Leczenie zaburzeń chodzenia

Leczenie zaburzeń chodu

W leczeniu zaburzeń chodu kluczowe znaczenie mają działania mające na celu leczenie choroby podstawowej. Ważne jest zidentyfikowanie i skorygowanie wszystkich dodatkowych czynników, które mogą wpływać na chód, w tym zaburzeń ortopedycznych, przewlekłych zespołów bólowych i zaburzeń afektywnych. Konieczne jest ograniczenie przyjmowania leków, które mogą pogarszać chód (np. leków uspokajających).

Leczenie zaburzeń chodu bez leków

Duże znaczenie ma gimnastyka lecznicza, której celem jest ćwiczenie umiejętności inicjowania chodzenia, obracania się, utrzymywania równowagi itp. Rozpoznanie głównego defektu pozwala na opracowanie metody jego kompensacji poprzez połączenie nienaruszonych układów. Przykładowo można zalecić zestaw specjalnych ćwiczeń chińskiej gimnastyki „tai chi”, rozwijających stabilność postawy. W przypadku niewydolności wieloczuciowej skuteczna jest korekcja funkcji wzrokowych i słuchowych, trening aparatu przedsionkowego, a także poprawa oświetlenia, także w nocy.

U niektórych pacjentów skuteczne są metody korekcji kroku za pomocą wskazówek wizualnych lub rytmicznych poleceń słuchowych, trening chodzenia na bieżni (ze specjalnym wsparciem) itp. Regularna możliwa aktywność fizyczna pomaga zapobiegać konsekwencjom ograniczonej ruchomości (zanik mięśni spowodowany brakiem aktywności, osteoporoza, zmniejszone możliwości kompensacyjne układu sercowo-naczyniowego), które zamykają błędne koło i komplikują późniejszą rehabilitację. Programy edukacyjne, które uczą pacjentów, jak się poruszać, aby uniknąć upadków, urazów spowodowanych upadkami, jak korzystać z urządzeń ortopedycznych (różne rodzaje kul, balkoniki, specjalne buty, urządzenia korygujące postawę itp.) mogą znacznie poprawić jakość życia pacjentów.

Leczenie farmakologiczne zaburzeń chodu

Terapia farmakologiczna zależy od etiologii zaburzenia chodu. Najlepsze efekty uzyskuje się, lecząc chorobę Parkinsona środkami dopaminergicznymi. Pod wpływem lewodopy długość kroku i prędkość chodu u pacjentów z chorobą Parkinsona znacznie wzrastają, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby, kiedy zaburzenia chodu są w dużym stopniu zależne od hipokinezji i sztywności kończyn. W miarę postępu choroby ze względu na wzrost niestabilności postawy, zaburzeń motoryki osiowej, które w dużym stopniu zależą od mechanizmów niedopaminergicznych i są stosunkowo oporne na lewodopę, skuteczność leczenia maleje. W przypadku zamrożenia, które występuje w okresie „off”, skuteczne są środki mające na celu wydłużenie czasu trwania okresu „on” - agoniści receptora dopaminowego, inhibitory katecholo-O-metylotransferazy. W przypadku stosunkowo rzadkiego zamrożenia w okresie „on” konieczne może być zmniejszenie dawki lewodopy, co można zrekompensować poprzez zwiększenie dawki agonisty receptora dopaminowego, dodanie inhibitora MAO-B lub amantadyny, naukę technik przezwyciężania zamrożenia, trening chodzenia z wykorzystaniem wskazówek wizualnych i rytmicznych sygnałów słuchowych oraz korygowanie towarzyszących zmian psychopatologicznych (głównie za pomocą leków przeciwdepresyjnych). Długotrwała obserwacja pacjentów z chorobą Parkinsona, którzy rozpoczęli leczenie lewodopą lub pramipeksolem, wykazała, że wcześniejsze stosowanie lewodopy wiąże się z mniejszym ryzykiem zamrożenia. Zauważono również, że wczesne i długotrwałe stosowanie inhibitorów MAO-B zmniejsza częstość zamrożenia i pomaga je skorygować, jeśli już się rozwinęło. Korekcja niedociśnienia ortostatycznego może mieć duże znaczenie. Preparaty lewodopy mogą być również przydatne w innych chorobach związanych z parkinsonizmem (np. parkinsonizm naczyniowy lub zanik wieloukładowy), ale ich działanie jest w najlepszym razie umiarkowane i tymczasowe. Opisano pojedyncze przypadki poprawy w przypadku zamrożenia ciała i innych zaburzeń chodu opornych na lewodopę pod wpływem inhibitorów MAO-B (selegiliny i rasagiliny) oraz amantadyny.

