Keratoglobus

Keratoglobus to rzadka choroba charakteryzująca się zakrzywieniem i ścieńczeniem rogówki oka. Choroba ta należy do grupy dystrofii rogówki i często wiąże się z postępującym uwypukleniem (wysunięciem) rogówki.

Keratoglobus jest odmianą stożka rogówki, bardziej powszechnego schorzenia, w którym rogówka jest również cienka i wypukła, ale ma kształt stożka. W przypadku keratoglobusa wypukłość jest bardziej rozproszona i zwykle obejmuje całą rogówkę, która przybiera kształt kulisty. [ 1 ]

Epidemiologia

Keratoglobus jest stosunkowo rzadką chorobą rogówki, dlatego jej dokładna epidemiologia nie jest w pełni poznana. W przeciwieństwie do stożka rogówki, który jest stosunkowo powszechny i ma dobrze zdefiniowany wzorzec epidemiologiczny, dane na temat częstości występowania keratoglobus są ograniczone.

Częstotliwość występowania

Ze względu na rzadkość występowania schorzenia nie ma dokładnych statystyk dotyczących częstości występowania keratoglobus, ale ogólna opinia jest taka, że schorzenie to diagnozuje się znacznie rzadziej niż keratoconus. Keratoglobus może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej diagnozuje się go w dzieciństwie lub okresie dojrzewania.

Podział według płci i wieku

Istnieje niewiele wiarygodnych danych na temat rozmieszczenia keratoglobus według płci i wieku, ale niektóre źródła wskazują, że schorzenie to może być równomiernie rozłożone między mężczyznami i kobietami. Schorzenie to może ujawnić się już w dzieciństwie i często jest diagnozowane u nastolatków.

Dystrybucja geograficzna

Informacje na temat geograficznego rozmieszczenia keratoglobus są również ograniczone. Nie ma wyraźnych dowodów na to, że keratoglobus jest bardziej powszechny w niektórych regionach świata lub wśród niektórych grup etnicznych.

Związek z innymi chorobami

Keratoglobus jest czasami związany z rzadkimi układowymi chorobami tkanki łącznej, takimi jak zespół Marfana i zespół Ehlersa-Danlosa. W takich przypadkach rozmieszczenie i epidemiologia keratoglobus mogą odzwierciedlać częstość występowania tych chorób podstawowych. [ 2 ]

Przyczyny keratoglobus

Dokładne przyczyny keratoglobus nie są w pełni zrozumiałe. Jednak na podstawie obserwacji i badań klinicznych zaproponowano kilka teorii na temat możliwych przyczyn i czynników ryzyka.

Czynniki genetyczne

Składnik genetyczny jest uważany za jedną z możliwych przyczyn keratoglobus. Schorzenie to jest czasami związane z dziedzicznymi układowymi chorobami tkanki łącznej, takimi jak:

• Zespół Ehlersa-Danlosa.
• Zespół Marfana
• Zespół Downa

U pacjentów cierpiących na te choroby mogą występować nieprawidłowości w budowie włókien kolagenowych i elastynowych, co może mieć wpływ na strukturalną integralność rogówki.

Zaburzenia biomechaniki rogówki

Ścieńczenie rogówki i wypukłość w keratoglobusie mogą być spowodowane nieprawidłowościami w biomechanicznej stabilności rogówki. Może to być spowodowane nieprawidłowościami w interakcjach międzykomórkowych i składzie macierzy zewnątrzkomórkowej rogówki.

Procesy zapalne

Niektórzy badacze uważają, że jednym z mechanizmów prowadzących do rozwoju keratoglobusa może być stan zapalny rogówki. Jednak obecność stanu zapalnego może być konsekwencją innych chorób lub stanów, a nie przyczyną leżącą u podstaw keratoglobusa.

Narażenie na czynniki środowiskowe

Niektóre czynniki środowiskowe i związane ze stylem życia, takie jak promieniowanie ultrafioletowe lub narażenie oka na czynniki mechaniczne, mogą przyczyniać się do rozwoju lub postępu keratoglobusu, chociaż ich rola nie została dokładnie ustalona.

Zakażenia i urazy

Uraz oka lub zabieg chirurgiczny mogą być również związane z rozwojem keratoglobus. W niektórych przypadkach rozwój keratoglobus jest związany z infekcjami oka, które mogą powodować ścieńczenie i osłabienie rogówki.

