Leiszmanioza

Leiszmanioza jest obligatoryjną chorobą przenoszoną przez pierwotniaki z rodzaju Leishmania. Cykl życiowy leiszmanii przebiega wraz ze zmianą żywicieli i obejmuje dwie formy morfologiczne: amastigota (bez wici) i promastigota (z wicią). W formie amastigota leiszmania pasożytuje w komórkach (makrofagach) naturalnych rezerwuarów (kręgowców) i ludzi; w formie promastigota żyje w różnych częściach przewodu pokarmowego komarów, które służą jako ich nosiciele i w pożywkach.

Nosicielami Leishmania są owady dwuskrzydłe: Stary Świat - komary z rodzaju Phlebotomus, Nowy Świat - rodzaj Lutzomya. Głównymi naturalnymi rezerwuarami są gryzonie i przedstawiciele rodziny psowatych.

Obszar występowania leiszmaniozy obejmuje kraje o gorącym i ciepłym klimacie. Choroby ludzkie odnotowano w 76 krajach Azji, Afryki, Europy Południowej, Ameryki Środkowej i Południowej. W wielu krajach leiszmanioza powoduje znaczne szkody społeczno-ekonomiczne. W Rosji obecnie nie ma lokalnych przypadków leiszmaniozy, ale corocznie rejestruje się przypadki przywiezione, wśród zakażonych - osób, które odwiedziły kraje bliskiej i dalekiej zagranicy, endemiczne dla leiszmaniozy. Jednocześnie chorych identyfikuje się wśród obywateli zarówno krajów zagranicznych, jak i Federacji Rosyjskiej, którzy wrócili z podróży służbowych lub turystycznych do obszarów o klimacie subtropikalnym lub tropikalnym.

Istnieją trzy kliniczne postacie leiszmaniozy: skórna, śluzówkowo-skórna i trzewna. W przypadku leiszmaniozy skórnej atakowana jest skóra; w przypadku leiszmaniozy śluzówkowo-skórnej atakowana jest skóra i błony śluzowe, głównie górnych dróg oddechowych, czasami z uszkodzeniem tkanek miękkich i chrząstki; w przypadku leiszmaniozy trzewnej patogen jest zlokalizowany w wątrobie, śledzionie, szpiku kostnym i węzłach chłonnych. W Rosji najczęściej rejestruje się leiszmaniozę skórną i trzewną.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cykl rozwojowy Leishmania

Proces zakażenia rozpoczyna się, gdy promastigoty dostają się do organizmu żywiciela ze śliną komarów, które gryzą człowieka w twarz lub kończyny. Pasożyty są pochłaniane przez makrofagi skórne i wkrótce przekształcają się w amastigoty lub mikromastigoty, które rozmnażają się przez podział poprzeczny, co ostatecznie prowadzi do pęknięcia makrofagów. Proces ten trwa długo, ponieważ uwolnione amastigoty są pochłaniane przez nowe makrofagi, które gromadzą się w miejscu uszkodzenia i tam się rozmnażają. Zaatakowane makrofagi ułatwiają dalsze rozprzestrzenianie się pasożytów. Dalszy rozwój uszkodzenia zależy od indywidualnych cech pasożyta i stanu reakcji immunologicznych organizmu żywiciela. Sytuację komplikuje fakt, że każdy takson Leishmania może obejmować kilka różnych szczepów; jednak zazwyczaj każdy gatunek lub podgatunek Leishmania wywołuje dość charakterystyczną chorobę, która jest zaliczana do jednej z głównych grup.

Komar zaraża się amastigotami Leishmania podczas ssania krwi zakażonego kręgowca. W jelicie komara Leishmania przechodzi w stadium promastigota, rozmnaża się przez podział podłużny i rozwija się w ciągu tygodnia, przekształcając się w formy inwazyjne, które koncentrują się w przednich odcinkach jelita i w trąbce komara. Rozwój promastigotów u komarów następuje w temperaturach powyżej 15 °C. Gdy nosiciel ponownie ssie krew, promastigoty dostają się do krwi żywiciela kręgowego, są fagocytowane przez komórki RES i przekształcają się w amastigoty.

Komary to małe owady muchówki, których wielkość waha się od 1,2 do 3,7 mm. Występują na całym świecie w strefach tropikalnych i subtropikalnych, w pasie między 50° N a 40° S. Komary żyją zarówno na terenach zaludnionych, jak i w naturalnych biotopach. Na terenach zaludnionych lęgowiskami komarów są piwnice, wysypiska śmieci i inne miejsca, w których gromadzi się gnijąca materia organiczna. W warunkach naturalnych komary wylęgają się w norach gryzoni, gniazdach ptaków, jaskiniach, dziuplach drzew itp.

