Opóźnione dojrzewanie płciowe u dzieci

Opóźnione dojrzewanie to brak powiększenia piersi u dziewcząt, które ukończyły 13 lat, lub brak drugorzędnych cech płciowych w zakresie przekraczającym górną granicę normy wiekowej o 2,5 odchylenia standardowego. Opóźnione dojrzewanie jest również uważane za brak pierwszej miesiączki w wieku 15,5-16 lat, zaprzestanie rozwoju drugorzędnych cech płciowych przez ponad 18 miesięcy, opóźnienie pierwszej miesiączki o 5 lat lub więcej po terminowym rozpoczęciu wzrostu piersi. Należy zauważyć, że pojawienie się owłosienia płciowego (łonowego i pachowego) nie powinno być uważane za oznakę dojrzewania.

Kod ICD-10

• E30.0 Opóźnione dojrzewanie.
• E30.9 Zaburzenia dojrzewania, nieokreślone.
• E45 Opóźnione dojrzewanie spowodowane niedoborem białkowo-energetycznym.
• E23.0 Niedoczynność przysadki (niedoczynność gonadotropowa, izolowany niedobór gonadotropin, zespół Kallmanna, niedoczynność przysadki, wyniszczenie przysadki, niewydolność przysadki niesklasyfikowana).
• E23.1 Niedoczynność przysadki wywołana lekami.
• E23.3 Dysfunkcja podwzgórza, niesklasyfikowana gdzie indziej.
• E89.3 Niedoczynność przysadki po zabiegach medycznych.
• E89.4 Niewydolność jajników po zabiegach medycznych.
• N91.0 Pierwotny brak miesiączki (nieregularne miesiączki w okresie dojrzewania).
• E28.3 Pierwotna niewydolność jajników (niski poziom estrogenu, zespół przetrwałych jajników).
• Q50.0 Wrodzony brak jajników (z wyjątkiem zespołu Turnera).
• E34.5 Zespół feminizacji jąder, zespół oporności na androgeny.
• Q56.0 Hermafrodytyzm, gdzie indziej niesklasyfikowany (gruczoł płciowy zawierający tkankowe składniki jajnika i jądra - ovotestis).
• Q87.1 Zespoły wad wrodzonych charakteryzujące się głównie karłowatością (zespół Russella).
• Q96 Zespół Turnera i jego odmiany.
• Q96.0 Kariotyp 45.ХО.
• Q96.1 Kariotyp 46.X iso (Xq).
• Q96.0 Kariotyp 46.X z nieprawidłowym chromosomem płciowym z wyjątkiem iso (Xq).
• Q96.3 Mozaicyzm 45.X/46.XX lub XY.
• Q96.4 Mozaicyzm 45,X/inne linie komórkowe z nieprawidłowym chromosomem płciowym.
• Q96.8 Inne warianty zespołu Turnera.
• Q97 Inne nieprawidłowości chromosomów płciowych i fenotypu żeńskiego, niesklasyfikowane gdzie indziej (w tym żeńskie o kariotypie 46.XY).
• Q99.0 Mozaika (chimera) 46XX/46XY, prawdziwy hermafrodyta.
• Q99.1 46XX - prawdziwy hermafrodyta (z gonadami pasmowatymi, 46XY z gonadami pasmowatymi, czysta dysgenezja gonad - zespół Swyera).

Epidemiologia

Wśród białej populacji około 2-3% 12-letnich dziewcząt i 0,4% 13-letnich dziewcząt nie wykazuje oznak dojrzewania. Główną przyczyną opóźnionego dojrzewania jest niewydolność gonad (48,5%), rzadziej występują: niewydolność podwzgórza (29%), enzymatyczna wada syntezy hormonów (15%), izolowana niewydolność przedniego płata przysadki mózgowej (4%), guzy przysadki (0,5%), z czego 85% to prolaktynoma. Częstość występowania dysgenezji gonad z kariotypem 46.XY (zespół Swyera) wynosi 1 na 100 000 noworodków płci żeńskiej.

Ekranizacja

W ramach badań przesiewowych noworodków - oznaczanie chromatyny płciowej u wszystkich noworodków (laboratoryjne potwierdzenie płci dziecka). Monitorowanie dynamiki wzrostu jest konieczne u dziewczynek z objawami zespołów wrodzonych w celu terminowej korekty tempa dojrzewania.