Inne choroby

Rzadko, ale keratoglobus może być związany z innymi chorobami oczu, które wpływają na strukturę i funkcję rogówki.

Ponieważ keratoglobus jest rzadką chorobą, a badania są ograniczone, wiele aspektów tego schorzenia pozostaje słabo poznanych. Przyszłe badania mogą odkryć nowe czynniki przyczyniające się do keratoglobus i pomóc w opracowaniu nowych strategii leczenia i zapobiegania. [ 3 ]

Patogeneza

Patogeneza keratoglobusa nie jest do końca poznana, jednak istnieją teorie bazujące na zmianach anatomicznych i biochemicznych rogówki, które mogą odgrywać rolę w rozwoju tej choroby.

Niestabilność biomechaniczna rogówki

Jedną z głównych cech keratoglobusa jest niestabilność biomechaniczna rogówki, która może być spowodowana wieloma czynnikami:

• Osłabienie włókien kolagenowych: Ilość i jakość włókien kolagenowych w rogówce zmniejsza się, co prowadzi do zmniejszenia jej wytrzymałości i elastyczności.
• Nieprawidłowości macierzy pozakomórkowej: Rogówka zawiera macierz pozakomórkową, która zapewnia wsparcie strukturalne i regulację funkcji komórkowych. Zmiany w składzie i organizacji macierzy pozakomórkowej mogą prowadzić do ścieńczenia i wypukłości rogówki.

Czynniki genetyczne

Obecność rodzinnych przypadków keratoglobus oznacza, że czynniki genetyczne mogą odgrywać rolę w rozwoju choroby. Mutacje w niektórych genach, które regulują syntezę i strukturę kolagenu i innych składników tkanki łącznej, mogą prowadzić do rozwoju keratoglobus.

Choroby układowe towarzyszące

Keratoglobus może być związany z układowymi chorobami tkanki łącznej, takimi jak zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa. Choroby te wpływają na kolagen i mogą prowadzić do nieprawidłowości strukturalnych rogówki.

Zaburzenia enzymatyczne

Niektóre badania sugerują, że aktywność niektórych enzymów, które rozkładają składniki macierzy pozakomórkowej, może być zwiększona w rogówce pacjentów z keratoglobusem. Prowadzi to do degradacji włókien kolagenowych i innych składników strukturalnych rogówki.

Procesy zapalne

Mimo że stan zapalny nie zawsze jest obecny w patogenezie keratoglobusu, jego rola jest badana jako możliwy czynnik przyczyniający się do nasilenia procesów zwyrodnieniowych rogówki.

Stres oksydacyjny

Zwiększony stres oksydacyjny w rogówce może prowadzić do uszkodzeń komórek i macierzy, co może również przyczynić się do rozwoju i postępu rogówki gałkowej.

Wspólnym tematem patogenezy keratoglobus jest ścieńczenie i osłabienie rogówki, co powoduje jej nieprawidłowe wybrzuszenie. Mechanizmy patogenetyczne mogą obejmować strukturalne i biochemiczne nieprawidłowości rogówki, które wynikają z przyczyn wrodzonych lub nabytych. Jednak konieczne są dalsze badania, aby w pełni zrozumieć patogenezę keratoglobus. [ 4 ]

Objawy keratoglobus

Keratoglobus charakteryzuje się szeregiem objawów klinicznych, które mogą być od łagodnych do ciężkich. Główne objawy tej choroby to:

Objawy wizualne:

• Osłabiona ostrość wzroku: Obraz może stać się niewyraźny lub zniekształcony z powodu zniekształcenia kształtu rogówki.
• Krótkowzroczność i astygmatyzm: Patologiczna zmiana krzywizny rogówki często prowadzi do wystąpienia lub pogorszenia krótkowzroczności i nieregularnego astygmatyzmu.
• Światłowstręt: Wrażliwość na światło spowodowana cienkością i przezroczystością rogówki.

Objawy fizyczne:

• Wybrzuszenie rogówki: Wygląd oka może ulec zmianie na skutek wybrzuszenia rogówki do przodu.
• Cienka rogówka: Badanie pacjenta może wykazać ścieńczenie centralnej i obwodowej części rogówki.
• Wskazania skleralne: obwód rogówki może stać się tak cienki, że twardówka (białko oka) będzie widoczna przez rogówkę.

