Leptospiroza zapalenie wątroby

Leptospiroza jest szeroko rozpowszechniona na wszystkich kontynentach. Pod koniec XIX wieku niemiecki lekarz A. Weil (1886) i rosyjski badacz N. P. Wasiliew (1889) opisali szczególną postać żółtaczki zakaźnej, która występuje z uszkodzeniem wątroby, nerek i zespołem krwotocznym. Ta nowa postać nozologiczna została nazwana chorobą Weila-Wasilijewa. W 1915 roku odkryto czynnik wywołujący chorobę, leptospirę.

Leptospiroza jest obecnie dobrze zbadana, m.in. w Federacji Rosyjskiej.

[ 1 ]

Przyczyny zapalenia wątroby wywołanego leptospirozą

Leptospira to bakterie należące do rodziny Leptospiraceae, rodzaju Leptospira. Istnieją dwa rodzaje leptospira: patogenne leptospira L. interrogans, które pasożytują w organizmie człowieka i zwierząt, oraz saprofityczne leptospira L. biflexa, które nie są patogenne dla zwierząt stałocieplnych.

Głównymi czynnikami etiologicznymi leptospirozy u ludzi są przedstawiciele następujących grup serologicznych: Icterohaemorhagiae, Pomona, Grippotyphosa, Canicola, Sejroe, Hebdomadis, Autumnalis, Australis, Bataviae.

Leptospiry dostają się do organizmu człowieka przez uszkodzoną skórę, błony śluzowe jamy ustnej, przewód pokarmowy, oczy, nos. Na wejściu nie ma zmian zapalnych. Z wejścia leptospiry dostają się do krwi, a następnie do narządów wewnętrznych, gdzie się rozmnażają, szczególnie intensywnie w wątrobie i nerkach.

Leptospiry produkują toksyny, które wraz z produktami rozpadu bakterii mają aktywujący wpływ na mediatory zapalne, które uszkadzają miąższ wątroby i nerek, a także ściany naczyń krwionośnych. Leptospiry są w stanie przenikać do płynu mózgowo-rdzeniowego i powodować uszkodzenia błon mózgowych. Przyczyną ciężkich postaci, powikłań prowadzących do śmierci jest rozwój zakaźnego wstrząsu toksycznego.

Przy różnorodności serogrup leptospira, istota patofizjologiczna i patomorfologiczna procesów zachodzących podczas zakażenia leptospira jest taka sama, dlatego leptospirozę uważa się za jedną chorobę. Ciężkość choroby jest determinowana przez stopień wirulencji patogenu, drogi zakażenia i stan makroorganizmu.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfologia

Uszkodzenie wątroby jest niezwykle charakterystyczne dla leptospirozy. Makroskopowo: wątroba jest powiększona, jej powierzchnia jest gładka, zielonobrązowa, łatwo się rozrywa. Węzły chłonne w wrotach wątroby są powiększone, do 10 mm średnicy, soczyste.

Badanie histologiczne wątroby ujawnia dyskomplikację belek wątrobowych, zmiany dystroficzne w hepatocytach, nierówne rozmiary komórek wątroby i ich jąder oraz obecność komórek dwujądrowych. Mikroskopowo wątroba ma wygląd „brukowanej kostki”. Zauważono zapalne nacieki limfohistiocytarne o różnym nasileniu.

Początkowo naciek jest słaby, ale w miarę postępu choroby może znacznie wzrosnąć, lokalizując się wokół dróg wrotnych i wewnątrz zrazików wątroby. Nacieki zawierają domieszkę jednosegmentowych neutrofili. Z powodu obrzęku miąższu i dekompleksacji belek wątrobowych żółte naczynia włosowate są ściśnięte: cholestaza w naczyniach włosowatych jest wyraźnie wyrażona. Podczas srebrzenia według Vartana-Sterry'ego na powierzchni hepatocytów wykrywane są skręcone czarne leptospiry.

