Leczenie łuszczycy: fototerapia, leczenie miejscowe i ogólnoustrojowe

Leczenie łuszczycy jest zróżnicowane i obejmuje stosowanie środków zmiękczających, kwasu salicylowego, preparatów dziegciowych, antraliny, glikokortykoidów, kalcypotriolu, tazarotenu, metotreksatu, retinoidów, leków immunosupresyjnych, środków immunoterapeutycznych i fototerapii.

Światłolecznictwo

Fototerapia jest powszechnie stosowana w leczeniu pacjentów z rozległą łuszczycą. Mechanizm działania jest nieznany, chociaż promienie UVB hamują syntezę DNA. Fototerapia psoralenem i promieniowaniem ultrafioletowym A, doustne stosowanie metoksypsoralenu, fotosensybilizatorów w połączeniu z ekspozycją na długie fale UVA (330-360 nm). Fototerapia ma działanie antyproliferacyjne i pomaga normalizować różnicowanie keratynocytów. Początkowa dawka fototerapii jest mała, ale można ją później zwiększyć. Przedawkowanie leków lub UVA może powodować poważne oparzenia. Chociaż ta forma leczenia jest łatwiejsza niż stosowanie środków miejscowych, możliwa jest długotrwała remisja, ale powtarzane leczenie może powodować raka skóry. Mniej promieni UV jest potrzebnych w przypadku doustnych retinoidów. Wąskie spektrum UVB jest skutecznym leczeniem i nie wymaga psoralenu. Terapia laserem excimerowym jest rodzajem fototerapii wykorzystującym niezwykle wąskie spektrum długich fal.

Fotochemioterapia systemowa (ogólna) (terapia PUVA). W przypadku braku przeciwwskazań do PTC, konieczne jest określenie wrażliwości skóry pacjenta na promieniowanie ultrafioletowe. W tym celu stosuje się biodawkę lub MED (minimalną dawkę rumieniową), czyli minimalny czas naświetlania, przy którym występuje wyraźnie zaznaczone zaczerwienienie skóry. Biodawka jest wyrażana w minutach lub w ilości energii na jednostkę powierzchni: mJ/cm2 ⁽ UV-B), lub J/cm2 ^. Terapia PUVA jest najskuteczniejsza w przypadku pospolitej postaci łuszczycy. Oczyszczenie skóry z wysypek łuszczycowych o 75-90% obserwuje się po 15-20 zabiegach terapii PUVA.

Fototerapia selektywna (SPT). SPT wykorzystuje średniofalowe promienie ultrafioletowe (UV-B) o długości fali 315-320 nm. Terapia rozpoczyna się dawką UV-B 0,05-0,1 J/cm2 ^metodą 4 6-krotnego naświetlania tygodniowo ze stopniowym zwiększaniem dawki UV-B o 0,1 J/cm2 ^przy każdym kolejnym zabiegu. Cykl leczenia obejmuje zazwyczaj 25-30 zabiegów.

Retinoidy aromatyczne (AR). Neotigazon stosuje się w dawce 0,5 mg na 1 kg masy ciała pacjenta. W razie potrzeby dawkę leku można zwiększyć do 1 mg na 1 kg masy ciała pacjenta na dobę. Kuracja trwa 6-8 tygodni. Neotigazon ma dobry efekt terapeutyczny w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów, łuszczycy dłoni i stóp oraz łuszczycowych zmian płytek paznokciowych.

Terapia Re-PUVA. Ta metoda terapii opiera się na skojarzonym stosowaniu terapii PUVA i AR. W tym przypadku dawka UFO i AR jest znacznie zmniejszona (prawie o połowę). Terapia Re-PUVA ma wyraźny efekt terapeutyczny w leczeniu erytrodermii łuszczycowej (po ustąpieniu ostrych objawów), przewlekłej i ciężkiej łuszczycy zwykłej, łuszczycowego zapalenia stawów.

Leki miejscowe na łuszczycę

Wybór zewnętrznych środków terapeutycznych na łuszczycę jest szeroki i zależy od stadium i postaci klinicznej choroby. Stosowanie preparatów miejscowych zmniejsza stan zapalny, złuszczanie i naciekanie skóry. Do takich preparatów zalicza się maści i kremy zawierające kwas salicylowy (2%), siarkę (2-10%), mocznik (10%), digranol (0,25-3%), a także kremy z glikokortykosteroidami, maści (diprosalik, belosalik, dermovate, lokazalen itp.) i balsamy (na zmiany na skórze głowy) w zależności od stadium i przebiegu klinicznego choroby. Skuteczne są również miejscowe immunomodulatory (elidel, protopic) i kalcypatriol, stosowanie cytostatyków.