Korekcja pląsawicy, dystonii, mioklonii i innych pozapiramidowych hiperkinez może poprawić chodzenie, ale odpowiednie leki przeciwdyskinetyczne należy przepisywać ostrożnie, biorąc pod uwagę możliwe negatywne skutki. Na przykład u pacjentów z chorobą Huntingtona neuroleptyki mogą osłabiać hiperkinezę, ale przyczyniać się do pogorszenia ruchomości ze względu na wzrost bradykinezji i sedacji - w tej sytuacji lekiem z wyboru jest amantadyna. W przypadku dystonii kończyn dolnych skuteczne może być miejscowe leczenie toksyną botulinową.

Zmniejszenie spastyczności (stosowanie środków zwiotczających mięśnie lub zastrzyków z toksyny botulinowej), na przykład u pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym, może znacznie ułatwić chodzenie. Natomiast u pacjentów po udarze mózgu wzmożone napięcie mięśni łydek może mieć działanie kompensacyjne, a jego zniesienie za pomocą leków rozkurczowych może utrudnić chodzenie. Dlatego stosowanie leków rozkurczowych powinno być ukierunkowane nie tyle na zmniejszenie napięcia mięśni, co na zwiększenie ruchomości pacjenta i powinno być uzupełnione metodami rehabilitacji ruchowej. U pacjentów z ciężkim dolnym niedowładem spastycznym (na przykład po urazie kręgosłupa) lub ciężkim niedowładem spastycznym połowiczym, ciągłe dokanałowe podawanie baklofenu za pomocą specjalnej pompy może poprawić funkcje lokomotoryczne.

Leczenie farmakologiczne pierwotnych (integracyjnych) zaburzeń chodu pozostaje niedorozwinięte. Według japońskich neurologów, nasilenie zaburzeń inicjacji chodu w naczyniowych i niektórych zwyrodnieniowych uszkodzeniach mózgu można zmniejszyć, stosując prekursor noradrenaliny, L-treo-3,4-dihydroksyfenyloserynę (L-DOPS), co jest zgodne z danymi eksperymentalnymi na temat aktywującego wpływu szlaków noradrenergicznych na mechanizmy generatora rdzeniowego. Wiele badań wykazało skuteczność amantadyny, która blokuje receptory NMDA-glutaminianowe, u pacjentów z encefalopatią naczyniową z dysbazją czołową oporną na leki lewodopy. W obecności objawów defektu apraktycznego lek był nieskuteczny.

U pacjentów z upośledzeniem funkcji poznawczych i demencją ich korekta może (głównie poprzez zwiększenie uwagi i koncentracji) poprawić mobilność i zwiększyć skuteczność metod rehabilitacji, ale ten aspekt skuteczności wzmacniaczy poznawczych pozostaje słabo poznany. W przypadku irracjonalnego strachu przed upadkami, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny mogą być skuteczne, zwłaszcza w połączeniu z ćwiczeniami terapeutycznymi i racjonalną psychoterapią.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Leczenie operacyjne zaburzeń chodu

Leczenie chirurgiczne zaburzeń chodu może obejmować interwencje ortopedyczne, dekompresję rdzenia kręgowego w spondylotycznej mielopatii szyjnej, operacje shuntingu w wodogłowiu normotensyjnym i operacje stereotaktyczne u pacjentów z zespołami pozapiramidowymi. U pacjentów z chorobą Parkinsona poprawę chodu można uzyskać poprzez głęboką stymulację mózgu z wprowadzeniem elektrod do jądra podwzgórzowego. Wykazano również, że stymulacja zewnętrznego segmentu gałki bladej poprawia chód, podczas gdy stymulacja wewnętrznego segmentu gałki bladej (zwykle poprawiająca inne objawy parkinsonizmu) może go pogorszyć. Niskoczęstotliwościowa stymulacja jądra szypułowo-mostowego jest najbardziej obiecująca pod względem poprawy chodu, ale do tej pory jej skuteczność została wykazana tylko w małej próbie pacjentów z chorobą Parkinsona. W uogólnionej i segmentarnej dystonii mięśniowej (zarówno idiopatycznej, jak i w ramach zwyrodnienia wielonarządowego, np. w chorobie Hallervordena-Spatza) wyraźny efekt ze znaczną poprawą chodu można uzyskać za pomocą obustronnej stymulacji przyśrodkowego segmentu gałki bladej.