Specyfika rozmieszczenia leiszmaniozy i jej cyrkulacji na terenach endemicznych dla leiszmaniozy jest ściśle związana ze specyfiką ekologii jej nosicieli - komarów. Tak więc w Starym Świecie leiszmanioza jest szeroko rozpowszechniona na suchych (pustynnych) terenach - pustyniach, półpustyniach i oazach; w Nowym Świecie - są to (z nielicznymi wyjątkami) choroby wilgotnego lasu tropikalnego.

W zaludnionych rejonach Azji Środkowej komary zwykle odlatują zaledwie kilkadziesiąt metrów od miejsc rozrodu; na terenach otwartych rozprzestrzeniają się do 1,5 km. W północnej części zasięgu komary mają jedno pokolenie i są aktywne od czerwca do sierpnia. W Azji Środkowej zwykle rozwijają się dwa pokolenia, a maksymalna populacja przypada na początek czerwca i początek sierpnia. W krajach tropikalnych komary są aktywne przez cały rok. Komary są owadami zmierzchowymi i nocnymi; w ciągu 2-3 tygodni życia samice żywią się krwią i składają jaja 2-3 razy.

Epidemiologia leiszmaniozy

Leiszmanioza jest jedną z najważniejszych chorób w patologii tropikalnej. Według Światowej Organizacji Zdrowia leiszmanioza jest powszechna w 88 krajach, a w 32 krajach choroba podlega obowiązkowej rejestracji. Według szacunków ekspertów liczba osób z leiszmaniozą na świecie wynosi 12 milionów osób. Każdego roku pojawia się 2 miliony nowych przypadków. Około 350 milionów ludzi żyje na terenach endemicznych dla leiszmaniozy i jest narażonych na zakażenie.

Leiszmanioza jest uwzględniona w Specjalnym Programie WHO ds. Badań i Kontroli Chorób Tropikalnych. W niektórych krajach rozwijających się leiszmanioza może działać jako czynnik hamujący rozwój gospodarczy w niektórych obszarach.

Istnieje kilka gatunków Leishmania patogennych dla ludzi, które mają podobną morfologię, ale różnią się charakterystyką antygenową, molekularną i biochemiczną, a także obrazem klinicznym i epidemiologią wywoływanych przez siebie chorób.

Można wyróżnić trzy główne grupy leiszmaniozy:

1. Leiszmanioza skórna.
2. Leiszmanioza skórno-śluzówkowa amerykańska.
3. Leiszmanioza trzewna.

Jednakże takiego podziału nie można uważać za absolutny: w niektórych przypadkach patogeny postaci trzewnej choroby mogą powodować zmiany skórne, a patogeny postaci skórnej – zmiany narządów wewnętrznych.

Leiszmaniozę skórną po raz pierwszy opisał angielski lekarz Rosske (1745). Obraz kliniczny choroby został omówiony w pracach braci Russell (1756), rosyjskich lekarzy wojskowych NA Arendt (1862) i LL Reidenreich (Pendinsky Ulcer, 1888).

Ważnym wydarzeniem było odkrycie czynnika wywołującego leiszmaniozę skórną przez rosyjskiego lekarza wojskowego PF Borowskiego (1898). Ten czynnik wywołujący został również odkryty przez amerykańskiego lekarza JH Wrighta (1903). W latach 1990-1903 WB Leishman i C. Donovan odkryli czynnik wywołujący leiszmaniozę trzewną w śledzionie pacjentów z leiszmaniozą indyjską, który został opisany przez A. Laverana i F. Mesnila (1903) pod nazwą L. donovani, a czynnik wywołujący leiszmaniozę skórną został nazwany L. tropica w 1909 roku.

Tylko w przypadku leiszmaniozy skórnej choroba może skutkować rozwojem intensywnej odporności jałowej i odporności na ponowną inwazję. Ale nawet w tej chorobie pasożyty mogą czasami przetrwać w ciele pacjenta. Na przykład L. brasiliense może rozprzestrzeniać się i wpływać na nosogardło wiele lat po pierwotnej chorobie. L. tropica może powodować przewlekłe nawracające zmiany, a u niektórych pacjentów ze skomplikowanym tłem przedchorobowym, anergiczna postać choroby, znana jako rozproszona leiszmanioza skórna, może rozwinąć się po zaatakowaniu przez L. mexicana lub L. aethiopica. Odporność na ponowną inwazję w obecności obecnej inwazji nazywa się odpornością przedudarową (synonim odporności niesterylnej).

