Leczenie zaburzeń rozwoju seksualnego

Leczenie wrodzonej patologii rozwoju seksualnego składa się z kilku aspektów. Głównym problemem jest ustalenie płci cywilnej pacjenta, adekwatnej do jego danych biologicznych i funkcjonalnych, biorąc pod uwagę prognozę możliwości życia seksualnego.

W przypadku niedorozwoju narządów płciowych odpowiadających danej płci, braku lub chirurgicznego usunięcia gonad, a także zaburzeń wzrostu, należy przeprowadzić hormonalną korektę rozwoju, wykształcającą fenotyp zbliżony do normy i zapewniającą prawidłowy poziom hormonów płciowych.

Chirurgiczna korekta płci obejmuje formowanie zewnętrznych narządów płciowych w zależności od wybranej płci (rekonstrukcja feminizująca lub maskulinizująca), a także decyzję o losie gonad (ich usunięcie, usunięcie z jamy brzusznej lub obniżenie jąder do moszny). Przy wyborze płci męskiej u pacjentów z dysgenezją jąder, z naszego punktu widzenia, usunięcie szczątkowej macicy nie jest konieczne, ponieważ jej obecność nie powoduje żadnych powikłań w przyszłości. Część pacjentów z zespołem niepełnej maskulinizacji i feminizacją jąder wymaga stworzenia sztucznej pochwy.

Wybór płci, jak we wszystkich przypadkach hermafrodytyzmu, zależy od stopnia maskulinizacji zewnętrznych narządów płciowych i zdolności jąder do produkcji androgenów. Ze względu na zmniejszenie wrażliwości tkanek na androgeny, terapia zastępcza androgenami nie zawsze daje pożądany efekt. Korektę chirurgiczną w kierunku męskim ułatwia fakt, że jądra najczęściej znajdują się poza jamą brzuszną, więc nie ma potrzeby laparotomii. Biopsja obu jąder jest konieczna nie tylko ze wskazań onkologicznych, ale również w celu przewidywania ich zdolności funkcjonalnych.

Korekta chirurgiczna w kierunku żeńskim jest skomplikowana przez funkcjonalną niższość pochwy: oprócz feminizującej chirurgii plastycznej zewnętrznych narządów płciowych i usunięcia jąder, w większości przypadków konieczne jest przeprowadzenie operacji w celu stworzenia sztucznej pochwy. Prace ostatnich lat wykazały zasadność jednoetapowych korekcyjnych środków chirurgicznych w dzieciństwie. Stosując metodę kolpopoezy esowatej, udowodniono jej skuteczność nie tylko z punktu widzenia funkcjonalnych możliwości do życia seksualnego w przyszłości, ale także ogromne znaczenie deontologiczne całkowitej wczesnej korekty.

Taktyka dotycząca jąder przed okresem dojrzewania jest jednolita: jeśli nie ma zmian nowotworowych, są one ventrofiksowane. W okresie dojrzewania jądra mogą wykazywać niepożądaną aktywność androgenową, powodującą szorstkość głosu, hirsutyzm. Następnie są one usuwane spod skóry brzucha, gdzie były utrwalane.

Korekta hormonalna przy wyborze żeńskiego kierunku rozwoju ma charakter substytucyjny, ale różni się od tej w patologii wrodzonego rozwoju płciowego z zachowanymi pochodnymi pochodnych Müllera. Ze względu na brak macicy funkcja menstruacyjna jest niezastąpiona, dlatego nie ma potrzeby cyklicznego podawania żeńskich hormonów płciowych; podaje się je stale, codziennie przez cały okres odpowiadający wiekowi rozrodczemu. Osiąga się w ten sposób rozwój żeńskich drugorzędnych cech płciowych, uzupełniając rehabilitację chirurgiczną.