W leczeniu opóźnionego dojrzewania płciowego należy monitorować roczną dynamikę wzrostu dziewcząt, okres ich dojrzewania, wiek kostny, poziom gonadotropin (LH i FSH) oraz estradiolu we krwi żylnej.

Klasyfikacja opóźnionego dojrzewania

Obecnie, biorąc pod uwagę stopień uszkodzenia układu rozrodczego, wyróżnia się trzy postacie opóźnionego dojrzewania.

Konstytucyjną postacią opóźnionego dojrzewania jest opóźnienie wzrostu gruczołów piersiowych i brak pierwszej miesiączki u somatycznie zdrowej dziewczynki w wieku 13 lat, u której występuje odpowiednie opóźnienie w rozwoju fizycznym (długość i masa ciała) i biologicznym (wiek kostny).

Hipogonadyzm hipogonadotropowy to opóźnienie dojrzewania spowodowane wyraźnym niedoborem syntezy hormonów gonadotropowych z powodu aplazji lub hipoplazji, uszkodzenia, dziedzicznej, sporadycznej lub czynnościowej niewydolności podwzgórza i przysadki mózgowej.

Hipogonadyzm hipergonadotropowy to opóźnienie dojrzewania spowodowane wrodzonym lub nabytym brakiem wydzielania hormonów gruczołów płciowych. Wrodzoną postacią jest dysgenezja lub agenezja jajników lub jąder. Istnieją dwie postacie dysgenezji jajników: typowa - zespół Turnera (w naszym kraju zespół Shereshevsky-Turnera) i „czysta” z kariotypem 46.XX; oraz trzy postacie dysgenezji jąder: typowa (45.XO/46.XY), „czysta” (zespół Swyera) i mieszana, czyli asymetryczna. W typowej postaci pacjenci mają liczne znamiona embriogenezy, charakterystyczne dla zespołu Turnera. „Czysta postać” charakteryzuje się wstęgowatymi gonadami przy braku somatycznych anomalii rozwojowych. Forma mieszana charakteryzuje się asymetrią rozwoju gonad wewnętrznych (niezróżnicowany sznur po jednej stronie i jądro lub guz po stronie przeciwnej; brak gonady po jednej stronie i guz, sznur lub jądro po stronie przeciwnej). Jednak w ostatnich latach w literaturze zagranicznej coraz powszechniejszy stał się podział dysgenezji XY (poza zespołem Turnera) na formy zupełne i niezupełne (całkowita i częściowa dysgenezja gonad). Takie podejście podkreśla fakt, że wszystkie typy dysgenezji gonad są różnymi ogniwami w jednym patogenetycznym mechanizmie naruszenia różnicowania płciowego. Tak więc patologię tę uważa się za jedną chorobę, czyli różne warianty dysgenezji gonad XY.

Przyczyny i patogeneza opóźnionego dojrzewania

Forma konstytucyjna

Opóźnienie dojrzewania uwarunkowane konstytucjonalnie jest zazwyczaj dziedziczne. Rozwój tego zespołu jest spowodowany czynnikami etiologicznymi, które prowadzą do późnej aktywacji funkcji podwzgórzowo-przysadkowej i tłumią pulsacyjne wydzielanie podwzgórzowego GnRH). Patogenetyczne mechanizmy ich działania pozostają niejasne. Liczne badania poświęcono badaniu kontroli monoaminowej funkcji podwzgórzowo-przysadkowej u dzieci z opóźnionym dojrzewaniem. Stwierdzono ogólną tendencję zmian w poziomach katecholamin: spadek poziomu noradrenaliny i adrenaliny oraz wzrost stężenia serotoniny. Inną domniemaną przyczyną opóźnionego dojrzewania jest czynnościowa hiperprolaktynemia, która może być związana ze spadkiem tonu dopaminergicznego, co prowadzi do spadku pulsacyjnego wydzielania zarówno hormonów gonadotropowych, jak i hormonu wzrostu.

Opóźnione dojrzewanie w hipogonadyzmie hipogonadotropowym (geneza centralna)

Podstawą opóźnionego dojrzewania w hipogonadyzmie hipogonadotropowym jest niedobór wydzielania hormonów gonadotropowych będący następstwem wrodzonych lub nabytych zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego.

Przyczyny i patogeneza opóźnionego dojrzewania

Objawy opóźnionego dojrzewania

Główne objawy opóźnionego dojrzewania u dziewcząt na tle niedoczynności centralnych organów regulacyjnych układu rozrodczego (ośrodkowa postać opóźnionego dojrzewania):

• brak lub niedorozwój drugorzędnych cech płciowych w wieku 13-14 lat;
• brak miesiączki w wieku 15-16 lat;
• hipoplazja zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych połączona z zahamowaniem wzrostu.