Leiszmanioza skórna charakteryzuje się zmianami skórnymi zwanymi leiszmaniomami. W wyniku proliferacji leiszmaniozy w miejscu jej wprowadzenia przez komary powstają specyficzne ziarniniaki, składające się z komórek plazmatycznych, neutrofili i elementów limfoidalnych. Naczynia w obszarze nacieku i poza nim są rozszerzone, obserwuje się obrzęk i proliferację ich nabłonka. Rozwój leiszmaniozy składa się z trzech etapów: gruźlicy, owrzodzenia i bliznowacenia. Możliwe jest rozprzestrzenianie się zakażenia przez naczynia limfatyczne i rozwój zapalenia naczyń chłonnych i zapalenia węzłów chłonnych.

Rozróżnia się leiszmaniozę skórną antroponotyczną i odzwierzęcą.

Cechy dwóch typów leiszmaniozy

Charakterystyka zakażenia	Rodzaj zakażenia
	Leiszmanioza skórna miejska	Leiszmanioza skórna wiejska
	Synonimy
	Wrzód Aszchabatu antropotyczny, roczny, późna forma owrzodzenia („sucha”)	Wrzód odzwierzęcy pendin, wrzód murgaba, ostra postać martwicza, typ pustynny ("mokry")
Okres wylęgania	Długoterminowo: 2-3-6 miesięcy, często 1-2 lata lub dłużej	Krótki: zwykle 1-2-4 tygodnie, czasami do 3 miesięcy
Zjawiska początkowe	Mała grudka-guzek o barwie cielistej lub brązowej	Znaczny ostry naciek zapalny, często przypominający czyrak
Rozwój procesu	Powolny	Szybko
Czas wystąpienia owrzodzenia	Po 3-6 miesiącach lub dłużej	Za 1-2-3 tygodnie
Zapalenie naczyń chłonnych	Rzadki	Często
Guzki siewne	Stosunkowo rzadkie
Lokalizacja	Częściej na twarzy niż na kończynach dolnych	Częściej na kończynach dolnych niż na twarzy
Czas trwania procesu do epitelializacji	Rok lub dłużej	2-6 miesięcy
Sezonowość	2-6 miesięcy	Główne choroby występują w miesiącach letnio-jesiennych (czerwiec - październik)
Wybuchy epidemii	Rzadko obserwowane	Rozwijają się często
Źródła zakażenia	Człowiek (antroponoza)	Dzikie gryzonie pustynne (zoonoza)
Obszary dystrybucji	Głównie w miastach (Typus urbanus)	Na terenach wiejskich, na obrzeżach miast i na terenach pustynnych
Liczba pasożytów w granulkach	Wiele	Kilka
Zjadliwość dla białych myszy	Mały	Duży
Odporność krzyżowa	Do tej pory zgromadzono dane wskazujące na występowanie odporności krzyżowej między patogenami obu typów leiszmaniozy skórnej.
Wzbudnica	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Test skórny	Od 6 miesiąca od wystąpienia choroby	Od 2 miesiąca
Główny przewoźnik	Doktor Sergenti	Ph. papatasi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Co powoduje leiszmaniozę?

Czynniki wywołujące leiszmaniozę skórną zostały opisane przez Cuninghama (1884) i Firtha (1891). W 1898 roku PF Borovsky ustalił, że organizmy te są pierwotniakami. W 1900 roku Wright zaobserwował podobne pasożyty w śledzionie pacjenta z leiszmaniozą trzewną, a w 1903 roku opublikował pierwszy dokładny opis tych pasożytów i rysunki.

W 1974 roku Jadin doniósł o obecności małej wici w formach wewnątrzkomórkowych niektórych Leishmania (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), ujawnionej w mikroelektronowym wzorze dyfrakcyjnym. W związku z tym, obok terminu „amastigota”, spotyka się również termin „mikromastigota”, oznaczający ten sam etap cyklu życiowego Leishmania.

W ciele zwierząt stałocieplnych amastigoty i mikromastigoty Leishmania występują w protoplazmie komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego zdolnych do fagocytozy. Mają wygląd małych owalnych lub okrągłych ciał o wymiarach od 2 do 5 µm.