Inne objawy:

• Podrażnienie oczu: Pacjenci mogą odczuwać ciągłe podrażnienie lub uczucie ciała obcego w oku.
• Częste zapalenie spojówek: Mogą wystąpić procesy zapalne spowodowane ciągłym podrażnieniem i mechanicznym urazem rogówki.
• Ryzyko pęknięcia rogówki: W rzadkich przypadkach bardzo cienka rogówka może doprowadzić do samoistnego lub urazowego pęknięcia.

Techniki diagnostyczne takie jak oftalmoskopia, pachymetria (pomiar grubości rogówki) i topografia rogówki mogą ujawnić stopień ścieńczenia rogówki i rozległość jej deformacji.

Objawy keratoglobusu mogą się z czasem nasilać, a pacjenci z tą chorobą często wymagają korekcji wzroku (za pomocą specjalnych soczewek kontaktowych lub zabiegu chirurgicznego) i stałego monitorowania medycznego. [ 5 ]

Gradacja

Stopnie zaawansowania keratoglobusa mogą nie być tak dobrze zdefiniowane jak w innych, lepiej poznanych chorobach oczu, takich jak keratoconus. Jednak pewne stadia postępu choroby można rozróżnić na podstawie stopnia ścieńczenia rogówki i nasilenia objawów.

Etap początkowy:

• Nieznaczne wypukłość rogówki: Może być zauważalne niewielkie zniekształcenie widzenia, które pacjenci często ignorują lub rekompensują okularami lub miękkimi soczewkami kontaktowymi.
• Krótkowzroczność i łagodny astygmatyzm: pojawienie się lub pogorszenie krótkowzroczności i łagodnego astygmatyzmu.

Etap średniozaawansowany:

• Umiarkowane ścieńczenie i wypukłość rogówki: Zmiany kształtu oka stają się bardziej widoczne, a ostrość wzroku pogarsza się nawet po korekcji.
• Zwiększony astygmatyzm: nieregularny astygmatyzm staje się bardziej wyraźny i trudniejszy do skorygowania.

Późny etap:

• Znaczne uwypuklenie i ścieńczenie rogówki: Znaczne ścieńczenie może spowodować prześwitywanie twardówki przez rogówkę (wskazanie twardówkowe).
• Duża krótkowzroczność i poważny astygmatyzm: poważne problemy ze wzrokiem, których nie można skorygować konwencjonalnymi metodami.
• Światłowstręt, podrażnienie i ból oczu: Objawy te mogą się nasilać.

Etap krytyczny:

• Ryzyko rozdarcia rogówki: Najcieńsze części rogówki mogą być narażone na rozdarcie nawet przy niewielkim urazie.
• Nagłe pogorszenie wzroku i zespół bólowy: znaczne pogorszenie ostrości wzroku i nasilenie bólu.

Komplikacje i konsekwencje

Keratoglobus może prowadzić do szeregu powikłań, które upośledzają wzrok pacjenta i jakość jego życia. Oto niektóre z potencjalnych powikłań związanych z keratoglobus:

1. Hydrops rogówki: Nagłe wtargnięcie wilgoci do wnętrza gałki ocznej powodujące obrzęk i zmętnienie rogówki. Może to powodować nagłe pogorszenie widzenia i ból.
2. Samoistne pęknięcia rogówki: Z powodu ścieńczenia i uwypuklenia rogówki mogą wystąpić samoistne pęknięcia rogówki, które mogą spowodować poważne uszkodzenie wzroku i wymagać pilnej interwencji chirurgicznej.
3. Skleralizacja rogówki: ścieńczenie rogówki może powodować prześwitywanie białej twardówki przez rogówkę.
4. Duży astygmatyzm nieregularny: Zniekształcenie krzywizny rogówki może prowadzić do złożonego astygmatyzmu, który jest trudny do skorygowania za pomocą zwykłych okularów lub soczewek kontaktowych.
5. Znaczna krótkowzroczność: Postępujące ścieńczenie rogówki może nasilać krótkowzroczność.
6. Przewlekłe zapalenie spojówek: Stałe podrażnienie oczu może prowadzić do nawracającej zapalnej choroby oczu.
7. Ból i dyskomfort: U pacjentów może wystąpić przewlekły ból z powodu ciągłego podrażnienia i przeciążenia oczu.
8. Problemy z soczewkami kontaktowymi: Ze względu na nietypowy kształt rogówki, dopasowanie i noszenie soczewek kontaktowych może być utrudnione.
9. Problemy psychologiczne: Osłabienie wzroku i widoczne deformacje oka mogą prowadzić do problemów emocjonalnych i psychologicznych, w tym do obniżenia poczucia własnej wartości i depresji.
10. Konieczność zabiegu chirurgicznego: W ciężkich przypadkach może być konieczna keratoplastyka (przeszczep rogówki) lub inne zabiegi chirurgiczne w celu przywrócenia funkcji rogówki.