Objawy zapalenia wątroby typu leptospirozy

Okres inkubacji waha się od 6 do 20 dni. Choroba zaczyna się ostro, ze wzrostem temperatury ciała do poziomu gorączkowego. Pacjenci skarżą się na bóle głowy i bezsenność. Charakterystyczne są bóle mięśni łydek, mięśni pleców i obręczy barkowej. W 3-6 dniu od początku choroby u 10-30% pacjentów rozwija się wysypka na skórze klatki piersiowej, szyi, ramion, brzucha i kończyn, która może być plamisto-grudkowa, punktowa lub wybroczynowa. W tych dniach u 30-70% pacjentów rozwija się żółtaczka o różnym nasileniu. U prawie wszystkich pacjentów obserwuje się zwiększenie wielkości wątroby, podczas gdy wątroba jest wrażliwa i wyczuwalna palpacyjnie 2-5 cm poniżej brzegu żebrowego.

U dzieci, obok żółtaczkowych, często obserwuje się postacie anikteryczne leptospirozy. U dorosłych leptospiroza występuje głównie w postaci żółtaczkowej - w 61% przypadków. U dorosłych pacjentów w 85% przypadków leptospiroza objawia się ciężką postacią z rozwojem ostrej niewydolności nerek i wątroby.

Dzieci chorują na leptospirozę w postaci łagodnej i umiarkowanej.

Biochemiczne badanie krwi wykazuje wzrost poziomu bilirubiny z powodu frakcji sprzężonego pigmentu (3-10 razy). Jednocześnie aktywność aminotransferazy wzrasta dość umiarkowanie, 2-3 razy wyżej niż normalnie. Typowy jest wzrost poziomu mocznika, kreatyniny i CPK.

U większości pacjentów z leptospirozą kliniczne badanie krwi charakteryzuje się leukocytozą, przesunięciem wzoru leukocytarnego w lewo, trombocytopenią, anemią i podwyższonym OB.

Już od pierwszych dni choroby obserwuje się objawy uszkodzenia nerek: skąpomocz, albuminuria, walcowuria.

Przebieg zapalenia wątroby wywołanego leptospirozą

Choroba trwa zazwyczaj 4-6 tygodni. Gorączka utrzymuje się przez 3-5 dni, zatrucie słabnie po 5-6 dniach. Żółtaczka jest bardzo uporczywa i trwa 7-15 dni. Stopniowo, w ciągu 2-4 tygodni, wątroba wraca do normy.

Leptospiroza charakteryzuje się nawrotami (od jednego do czterech) trwającymi od 1 do 6 dni; nawroty są łagodniejsze niż główna choroba. Powikłania obejmują zakaźny wstrząs toksyczny, zapalenie miedniczek rogówki, uszkodzenie oczu (zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie rogówki) i resztkowe skutki zapalenia opon mózgowych.

W ciężkich postaciach żółtaczkowych, zwłaszcza z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego i nerek, śmiertelność sięga 10-48%. Większość chorych ma pomyślne rokowanie, następuje wyzdrowienie. Nie obserwuje się powstawania procesu przewlekłego.

Diagnostyka zapalenia wątroby wywołanego leptospirozą

Aby zdiagnozować leptospirozę, bierze się pod uwagę dane kliniczne i epidemiologiczne. Ważne jest przebywanie w naturalnym siedlisku leptospirozy, kontakt ze zwierzętami, spożywanie skażonej żywności i pływanie w leśnych zbiornikach wodnych.

Diagnostyka mikrobiologiczna leptospirozy hepatitis ma na celu wykrycie leptospir w materiałach biologicznych pacjenta. W pierwszym tygodniu od wystąpienia choroby wykonuje się badanie krwi w celu identyfikacji patogenu. Izolacja posiewu krwi jest niezawodną metodą identyfikacji leptospir, dającą wynik pozytywny w ponad 80% przypadków.