Terapia hormonalna dla pacjentek

W przypadku agenezji lub w przypadkach, gdy płeć żeńska jest wybierana w postaciach hermafrodytyzmu jąderkowego, a jądra muszą zostać usunięte ze wskazań onkologicznych lub w celu uniknięcia niepożądanej androgenizacji, istnieje potrzeba terapii żeńskimi hormonami płciowymi. Leczenie to ma charakter substytucyjny (kompensuje brak endogennych estrogenów). Dlatego od okresu dojrzewania leczenie trwa przez cały okres odpowiadający wiekowi rozrodczemu. Celem terapii żeńskimi hormonami płciowymi jest promowanie prawidłowego kształtowania żeńskiego fenotypu, rozwój żeńskich drugorzędnych cech płciowych i narządów płciowych oraz zapobieganie wystąpieniu zespołu kastracyjnego. U pacjentów z brakiem gonad zawartość gonadotropin gwałtownie wzrasta od okresu dojrzewania, odzwierciedlając stan przeciążenia układu podwzgórzowo-przysadkowego. Dowodem na adekwatność terapii zastępczej żeńskimi hormonami płciowymi jest obniżenie poziomu gonadotropin we krwi do normy.

U pacjentów przyjmowanych na obserwację w wieku przedpokwitaniowym zaleca się rozpoczęcie leczenia estrogenem nie wcześniej niż w okresie odpowiadającym fizjologicznemu dojrzewaniu, biorąc pod uwagę wzrost dziecka i stopień opóźnienia wieku kostnego od rzeczywistego. W przypadku wysokiego wzrostu i znacznego opóźnienia wieku kostnego (co częściej obserwuje się w „czystej” agenezji gonad i eunuchoidalnej postaci zespołu niepełnej maskulinizacji), leczenie estrogenem należy rozpocząć już w wieku 11-12 lat. Sprzyja to szybszemu dojrzewaniu szkieletu i zapobiega rozwojowi subgigantyzmu i eunuchoidalnych proporcji ciała. W przypadku niskiego wzrostu (postaci „turneroid”) i niewielkiego opóźnienia wieku kostnego od rzeczywistego, leczenie należy rozpocząć najlepiej w wieku 14-16 lat, tak aby zamknięcie „stref wzrostu” nastąpiło jak najpóźniej.

Ponieważ leczenie jest długotrwałe, korzystniejsze jest przepisywanie leków doustnych. Tylko w przypadkach, gdy ich stosowanie jest z jakiegoś powodu niepożądane (słaba tolerancja, niska skuteczność), konieczne jest uciekanie się do pozajelitowego podawania leków estrogenowych o przedłużonym uwalnianiu (dipropionian estradiolu, benzoesan estradiolu itp.). Zazwyczaj podczas terapii estrogenowej próbują one imitować stopniowy wzrost ich poziomu w okresie dojrzewania. Leczenie można rozpocząć albo natychmiast według schematu cyklicznego (przerywanego), albo początkowo w sposób ciągły, aż do wystąpienia wywołanej miesiączki. Preferujemy ciągły typ rozpoczynania terapii estrogenowej, ponieważ na tym tle zwykle pojawia się krwawienie przypominające miesiączkę, które naszym zdaniem odzwierciedla własne cykle podwzgórzowe pacjentki. „Dostosowując się” do zidentyfikowanych cykli, dalsze leczenie można prowadzić według schematu cyklicznego od 5 do 26 cyklu. Naturalnie, pojawienie się indukowanej menstruacji jest możliwe tylko u pacjentek z zachowanymi pochodnymi Müllera, tj. z zespołem agenezji gonad i dysgenezji jąder. U innych pacjentek nie ma potrzeby zmiany schematu terapii.