Diagnostyka keratoglobus

Diagnozowanie keratoglobus obejmuje kilka etapów i metod badania, które pomagają okulistom zidentyfikować specyficzne zmiany w strukturze i kształcie rogówki, które są charakterystyczne dla tego schorzenia. Oto niektóre z kluczowych metod diagnozowania keratoglobus:

1. Wywiad: Zbierz kompletny wywiad medyczny i rodzinny, uwzględniający wszelkie skargi na zaburzenia widzenia, ból oczu, światłowstręt lub wcześniejsze choroby oczu.
2. Badanie zewnętrzne oczu: badanie gałki ocznej pod kątem nieprawidłowości kształtu i budowy.
3. Oftalmoskopia: Badanie mające na celu ocenę tylnej części oka oraz stanu siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego.
4. Refraktometria: Pomiar nieprawidłowości optycznych oka, takich jak krótkowzroczność i astygmatyzm, które często wiążą się z keratoglobusem.
5. Biomikroskopia z lampą przeciwdeszczową: szczegółowe badanie przedniej części oka przy użyciu specjalistycznego mikroskopu w celu wykrycia ścieńczenia rogówki i innych nieprawidłowości.
6. Keratometria: Pomiar krzywizny rogówki, który umożliwia wykrycie nieprawidłowo wysokich wartości wskazujących na uwypuklenie rogówki.
7. Topografia rogówki: Zaawansowana metoda oceny, która pozwala na stworzenie mapy krzywizny i kształtu rogówki, identyfikując nietypowe obszary jej ścieńczenia i wypukłości.
8. Pachymetria: Pomiar grubości rogówki pozwalający ocenić stopień jej ścieńczenia, co jest ważnym parametrem w diagnostyce keratoglobusa.
9. Tomografia koherentna przedniego odcinka oka (OCT): najnowocześniejsza, nieinwazyjna technika obrazowania umożliwiająca uzyskanie szczegółowych przekrojów przedniej części oka i rogówki.

Połączenie tych metod pozwala lekarzom na postawienie dokładnej diagnozy i odróżnienie keratoglobus od innych podobnych schorzeń, takich jak stożek rogówki lub inne dystrofie rogówki. W przypadkach, gdy standardowe metody badania nie dają pełnego obrazu, można zastosować dodatkowe testy w celu oceny integralności strukturalnej rogówki i ryzyka pęknięcia rogówki. [ 6 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa keratoglobusa to proces wykluczania innych stanów, które mogą imitować lub wyglądać podobnie do keratoglobusa, w celu ustalenia dokładnej diagnozy. Kluczowe choroby i stany, które należy wziąć pod uwagę, to:

1. Keratoconus: Jest to najczęstsze schorzenie, w którym rogówka staje się cieńsza i wybrzusza się do przodu, przyjmując kształt stożka. Różnica w stosunku do keratoglobus polega na rozmieszczeniu ścieńczenia i kształcie wybrzuszenia, a także na tym, że keratoconus postępuje wolniej i jest częstszy u osób młodszych.
2. Globus megalocornea: Rzadka choroba, w której rogówka jest powiększona, ale nie ścieńczona, a jej struktura jest bardziej stabilna niż w przypadku keratoglobusa.
3. Skrzydlik: Narośl tkanki łącznej, która może deformować rogówkę, ale ma inną naturę i wymaga innego leczenia.
4. Zapalenie rogówki wywołane przez akantoamebę: zakaźna choroba rogówki, która może powodować jej ścieńczenie i zmianę kształtu, ale towarzyszy jej stan zapalny i bardziej specyficzne objawy.
5. Ektazja rozszerzona (po zabiegu LASIK): ścieńczenie i wypukłość rogówki po zabiegu korekcji wzroku, takim jak zabieg LASIK, którego objawy mogą przypominać keratoglobus.
6. Dystrofie rogówki: Różne dziedziczne dystrofie rogówki mogą powodować zmiany w strukturze i przejrzystości rogówki, które należy odróżnić od keratoglobusu.
7. Choroby zapalne rogówki: Na przykład zapalenie rogówki o różnej etiologii może prowadzić do ścieńczenia i zmiany kształtu rogówki.
8. Uraz oka: W diagnostyce różnicowej należy również uwzględnić skutki urazu powodujące ścieńczenie lub zmianę kształtu rogówki.