Emolienty obejmują kremy, maści, wazelinę, parafinę i oleje roślinne. Zmniejszają one łuszczenie się skóry i są najskuteczniejsze, gdy są stosowane dwa razy dziennie lub bezpośrednio po kąpieli. Zmiany mogą stać się bardziej zaczerwienione, gdy łuszczenie się ustąpi. Emolienty są bezpieczne i powinny być stosowane w przypadkach łagodnych do umiarkowanych.

Kwas salicylowy jest środkiem keratolitycznym, który zmiękcza łuski, ułatwiając ich usuwanie i zwiększając wchłanianie innych produktów. Jest szczególnie pomocny w leczeniu skóry głowy, której łuszczenie może być bardzo nasilone.

Podtypy łuszczycy

Podtyp	Opis	Leczenie i rokowanie
Łuszczyca kropelkowata	Nagłe pojawienie się na ciele dzieci i młodzieży licznych blaszek o średnicy od 0,5 do 1,5 cm po paciorkowcowym zapaleniu gardła	Leczenie: Antybiotyki na zakażenie paciorkowcami Rokowanie: Dobre przy kontynuacji leczenia
Erytrodermia łuszczycowa	Stopniowy lub nagły rozwój rozległego rumienia z tworzeniem się blaszek lub bez. Najczęściej z powodu niewłaściwego stosowania miejscowych lub ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów lub fototerapii	Leczenie: silne leki ogólnoustrojowe (np. metotreksat, cyklosporyna) lub intensywna terapia miejscowa. Dziegieć, antralina i fototerapia mogą powodować zaostrzenie. Rokowanie: dobre, jeśli zostaną wyeliminowane czynniki sprawcze.
Uogólniona łuszczyca krostkowa	Nagłe wystąpienie rozległego rumienia z tworzeniem się krost	Leczenie: stosowanie retinoidów ogólnoustrojowych Rokowanie: możliwy zgon z powodu zatrzymania akcji serca
Łuszczyca krostkowa dłoni i stóp	Stopniowe pojawianie się głębokich krost na dłoniach i podeszwach stóp, które mogą być bolesne i uniemożliwiające poruszanie się. Typowa wysypka może nie występować.	Leczenie: stosowanie retinoidów ogólnoustrojowych
Łuszczyca dużych fałdów	Łuszczyca pachwin, okolic pośladków, pach, okolic podmostkowych, zausznych i prącia z nieusuniętym napletkiem. Pęknięcia mogą tworzyć się w środku lub wzdłuż krawędzi zmian	Leczenie: miejscowe stosowanie minimalnie aktywnych glikokortykoidów. Dziegieć lub antralina mogą powodować podrażnienia.
Łuszczyca paznokci	Wżery, ziarnistości, plamy, przebarwienia i/lub pogrubienie płytki paznokcia z lub bez oddzielenia (onycholiza). Może przypominać infekcję grzybiczą. Występuje u 30-50% pacjentów z innymi postaciami łuszczycy	Leczenie: dobrze reaguje na terapię systemową. Możliwe śródskórne podanie glikokortykosteroidów Rokowanie: zwykle słabo leczone
Zapalenie skóry stóp Gallopeau	Zmiany dystalnych części kończyn, czasami tylko jednego palca, z późniejszym tworzeniem się łusek	Leczenie: stosowanie retinoidów ogólnoustrojowych, kalcypotriolu

Maści, roztwory i szampony zawierające dziegieć węglowy działają przeciwzapalnie i zmniejszają hiperproliferację keratynocytów. Preparaty dziegciowe są zazwyczaj stosowane na noc i zmywane rano, a także mogą być stosowane w połączeniu z miejscowymi glikokortykosteroidami lub z ekspozycją na naturalne lub sztuczne światło ultrafioletowe B (280-320 nm) ze stopniowym zwiększaniem ekspozycji (schemat Gekkermana).

Antralina jest substancją miejscową o działaniu antyproliferacyjnym i przeciwzapalnym, którego mechanizm jest nieznany. Skuteczna dawka to 0,1% kremu lub maści, przy czym zawartość substancji wzrasta do 1%. Antralina może powodować podrażnienia i przebarwienia skóry, dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania na obszarach wyprzeniowych. Podrażnień i przebarwień można uniknąć, usuwając antralinę 20–30 minut po zastosowaniu. Znacznie mniejszy dyskomfort występuje podczas stosowania liposomalnej antraliny.

