Kiła trzeciorzędowa - objawy.

Kiła trzeciorzędowa rozwija się u chorych, którzy otrzymali niewystarczające leczenie lub nie otrzymali żadnego leczenia w poprzednich stadiach kiły. Stadium to pojawia się w 3-4 roku choroby i trwa w nieskończoność. W odróżnieniu od okresu wtórnego, w stadium trzeciorzędowym w procesie znacznie częściej biorą udział narządy wewnętrzne, ośrodkowy układ nerwowy i układ mięśniowo-szkieletowy. Kiły trzeciorzędowe charakteryzują się długim trwaniem (miesiące i lata), stwierdza się w nich niezwykle małą liczbę bladych krętków (przez co w ogóle nie prowadzi się badań na obecność patogenu), niską zakaźnością, skłonnością do powstawania specyficznych zmian w miejscach nieswoistych podrażnień (głównie w miejscach urazów mechanicznych). Klasyczne reakcje serologiczne są ujemne u 1/3 chorych na kiłę trzeciorzędową. W tym okresie stopniowo zmniejsza się intensywność swoistej odporności (dzieje się tak na skutek zmniejszenia liczby jasnych krętków w organizmie chorego), w wyniku czego możliwe staje się prawdziwe ponowne nadkażenie z wytworzeniem się twardego wrzodu w miejscu nowego wniknięcia jasnych krętków.

Kiłę okresu trzeciorzędu reprezentują elementy gruźlicze i gumowate.

Głównym elementem kiły gruźliczej jest mały, gęsty, półkulisty guzek wielkości pestki wiśni, o gładkiej lub błyszczącej powierzchni, ciemnoczerwony lub niebieskawoczerwony. Guzek mięknie dość szybko, w ciągu tygodnia lub miesiąca, i owrzodział, tworząc okrągły, dość głęboki wrzód o grzbietowych, stromo ściętych krawędziach. Stopniowo dno wrzodu oczyszcza się z próchnicy, pokrywa się ziarninami i zamienia się w zanikową bliznę pigmentowaną na obwodzie, na której nigdy nie pojawiają się nowe wysypki. Grupa blizn ma wygląd mozaikowy.

Gumma występuje w tkance podskórnej i jest ograniczoną ruchomą kulą wielkości orzecha włoskiego, o niebieskawo-czerwonym kolorze, o gęstej, elastycznej konsystencji, z ostrymi krawędziami. Subiektywne odczucia są nieobecne lub nieznaczne. Z czasem obserwuje się mięknięcie i rozpad gummy z utworzeniem martwiczego rdzenia („gummatous core”). W rezultacie pojawia się głęboki wrzód, którego dno pokryte jest resztkami rozkładającego się nacieku. Wrzód ma zaokrąglone kontury, głębokie dno i bardzo charakterystyczne grzbietowate, grube, gęste, elastyczne niebieskawo-czerwone krawędzie. Następnie wrzód się bliznowacieje, pozostawiając odbarwioną bliznę w kształcie gwiazdy ze strefą hiperpigmentacji wzdłuż obwodu. Gummy często znajdują się na błonach śluzowych jamy nosowej i gardła. Gdy gumma znajduje się na języku, podniebieniu twardym i miękkim, nosie, gardle, krtani, obserwuje się poważne i często nieodwracalne konsekwencje (zaburzenia mowy, połykania, oddychania, nos „siodłowy”, całkowite zniszczenie nosa, perforacja podniebienia twardego). Często obserwuje się pojedynczą gummę, rzadko występuje wiele gummów.

Kiła trzeciorzędowa

Kiła trzeciorzędowa charakteryzuje się pojawieniem się gummas lub zajęcia układu sercowo-naczyniowego, ale nie objawami kiły układu nerwowego. Pacjenci, którzy nie są uczuleni na penicylinę i nie mają objawów kiły układu nerwowego, powinni być leczeni zgodnie z następującym schematem.

Zalecany schemat

Penicylina benzatynowa G, łącznie 7,2 miliona jednostek, 3 dawki po 2,4 miliona jednostek domięśniowo w odstępach 1 tygodnia.

Inne kwestie dotyczące zarządzania pacjentami

Pacjenci z objawami późnej kiły powinni mieć zbadany płyn mózgowo-rdzeniowy przed leczeniem. Niektórzy eksperci zalecają leczenie wszystkich pacjentów z kiłą układu krążenia tym samym schematem leczenia, co w przypadku kiły układu nerwowego. Pełna dyskusja na temat leczenia pacjentów z kiłą układu krążenia lub kiłą gummatową wykracza poza zakres niniejszych wytycznych. Leczenie takich pacjentów powinno być prowadzone po konsultacji ze specjalistą.

Obserwacja następcza

Istnieje bardzo niewiele danych na temat długoterminowej obserwacji pacjentów z późną kiłą. Odpowiedź na leczenie zależy częściowo od charakteru zmian.