Leczenie biohormonalne estrogenami i gestagenami przeprowadza się później, gdy rozwój estrogenozależnych narządów docelowych (gruczoły piersiowe, narządy płciowe zewnętrzne i wewnętrzne) staje się wystarczający i naśladuje się naturalne cykle dwufazowe. Biorąc pod uwagę psychikę pacjentek, które zmuszone są do wieloletniego leczenia, schematy powinny być maksymalnie uproszczone. Najlepszy efekt uzyskuje się poprzez terapię zastępczą biohormonalnymi lekami estrogenowo-gestagenowymi, szeroko stosowanymi u zdrowych kobiet w celu antykoncepcji (infecundin, bisecurin, non-ovlon itp.). Zawartość estrogenów w nich jest wystarczająca, aby wywołać indukowaną menstruację i dalszy rozwój drugorzędnych cech płciowych. Składnik gestagenowy zapobiega patologicznym objawom względnego hiperestrogenizmu (procesy hiperplastyczne w endometrium i gruczołach piersiowych).

Obserwowaliśmy dobry efekt połączenia syntetycznych estrogenów z wprowadzeniem 12,5% roztworu kapronianu oksyprogesteronu, 1 ml domięśniowo w 17. dniu cyklu indukowanego. Uważamy, że przerwy w terapii zastępczej żeńskimi hormonami płciowymi u pacjentek z agenezją gonad i po kastracji są kategorycznie przeciwwskazane: natychmiastowe odstawienie terapii hormonalnej prowadzi do wzrostu aktywności gonadotropowej przysadki mózgowej zgodnie z rodzajem zespołu pokastracyjnego i przyczynia się do rozwoju charakterystycznych dla niego zaburzeń endokrynologicznych i naczyniowych. Wysoki poziom gonadotropin może stymulować występowanie przerzutów guzów gonad. Jednocześnie terapia zastępcza estrogenami w agenezji gonad i kastracji, w przeciwieństwie do stosowania tych hormonów przy zachowanych jajnikach (na przykład jako środki antykoncepcyjne lub w zaburzeniach klimakteryjnych), nie niesie ze sobą ryzyka zachorowania na raka endometrium ani raka piersi, ponieważ dawki leków estrogenowych nie są łączone z estrogenami endogennymi i nie powodują wysokiego nasycenia organizmu tymi hormonami.

W przypadku niedostatecznego rozwoju owłosienia łonowego, w niektórych przypadkach uzasadnione jest dodatkowe podawanie androgenów, np. metylotestosteronu (5-10 mg podjęzykowo przez 3-4 miesiące od 5 do 26 cyklu, imitowane preparatami estrogenowymi). Przy zachowanej wrażliwości na androgeny, w tym okresie rozwija się zadowalający rozwój owłosienia płciowego, chociaż rozwój gruczołów sutkowych może być zahamowany. Nasze obserwacje tej grupy trwają od około 30 lat. Obejmuje ona kilkaset pacjentów z różnymi postaciami przedpokwitaniowego braku jajników i w stanach pokastracyjnych.

Uzyskane wyniki dają podstawy do mówienia o wysokiej skuteczności zasady terapii substytucyjnej wybranymi przez nas preparatami żeńskich hormonów płciowych. Z reguły osiąga się pełną feminizację fenotypu: eliminowane są zaburzenia wegetatywne charakterystyczne dla zespołu kastracyjnego; zanika kompleks niższości spowodowany brakiem rozwoju płciowego; pacjent może założyć rodzinę.

Przeciwwskazania do stosowania terapii zastępczej takimi lekami w tej grupie pacjentów są bardzo ograniczone: indywidualna nietolerancja i ciężka choroba wątroby.

Po usunięciu gonad z powodu gonacytoma, dysgerminoma nie ma przeciwwskazań do pooperacyjnej terapii zastępczej żeńskimi hormonami płciowymi. Przeciwnie, stany te stanowią podstawę do leczenia wzmocnionego, ponieważ guzy gonad są hormonozależne, a zwiększona aktywność gonadotropowa po kastracji jest niepożądana.

Powikłania podczas hormonalnej terapii zastępczej ograniczały się do indywidualnej nietolerancji leku, wymagającej jego zastąpienia lub przejścia na pozajelitowe podawanie estrogenów. Obserwowano rzadkie zjawiska względnej hiperestrogenizacji (mastopatia, przedłużone krwotoki miesiączkowe). Z reguły dodanie gestagenów eliminowało te zjawiska.

