Krwawienie z wrzodu żołądka i dwunastnicy

Choroba wrzodowa żołądka jest powikłana krwawieniem u około co dziesiątego pacjenta. Według danych badawczych jawne krwawienie występuje u 10-15% pacjentów z chorobą wrzodową żołądka, a ukryte krwawienie, wykrywane jedynie przez reakcję Gregersena i nieobjawiające się klinicznie, towarzyszy zaostrzeniu choroby. Wrzody dwunastnicy krwawią 4-5 razy częściej niż wrzody żołądka. Krwawienie jest często pierwszym objawem choroby.

Mechanizm powstawania krwawienia polega na tym, że naczynie zostaje uszkodzone w obszarze owrzodzenia i zaczyna krwawić. Jeśli uszkodzone jest małe naczynie, krwawienie jest bardzo niewielkie, bez objawów klinicznych i jest wykrywane tylko przez reakcję Gregersena.

W przypadku jawnego krwawienia z wrzodu występują trzy główne objawy:

• krwawe wymioty;
• stolce smoliste;
• objawy ostrej utraty krwi.

Krwawe wymioty są najbardziej typowe dla krwawienia z wrzodu żołądka i znacznie rzadziej występują w przypadku wrzodu dwunastnicy. W tym ostatnim przypadku krwawe wymioty obserwuje się, ponieważ zawartość dwunastnicy z krwią jest wyrzucana do żołądka. Treść żołądka w krwawych wymiotach zwykle wygląda jak fusy po kawie (ciemnobrązowa), co jest spowodowane przekształceniem hemoglobiny w rozlanej krwi pod wpływem kwasu solnego w kwas solny hematynę, która ma ciemny kolor. Krwawe wymioty występują wkrótce po krwawieniu, a czasami jakiś czas po nim. Jeśli krwawienie rozwija się bardzo szybko, a ilość rozlanej krwi jest duża, możliwe są wymioty szkarłatnej krwi.

Smolisty stolec, zwany też smolistym stolcem (melena), jest najważniejszym objawem krwawienia z wrzodu dwunastnicy, obserwowanym zwykle po utracie więcej niż 80–200 ml krwi.

Melena charakteryzuje się płynną lub papkowatą konsystencją kału i jego czarnym kolorem. Pod wpływem flory jelitowej z rozlanej krwi powstaje czarny siarczek żelaza. Typowy stolec z meleną jest czarny, jak smoła, nieuformowany (płynny, papkowaty), błyszczący, lepki. Należy odróżnić melenę od pseudomeleny, czyli czarnego uformowanego stolca związanego ze spożyciem borówek, bizmutu, czeremchy, jeżyn, preparatów żelaza. W przeciwieństwie do prawdziwej meleny, pseudomelena ma normalną konsystencję i kształt.

Melena może być również obserwowana przy masywnym krwawieniu z wrzodu żołądka. W tym przypadku krew nie tylko tryska z żołądka w postaci „fusów po kawie”, ale może również przedostać się do dwunastnicy.

Należy pamiętać, że w przypadku intensywnego krwawienia stolec może nie być smolisty i może przybrać szkarłatną barwę.

Należy podkreślić, że w przypadku krwawienia z wrzodu dwunastnicy, czarny smolisty stolec pojawia się nie w momencie krwawienia, ale kilka godzin lub nawet dzień po nim. Melena jest zwykle obserwowana po pojedynczej utracie krwi przez kolejne 3-5 dni.

Charakterystycznym objawem krwawienia wrzodowego jest nagłe ustąpienie zespołu bólowego - objaw Bergmana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ogólne objawy ostrej utraty krwi

Nasilenie ogólnych objawów ostrej utraty krwi zależy od jej wielkości i szybkości. Im szybsze krwawienie i im większa utrata krwi, tym bardziej wyraźne są ogólne zaburzenia.

Objętość krwi krążącej (CBV) wynosi 2,4 l/m2 ^powierzchni ciała u kobiet i 2,8 l/m2 ^powierzchni ciała u mężczyzn lub 70 ml/kg masy ciała u mężczyzn i 65 ml/kg u kobiet. Średnia CBV osoby dorosłej ważącej 70 kg wynosi 5 l, z czego 2 l to elementy komórkowe (erytrocyty, leukocyty, płytki krwi), a 3 l to osocze.

Utrata krwi wynosząca około 10% BCC (400-500 ml) albo nie powoduje żadnych objawów ogólnych (tj. wstrząsu, spadku ciśnienia krwi, zaburzeń świadomości i innych objawów), albo też objawy ogólne będą słabo wyrażone (łagodne nudności, dreszcze, suchość i słony smak w ustach, ogólne osłabienie, niewielka tendencja do spadku ciśnienia krwi).

