Leczenie łuszczycy: fototerapia, leczenie miejscowe i ogólnoustrojowe

Leczenie łuszczycy jest zróżnicowana i zawiera środki zmiękczające, kwas salicylowy, preparaty smołowych kortykosteroidów, anthralin, kalcypotriol, tazaroten, metotreksat, retinoidy, środki immunosupresyjne, środki immunoterapeutyczne i fototerapii.

Fototerapia

Fototerapia jest zwykle stosowana w leczeniu pacjentów z zaawansowaną łuszczycą. Mechanizm działania jest nieznany, chociaż promienie UVB hamują syntezę DNA. Fototerapii psoralenem i promieniowaniem ultrafioletowym w widmie A, stosowaniu metoksypsoralenu, fotouczulaczy towarzyszą długie fale UVA (330-360 nm). Fototerapia ma działanie antyproliferacyjne i promuje normalizację różnicowania keratynocytów. Początkowa dawka z fototerapią jest niewielka, ale może zostać zwiększona w przyszłości. Przedawkowanie leków lub promieniowania UVA może spowodować poważne oparzenia. Chociaż ta forma leczenia jest łatwiejsza niż stosowanie lokalnych środków, może dojść do długotrwałej remisji, ale powtarzające się leczenie może powodować raka skóry. Doustne stosowanie retinoidów wymaga mniejszego światła UV. Wąskie spektrum UVB jest skutecznym leczeniem i nie wymaga psoralenu. Laseroterapia ekscymerowa to rodzaj fototerapii wykorzystującej wyjątkowo wąskie spektrum długich fal.

Ogólnoustrojowa (ogólna) fotochemioterapia (terapia PUVA). W przypadku braku przeciwwskazań do FTX, koniecznie określa się wrażliwość skóry pacjenta na promieniowanie ultrafioletowe. Aby to zrobić, użyj biodozy lub MED (minimalna dawka rumieniowa), czyli minimalnego czasu trwania napromieniowania, przy którym występuje wyraźne zaczerwienienie skóry. Biodoza wyrażana jest w minutach lub w ilości energii na jednostkę powierzchni: mJ / cm ² (UV-B) lub J / cm ². Terapia PUVA jest najskuteczniejsza w wulgarnej postaci łuszczycy. Oczyszczenie skóry z wysypek łuszczycowych o 75-90% odnotowano po 15-20 zabiegach terapii PUVA.

Selektywna fototerapia (SFT). W SFT stosuje się promieniowanie ultrafioletowe o średniej fali (UV-B) przy długości fali 315-320 nm. Leczenie rozpoczyna się od dawki promieniowania UV-B, równe 0,05-0,1 J / cm ² do 4 Procedura 6 tygodni pojedynczym naświetlaniu ze stopniowym zwiększeniem dawki UV-B do 0,1 J / cm ^2, przy każdej następnej procedury. Przebieg leczenia zwykle obejmuje 25-30 zabiegów.

Aromatyczne retinoidy (AR). Neotigazon stosuje się w dawce 0,5 mg na 1 kg masy ciała pacjenta. Jeśli to konieczne, dawkę leku można zwiększyć do 1 mg na 1 kg masy ciała pacjenta na dzień. Przebieg leczenia trwa 6-8 tygodni. Neotigazon ma dobry efekt terapeutyczny w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów, łuszczycy dłoni i podeszew, zmian łuszczycowych na płytkach paznokcia.

Terapia Re-PUVA. Ta metoda terapii opiera się na połączeniu terapii PUVA i AR. W tym samym czasie dawka UFO i AR maleje znacząco (prawie połowa dawki). Terapia Re-PUVA ma wyraźny efekt terapeutyczny w leczeniu erytrodermii łuszczycowej (po usunięciu ostrych zjawisk), uporczywej i ciężkiej przeciekowej wulgarnej łuszczycy, artropatii łuszczycowej.

Leki miejscowo stosowane w łuszczycy

Wybór środków do zewnętrznej terapii łuszczycy jest szeroki i zależy od stadium i postaci klinicznej choroby. Stosowanie leków miejscowych zmniejsza stan zapalny, obieranie i infiltrację skóry. Takie preparaty obejmują maście i kremy, zawierające kwas salicylowy (2%), siarki (2-10%), mocznika (10%), digranol (0,25-3%), a także kremów, maści glukokortykoidów (Diprosalik, belosalik , dermoveit, lokazalen, itp.) i płyny (z uszkodzeniem skóry głowy), w zależności od stadium i przebiegu klinicznego choroby. Lokalne immunomodulatory (elidel, protopic) i kalcypotriol, zastosowanie cytostatyków są również skuteczne.