Uwagi specjalne

• Alergia na penicylinę

Pacjenci uczuleni na penicylinę powinni być leczeni według schematów zalecanych w leczeniu późnej utajonej kiły.

• Ciąża

Pacjentki w ciąży uczulone na penicylinę powinny być leczone penicyliną, w razie konieczności po odczuleniu (patrz Postępowanie z pacjentkami z alergią na penicylinę i kiłą w czasie ciąży).

Kiła układu nerwowego

Leczenie

Zaangażowanie ośrodkowego układu nerwowego może być obserwowane w każdym stadium kiły. Jeśli u pacjentów z kiłą występują kliniczne objawy zaangażowania układu nerwowego (np. objawy wzrokowe i słuchowe, porażenie nerwów czaszkowych, objawy zapalenia opon mózgowych), należy zbadać płyn mózgowo-rdzeniowy.

Kiłowe zapalenie błony naczyniowej oka lub inne zmiany oczne są często związane z kiłą układu nerwowego, a tacy pacjenci powinni być leczeni zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia kiły układu nerwowego. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego powinno być przeprowadzone u wszystkich takich pacjentów. Jeśli zostaną wykryte nieprawidłowości w płynie mózgowo-rdzeniowym, należy je ponownie zbadać podczas obserwacji w celu monitorowania skuteczności leczenia.

Pacjenci z kiłą układu nerwowego lub kiłową chorobą oczu (np. zapaleniem błony naczyniowej oka, zapaleniem nerwu wzrokowego i siatkówki lub zapaleniem nerwu wzrokowego), którzy nie są uczuleni na penicylinę, powinni być leczeni w następujący sposób.

Zalecany schemat

Penicylina G rozpuszczalna w wodzie, krystaliczna 18-24 milionów j.m. dziennie, 2-4 miliony j.m. dożylnie co 4 godziny przez 10-14 dni.

Jeśli pacjenci są dobrze tolerowani, można zastosować następujący alternatywny schemat leczenia.

Alternatywny schemat

Penicylina prokainowa 2,4 miliona jednostek domięśniowo dziennie i probenecyd 500 mg doustnie 4 razy dziennie, obie dawki przez 10–14 dni.

Czas trwania tego schematu jest krótszy niż w przypadku leczenia późnej kiły w przypadku braku kiły układu nerwowego. Dlatego niektórzy eksperci sugerują stosowanie 2,4 miliona penicyliny benzatynowej IM po zakończeniu tego cyklu leczenia kiły układu nerwowego, aby zapewnić porównywalny całkowity czas trwania leczenia.

Inne kwestie dotyczące zarządzania pacjentami

Inne kwestie, które należy wziąć pod uwagę podczas leczenia pacjentów z kiłą układu nerwowego, obejmują:

• Wszyscy pacjenci chorzy na kiłę powinni zostać przebadani na obecność wirusa HIV.
• Wielu ekspertów zaleca leczenie pacjentów z upośledzeniem słuchu spowodowanym kiłą jako neurokiłą, niezależnie od wyników badania płynu mózgowo-rdzeniowego. Chociaż sterydy systemowe są często stosowane jako terapia wspomagająca w przypadku zmian usznych wywołanych kiłą, korzyści z tego podejścia nie zostały udowodnione.

Obserwacja następcza

Jeśli pleocytoza CSF zostanie wykryta podczas wstępnego badania, CSF należy ponownie badać u tych pacjentów co 6 miesięcy, aż liczba komórek powróci do normy. Dalsze badania można również wykorzystać do określenia zmian w CSF VDRL i białku CSF w celu oceny skuteczności leczenia, chociaż te dwa parametry zmieniają się wolniej, a wykrycie nieprawidłowości jest mniej ważne. Jeśli liczba komórek CSF nie zmniejszy się w ciągu 6 miesięcy lub jeśli wartości CSF nie zostaną całkowicie znormalizowane w ciągu 2 lat, należy rozważyć ponowne leczenie.

Uwagi specjalne

• Alergia na penicylinę

Brak systematycznych danych oceniających skuteczność alternatywnych schematów leczenia kiły układu nerwowego. Dlatego pacjenci z alergią na penicylinę powinni być leczeni penicyliną, jeśli to konieczne po odczuleniu lub po konsultacji ze specjalistą. W niektórych sytuacjach przydatne mogą być testy skórne w celu potwierdzenia alergii na penicylinę (patrz Postępowanie z pacjentami z alergią na penicylinę).

• Ciąża

U pacjentek w ciąży z alergią na penicylinę należy w razie konieczności zastosować odczulanie, a następnie leczenie penicyliną (patrz Postępowanie z pacjentkami z alergią na penicylinę i kiłą w czasie ciąży).