Objawy pierwotnego hiperaldosteronizmu

Objawy kliniczne pierwotnego hiperaldosteronizmu obejmują ciężką nierównowagę elektrolitową, dysfunkcję nerek i nadciśnienie tętnicze. Oprócz ogólnego osłabienia mięśni, które często jest pierwszym powodem szukania pomocy lekarskiej, pacjenci odczuwają bóle głowy, pragnienie i zwiększone, głównie nocne, oddawanie moczu. Zmiany stężenia potasu i magnezu zwiększają pobudliwość nerwowo-mięśniową i powodują okresowe drgawki o różnym nasileniu. Charakterystyczne są parestezje w różnych grupach mięśni, drżenie mięśni twarzy, pozytywne objawy Chvostka i Trousseau.

Metabolizm wapnia zwykle nie jest zaburzony. Występują okresowe ataki silnego osłabienia mięśni, aż do całkowitego unieruchomienia kończyn dolnych (pseudoparaliż) trwający od kilku godzin do kilku dni. Jednym z pośrednich objawów, które mają wartość diagnostyczną, jest znaczny wzrost potencjału elektrycznego w jelicie grubym. Większość objawów hiperaldosteronizmu (z wyłączeniem nadciśnienia) jest niespecyficzna i jest uwarunkowana hipokaliemią i zasadowicą.

W tabeli podsumowano główne objawy hiperaldosteronizmu (E. Glaz, na podstawie prac Conna, 1971). Na uwagę zasługuje bezobjawowy przebieg choroby u 6% pacjentów i hipokaliemia u 100%. Jednocześnie obecnie znane są normokaliemiczne formy pierwotnego hiperaldosteronizmu. Opisywano również kazuistyczne normotensyjne warianty choroby, które zachowują wszystkie inne cechy typowego pierwotnego hiperaldosteronizmu. Najważniejszym, a we wczesnych stadiach często jedynym objawem, jest nadciśnienie tętnicze. Dominujące w obrazie klinicznym przez wiele lat, może maskować objawy hiperaldosteronizmu. Szczególnie istnienie nadciśnienia niskoreninowego (10-20% wszystkich pacjentów z nadciśnieniem) komplikuje rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu. Nadciśnienie może być stabilne lub połączone z napadami. Jego poziom wzrasta wraz z czasem trwania i ciężkością choroby, ale przebieg złośliwy obserwuje się rzadko. Nadciśnienie nie reaguje na obciążenie ortostatyczne, a podczas próby Valsalvy jego poziom w pierwotnym hiperaldosteronizmie nie wzrasta, w przeciwieństwie do nadciśnienia o innej etiologii. Wprowadzenie spironolaktonu (veroshpiron, aldactone) w dawce dobowej 400 mg przez 10-15 dni obniża nadciśnienie jednocześnie z normalizacją poziomu potasu. To ostatnie występuje tylko u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem. Brak tego efektu podważa rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu, z wyłączeniem pacjentów z wyraźną miażdżycą. Połowa pacjentów ma retinopatię, ale jej przebieg jest łagodny, z reguły bez objawów proliferacji, zwyrodnienia i krwotoku. Nadciśnienie lewej komory i objawy jej przeciążenia w EKG są odnotowywane w większości przypadków. Jednak niewydolność układu krążenia nie jest charakterystyczna dla pierwotnego hiperaldosteronizmu. Poważne zmiany naczyniowe występują tylko wtedy, gdy rozpoznanie nie zostało ustalone przez długi czas. Chociaż hipokaliemia i alkaloza hipokaliemiczna leżą u podstaw wielu objawów pierwotnego hiperaldosteronizmu, poziom potasu we krwi może się wahać, dlatego konieczne jest powtórzenie analizy. Jego zawartość wzrasta, a nawet normalizuje się przy długotrwałej diecie niskosolnej i stosowaniu spironolaktonów. Hipernatremia jest znacznie mniej charakterystyczna niż hipokaliemia, chociaż metabolizm sodu i jego zawartość w komórkach są zwiększone.

Objawy pierwotnego hiperaldosteronizmu (zespołu Conna)

Objawy	Częstotliwość, %	Objawy	Częstotliwość, %
Nadciśnienie	100	Hipernatremia	65
Hipokaliemia	100	Zmniejszona tolerancja glukozy	60
Alkaloza hipochloremiczna	100
Podwyższony poziom aldosteronu	100	Bóle głowy	51
Niski poziom reniny	100	Retinopatia	50
Białkomocz	85	Pragnienie	46
Hipostenuria oporna na wazopresynę	80	Parestezja	24
		Okresowy paraliż	21
Zaburzenia utleniania moczu	80	Tężyczka	21
Zmiany EKG	80	Ogólne osłabienie	19
Podwyższony poziom potasu w moczu	75	Ból mięśni	10
Osłabienie mięśni	73	Formy bezobjawowe	6
Nocna poliuria	72	Obrzęk	3

Brak wyraźnej i stabilnej hipernatremii wiąże się ze zmniejszeniem wrażliwości kanalików nerkowych na zatrzymujące sód działanie aldosteronu, ze zwiększonym wydzielaniem i wydalaniem potasu.