Środki zmiękczające obejmują kremy, maści, wazelinę, parafinę i oleje roślinne. Zmniejszają obierania i są najskuteczniejsze, gdy są stosowane 2 razy dziennie lub bezpośrednio po kąpieli. Ogniska mogą stać się bardziej czerwone po wyeliminowaniu łuszczenia. Środki zmiękczające są bezpieczne i powinny być stosowane w łagodnych lub umiarkowanych postaciach choroby.

Kwas salicylowy jest keratolitem, który zmiękcza łuski, ułatwia ich usuwanie i zwiększa wchłanianie innych leków, szczególnie pomaga w leczeniu skóry głowy, ponieważ złuszczanie skóry może być dość silne.

Podtypy łuszczycy

Podtyp	Opis	Leczenie i rokowanie
Łuszczyca łzy	Ostry wygląd licznych blaszek na tułowiu u dzieci i młodzieży o średnicy od 0,5 do 1,5 cm po zapaleniu gardła wywołanego streptokokami	Leczenie: antybiotyki do zakażenia paciorkowcami Rokowanie: dobre przy ciągłym leczeniu
Łuszczyca Erythroderma	Stopniowe lub nagłe powstawanie pospolitego rumienia z / bez tworzenia się płytki nazębnej. Najczęściej występuje z powodu niewłaściwego stosowania miejscowych lub układowych glikokortykoidów lub fototerapii	Leczenie: silnymi lekami ogólnoustrojowymi (np. Metotreksat, cyklosporyna) lub intensywną terapią miejscową. Smoła, anthralin i fototerapia mogą powodować zaostrzenie Prognozy: dobre, gdy eliminujemy czynniki sprawcze
Łuszczyca krostkowa	Nagłe wystąpienie pospolitego rumienia z krostami	Leczenie: stosowanie systematycznych retinoidów Prognoza: możliwy śmiertelny wynik z powodu zatrzymania akcji serca
Łuszczyca krostkowa dłoni i stóp	Stopniowe rozpoczynanie od tworzenia się głębokich krost na dłoniach i podeszwach, które mogą być bolesne i prowadzić do niepełnosprawności. Typowe wysypki mogą być nieobecne	Leczenie: stosowanie systematycznych retinoidów
Łuszczyca dużych fałd	Łuszczyca okolic pachwinowych, pośladkowych, pachowych, podkrywinowych, zausznych i prącia z nieuszkodzonym ciałem. Pęknięcia mogą rozwijać się w środku lub wzdłuż krawędzi zmian	Leczenie: miejscowe stosowanie glukokortykoidów o minimalnej aktywności. Smoła lub antralina może prowadzić do podrażnień
Łuszczyca paznokci	Tworzenie jamek, ziarnistość, plamki, odbarwienie i / lub zagęszczanie płytek paznokcia z / bez odrywania (onycholiza). Może przypominać infekcję grzybiczą. Występuje u 30-50% pacjentów z innymi postaciami łuszczycy	Leczenie: dobrze przechodzi terapię ogólnoustrojową. Możliwe wstrzyknięcie glukokortykoidów w zmiany Rokowanie: zwykle trudne do wyleczenia
Akrodermatit Gallopo	Klęska dalszych części kończyn, czasem tylko jeden palec, a następnie tworzenie się łusek	Leczenie: stosowanie systematycznych retinoidów, kalcypotriolu

Maści, roztwory i szampony zawierające smołę węglową mają działanie przeciwzapalne i zmniejszają nadmierną proliferację keratynocytów. Zazwyczaj smoły preparaty stosowano przez noc i wylać rano, to jest również możliwe zastosowanie ich w połączeniu z glikokortykosteroidów lub miejscowego pod wpływem światła naturalnego lub sztucznego, w zakresie ultrafioletu (280-320 nm), ze stopniowym zwiększeniem w ekspozycji (tryb Gekermana).

Antralin - substancja o zastosowaniu miejscowym, ma działanie antyproliferacyjne i przeciwzapalne, którego mechanizm jest nieznany. Skuteczna dawka wynosi 0,1% kremu lub maści ze wzrostem substancji do 1%. Antralin może powodować podrażnienie i zabarwienie skóry, dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania w obszarach intertriginoznyh. Można uniknąć podrażnienia i zabarwienia poprzez usunięcie antraliny po 20-30 minutach po aplikacji. Podczas korzystania z antraliny liposomalnej, jest znacznie mniej niedogodności.

