Indyjska leiszmanioza trzewna.

Indyjska leiszmanioza trzewna (synonimy: czarna choroba, gorączka dum-dum, kala-azar).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia indyjskiej leiszmaniozy trzewnej

Kala-azar jest antroponozą. Źródłem zakażenia jest osoba chora, u której patogen jest obecny w skórze podczas rozwoju leiszmanoidu skórnego po kala-azar. Najwyższą zapadalność odnotowuje się wśród dzieci w wieku 5-9 lat. Drugą najbardziej dotkniętą grupą są nastolatki.

Wektorem jest komar Phlebotomus (Euphlebotomus) argentipes. Oprócz Indii, kala-azar występuje w Bangladeszu, Nepalu i prawdopodobnie w Pakistanie. Leiszmanioza trzewna, klinicznie podobna do indyjskiej kala-azar, jest powszechna w północno-wschodnich Chinach, gdzie patogen jest przenoszony przez Ph. chinensis i Ph. longidudus. Antroponotyczna leiszmanioza trzewna wywoływana przez L. donovani występuje również na kontynencie afrykańskim - w Kenii, Sudanie, Ugandzie i Etiopii, gdzie wektorem jest Ph. martini, oraz na Półwyspie Arabskim - w południowo-zachodniej Arabii Saudyjskiej i w górzystych regionach Jemenu (wektory to Ph. arabicus i Ph. orientalis).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Co jest przyczyną indyjskiej leiszmaniozy trzewnej?

Leiszmaniozę trzewną indyjską wywołuje bakteria Leishmania donovani, która pasożytuje wewnątrzkomórkowo w organizmie człowieka w stadium amastigotycznym (bezwiciowym), a w organizmie nosiciela w stadium promastigotycznym (zwiciowym).

Kala-azar (w tłumaczeniu z sanskrytu – „czarna choroba”) dotyka dorosłych, a tylko w 5-6% przypadków – dzieci i młodzież. Przy tym typie leiszmaniozy choroby wśród zwierząt dzikich i domowych są nieznane. Rezerwuarem patogenu i źródłem zakażenia komarami jest osoba chora. Przenoszenie patogenu następuje bezpośrednio z osoby chorej na zdrową poprzez ukąszenie komara.

Objawy indyjskiej leiszmaniozy trzewnej

Objawy kliniczne kala-azar są na ogół podobne do objawów leiszmaniozy trzewnej, ale występują różnice o dużym znaczeniu epidemiologicznym. Oprócz uszkodzeń narządów wewnętrznych charakteryzuje się ona pojawieniem się na skórze wtórnych grudek - leiszmanoidów z lokalizacją w nich pasożytów, a także nieznacznym krążeniem leiszmanii w skórze.

Okres inkubacji kala-azar (leiszmaniozy trzewnej) wynosi od 20 dni do 3-5 miesięcy. Znane są przypadki wydłużenia okresu inkubacji do 2 lat. Choroba rozwija się powoli. Często pierwotne objawy indyjskiej leiszmaniozy trzewnej u osób zakażonych pojawiają się w wyniku działania czynników prowokujących (choroba zakaźna, ciąża itp.). Jednym z głównych objawów choroby jest gorączka. Najczęściej temperatura ciała chorych wzrasta stopniowo, osiągając 38-39 C. Rzadziej temperatura wzrasta nagle po dreszczach, krzywa temperatury jest zwykle falująca. Okresy gorączki, trwające od kilku dni do miesiąca lub dłużej, przeplatają się z okresami remisji, występującymi w normalnej temperaturze. W tym samym okresie gorączkowym temperatura może być stała, podgorączkowa, ustępująca.

Skóra może nabrać ciemnego koloru (indyjski kala-azar), woskowego odcienia lub pozostać blada. Ciemne zabarwienie skóry jest tłumaczone niedoczynnością nadnerczy, która jest związana z uszkodzeniem ich kory przez leiszmaniozę.

W miarę postępu choroby u pacjentów rozwija się wyniszczenie. Towarzyszą temu wybroczyny lub prosówki, głównie na kończynach dolnych, łamliwe włosy z powstawaniem małych ogniskowych łysień plackowatych na głowie.

Węzły chłonne mogą być powiększone, jednak bez wyraźnego zapalenia okołowierzchołkowego.

Wewnątrzkomórkowe pasożytnictwo leiszmaniozy powoduje rozwój zespołu śledzionowo-wątrobowego. Śledziona znacznie zwiększa swoje rozmiary w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy choroby; nabiera gęstej konsystencji, jej górna granica sięga 7-6 żebra; dolna granica - do jamy miednicy. Powiększa się również wątroba. Hepatosplenomegalia jest wyrażona u wszystkich chorych na leiszmaniozę trzewną i przy znacznym wychudzeniu prowadzi do zauważalnego rozszerzenia żył na skórze brzucha.

Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym objawiają się w postaci dystrofii mięśnia sercowego, obniżonego ciśnienia krwi. Istotne zmiany zachodzą w układzie krwiotwórczym, co prowadzi do ciężkiej anemii. W tym przypadku obserwuje się leukopenię, aneozynofilię, trombocytopenię, neutropenię z przesunięciem w lewo, OB ulega przyspieszeniu (do 92 mm/godz.).