Badania instrumentalne, takie jak topografia rogówki, pachymetria i optyczna tomografia koherentna, które mogą dokładnie zmierzyć grubość rogówki i kształt wypukłości, odgrywają ważną rolę w diagnostyce różnicowej. Należy również przeprowadzić dokładny wywiad, zwłaszcza biorąc pod uwagę wiek zachorowania, historię rodzinną oraz poprzednią operację oka lub uraz. [ 7 ]

Leczenie keratoglobus

Leczenie keratoglobus zależy od stadium i ciężkości choroby. Opcje leczenia obejmują:

1. Okulary lub soczewki kontaktowe: Okulary lub miękkie soczewki kontaktowe mogą być używane do korygowania drobnych zmian widzenia spowodowanych przez keratoglobus. Bardziej poważne krzywizny rogówki mogą wymagać sztywnych, gazoprzepuszczalnych soczewek kontaktowych, które pomagają kształtować przednią powierzchnię oka, poprawiając widzenie.
2. Soczewki skleralne: Są to specjalne soczewki kontaktowe, które nie dotykają rogówki, ale spoczywają na twardówce (białku oka). Mogą być pomocne dla pacjentów z keratoglobusem, ponieważ zapewniają bardziej stabilną wizję i komfort.
3. Sieciowanie kolagenu rogówki: Ta procedura wzmacnia włókna kolagenowe w rogówce, co pomaga zapobiegać dalszemu ścieńczeniu i wybrzuszeniu rogówki. Ta metoda może być skuteczna we wczesnych stadiach keratoglobus.
4. Pierścienie śródrogówkowe (ICR lub INTACS): Mogą być wszczepiane w celu poprawy kształtu rogówki i korekcji wad refrakcji.
5. Przeszczep rogówki: W przypadkach znacznego ścieńczenia i wypukłości rogówki, gdy inne metody leczenia są nieskuteczne lub gdy istnieje ryzyko pęknięcia rogówki, wskazany może być częściowy (warstwowy) lub całkowity (penetrujący) przeszczep rogówki.
6. Leczenie chirurgiczne: W rzadkich przypadkach, gdy istnieje ryzyko perforacji rogówki, wskazane może być leczenie chirurgiczne.
7. Terapia lekowa: Leki mogą być przepisywane w celu złagodzenia objawów, takich jak ból lub stan zapalny. Mogą to być krople nawilżające, antybiotyki zapobiegające zakażeniom lub leki przeciwzapalne.
8. Regularne kontrole: Pacjentom z keratoglobusem zaleca się regularne kontrole u okulisty w celu monitorowania zmian w rogówce i w razie konieczności dostosowania leczenia.

Wszystkie metody leczenia powinny być indywidualizowane i omawiane z okulistą. Ponieważ keratoglobus może postępować, ważne jest stałe monitorowanie stanu i dostosowywanie leczenia do zmian w strukturze rogówki.

Zapobieganie

Zapobieganie keratoglobusowi ogranicza się do działań mających na celu zapobieganie jego rozwojowi i minimalizowanie ryzyka powikłań, ponieważ dokładne przyczyny tej choroby są nieznane i nie ma sposobów zapobiegania jej wystąpieniu. Oto kilka ogólnych zaleceń dla pacjentów z keratoglobusem lub z wysokim ryzykiem jego wystąpienia:

1. Regularna kontrola lekarska: Ważne jest, aby regularnie odwiedzać okulistę w celu monitorowania stanu rogówki i wzroku.
2. Unikanie urazów oczu: Ochrona oczu przed urazami, zwłaszcza podczas uprawiania sportu lub innych potencjalnie niebezpiecznych czynności, może pomóc zapobiec pogorszeniu się stanu oczu.
3. Kontrola zapalnych chorób oczu: Wczesne leczenie zapalnych chorób oczu, takich jak zapalenie spojówek i zapalenie rogówki, może pomóc zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z keratoglobusem.
4. Stosowanie kropli nawilżających: W celu złagodzenia objawów suchości i dyskomfortu zaleca się stosowanie sztucznych łez.
5. Kontrolowanie reakcji alergicznych: Kontrolowanie schorzeń alergicznych może pomóc uniknąć nadmiernego pocierania oczu, co jest ważne dla zapobiegania rozwojowi keratoglobus.
6. Ochrona przed promieniowaniem UV: Noszenie okularów przeciwsłonecznych w celu ochrony rogówki przed promieniowaniem UV może zapobiec dodatkowym uszkodzeniom.
7. Unikanie aktywnego tarcia oczu: Tarcie oczu może przyczyniać się do dalszego ścieńczenia i deformacji rogówki, dlatego należy go unikać.
8. Odpowiednie odżywianie: Niektóre badania sugerują, że niedobory niektórych składników odżywczych mogą przyczyniać się do chorób rogówki, dlatego ważna może być zrównoważona dieta.
9. Poinformuj okulistę o jakichkolwiek zmianach: Jeśli zauważysz pierwsze objawy zaburzeń widzenia, dyskomfortu lub innych zmian w oczach, natychmiast skontaktuj się z lekarzem.

Chociaż keratoglobusowi rzadko można zapobiec, działania te mogą pomóc zmniejszyć ryzyko postępu choroby i poprawić jakość życia pacjentów.

Prognoza

Rokowanie w przypadku keratoglobusu jest różne i zależy od kilku czynników, m.in. stopnia ścieńczenia i uwypuklenia rogówki, szybkości postępu choroby, obecności powikłań oraz terminowości i skuteczności leczenia.

W łagodnych przypadkach, gdy choroba postępuje bez gwałtownego postępu i poważnych powikłań, rokowanie jest zazwyczaj korzystne. Korekcja wzroku za pomocą okularów lub soczewek kontaktowych może wystarczyć do prowadzenia normalnego życia.

Jeśli jednak choroba postępuje, może dojść do pogorszenia widzenia, którego nie można w pełni skorygować standardowymi metodami. W takich przypadkach może być konieczne bardziej złożone leczenie, w tym zabieg chirurgiczny, taki jak wszczepienie pierścienia rogówkowego, sieciowanie kolagenu rogówki lub przeszczep rogówki.

Przeszczep rogówki może wiązać się z dużym ryzykiem odrzucenia i innych powikłań, dlatego w przypadku ciężkich postaci keratoglobusa jest zwykle uważany za ostateczność.

W przypadkach, gdy keratoglobus współistnieje z innymi chorobami lub zespołami ogólnoustrojowymi, np. zespołem Marfana lub zespołem Ehlersa-Danlosa, rokowanie może być bardziej złożone i wymagać zintegrowanego podejścia terapeutycznego.

Ważne jest, aby zauważyć, że nowoczesne metody diagnozy i leczenia znacznie poprawiły rokowanie u większości pacjentów z keratoglobusem. Regularne wizyty kontrolne u specjalisty i stosowanie się do zaleceń pomagają kontrolować chorobę i utrzymać jakość widzenia.

Literatura używana

„Keratoconus and Keratoglobus” jest częścią książki Cornea, trzecie wydanie, pod redakcją Krachmera JH, Mannisa MJ, Hollanda EJ

„Keratoconus i Keratoglobus” w Cornea (trzecie wydanie) - Margaret S. MacDonald, Michael Belenky, Charles Sheffield

„Okulistyka” – Autor: Myron Yanoff, Jay S. Duker, Rok ostatniego wydania: 2018.

„Vaughan & Asbury's General Ophthalmology” – Autorzy: Paul Riordan-Eva, Emmett T. Cunningham, rok ostatniego wydania: 2017.

„Okulistyka kliniczna: podejście systematyczne” – Autor: Jack J. Kanski, Rok ostatniej publikacji: 2019.

„Okulistyka: Konsultacja ekspercka: Wersja online i drukowana” – Autor: Myron Yanoff, Jay S. Duker, Rok ostatniego wydania: 2018.