Glukokortykoidy są zwykle stosowane zewnętrznie, ale mogą być wstrzykiwane wewnętrznie. Ogólnoustrojowe glukokortykoidy mogą przyspieszyć rozwój łuszczycy krostkowej, nie powinny być stosowane w żadnej postaci łuszczycy. Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo 2 razy dziennie, czasem z anthralin lub smoły węglowej, są stosowane przed snem. Glukokortykoidy są najskuteczniejsze, gdy stosuje się je na noc z użyciem okluzyjnych opatrunków. Kremy są używane przez cały dzień bez użycia bandaży. Wybór glikokortykosteroidów zgodnie z klasą aktywności określa się w zależności od stopnia uszkodzenia. W miarę poprawy stanu ognisk glukokortykoidy powinny być stosowane rzadziej lub z mniejszą aktywnością, aby zminimalizować tworzenie się rozstępów i teleangiektazji. Najlepiej po około 3 tygodniach wymienić glikokortykosteroidy na emulgatory na 1-2 tygodnie. To ograniczy dawkowanie glukokortykoidów i zapobiegnie tachyfilaksji. Zewnętrzne stosowanie glukokortykoidów staje się kosztowne ze względu na konieczność stosowania większej ilości leku (około 1 uncja lub 30 g) podczas leczenia całego organizmu. Stosowanie glukokortykoidów przez dłuższy czas na dużych powierzchniach ciała może pogorszyć stan. Przy małych, naciekanych, ograniczonych lub typowych zmianach skuteczne jest stosowanie silnych glikokortykosteroidów za pomocą okluzyjnych opatrunków w nocy z wymianą rano. Nawrót po zaprzestaniu miejscowego stosowania glikokortykoidów występuje wcześniej niż przy użyciu innych środków.

Kalcypotriol jest analogiem witaminy D, która promuje normalizację proliferacji i keratynocytów keratynocytów. Może być stosowany w połączeniu z miejscowymi glikokortykosteroidami (na przykład kalcypotriol może być stosowany w dni powszednie, a glikokortykoidy w weekendy).

Tazaroten jest miejscowym retinoidem, mniej skutecznym niż glukokortykoidy, ale jest przydatny jako dodatkowy lek.

Leczenie systemowe łuszczycy

Doustne podawanie metotreksatu - najbardziej skuteczne leczenie cięższych postaci łuszczycy, łuszczycowego zapalenia stawów, w szczególności, lub erytrodermii łuszczycowej, łuszczycy krostkowej, lub takie, które nie nadają się do leczenia środkami lokalnymi fototerapią psoralen i ultrafioletowym widma promieniowania A.

Metotreksat hamuje proliferację komórek naskórka. Powinieneś stale monitorować formułę krwi, funkcję nerek i wątrobę. Schemat dawkowania jest zróżnicowany, dlatego tylko lekarz specjalizujący się w tej dziedzinie może przepisać metotreksat. Metotreksat jest szeroko stosowany w leczeniu szczególnie ciężkich przypadków łuszczycy opornej (artropatii, krostkowej, erytrodermii) i innych procesów limfoproliferacyjnych. Zwykle przepisuje się ją codziennie w 2 podzielonych dawkach 2,5 mg lub 5 mg raz na dobę domięśniowo przez 5 dni, a następnie 3-dniową przerwę. W innym schemacie metotreksat jest przyjmowany w dawkach do 25 mg doustnie lub 25-30 mg domięśniowo lub dożylnie raz w tygodniu. Aby uzyskać kliniczną remisję łuszczycy, zwykle wykonuje się 4 lub 5 takich cykli. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że metotreksat (EBEWE), wraz z wysokim efektem terapeutycznym, ma mniej skutków ubocznych. Aby uniknąć skutków ubocznych, zaleca się połączenie go z folinianem wapnia.

Retinoidy ogólnoustrojowe (acitretyną, izotretynoina) mogą być skuteczne w utrzymującym obecnym łuszczycy pospolitej, łuszczycy krostkowej, (dla których leczenie jest korzystne stosowanie izotretynoiny) oraz łuszczycy dłoni i stóp. Ze względu na działanie teratogenne oraz obecność długoterminowej acitretyna w organizmie nie może być stosowany przez kobiety w ciąży, i należy unikać ciąży przez co najmniej 2 lata po zakończeniu leczenia. Ograniczenia dotyczące ciąży istnieją również przy stosowaniu izotretynoiny, ale nie pozostają w organizmie dłużej niż 1 miesiąc. Długotrwałe leczenie może powodować powszechną idiopatyczną hiperostozę szkieletową.

Cyklosporyna jest lekiem immunosupresyjnym, który można stosować w leczeniu ciężkich postaci łuszczycy. Przebieg leczenia prowadzony jest przez kilka miesięcy (czasami do 1 roku), na przemian z innymi rodzajami terapii. Wpływ na nerki i długotrwała ekspozycja na układ odpornościowy zakłócają długotrwałe stosowanie. Cyklosporynę A (sandimmun-neoral)> podaje się doustnie w dawce 3-4 mg / kg / dobę. Cyklosporyna jest wskazana dla pacjentów z ciężkimi postaciami łuszczycy, gdy konwencjonalna terapia jest nieskuteczna lub istnieją przeciwwskazania do innych metod leczenia.