W przypadku leiszmaniozy trzewnej zmiany dotyczą również narządów oddechowych, jednak najczęściej są one wynikiem powikłań choroby wywołanych przez patogenną mikroflorę.

W niektórych krajach w gorących strefach klimatycznych (Indie, Sudan, Afryka Wschodnia, Chiny) u 5-10% pacjentów rozwijają się skórne leiszmanoidy po kala-azar 1-2 lata po pozornym wyzdrowieniu, które mogą utrzymywać się przez kilka lat. Skórne leiszmanoidy początkowo pojawiają się jako odbarwione lub rumieniowe plamy; później obserwuje się wysypki guzkowe wielkości soczewicy. W tych zmianach skórnych można znaleźć leiszmaniozę.

W ten sposób leiszmaniowate są źródłem zakażenia muchówek leiszmaniozą, a sami ludzie, u których występują skórne leiszmaniowate, stanowią rezerwuar zakażenia kala-azar.

Diagnoza indyjskiej leiszmaniozy trzewnej

Nieco zmienne objawy indyjskiej leiszmaniozy trzewnej są zwykle potwierdzane leukopenią, wysokim poziomem gamma-globuliny we krwi, wykrywalnym przez elektroforezę papierową, oraz pozytywnym testem formalinowym (ten ostatni wykonuje się dodając 1 ml surowicy pacjenta). W przypadku pozytywnym surowica staje się gęsta i nieprzezroczysta 20 minut po dodaniu formaliny.

Można wykonać test wiązania dopełniacza. Opracowano również metodę immunoluminescencyjną, która jest stosowana we wczesnej diagnostyce przed rozwojem głównych objawów choroby. L. donovani można wykryć w barwionych preparatach z nakłuć szpiku kostnego, węzłów chłonnych, śledziony i wątroby. Formy wiciowe leishmania można uzyskać przez wysianie zakażonej krwi lub nakłuć na specjalne podłoża (NNN-arap) lub hodowanie w hodowli tkankowej.

Kala-azar należy odróżnić od duru brzusznego i brucelozy, które diagnozuje się na podstawie aglutynacji i posiewów krwi. Leiszmaniozę różnicuje się od malarii poprzez badanie rozmazów krwi. Kala-azar należy również odróżnić od schistosomatozy, gruźlicy, białaczki i retikulozy. Każda z tych infekcji może wystąpić wraz z kala-azar, szczególnie na obszarach endemicznych.

Leiszmanoidy skórne występujące po kala-azar należy różnicować z trądem, malicą, kiłą, toczniem pospolitym, nadwrażliwością na leki i innymi dermatozami.

Rozpoznanie indyjskiej leiszmaniozy trzewnej i kala-azar, a także leiszmaniozy skórnej, opiera się na danych anamnestycznych, klinicznych i laboratoryjnych. Decydującym czynnikiem jest badanie parazytologiczne - wykrycie patogenu w rozmazach z nakłucia szpiku kostnego, rzadziej - z węzłów chłonnych. Przygotowanie rozmazów, utrwalanie, barwienie i mikroskopia są podobne do tych w przypadku leiszmaniozy skórnej. Jako dodatkowe metody diagnostyczne stosuje się reakcję immunofluorescencyjną.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie indyjskiej leiszmaniozy trzewnej

Leczenie indyjskiej leiszmaniozy trzewnej zależy od obszaru geograficznego, w którym występuje choroba. W Indiach chorobę można łatwo wyleczyć, podczas gdy w Sudanie i Afryce Wschodniej jest ona bardziej oporna.

Konkretne metody leczenia leiszmaniozy trzewnej i kala-azaru to pięciowartościowe antymonianowe leki (antymanian megluminy, stiboglukonian sodu). Kuracja trwa 10-20 dni, w zależności od skuteczności terapii. Szeroko stosowane są również dodatkowe metody leczenia: witaminy, leki przeciwanemiczne, antybiotyki, sulfonamidy itp. Nawroty choroby są możliwe w ciągu 6-10 miesięcy, dlatego obserwację ambulatoryjną prowadzi się do 1 roku.

Leiszmanioza indyjska trzewna ma korzystne rokowanie, jeśli leczenie zostanie rozpoczęte w odpowiednim czasie. Ostre, ciężkie formy bez leczenia są śmiertelne. W przypadku łagodnych form możliwe jest samoistne wyzdrowienie.

Jak zapobiegać indyjskiej leiszmaniozie trzewnej?

Aktywne wykrywanie pacjentów i ich terminowe leczenie indyjskiej leiszmaniozy trzewnej. Obowiązkowe leczenie osób z leiszmaniozą skórną po kala-azar. Kontrola komarów: niszczenie ich miejsc rozrodu na terenach zaludnionych i w ich otoczeniu; utrzymanie właściwego porządku sanitarnego na terenach zaludnionych; stosowanie skutecznych insektycydów w pomieszczeniach; stosowanie ochronnych zasłon i siatek potraktowanych insektycydami.