Połączenie wymienionych objawów hipoestrogenizmu z wyraźnym niedoborem masy ciała, pogorszeniem widzenia, zaburzeniami termoregulacji, długotrwałymi bólami głowy lub innymi objawami patologii neurologicznej może wskazywać na zaburzenie ośrodkowych mechanizmów regulacyjnych.

Objawy opóźnionego dojrzewania

Diagnoza opóźnionego dojrzewania

Określa się obecność znamion zespołów dziedzicznych i wrodzonych oraz charakterystykę dojrzewania obojga rodziców i najbliższych krewnych (I i II stopień pokrewieństwa). Wywiad rodzinny należy zebrać podczas rozmowy z krewnymi pacjentki, przede wszystkim z matką. Ocenia się charakterystykę rozwoju wewnątrzmacicznego, przebieg okresu noworodkowego, tempo wzrostu i rozwój psychosomatyczny; warunki życia i cechy żywieniowe dziewczynki od momentu urodzenia, dane dotyczące stresu fizycznego, psychicznego i emocjonalnego; określa się wiek i charakter operacji, przebieg i leczenie chorób dotkniętych latami życia. Szczególną uwagę należy zwrócić na informacje dotyczące występowania niepłodności i chorób endokrynologicznych u krewnych, a także chorób zakaźnych i somatycznych u dziecka w pierwszym roku życia, chorób ośrodkowego układu nerwowego, urazów mózgu, ponieważ występowanie tych stanów i chorób u dziewczynek znacznie zwiększa prawdopodobieństwo niekorzystnego rokowania dla przywrócenia funkcji układu rozrodczego. Większość dziewcząt z rodzinnym opóźnionym dojrzewaniem ma historię późnej pierwszej miesiączki u matki i innych bliskich krewnych płci żeńskiej oraz opóźniony i opóźniony wzrost włosów płciowych lub rozwój zewnętrznych narządów płciowych u ojców. U pacjentów z zespołem Kallmanna należy wyjaśnić obecność krewnych z obniżoną funkcją węchową lub całkowitą anosmią.

Diagnoza opóźnionego dojrzewania

Leczenie opóźnionego dojrzewania

• Profilaktyka nowotworów złośliwych gonad dysgenetycznych zlokalizowanych w jamie brzusznej.
• Stymulacja skoku wzrostowego w okresie dojrzewania u pacjentów z zahamowaniem wzrostu.
• Uzupełnianie niedoborów żeńskich hormonów płciowych.
• Stymulacja i podtrzymanie rozwoju drugorzędnych cech płciowych w celu ukształtowania sylwetki kobiecej.
• Aktywacja procesów osteosyntezy.
• Zapobieganie możliwym ostrym i przewlekłym problemom psychologicznym i społecznym.
• Zapobieganie niepłodności i przygotowanie do porodu poprzez zapłodnienie in vitro z wykorzystaniem komórek jajowych dawczyni i transfer zarodka.

Leczenie opóźnionego dojrzewania

Prognoza

Rokowanie co do płodności u pacjentek z opóźnionym dojrzewaniem płciowym jest korzystne.

W przypadku hipogonadyzmu hipogonadotropowego i nieskutecznej terapii polegającej na stosowaniu indywidualnie dobranych leków antyhomotoksycznych lub leków poprawiających czynność ośrodkowego układu nerwowego, płodność można tymczasowo przywrócić poprzez egzogenne podawanie analogów LH i FSH (w przypadku hipogonadyzmu wtórnego) oraz analogów GnRH w schemacie krążeniowym (w przypadku hipogonadyzmu trzeciorzędowego).

Zapobieganie

Brak danych potwierdzających istnienie opracowanych środków zapobiegających opóźnionemu dojrzewaniu u dziewcząt. W centralnych postaciach choroby spowodowanych niedoborem żywieniowym lub niewystarczającą aktywnością fizyczną wskazane jest przestrzeganie reżimu pracy i odpoczynku na tle racjonalnego odżywiania przed rozpoczęciem dojrzewania. W rodzinach z konstytucyjnymi postaciami opóźnionego dojrzewania konieczna jest obserwacja endokrynologa i ginekologa od dzieciństwa. Nie ma profilaktyki dysgenezji gonad i jąder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]