Inne leki immunosupresyjne, takie jak kwas moczowy, 6-tioguanina i mykofenolan mofetylu, nie są całkowicie bezpieczne i są stosowane wyłącznie w przetrwałej łuszczycy.

środki immunoterapeutyczne obejmują inhibitory czynnika martwicy nowotworu (TNF) -alfa (etanercept i infliksimab), alefacept i efalizumab. Inhibitory TNF-alfa prowadzą do ustąpienia łuszczycy, ale ich bezpieczeństwo wciąż jest badane. Alefacept - rekombinowany mieszaninę ludzkiego białka, który składa się z CD2, połączonego leukocytów antygenem związanym z czynnością (LFA) 3 typu i fragmentu Fc ludzkiej IgG _przeciwko alefacept hamuje liczbę komórek T pamięci bez narażania się ilościowe komórek T i skutecznie zapobiega tworzeniu się blaszek miażdżycowych. Efalizumab - przeciwciała monoklonalne, które konkurencyjnie wiążą 11a CD podgrupę LFA-1, a tym samym blokowanie działania komórek T.

Glikokortykosteroidy przepisane dla krostkowa, łuszczyca i łuszczycowe arthropathic erytrodermii gdy inne metody leczenia systemowego jest przeciwwskazane u pacjentów były mniej skuteczne lub efekt nieobecny. Wskazane jest stosowanie triamcynonu lub deksametazonu zamiast prednizolonu. Dawka tego hormonu jest ustalana indywidualnie w zależności od ciężkości i przebiegu klinicznego łuszczycy. Zazwyczaj przepisywane są małe (25-30 mg / dobę) lub średnie (40-50 mg / dobę) dawki.

W ostatnich latach opracowano i wprowadzono zasadniczo nowe grupy leków do praktyki klinicznej, zwane czynnikami "biologicznymi", które selektywnie wpływają na niektóre ogniwa w patogenezie choroby i, w minimalnym stopniu, na normalne funkcjonowanie układu odpornościowego. Preparaty infliksymabu i etanerceptu blokują czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-a), zmniejszają jego aktywność, w wyniku czego zmniejsza się proces zapalny w ognisku choroby. Leki te są zatwierdzone w leczeniu łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów. Inne "biologiczne" czynniki - zalizumab i alefacept - są antagonistami limfocytów T i odpowiednio blokują te komórki. Są wskazane do leczenia samej łuszczycy.

Wybór terapii łuszczycy

Wybór konkretnego leku i kombinacji wymaga ścisłej współpracy z pacjentem, biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia działań niepożądanych. Nie ma oddzielnej idealnej kombinacji, ale należy przestrzegać prostych metod leczenia. Zaleca się stosowanie monoterapii, ale również leczenie skojarzone jest normą. Terapia rotacyjna polega na zastąpieniu jednego typu leczenia drugim po 1-2 latach w celu zmniejszenia niekorzystnych skutków długotrwałego stosowania i kontrolowania oporności na tę chorobę. Kolejne leczenie polega na początkowym zastosowaniu silnych środków (np. Cyklosporyny), aby szybko osiągnąć wynik, a następnie zastosować bezpieczniejsze środki.

Do leczenia łagodnej łuszczycy można zastosować środki zmiękczające, keratolityki, smołę, miejscowe glukokortykoidy, kalcypotriol i / lub antralinę. Być może wykorzystanie światła słonecznego, ale może to spowodować zaostrzenie choroby.

Podczas leczenia średnio ciężkiej postaci łuszczycy z tworzeniem blaszek należy stosować fototerapię lub leki doustne. Leki immunosupresyjne stosuje się do szybkiej, krótkoterminowej kontroli choroby i ciężkich postaci choroby. Immunoterapię stosuje się w umiarkowanych i ciężkich postaciach choroby, bez reakcji na inne metody leczenia.

Płytki na skórze głowy są trudne w leczeniu, odporne na leczenie ogólnoustrojowe, ponieważ włosy przeszkadzają w stosowaniu leków i chronią skórę przed promieniami UV. Roztwór 10% kwasu salicylowego w oleju mineralnym można wcierać w skórę głowy przed pójściem spać ręcznie lub za pomocą szczoteczki do zębów, a następnie założyć osłonę prysznica, aby zwiększyć penetrację i uniknąć zanieczyszczenia i zmyć rano. Bardziej kosmetycznie dopuszczalne roztwory glukokortykoidów można stosować przez cały dzień. Leczenie łuszczycy należy kontynuować aż do uzyskania efektu. Przy stabilnym przechowywaniu łysinek możliwe jest zastosowanie dożylnego żucia acetonidu triamcynolonu w fizjologicznym roztworze soli 2,5 lub 5 mg / ml, w zależności od wielkości i ciężkości uszkodzenia. Zastrzyki mogą prowadzić do atrofii miejscowej, która zwykle jest odwracalna.