Utrata krwi wynosząca około 10-15% BCC jest dobrze i szybko rekompensowana przez organizm poprzez uwolnienie zgromadzonej krwi do krwiobiegu.

Utrata krwi wynosząca około 15-25% BCC (700-1300 ml) powoduje rozwój wstrząsu krwotocznego I stopnia (wstrząsu kompensowanego, odwracalnego). Ten stopień wstrząsu jest dobrze kompensowany przez aktywację układu sympatyko-nadnerczowego, wysokie uwalnianie katecholamin i obwodowe zwężenie naczyń. W tej fazie pojawiają się następujące objawy:

• pacjent jest przytomny, spokojny, a czasami nieco pobudzony (zaniepokojony);
• skóra jest blada, dłonie i stopy zimne;
• żyły podskórne na ramionach w stanie zapadniętym;
• tętno przyspieszone do 90-100 na minutę, słabe wypełnienie;
• Ciśnienie krwi pozostaje w normie lub ma tendencję do obniżania się;
• obserwuje się skąpomocz, ilość wydalanego moczu zmniejsza się o połowę (norma wynosi 1-1,2 ml/min lub 60-70 ml/h).

Utrata krwi wynosi około 25-45% BCC (1300-1800 ml). Przy takiej utracie krwi rozwija się zdekompensowany odwracalny wstrząs krwotoczny. W tym przypadku aktywacja układu sympatyczno-nadnerczowego i wysoki opór obwodowy nie mogą zrekompensować gwałtownie zmniejszonego rzutu serca z powodu utraty krwi, co prowadzi do spadku ciśnienia krwi w układzie krążenia i rozwoju następujących objawów:

• bladość skóry jest wyraźnie widoczna;
• sinica widocznych błon śluzowych (warg, nosa);
• duszność;
• tachykardia, stłumione tony serca;
• tętno jest bardzo słabe, częstość tętna wynosi do 120-140 uderzeń na minutę;
• Ciśnienie skurczowe poniżej 100 mm Hg, niskie ciśnienie tętna;
• skąpomocz (diureza mniejsza niż 20 ml/h);
• Świadomość jest zachowana, ale pacjenci są niespokojni i pobudzeni.

Duszność jest spowodowana pogorszeniem przepływu krwi przez mózg, a także rozwojem różnego stopnia „płuca wstrząsowego” z powodu upośledzonej przepuszczalności naczyń krążenia płucnego i przepełnienia płuc krwią z powodu przetoczenia krwi. Objawy płuca wstrząsowego rozwijają się stopniowo, po 24-48 godzinach, a oprócz duszności objawiają się kaszlem, rozproszonym suchym świszczącym oddechem w płucach, a w ciężkich przypadkach (w fazie terminalnej) obrazem obrzęku płuc.

Utrata krwi wynosząca 50% BCC lub więcej (2000-2500 ml) powoduje rozwój ciężkiego wstrząsu krwotocznego (niektórzy autorzy nazywają go zdekompensowanym, nieodwracalnym). To ostatnie określenie jest nieco arbitralne, ponieważ terminowa i prawidłowo przeprowadzona terapia nawet na tym etapie może doprowadzić do poprawy stanu pacjenta.

Główne objawy kliniczne:

• pacjent jest nieprzytomny;
• skóra jest bardzo blada, pokryta zimnym, lepkim potem;
• duszność;
• tętno jest nitkowate, jego częstotliwość wynosi ponad 140 uderzeń na minutę;
• czasami nie można określić ciśnienia skurczowego;
• charakterystyczna jest skąpomocz.

Dane laboratoryjne i instrumentalne dotyczące ostrego krwawienia z wrzodu żołądka lub dwunastnicy

