Pierwotny hiperaldosteronizm - przegląd informacji

Pierwotny aldosteronizm (zespół Conna) to aldosteronizm spowodowany autonomiczną produkcją aldosteronu przez korę nadnerczy (z powodu hiperplazji, gruczolaka lub raka). Objawy i oznaki obejmują osłabienie epizodyczne, podwyższone ciśnienie krwi i hipokaliemię. Diagnoza obejmuje określenie poziomu aldosteronu w osoczu i aktywności reninowej osocza. Leczenie zależy od przyczyny. Guz jest usuwany, jeśli to możliwe; w przypadku hiperplazji spironolakton lub pokrewne leki mogą normalizować ciśnienie krwi i powodować zanik innych objawów klinicznych.

Aldosteron jest najsilniejszym mineralokortykoidem produkowanym przez nadnercza. Reguluje retencję sodu i utratę potasu. W nerkach aldosteron powoduje przenoszenie sodu ze światła kanalików dystalnych do komórek kanalikowych w zamian za potas i wodór. Ten sam efekt obserwuje się w gruczołach ślinowych, potowych, komórkach błony śluzowej jelit oraz wymianie między płynem wewnątrzkomórkowym i zewnątrzkomórkowym.

Wydzielanie aldosteronu jest regulowane przez układ renina-angiotensyna i, w mniejszym stopniu, przez ACTH. Renina, enzym proteolityczny, gromadzi się w komórkach przykłębuszkowych nerek. Zmniejszenie objętości i prędkości przepływu krwi w tętniczkach aferentnych nerkowych indukuje wydzielanie reniny. Renina przekształca wątrobowy angiotensynogen w angiotensynę I, która jest przekształcana przez enzym konwertujący angiotensynę w angiotensynę II. Angiotensyna II powoduje wydzielanie aldosteronu i, w mniejszym stopniu, wydzielanie kortyzolu i deoksykortykosteronu, które również mają działanie presyjne. Retencja sodu i wody spowodowana zwiększonym wydzielaniem aldosteronu zwiększa objętość krwi krążącej i zmniejsza wydzielanie reniny.

Zespół pierwotnego hiperaldosteronizmu został opisany przez J. Conna (1955) w związku z gruczolakiem kory nadnerczy produkującym aldosteron (aldosteroma), którego usunięcie doprowadziło do całkowitego wyzdrowienia pacjenta. Obecnie zbiorcza koncepcja pierwotnego hiperaldosteronizmu łączy szereg chorób, które są podobne pod względem objawów klinicznych i biochemicznych, ale różnią się patogenezą, a które opierają się na nadmiernej i niezależnej (lub częściowo zależnej) od układu renina-angiotensyna produkcji aldosteronu przez korę nadnerczy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co jest przyczyną pierwotnego hiperaldosteronizmu?

Pierwotny aldosteronizm może być spowodowany gruczolakiem, zwykle jednostronnym, komórek warstwy kłębuszkowej kory nadnerczy lub, rzadziej, rakiem nadnerczy lub hiperplazją. W hiperplazji nadnerczy, która jest częstsza u starszych mężczyzn, oba nadnercza są nadaktywne i nie ma gruczolaka. Obraz kliniczny może być również widoczny w przypadku wrodzonej hiperplazji nadnerczy spowodowanej niedoborem 11-hydroksylazy i w dominująco dziedziczonym hiperaldosteronizmie tłumionym deksametazonem.

Przyczyny i patogeneza pierwotnego hiperaldosteronizmu

Objawy pierwotnego aldosteronizmu

Mogą wystąpić hipernatremia, hiperwolemia i alkaloza hipokaliemiczna, powodujące osłabienie epizodyczne, parestezje, przemijające porażenie i tężyczkę. Częste jest nadciśnienie rozkurczowe i nefropatia hipokaliemiczna z poliurią i polidypsją. W wielu przypadkach jedynym objawem jest łagodne do umiarkowanego nadciśnienie. Obrzęk jest rzadki.

Objawy pierwotnego hiperaldosteronizmu

Przypadek kliniczny pierwotnego hiperaldosteronizmu

Pacjentka M., 43-letnia kobieta, została przyjęta na oddział endokrynologiczny Kazańskiego Szpitala Klinicznego 31 stycznia 2012 r. ze skargami na bóle głowy, zawroty głowy ze wzrostem ciśnienia tętniczego maksymalnie do 200/100 mm Hg (przy komfortowym ciśnieniu tętniczym 150/90 mm Hg), ogólne osłabienie mięśni, skurcze nóg, ogólne osłabienie i szybkie męczenie się.