W 2-3 tygodniu choroby wykonuje się badanie bakteriologiczne moczu i płynu mózgowo-rdzeniowego w kierunku leptospiry. W okresie rekonwalescencji wykonuje się posiew moczu.

Od końca pierwszego tygodnia choroby wykonuje się test serologiczny na obecność swoistych przeciwciał (przeciwleptospirozowych) metodami RPGA, RSK, RIGA, ELISA itp. Spośród metod serologicznych preferowana jest reakcja mikroaglutynacji, która ma wysoką czułość i swoistość serogrupową. Za pomocą tej reakcji wykrywane są swoiste aglutyniny izotypów klasy IgM i IgG. W tym przypadku RMA służy do oznaczania swoistych przeciwciał zarówno w bieżącej leptospirozie, jak i do diagnostyki retrospektywnej. W ostatnich latach PCR jest stosowany do wykrywania DNA leptospiry w materiałach biologicznych od pacjentów.

W związku z pojawieniem się żółtaczki i hepatomegalii konieczne jest wykluczenie wirusowego zapalenia wątroby. Wśród wstępnych rozpoznań leptospirozy, rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby jest wiodące - do 10% przypadków.

W przeciwieństwie do leptospirozy, wirusowe zapalenie wątroby zaczyna się stopniowo, gorączka jest nietypowa, wzrost temperatury ciała jest krótkotrwały - 1-3 dni. Jednocześnie zauważa się silny ból w prawym podżebrzu i nadbrzuszu. Wątroba jest bolesna przy palpacji. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby nie występuje zespół nerkowy ani zespół oponowy. W przeciwieństwie do leptospirozy, hiperenzymemia jest typowa dla wirusowego zapalenia wątroby, gdy aktywność ALT i AST jest 10-20 razy wyższa niż normalnie, w tym w postaciach żółtaczkowych. Kliniczne badanie krwi u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby jest zwykle prawidłowe. Badania serologiczne u pacjentów z leptospirozą wykazują ujemne wyniki markerów wirusowego zapalenia wątroby.

Przeprowadza się diagnostykę różnicową leptospirozy z gorączkami krwotocznymi, gdyż te ostatnie charakteryzują się zespołami zatruciowymi, krwotocznymi i nerkowymi.

[ 6 ], [ 7 ]

Leczenie zapalenia wątroby wywołanego leptospirozą

Pacjenci z leptospirozą podlegają hospitalizacji. Zaleca się odpoczynek w łóżku i dietę mleczno-warzywną.

Terapia etiotropowa polega na przepisywaniu antybiotyków z grupy penicylin lub tetracyklin we wczesnych stadiach choroby. W ciężkich postaciach leptospirozy wskazane są glikokortykoidy i leki sercowo-naczyniowe. W niewydolności nerek ze wzrastającą azotemią wskazana jest hemodializa.

Osoby wyleczone z leptospirozy pozostają pod 6-miesięczną obserwacją specjalisty chorób zakaźnych, w razie potrzeby przeprowadzane są konsultacje okulisty i neurologa.

Zapobieganie zapaleniu wątroby wywołanemu leptospirozą

Opracowano program działań zapobiegających leptospirozie. Przewiduje on monitorowanie stanu naturalnych i antropogenicznych ognisk endemicznych dla leptospirozy, edukację zdrowotną mieszkańców tych regionów, a także szczepienie wszystkich, którzy z powodu różnych okoliczności, zwłaszcza zawodowych, są narażeni na ryzyko zakażenia leptospirozą.

Skoncentrowana inaktywowana płynna szczepionka przeciwko leptospirozie została stworzona i jest z powodzeniem stosowana. Jest to mieszanka inaktywowanych skoncentrowanych kultur leptospira czterech grup serologicznych (Icterohaemorhagiae, Grippotyphosa, Pomona, Sejroe). Szczepionka zapewnia rozwój swoistej odporności trwającej 1 rok. Swoiste szczepienie rozpoczyna się w wieku 7 lat.