1. Pełna morfologia krwi. Rozwija się niedokrwistość pokrwotoczna. Jednak stopień niedokrwistości nie jest wskaźnikiem ilości utraconej krwi, ponieważ ostra utrata krwi zmniejsza objętość łożyska naczyniowego. W pierwszych godzinach dużej utraty krwi można zaobserwować umiarkowany spadek hemoglobiny i liczby erytrocytów. 1-2 dni po ustaniu krwawienia rozwija się niedokrwistość normochromowa lub niedobarwliwa (z powodu hemodylucji - przejścia płynu z przestrzeni śródmiąższowych do łożyska naczyniowego w celu zwiększenia objętości BCC). Możliwe jest również zmniejszenie liczby leukocytów i płytek krwi.
2. EKG. Obserwuje się tachykardię zatokową, czasami różne rodzaje dodatkowych skurczów. Charakterystyczne są rozproszone zmiany w mięśniu sercowym w postaci zmniejszenia odstępu ST w dół od izoliny i znacznego zmniejszenia amplitudy załamka T w odprowadzeniach klatki piersiowej i standardowych. U osób starszych może pojawić się ujemny symetryczny załamek T jako objaw niedokrwiennych zmian w mięśniu sercowym.
3. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w ciężkim wstrząsie krwotocznym ujawnia obraz obrzęku płuc (zmniejszona przezroczystość tkanki płucnej, pojawienie się ognisk nacieku i ciemnienie korzenia w kształcie „motyla”).
4. Fibrogastroduodenoskopia. Jeśli podejrzewa się krwawienie z wrzodu, a zwłaszcza jeśli występuje krwawienie z wrzodu, należy wykonać pilne FGDS w celach diagnostycznych i terapeutycznych. Jeśli podczas FGDS zostanie wykryte krwawiące naczynie, należy je, jeśli to możliwe, poddać koagulacji za pomocą diatermo- i laserowej w celu zatrzymania krwawienia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Określanie stopnia utraty krwi

Zaproponowano różne metody określania stopnia utraty krwi. Większość z nich ocenia stopień utraty krwi w odniesieniu do BCC.

Obliczanie wskaźnika szoku Algovera

Wskaźnik wstrząsu Algovera to stosunek częstości tętna do poziomu skurczowego ciśnienia krwi.

Określenie stopnia utraty krwi za pomocą wskaźnika wstrząsu Algovera

Wskaźniki indeksu szokowego	Objętość utraty krwi
0,8 i mniej	10% UDW
0,9-1,2	20% UDW
1.3-1.4	30% UDW
1,5 i więcej	40% UDW
Około 0,6-0,5	Zwykły BCC

Określenie stopnia utraty krwi według Bryusova PG (1986)

Metoda opiera się na zdefiniowaniu następujących wskaźników:

• ogólny stan pacjenta;
• wartość ciśnienia krwi;
• tętno;
• wartości hemoglobiny i hematokrytu.

Wyróżnia się cztery stopnie nasilenia krwawienia.

Łagodne krwawienie:

• deficyt BCC nie przekracza 20%;
• stan pacjenta jest zadowalający;
• może wystąpić osłabienie i zawroty głowy;
• tętno do 90 na minutę;
• Ciśnienie krwi jest prawidłowe lub występuje tendencja do jego nieznacznego obniżenia;
• zawartość hemoglobiny powyżej 100 g/l;
• hematokryt większy niż 0,30.

Umiarkowana utrata krwi:

• Niedobór BCC w granicach 20-30%;
• stan pacjenta jest umiarkowany;
• obserwuje się wyraźne ogólne osłabienie, zawroty głowy i ciemnienie przed oczami;
• tętno do 100 na minutę;
• umiarkowane niedociśnienie tętnicze;
• zawartość hemoglobiny 100-70 g/l;
• hematokryt 0,30-0,35.

Silne krwawienie:

• Deficyt BCC 30-40%;
• stan pacjenta jest poważny;
• silne osłabienie, silne zawroty głowy, duszność, możliwy ból w okolicy serca (głównie u osób starszych i chorych na chorobę wieńcową);
• tętno 100-150 na 1 minutę;
• Ciśnienie skurczowe spada do 60 mm Hg;
• zawartość hemoglobiny 70-50 g/l;
• hematokryt mniejszy niż 0,25.

Bardzo silne krwawienie:

• Deficyt BCC ponad 40%;
• stan pacjenta jest wyjątkowo poważny;
• chory jest nieprzytomny, pokryty zimnym potem, skóra jest blada, błony śluzowe zasiniałe, występuje duszność;
• tętna i ciśnienia krwi nie określa się;
• hemoglobina poniżej 50 g/l;
• hematokryt mniejszy niż 0,25-0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Określenie stopnia utraty krwi według G. A. Baraszkowa (1956)

Metoda G.A. Baraszkowa opiera się na oznaczaniu gęstości względnej krwi przy użyciu szeregu roztworów siarczanu miedzi o gęstości względnej od 1,034 kg/l do 1,075 kg/l.

Kroplę krwi żylnej z heparyną wkrapla się do fiolek z roztworami siarczanu miedzi. Jeśli gęstość krwi jest niższa od gęstości roztworu, kropla natychmiast unosi się na powierzchni, jeśli jest wyższa, tonie. Jeśli kropla krwi pozostaje zawieszona przez 3-4 sekundy, oznacza to, że ich gęstość jest zgodna.

Krwawienie z wrzodów żołądka i dwunastnicy należy odróżnić od krwawienia z przełyku, żołądka i jelit o innej etiologii.