Protoplazma jest barwiona według Romanovsky-Giemsy na kolor szaro-niebieski. W części centralnej lub na boku znajduje się owalne jądro, które jest barwione na kolor czerwony lub czerwono-fioletowy. W pobliżu jądra znajduje się kinetoplasty (okrągłe ziarno lub krótki pręt, leżący ekscentrycznie i barwiony intensywniej niż jądro, na kolor ciemnofioletowy). Obecność jądra i kinetoplasty jest główną cechą, która pozwala odróżnić leiszmanię od innych formacji (trombocytów, histoplazm, komórek drożdży itp.).

Promastigoty Leishmania mają wydłużony, wrzecionowaty kształt; ich długość wynosi 10-20 μm, szerokość - 3-5 μm. Jądro, protoplazma i kinegoplazma są barwione na te same kolory co u amastigotów. W kulturach promastigoty często zbierają się w skupiskach w formie rozetek, z wiciami zwróconymi do środka (zjawisko aglomeracji).

Jak zapobiegać leiszmaniozie?

Na terenach endemicznych profilaktyka leiszmaniozy prowadzona jest w różny sposób w zależności od postaci choroby w kilku kierunkach. W przypadku antroponoz (kala-azar, AKL) głównymi środkami zapobiegawczymi są: identyfikacja i leczenie chorych, zwalczanie komarów na terenach zaludnionych. Znacznie bardziej złożona i pracochłonna jest profilaktyka leiszmaniozy trzewnej i ZKL, w której rezerwuarami patogenów i źródłami zakażenia człowieka są głównie dzikie zwierzęta. Środki zapobiegawcze w ogniskach leiszmaniozy trzewnej obejmują: aktywną identyfikację i leczenie chorych, wykrywanie i likwidację chorych psów na terenach zaludnionych (możliwe jest leczenie ras cennych), ograniczenie liczby dzikich, drapieżnych zwierząt (lisów, szakali itp.). Zwalczanie komarów prowadzone jest w pobliżu terenów zaludnionych. Działania w ogniskach ZKL, wraz z identyfikacją i leczeniem chorych, mają na celu wyeliminowanie głównego rezerwuaru patogenu w przyrodzie - różnych rodzajów gryzoni oraz walkę z komarami ryjącymi.

Ponadto w celu ochrony populacji w ogniskach ACL i ZCL stosuje się szczepienia profilaktyczne żywą, wirulentną kulturą L. major.

Bardzo skutecznym środkiem zapobiegającym leiszmaniozie jest ochrona przed atakami komarów. W tym celu wieczorem, tuż przed zachodem słońca i przez całą noc zaleca się stosowanie specjalnych substancji odstraszających komary - repelentów, a także siatki o drobnych oczkach.

Obywatele Ukrainy podróżujący poza granice kraju mogą zarazić się leiszmaniozą podczas wizyt w sąsiednich krajach w okresie aktywnego sezonu transmisji infekcji (maj - wrzesień): Azerbejdżan (VL), Armenia (VL), Gruzja (VL), Południowy Kazachstan (VL, ZKL), Kirgistan (VL), Tadżykistan (VL, ZKL), Turkmenistan (ZKL, VL), Uzbekistan (ZKL, VL). Krym należy również uznać za endemiczny dla leiszmaniozy trzewnej, gdzie w przeszłości odnotowano odosobnione przypadki leiszmaniozy trzewnej.

Spośród krajów dalekiej zagranicy największe zagrożenie w związku z kala-azar stanowią Indie, gdzie corocznie rejestruje się dziesiątki tysięcy przypadków tej choroby. Leiszmaniozą trzewną najczęściej można zarazić się w krajach Bliskiego i Środkowego Wschodu oraz basenu Morza Śródziemnego. Leiszmanioza skórna jest niebezpieczna dla obywateli podróżujących do krajów Bliskiego i Środkowego Wschodu oraz Afryki Północnej. W krajach Ameryki Środkowej i Południowej, obok leiszmaniozy trzewnej, występują ogniska leiszmaniozy skórno-śluzowej.

Głównym środkiem zapobiegawczym dla obywateli, nawet na krótki czas, podróżujących do wymienionych regionów, jest ochrona przed atakami komarów. Ponadto, aby zapobiec ZKL, można zalecić szczepienia żywymi kulturami i chemioprofilaktykę pirymetaminą. Należy zauważyć, że szczepienia są przeciwwskazane dla dzieci poniżej 1 roku życia, pacjentów z chorobami skóry lub przewlekłymi (gruźlica, cukrzyca itp.) oraz osób, które wcześniej cierpiały na leiszmaniozę skórną, a pirymetamina jest przeciwwskazana w chorobach narządów krwiotwórczych, nerek i ciąży.