Glikokortykoidy są zwykle stosowane miejscowo, ale mogą być podawane śródskórnie. Glikokortykoidy ogólnoustrojowe mogą przyspieszać postęp łuszczycy krostkowej i nie powinny być stosowane w żadnej postaci łuszczycy. Miejscowe glikokortykoidy są stosowane dwa razy dziennie, czasami z antraliną lub dziegciem węglowym, przed snem. Glikokortykoidy są najskuteczniejsze, gdy są stosowane na noc z opatrunkami okluzyjnymi. Kremy są stosowane w ciągu dnia bez opatrunków. Wybór mocy glikokortykoidów zależy od rozległości zmiany. W miarę poprawy zmiany, glikokortykoidy powinny być stosowane rzadziej lub w niższych poziomach mocy, aby zminimalizować tworzenie się rozstępów i teleangiektazji. W idealnym przypadku po około 3 tygodniach glikokortykoidy należy zastąpić środkami zmiękczającymi na okres od 1 do 2 tygodni. Ograniczy to dawkowanie glikokortykoidów i zapobiegnie tachyfilaksji. Miejscowe glikokortykosteroidy są drogie, ponieważ do leczenia całego ciała potrzeba większych ilości leku (około 1 uncji lub 30 gramów). Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów na dużych powierzchniach ciała może pogorszyć stan. W przypadku małych, naciekających, zlokalizowanych lub rozległych zmian skuteczne są silne glikokortykosteroidy z okluzyjnymi opatrunkami nakładanymi wieczorem i zmienianymi rano. Nawrót choroby następuje szybciej po zaprzestaniu stosowania miejscowych glikokortykosteroidów niż w przypadku innych środków.

Kalcypotriol jest analogiem witaminy D, który pomaga normalizować proliferację i keratynizację keratynocytów. Może być stosowany w połączeniu z miejscowymi glikokortykosteroidami (na przykład kalcypotriol można stosować w dni powszednie, a glikokortykosteroidy w weekendy).

Tazaroten jest miejscowym retinoidem, który jest mniej skuteczny niż glikokortykoidy, ale sprawdza się jako lek wspomagający.

Leczenie systemowe łuszczycy

Doustne podawanie metotreksatu jest najskuteczniejszą metodą leczenia ciężkich postaci łuszczycy, szczególnie łuszczycowego zapalenia stawów, erytrodermii łuszczycowej lub łuszczycy krostkowej, które nie reagują na leki miejscowe ani na fototerapię psoralenem i światłem ultrafioletowym A.

Metotreksat hamuje proliferację komórek naskórka. Należy stale monitorować morfologię krwi, czynność nerek i czynność wątroby. Schemat dawkowania jest różny, dlatego tylko lekarz specjalizujący się w tej dziedzinie może przepisać metotreksat. Metotreksat jest szeroko stosowany w leczeniu szczególnie ciężkich przypadków łuszczycy opornej na leczenie (artropatii, krostkowej, erytrodermii) i innych procesów limfoproliferacyjnych. Zazwyczaj przepisuje się go codziennie w 2 dawkach doustnie po 2,5 mg lub 5 mg raz dziennie domięśniowo przez 5 dni, po czym następuje 3-dniowa przerwa. Zgodnie z innym schematem metotreksat przyjmuje się w dawkach do 25 mg doustnie lub 25-30 mg domięśniowo lub dożylnie raz w tygodniu. Aby osiągnąć kliniczną remisję łuszczycy, zazwyczaj przeprowadza się 4 lub 5 takich cykli. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że metotreksat (EBEWE) ma, oprócz wysokiego efektu terapeutycznego, mniej skutków ubocznych. Aby uniknąć skutków ubocznych, zaleca się łączenie go z folinianem wapnia.

Stosowanie retinoidów systemowych (acitretyny, izotretynoiny) może być skuteczne w przewlekłym przebiegu łuszczycy zwykłej, łuszczycy krostkowej (w której izotretynoina jest preferowana) i łuszczycy dłoni i stóp. Ze względu na działanie teratogenne i długotrwałą obecność acytretyny w organizmie, nie powinna być ona przyjmowana przez kobiety w ciąży, a ciąży należy unikać przez co najmniej 2 lata po zakończeniu leczenia. Istnieją również ograniczenia dotyczące ciąży podczas stosowania izotretynoiny, ale nie pozostaje ona w organizmie dłużej niż 1 miesiąc. Długotrwałe leczenie może powodować rozległą idiopatyczną hiperostozę szkieletu.

Cyklosporyna jest lekiem immunosupresyjnym, który można stosować w leczeniu ciężkich postaci łuszczycy. Kurację prowadzi się przez kilka miesięcy (czasem nawet do 1 roku), przeplatając ją innymi rodzajami terapii. Wpływ na nerki i długotrwały wpływ na układ odpornościowy zapobiegają długotrwałemu stosowaniu. Cyklosporynę A (Sandimmune-Neoral) przepisuje się doustnie w dawce 3-4 mg/kg/dobę. Cyklosporyna jest wskazana u pacjentów z ciężkimi postaciami łuszczycy, gdy konwencjonalna terapia jest nieskuteczna lub istnieją przeciwwskazania do innych metod leczenia.