Historia choroby. Choroba rozwijała się stopniowo. Od pięciu lat pacjentka odnotowywała wzrost ciśnienia krwi, z powodu którego była obserwowana przez terapeutę w miejscu zamieszkania, otrzymywała terapię przeciwnadciśnieniową (enalapryl). Około 3 lata temu zaczęła odczuwać okresowe bóle nóg, skurcze, osłabienie mięśni, występujące bez widocznych czynników prowokujących, ustępujące samoistnie w ciągu 2-3 tygodni. Od 2009 roku była leczona stacjonarnie 6 razy w oddziałach neurologicznych różnych placówek służby zdrowia z rozpoznaniem: Przewlekła polineuropatia demielinizacyjna, podostra rozwijająca się uogólniona słabość mięśni. Jednym z epizodów było osłabienie mięśni szyi i opadanie głowy.

Po wlewie prednizolonu i mieszanki polaryzującej poprawa nastąpiła w ciągu kilku dni. Według badań krwi, potas wynosi 2,15 mmol/l.

Od 26.12.11 do 25.01.12 była hospitalizowana w Republican Clinical Hospital, gdzie została przyjęta ze skargami na ogólne osłabienie mięśni i okresowe skurcze nóg. Przeprowadzono badanie, które wykazało następujące wyniki: badanie krwi z 27.12.11: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, kreatynina - 53 μmol/l, potas 2,8 mmol/l, mocznik - 4,3 mmol/l, całkowite. Białko 60 g/l, bilirubina całkowita - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, wapń - 2,28 mmol/l.

Badanie moczu z 27.12.2011; ciężar właściwy - 1002, białko - śladowe, leukocyty - 9-10 w polu widzenia, komórki nabłonkowe - 20-22 w polu widzenia.

Hormony we krwi: wolna T3 - 4,8, wolna T4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, kortyzol - 362,2 (norma 230-750 nmol/l).

USG: Nerka lewa: 97x46 mm, miąższ 15 mm, zwiększona echogeniczność, powierzchnia dna miedniczki nerkowej - 20 mm. Zwiększona echogeniczność. Jama nie jest poszerzona. Prawa 98x40 mm. Miąższ 16 mm, zwiększona echogeniczność, powierzchnia dna miedniczki nerkowej 17 mm. Zwiększona echogeniczność. Jama nie jest poszerzona. Wokół piramid po obu stronach widoczna jest hiperechogeniczna obwódka. Na podstawie badania fizykalnego i danych z badań laboratoryjnych zalecono dalsze badanie w celu wykluczenia patologii endokrynologicznej pochodzenia nadnerczowego.

USG nadnerczy: w projekcji lewego nadnercza widoczna jest izoechogeniczna okrągła formacja o wymiarach 23x19 mm. W projekcji prawego nadnercza patologiczne formacje nie są wiarygodnie widoczne.

Mocz na katecholaminy: Diureza - 2,2 l, adrenalina - 43,1 nmol/dobę (norma 30-80 nmol/dobę), noradrenalina - 127,6 nmol/l (norma 20-240 nmol/dobę). Wyniki te wykluczyły obecność guza chromochłonnego jako możliwej przyczyny niekontrolowanego nadciśnienia. Renina z 13.01.12 - 1,2 μIU/ml (N w pionie - 4,4-46,1;, w poziomie 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (norma: leżąca 8-172, siedząca 30-355).

Tomografia komputerowa z 18.01.12: objawy TK guza w lewym nadnerczu (w przyśrodkowej szypułce lewego nadnercza stwierdzono izodensyjny guz o kształcie owalnym o wymiarach 25*22*18 mm, jednorodny, o gęstości 47 jednostek miarowych).

Na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego, danych z badań laboratoryjnych i instrumentalnych ustalono rozpoznanie kliniczne: Pierwotny hiperaldosteronizm (aldosteronoma lewego nadnercza), początkowo wykryty jako zespół hipokaliemiczny, objawy neurologiczne, tachykardia zatokowa. Hipokaliemiczne okresowe drgawki z uogólnionym osłabieniem mięśni. Nadciśnienie tętnicze stopnia 3, stadium 1. CHF 0. Tachykardia zatokowa. Zakażenie dróg moczowych w fazie ustępowania.

Zespół hiperaldosteronizmu występuje z objawami klinicznymi wywołanymi przez trzy główne zespoły objawowe: nadciśnienie tętnicze, które może mieć zarówno przebieg kryzysowy (do 50%), jak i przewlekły; upośledzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i pobudliwości, któremu towarzyszy hipokaliemia (w 35-75% przypadków); upośledzenie czynności kanalików nerkowych (50-70% przypadków).

