzepicy żylnej, niewydolności zastawek żylnych, żylakach, wzrasta ciśnienie kapilarne w odpowiednim obszarze, co prowadzi do zastoju krwi i obrzęku. Najczęściej zakrzepica żył nóg rozwija się w chorobach wymagających długotrwałego leżenia w łóżku, w tym stanach pooperacyjnych, a także w czasie ciąży.

Gdy drenaż limfatyczny jest opóźniony, woda i elektrolity są wchłaniane z powrotem do naczyń włosowatych z tkanki śródmiąższowej, ale białka filtrowane z naczyń włosowatych do płynu śródmiąższowego pozostają w śródmiąższu, czemu towarzyszy zatrzymanie wody. Obrzęk limfatyczny występuje również w wyniku zablokowania dróg limfatycznych przez filarie ( filarioza jest chorobą tropikalną). Mogą być dotknięte zarówno nogi, jak i zewnętrzne narządy płciowe. Skóra w dotkniętym obszarze staje się szorstka, pogrubiona i rozwija się słoniowacizna.

W miejscowym procesie zapalnym, w wyniku uszkodzenia tkanek (zakażenie, niedokrwienie, narażenie na działanie niektórych substancji chemicznych, takich jak kwas moczowy), uwalniane są histamina, bradykinina i inne czynniki, które powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych. Wysięk zapalny zawiera dużą ilość białka, co zaburza mechanizm przemieszczania się płynu tkankowego. Często jednocześnie obserwuje się klasyczne objawy zapalenia, takie jak zaczerwienienie, ból i miejscowy wzrost temperatury.

Zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych jest również obserwowana w stanach alergicznych, ale w przeciwieństwie do stanu zapalnego nie występuje ból ani zaczerwienienie. W obrzęku Quinckego - szczególnej postaci obrzęku alergicznego (zwykle na twarzy i ustach) - objawy zwykle rozwijają się tak szybko, że życie jest zagrożone z powodu obrzęku języka, krtani, szyi (asfiksja).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zaburzenie rozwoju tkanki tłuszczowej podskórnej

Podczas badania tkanki tłuszczowej podskórnej zwraca się zazwyczaj uwagę na jej wzmożony rozwój. W otyłości nadmiar tłuszczu odkłada się w tkance podskórnej dość równomiernie, ale w większym stopniu w okolicy brzucha. Możliwe jest również nierównomierne odkładanie się nadmiaru tłuszczu. Najbardziej typowym przykładem jest zespół Cushinga (obserwowany przy nadmiernym wydzielaniu hormonów kortykosteroidowych przez korę nadnerczy), często odnotowuje się zespół cushingoidalny, związany z długotrwałym leczeniem hormonami kortykosteroidowymi. Nadmiar tłuszczu w tych przypadkach odkłada się głównie na szyi, twarzy i górnej części ciała, twarz zwykle wygląda na okrągłą, a szyja jest pełna (tzw. twarz księżycowata).

Skóra brzucha często ulega znacznemu rozciąganiu, co objawia się powstawaniem obszarów zaniku i blizn o fioletowoniebieskim zabarwieniu, w przeciwieństwie do białawych obszarów zaniku skóry z powodu rozciągania się po ciąży lub dużych obrzęków.

Możliwa jest postępująca lipodystrofia i znaczna utrata tłuszczu podskórnego (a także tłuszczu krezkowego), co obserwuje się w przypadku wielu poważnych chorób, po dużych interwencjach chirurgicznych, zwłaszcza w obrębie przewodu pokarmowego, podczas głodowania. Miejscowy zanik tłuszczu podskórnego obserwuje się u pacjentów z cukrzycą w miejscach wstrzyknięć insuliny. Często jednocześnie zmniejsza się masa mięśniowa organizmu. Skrajny stopień takiej utraty wagi nazywa się wyniszczeniem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]