Litotrypsja - kruszenie kamieni żółciowych

Po raz pierwszy w praktyce klinicznej litotrypsję u chorych na kamicę żółciową zastosowali w 1985 r. T. Sauerbruch i wsp.

Metodę tę stosuje się według ścisłych wskazań jako samodzielną metodę leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego lub w skojarzeniu z doustną terapią litolityczną w celu zwiększenia skuteczności tej ostatniej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wskazania do litotrypsji

Zabieg litotrypsji można wykonać, jeżeli spełnione są następujące warunki:

• niepowikłany przebieg kamicy żółciowej;
• zachowana kurczliwość pęcherzyka żółciowego (60% lub więcej) stwierdzona w cholecystografii doustnej i ultrasonografii;
• kamienie radioprzepuszczalne (cholesterolowe) lub zwapnione tylko na obwodzie;
• liczba kamieni: optymalna – jeden, dopuszczalna – nie więcej niż trzy;
• wielkość kamienia nie przekracza 2 cm średnicy (czasem nawet 3 cm).

Praktyka kliniczna pokazuje, że największą skuteczność litotrypsji obserwuje się w przypadku pojedynczych kamieni cholesterolowych o wielkości nie przekraczającej 2 cm. W tym przypadku zachowana funkcja motoryczna pęcherzyka żółciowego i drożność przewodu pęcherzykowego (a także przewodu żółciowego wspólnego) są warunkami decydującymi o przejściu małych fragmentów zniszczonego kamienia z żółcią.

Jak wykonuje się litotrypsję?

Fala uderzeniowa jest generowana różnymi metodami fizycznymi: za pomocą generatora elektrohydraulicznego, piezoelektrycznego lub magnetycznie ograniczającego (litotryptera). W przypadku stosowania różnych typów litotryptorów fala uderzeniowa jest generowana pod wodą i przekazywana do ciała pacjenta za pomocą wypełnionego wodą worka, który znajduje się w bliskim kontakcie ze skórą pokrytą specjalnym żelem. Aby zwiększyć skuteczność oddziaływania na kamienie i zmniejszyć szkodliwy wpływ na organy i tkanki pacjenta, fala uderzeniowa jest skupiana.

Skuteczność litotrypsji

Skuteczność litotrypsji ocenia się zazwyczaj na podstawie liczby pacjentów z wolnym od kamieni pęcherzykiem żółciowym po 6 i 12 miesiącach (wykonywane jest ponowne badanie USG). Gdy spełnione są optymalne warunki do litotrypsji i metoda jest łączona z późniejszym stosowaniem środków litolitycznych, skuteczność leczenia wynosi według różnych autorów od 45 do 80%.

Jednocześnie dość wąskie wskazania, obecność pewnej liczby przeciwwskazań i powikłań sprawiają, że stosowanie litotrypsji pozaustrojowej falą uderzeniową jest bardzo ograniczone. Jednocześnie warto podkreślić, że w przypadku litotrypsji wysiłki specjalistów są ukierunkowane na wyeliminowanie skutków choroby, a nie na jej przyczynę, ponadto udana fragmentacja nie wyklucza nawrotowego tworzenia się kamieni z częstością do 10% rocznie, jak w przypadku terapii litolitycznej.

Sytuacje z pozostałymi złogami w przewodzie żółciowym wspólnym po cholecystektomii należy rozpatrywać osobno. Jeśli próby endoskopowej litoekstrakcji nie powiodły się lub są niemożliwe, litotrypsja może być całkowicie uzasadniona.

Przeciwwskazania do litotrypsji

Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do stosowania tej metody są:

• zaburzenia krzepnięcia krwi lub przyjmowanie leków wpływających na układ hemostazy;
• obecność tętniaków lub torbieli naczyniowych na drodze fali uderzeniowej;
• zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, choroba wrzodowa żołądka;
• niedrożność dróg żółciowych, „odłączony” pęcherzyk żółciowy;
• obecność sztucznego rozrusznika serca;
• trzy lub więcej kamieni, których łączna średnica przekracza 2 cm (kamienie wapniowe);
• ciąża.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Powikłania litotrypsji

Wśród powikłań towarzyszących stosowaniu litotrypsji należy zwrócić uwagę na następujące:

• kolka żółciowa (u ok. 30-50% chorych), ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki (u 2-3% chorych);
• przemijające zwiększenie stężenia bilirubiny i aminotransferaz (1-2% chorych);
• mikro- i makrohematuria (3-5% obserwacji);
• ból w odcinku lędźwiowym;
• kamica przewodowa z rozwojem żółtaczki mechanicznej;
• krwiaki wątroby, pęcherzyka żółciowego, prawej nerki (1% przypadków).

Szczególnym problemem jest uwalnianie małych fragmentów kamieni z dróg żółciowych powstałych w wyniku litotrypsji falą uderzeniową. Niektórzy autorzy omawiają celowość dodatkowej papillosfinkterotomii (koniecznej u około 1% pacjentów). Opisano zastosowanie litotrypsji w celu rozkruszenia dużych „wbitych” kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym przed papillosfinkterotomią. Biorąc pod uwagę możliwość, choć rzadką, wystąpienia zapalenia dróg żółciowych i posocznicy dróg żółciowych (w 2-4% przypadków), wskazane jest stosowanie profilaktyki antybiotykowej przed sesją litotrypsji i antybiotykoterapii po niej. Aby zwiększyć skuteczność litotrypsji, metoda powinna być uzupełniona o późniejsze leczenie lekami litolitycznymi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]