Terapia hormonalna pacjentów z męskim seksem cywilnym. Jeśli pacjenci z różnymi formami hermafrodytyzmu wybierają seks męski, a rozwój drugorzędnych cech płciowych męskich jest powolny lub niewystarczający, występuje opóźnienie „wieku kostnego” od rzeczywistego, istnieje ryzyko rozwoju eunuchoidyzmu i zaburzeń, takich jak zespół kastracyjny, występują skargi na osłabienie seksualne, wówczas konieczne jest uciekanie się do leczenia lekami androgenowymi.

W przeciwieństwie do pacjentów z dysgenezją gonad o fenotypie żeńskim, którzy wymagają stałej terapii zastępczej estrogenami z powodu braku gonad, płeć męską wybiera się zazwyczaj w przypadkach, gdy istnieje podstawa do przypuszczenia obecności aktywności androgenowej własnych jąder. Terapia u tych pacjentów nie jest wyłącznie substytucyjna. Czasami konieczne jest stymulowanie funkcji własnych gonad gonadotropinami. Należy pamiętać, że nadmiernie aktywna terapia androgenowa może powodować niepożądane tłumienie endogennej aktywności gonadotropowej i w konsekwencji spadek funkcji już wadliwych jąder. Dlatego lepiej ograniczyć się do minimalnych dawek androgenów dla danego pacjenta, podając je w cyklach przerywanych. W niektórych przypadkach uzasadnione jest naprzemienne leczenie androgenami i preparatami gonadotropin. Zgodnie z literaturą i naszymi obserwacjami gonadotropina kosmówkowa nie tylko stymuluje komórki Leydiga, ale także zwiększa wrażliwość tkanek docelowych na działanie androgenów. Jednakże duże dawki gonadotropin mogą przyczynić się do rozwoju hialinozy kanalików nasiennych.

Przybliżone schematy terapii hormonalnej.

• Ciągła terapia zastępcza (dla fenotypu żeńskiego):
  • a) sinestrol 0,001 g (1 tabletka) dziennie przez okres 3-6-12 miesięcy;
  • b) microfollin-forte 0,05 mg (1 tabletka) dziennie w sposób ciągły;
  • c) microfollin-forte 0,05 mg (1 tabletka) dziennie stale, 12,5% roztwór kapronian oksyprogesteronu 1 ml domięśniowo co 10 dni przez okres 3-6 miesięcy (w przypadku występowania mastopatii u pacjentek bez pochodnych struktur Müllera).
• Terapia cykliczna zastępcza (dla fenotypu żeńskiego):
  • a) microfollin-forte 0,05 mg (1 tabletka) na dobę od 1. do 20. dnia każdego miesiąca lub od 5. do 26. dnia cyklu;
  • b) microfollin-forte 0,05 mg (1 tabletka) na dobę od 1. do 15. dnia każdego miesiąca lub od 5. do 20. dnia cyklu, pregnin 0,01 g (1 tabletka) 3 razy dziennie podjęzykowo od 16. do 21. dnia lub od 21. do 26. dnia cyklu;
  • c) infekundynę (bisecurin, non-ovlon itp.) 1 tabletka dziennie od 1. do 21. dnia każdego miesiąca lub od 5. do 26. dnia cyklu;
  • d) infekundyna (bisecurin, non-ovlon) 1 tabletka dziennie od 1. do 21. dnia każdego miesiąca lub od 5. do 26. dnia cyklu, 12,5% roztwór kapronianu oksyprogesteronu, 1 ml domięśniowo w 16. dniu stosowania infekundyny;
  • d) metylotestosteron 0,005 g 1-2 razy dziennie od 1. do 21. lub od 5. do 26. dnia cyklu przez 3-4 miesiące pod język (w celu rozwoju wtórnego owłosienia).
• Androgenizacja (w fenotypie męskim):
  • a) metylotestosteron 0,005-0,01 g 2-3 razy dziennie podjęzykowo przez 1 miesiąc. Przerwy między kursami - 2-4 tygodnie;
  • b) gonadotropina kosmówkowa (choriogonina) 500-1500 IU domięśniowo 2-3 razy w tygodniu, seria 10-20 zastrzyków, 2-3 serie w roku;
  • c) sustanon-250 (omnadren-250) 1 ml domięśniowo raz w miesiącu, stale (w przypadku ciężkiej niewydolności jąder jako terapia zastępcza);
  • d) 10% roztwór testenatu, 1 ml domięśniowo raz na 10-15 dni w sposób ciągły (terapia zastępcza).