Jednakże ta oporność nie obejmuje mechanizmu wymiany kationów w śliniankach, gruczołach potowych i błonie śluzowej jelit. Potas wydalany jest głównie przez nerki, a w mniejszym stopniu przez pot, ślinę i przewód pokarmowy. Ta utrata (70% rezerw wewnątrzkomórkowych) obniża poziom potasu nie tylko w osoczu, ale także w erytrocytach, w komórkach mięśni gładkich i prążkowanych. Jego wydalanie z moczem przekraczające 40 mEq/24 h budzi podejrzenie pierwotnego hiperaldosteronizmu. Należy zauważyć, że pacjenci nie są w stanie zatrzymać potasu w organizmie, jego spożycie jest nieskuteczne, a dieta bogata w sód przyspiesza wydalanie potasu i nasila objawy kliniczne. Z kolei dieta uboga w sód ogranicza wydalanie potasu, jego poziom we krwi znacznie wzrasta. Hipokaliemiczne uszkodzenie nabłonka kanalików nerkowych na tle ogólnej hipokaliemicznej alkalozy zaburza szereg funkcji nerek, przede wszystkim mechanizmy utleniania i zagęszczania moczu. „Kalopeniczna nerka” jest niewrażliwa na endogenną (i egzogenną) wazopresynę, której poziom wzrasta kompensacyjnie i w związku z wysoką osmolarnością osocza. U pacjentów rozwija się łagodna, okresowa białkomocz, wielomocz, nykturia, hipoizostenuria ze względną gęstością poszczególnych porcji moczu wynoszącą 1008-1012.

Odnotowuje się oporność na podawanie wazopresyny. Odczyn moczu jest często zasadowy. W początkowych stadiach choroby upośledzenie czynności nerek może być niewielkie. Charakterystyczna jest polidypsja, która ma złożoną genezę: kompensacyjną - w odpowiedzi na wielomocz, ośrodkową - w wyniku wpływu niskiego poziomu potasu na ośrodek pragnienia i odruchową - w odpowiedzi na zatrzymanie sodu w komórkach. Obrzęk nie jest charakterystyczny dla pierwotnego hiperaldosteronizmu, ponieważ wielomocz i gromadzenie się sodu wewnątrz komórek, a nie w śródmiąższu, nie przyczyniają się do zatrzymania płynów w przestrzeniach międzykomórkowych. Wraz z tym wzrost objętości wewnątrznaczyniowej i jej niezmienność po podaniu izotonicznego roztworu soli fizjologicznej, a nawet albuminy są specyficzne dla pierwotnego hiperaldosteronizmu. Stabilna hiperwolemia w połączeniu z wysoką osmolarnością osocza tłumi ARP. Badania histochemiczne ujawniają zanik granulacji reniny w komórkach wydzielniczych nasieniowodów, spadek aktywności reniny w homogenatach nerkowych i w biopsji nerek pacjentów. Niski, niestymulowany ARP jest głównym objawem pierwotnego hiperaldosteronizmu w aldosteromach. Poziomy wydzielania i wydalania aldosteronu różnią się znacząco u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem, ale w większości przypadków są podwyższone, a zawartość glikokortykoidów i androgenów jest prawidłowa. Poziom aldosteronu i jego bezpośredniego prekursora, 18-hydroksykortykosteronu, jest wyższy w aldosteromach i niższy w hiperplastycznych wariantach pierwotnego hiperaldosteronizmu.

Długotrwała hipokaliemia może powodować stopniowy spadek wydzielania aldosteronu. W przeciwieństwie do osób zdrowych, jego poziom paradoksalnie spada przy obciążeniu ortostatycznym (4-godzinny spacer) i terapii spironolaktonem. Ten ostatni blokuje syntezę aldosteronu w guzie. W badaniach pooperacyjnych u pacjentów, którzy przez długi czas otrzymywali veroshpiron, usunięta tkanka produkująca aldosteron nie reaguje na dodanie angiotensyny II i ACTH. Znane są przypadki, w których aldosteron produkuje 18-hydroksykortykosteron, a nie aldosteron. Nie wyklucza się możliwości rozwoju pierwotnego hiperaldosteronizmu z powodu zwiększonej produkcji innych mineralokortykoidów: kortykosteronu, DOC, 18-hydroksykortykosteronu lub nieznanych jeszcze steroidów. Nasilenie pierwotnego hiperaldosteronizmu jest determinowane przez nasilenie zaburzeń metabolicznych, ich czas trwania i rozwój powikłań naczyniowych. Ogólnie rzecz biorąc, choroba charakteryzuje się stosunkowo łagodnym przebiegiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]