Pacjentowi zalecono leczenie operacyjne w celu usunięcia guza hormonotwórczego nadnercza - laparoskopową lewostronną adrenalektomię. Operację wykonano - laparoskopową lewostronną adrenalektomię w oddziale chirurgii jamy brzusznej Republikańskiego Szpitala Klinicznego. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. W 4. dobie po operacji (11.02.12) poziom potasu we krwi wynosił 4,5 mmol/l. Ciśnienie tętnicze 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Wtórny aldosteronizm

Wtórny aldosteronizm to zwiększona produkcja aldosteronu przez nadnercza w odpowiedzi na bodźce pozaprzysadkowe, pozanadnerczowe, w tym zwężenie tętnicy nerkowej i hipowolemię. Objawy są podobne do objawów pierwotnego aldosteronizmu. Leczenie obejmuje korektę przyczyny leżącej u podłoża.

Wtórny aldosteronizm jest spowodowany zmniejszonym przepływem krwi przez nerki, co stymuluje mechanizm renina-angiotensyna, powodując nadmierne wydzielanie aldosteronu. Przyczyny zmniejszonego przepływu krwi przez nerki obejmują choroby obturacyjne tętnicy nerkowej (np. miażdżyca, zwężenie), zwężenie naczyń nerkowych (w nadciśnieniu złośliwym) i choroby związane z obrzękiem (np. niewydolność serca, marskość wątroby z wodobrzuszem, zespół nerczycowy). Wydzielanie może być prawidłowe w przypadku niewydolności serca, ale przepływ krwi przez wątrobę i metabolizm aldosteronu są zmniejszone, więc poziom krążących hormonów jest wysoki.

Rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu

Podejrzenie rozpoznania pojawia się u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i hipokaliemią. Badania laboratoryjne obejmują aldosteron w osoczu i aktywność reninową osocza (PRA). Badania należy wykonać po odstawieniu przez pacjenta leków wpływających na układ renina-angiotensyna (np. diuretyki tiazydowe, inhibitory ACE, antagoniści angiotensyny, blokery) przez 4 do 6 tygodni. PRA zwykle mierzy się rano, gdy pacjent leży na plecach. Zazwyczaj u pacjentów z pierwotnym aldosteronizmem stężenie aldosteronu w osoczu jest większe niż 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l), a stężenie PRA jest niskie, a stosunek aldosteronu w osoczu (w nanogramach/dl) do PRA (w nanogramach/(ml-h)) jest większy niż 20.

Niskie poziomy PRA i aldosteronu wskazują na nadmiar mineralokortykoidów niealdosteronowych (np. z powodu spożycia lukrecji, zespołu Cushinga, zespołu Liddle'a). Wysokie poziomy PRA i aldosteronu wskazują na wtórny hiperaldosteronizm. U dzieci zespół Barttera odróżnia się od pierwotnego hiperaldosteronizmu brakiem nadciśnienia i podwyższonym poziomem reniny.

Pacjenci z wynikami obrazowania sugerującymi pierwotny hiperaldosteronizm powinni przejść badanie TK lub MRI, aby ustalić, czy przyczyną jest guz czy hiperplazja. Poziomy aldosteronu mierzone rano, gdy pacjent się budzi, oraz 2-4 godziny później, gdy stoi, mogą również pomóc w różnicowaniu: poziomy są niskie w gruczolaku i wysokie w hiperplazji. W wątpliwych przypadkach wykonuje się obustronne cewnikowanie żył nadnerczy w celu pomiaru poziomów kortyzolu i aldosteronu. Jednostronny nadmiar sugeruje guz, obustronny nadmiar sugeruje hiperplazję.

Rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie pierwotnego hiperaldosteronizmu

Guzy można usunąć laparoskopowo. Po usunięciu gruczolaka ciśnienie krwi spada u wszystkich pacjentów; całkowita remisja występuje u 50-70%. W przypadku przerostu nadnerczy 70% pacjentów pozostaje nadciśnieniowych po obustronnej adrenalektomii; dlatego leczenie chirurgiczne nie jest zalecane. Hiperaldosteronizm u tych pacjentów można kontrolować za pomocą spironolaktonu, zaczynając od dawki 300 mg doustnie raz dziennie i stopniowo zmniejszając do dawki podtrzymującej, zwykle około 100 mg raz dziennie, przez 1 miesiąc; lub za pomocą amilorydu (5-10 mg) lub innych leków moczopędnych oszczędzających potas. Około połowa tych pacjentów wymaga dodatkowej terapii przeciwnadciśnieniowej.

Leczenie pierwotnego hiperaldosteronizmu