Badanie lekarskie pacjentów z wrodzoną patologią rozwoju płciowego jest warunkiem koniecznym leczenia. W wieku przedpokwitaniowym częstotliwość wizyt u lekarza nie może być większa niż raz w roku. Obserwacja medyczna ma szczególne znaczenie w okresie przedpokwitaniowym i dojrzewania, gdy pojawia się kwestia hormonalnej korekty rozwoju fizycznego i płciowego. Począwszy od 7-8 roku życia, coroczne prześwietlenie dłoni i nadgarstków jest konieczne w celu oceny dynamiki dojrzewania szkieletu. Jeśli wiek kostny znacznie odbiega od wieku rzeczywistego, terapię hormonalną należy rozpocząć wcześniej. Dynamika wieku kostnego ma szczególne znaczenie u pacjentów z zahamowaniem wzrostu przyjmujących leki anaboliczne lub seksualne: przy szybkim dojrzewaniu szkieletu konieczne jest zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia. Na tle przyjmowania hormonów płciowych w okresie dojrzewania pacjenci powinni być badani co najmniej 3-4 razy w roku, w okresie pokwitaniowym i wieku dorosłym - 2-3 razy w roku.

Ważną rolę w obserwacji ambulatoryjnej odgrywa obserwacja psychologiczna i seksuologiczna. Tacy pacjenci mają trudności ze zmianą lekarzy i komunikacją z innymi specjalistami. Szczególnie ważny jest dla nich poufny kontakt ze swoim stałym lekarzem prowadzącym. Należy podkreślić, że konieczne jest zachowanie ścisłej tajemnicy lekarskiej diagnozy: jej mimowolne ujawnienie może prowadzić do poważnych nadużyć ze strony pacjentów, w tym działań samobójczych.

Monitorowanie ambulatoryjne powinno być prowadzone przez endokrynologa przy współudziale ginekologa, urologa i neuropsychiatry.

Rokowanie co do życia jest korzystne, pod względem adaptacji społecznej warunkuje je poprawność wyboru płci (w warunkach interseksualnych), adekwatność terapii hormonalnej zastępczej i/lub stymulującej, która zapewnia rozwój fenotypu odpowiadającego wybranej płci, możliwość adaptacji w społeczeństwie, normalnego życia seksualnego i założenia rodziny. Rokowanie co do stymulacji płodności u zdecydowanej większości pacjentów jest niekorzystne. Pacjenci, którzy zachowują płodność, stanowią rzadki wyjątek.

Zdolność do pracy pacjentów z wrodzoną patologią rozwoju płciowego jest niewątpliwie ograniczona z powodu bezwzględnej lub względnej niewystarczalności anabolicznego działania hormonów płciowych. Przy systematycznym odpowiednim leczeniu ulega poprawie. Znaczniejsze ograniczenia obserwuje się niekiedy w chorobach chromosomalnych, zespołach Shereshevsky-Turnera i Klinefeltera, „Turneroidowej” postaci zespołu dysgenezji jąder. Niektórzy z tych pacjentów mają defekty nie tylko w rozwoju somatycznym, ale także umysłowym, co wymaga wyboru specjalności odpowiadającej ich możliwościom. Jednak dyscyplina, pracowitość i sumienność, charakterystyczne dla większości tych pacjentów, z reguły zapewniają im adaptację do pracy. Tylko poszczególni pacjenci, ze względu na specyfikę ich stanu psychicznego, muszą zostać przeniesieni do niepełnosprawności.