Inne leki immunosupresyjne, takie jak kwas moczowy, 6-tioguanina i mykofenolan mofetylu, nie są w pełni bezpieczne i stosuje się je jedynie w przypadku opornej łuszczycy.

Środki immunoterapeutyczne obejmują inhibitory czynnika martwicy nowotworu (TNF)-alfa (etanercept i infliksimab), alefacept i efalizumab. Wykazano, że inhibitory TNF-alfa leczą łuszczycę, ale ich bezpieczeństwo jest nadal badane. Alefacept to rekombinowana mieszanka ludzkich białek składająca się z CD2 związanego z antygenem związanym z leukocytami (LFA) typu 3 i fragmentu Fc ludzkiej IgG _v. Alefacept hamuje liczbę komórek pamięci T bez uszczerbku dla liczby komórek T i jest skuteczny w zapobieganiu tworzeniu się blaszek. Efalizumab to przeciwciało monoklonalne, które wiąże się konkurencyjnie z CD 11a, podzbiorem LFA-1, blokując w ten sposób aktywność komórek T.

Glikokortykoidy przepisuje się w przypadku łuszczycy krostkowej, artropatycznej i erytrodermii łuszczycowej, gdy inne metody leczenia systemowego są przeciwwskazane dla pacjenta, okazały się mniej skuteczne lub nie przyniosły żadnego efektu. Zaleca się stosowanie triamcynolonu lub deksametazonu zamiast prednizolonu. Dawka hormonu jest ustalana indywidualnie w zależności od ciężkości i przebiegu klinicznego łuszczycy. Zazwyczaj przepisuje się małe (25-30 mg/dobę) lub średnie (40-50 mg/dobę) dawki.

W ostatnich latach opracowano i wprowadzono do praktyki klinicznej zasadniczo nowe grupy leków, zwane środkami „biologicznymi”, które selektywnie wpływają na pewne ogniwa patogenezy choroby i, w minimalnym stopniu, na prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego. Leki infliksimab i etanercept blokują czynnik martwicy nowotworu alfa (TNF-a), zmniejszają jego aktywność, a w rezultacie proces zapalny w zmianie chorobowej ulega zmniejszeniu. Leki te są dopuszczone do leczenia łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów. Inne środki „biologiczne” - ezfalizumab i alefacept - są antagonistami komórek T i odpowiednio blokują te komórki. Są wskazane wyłącznie w leczeniu łuszczycy.

Wybór terapii w przypadku łuszczycy

Wybór konkretnych leków i kombinacji wymaga ścisłej współpracy z pacjentem, mając na uwadze potencjalne działania niepożądane. Nie ma jednej idealnej kombinacji, ale należy stosować proste metody leczenia. Preferowana jest monoterapia, ale normą jest również terapia łączona. Terapia rotacyjna polega na zastąpieniu jednego leczenia innym po 1-2 latach w celu zmniejszenia działań niepożądanych przewlekłego stosowania i kontrolowania oporności na choroby. Leczenie sekwencyjne polega na początkowym stosowaniu silnych środków (np. cyklosporyny) w celu uzyskania szybkich rezultatów, a następnie na stosowaniu bezpieczniejszych środków.

Łagodną łuszczycę można leczyć środkami zmiękczającymi, keratolitycznymi, dziegciem węglowym, miejscowymi glikokortykosteroidami, kalcypotriolem i/lub antraliną, stosowanymi osobno lub w połączeniu. Można stosować ekspozycję na słońce, ale może ona zaostrzyć stan.

Fototerapia lub leki doustne powinny być stosowane w leczeniu umiarkowanej łuszczycy plackowatej. Immunosupresanty są stosowane w celu szybkiej, krótkotrwałej kontroli choroby i w ciężkich przypadkach. Immunoterapia jest stosowana w umiarkowanych i ciężkich przypadkach, które nie reagują na inne metody leczenia.

Plamy na skórze głowy są trudne do leczenia i są oporne na terapię systemową, ponieważ włosy utrudniają aplikację leku i chronią skórę przed promieniowaniem UV. Roztwór 10% kwasu salicylowego w oleju mineralnym można wcierać w skórę głowy przed snem ręcznie lub szczoteczką do zębów, a następnie przykryć czepkiem prysznicowym, aby zwiększyć penetrację i uniknąć skażenia, i zmyć rano. Bardziej akceptowalne kosmetycznie roztwory glikokortykoidów można stosować w ciągu dnia. Leczenie łuszczycy należy kontynuować do momentu uzyskania odpowiedzi. Jeśli blaszki utrzymują się, można zastosować domięśniowe wstrzyknięcia acetonidu triamcynolonu w soli fizjologicznej 2,5 lub 5 mg/ml, w zależności od wielkości i ciężkości zmiany. Wstrzyknięcia mogą powodować miejscową atrofię, która jest zwykle odwracalna.