Mediastinotomia

Jednym z zabiegów chirurgii klatki piersiowej jest mediastinotomia (łac. Śródpiersie - śródpiersie  ₊  tom grecki - przekrój), polegająca na otwarciu bezpośredniego dostępu do struktur anatomicznych zlokalizowanych w centralnych częściach klatki piersiowej.

Wskazania do zabiegu

Dostęp bezpośredni obejmuje nacięcie (nacięcie chirurgiczne, wycięcie tkanki), a mediastinotomia to nacięcie w górnej części klatki piersiowej, w wyniku którego powstaje mały otwór prowadzący do  śródpiersia .

Główne wskazania do tego zabiegu operacyjnego są związane z diagnostyką. Po pierwsze jest to konieczność uwidocznienia patologicznych formacji i węzłów chłonnych za pomocą endoskopu wprowadzanego do przestrzeni śródpiersia lub badania palpacyjnego przez lekarza. Ta procedura nazywa się mediastinoskopią. [1]

Po drugie, jest to badanie histologiczne (morfologiczne) tkanek - biopsja, do której konieczne jest pobranie jej próbki (biopsja). Dopiero biopsja umożliwia określenie charakteru nowotworów śródpiersia, a jej realizacja metodą aspiracji przezklatkowej nie zawsze kończy się sukcesem. [2]

W związku z tym mediastinotomia może być konieczna do histologicznego potwierdzenia diagnozy lub identyfikacji podejrzanych chorób i podejrzewanych stanów patologicznych, w tym:

• rak płuca - z określeniem stadium, stopnia przerzutów do węzłów chłonnych i resekcyjności guza (zgodnie z ogólnie przyjętą nomenklaturą zajęcia węzłów chłonnych - mapa zaawansowania MD-ATS);
• chłoniaki zlokalizowane w śródpiersiu (limfoblastyczne, T-komórkowe, Hodgkina);
• rak oskrzeli;
• wzrost węzłów chłonnych śródpiersia  (co może wskazywać na złośliwy nowotwór);
• sarkoidoza płuc ;
• rozszerzenie śródpiersia o nieznanej etiologii;
• ropne zapalenie  śródpiersia ;
• przerost i obrzęk grasicy (grasicy);
• guzy neurogenne zlokalizowane w bruździe przykręgowej (przykręgowej).

Ponadto dostęp do śródpiersia wykonuje się w celu resekcji zajętych węzłów chłonnych, a także leczenia (poprzez usunięcie ropienia i drenażu) ropnia śródpiersia oraz infekcji przestrzeni gardłowej, które często rozprzestrzeniają się do śródpiersia - do jego przedniej i tylnej Części. [3]

Poprzez mediastinotomię w okolicy szyi usuwa się grasicę - tymektomię przezszyjkową, a przednią śródpiersie wprowadza się elektrody rozrusznika.

Przygotowanie

Zabieg ten przeprowadzany jest w sposób zaplanowany, a przygotowanie do niego polega na wykonaniu ogólnego klinicznego badania krwi oraz koagulogramu. Mediastinotomię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym (intubacja), dlatego pacjenci poddawani są elektrokardiografii.

Wykonuje się również przedoperacyjne badanie TK lub pozytonową tomografię emisyjną (PET) klatki piersiowej w celu wyjaśnienia indywidualnych cech umiejscowienia struktur anatomicznych śródpiersia, określenia przerzutów (jeśli pacjent ma nowotwór złośliwy) i doboru optymalnej techniki do wykonania zgodnie z diagnozą (ustaloną lub przyjętą). [4]

Zaleca się nie przyjmować leków przeciwzakrzepowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych na tydzień przed zabiegiem, a na 6-10 godzin przed zabiegiem zaprzestać jedzenia.

Technika mediastinotomia

Istnieje kilka podstawowych technik chirurgicznego otwarcia bezpośredniego dostępu do śródpiersia.

Śródpiersie przednie lub przymostkowe: wykonuje się niewielkie poprzeczne nacięcie w górnej lewej okolicy okołostrzowej, powyżej drugiej przestrzeni międzyżebrowej, z resekcją chrząstki żebrowej. Otwiera to dostęp do przestrzeni zewnątrzopłucnowej (okienka aortalno-płucnego) i obszarów przedniego śródpiersia poniżej łuku aorty. Aby ocenić stan węzłów chłonnych prawostronnych, przednich śródpiersia lub wnęki, można wykonać dostęp przedni w górnej prawej strefie przymostkowej. [5]

Po wykonaniu wszystkich niezbędnych manipulacji nacięcie zszywa się warstwami bandażem.

Mediastinotomia szyjki macicy - śródmostkowa śródpiersia szyjki macicy metodą Razumowskiego lub kołnierza, czyli śródpiersia szyjki macicy - wykonywana jest poprzez poprzeczne nacięcie nad mostkiem - wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego do przedniej powierzchni tchawicy, równolegle do krawędzi odcinka nadmostkowego (szyjnego) dół. Powierzchowną powięź i powierzchowny płat własnej powięzi szyi wycina się, rozsuwa się mięśnie mostkowo-gnykowe i mostkowo-tarczowe, a głęboki liść własnej powięzi złuszcza się (palcem lub tępym narzędziem), wchodząc do przestrzeń przypominająca szczelinę z luźnym włóknem i przesuwająca się w dół - bezpośrednio do śródpiersia przedniego. [6]

Śródpiersie tylne najczęściej wykonuje się po prawej stronie kręgosłupa - po stronie mięśni przykręgowych.

Przeciwwskazania do zabiegu

Mediastinotomia jest przeciwwskazana u pacjentów z:

• tętniak lub rozwarstwienie aorty wstępującej;
• radioterapia w okolicy śródpiersia;
• operacje chirurgiczne z rozwarstwieniem mostka (sternotomia).

Zespół żyły głównej górnej jest uważany za względne przeciwwskazanie; znaczny wzrost tarczycy (wole); historia zapalenia śródpiersia; wcześniej przeprowadzona mediastinoskopia i tracheostomia. [7]

Powikłania po zabiegu

Mediastinotomia może być powikłana krwawieniem, trudnościami w połykaniu oraz infekcją i stanem zapalnym - z zaczerwienieniem i obrzękiem tkanek. Infekcji może towarzyszyć gorączka i powstanie nacieku zapalnego, który po powiększeniu może uciskać aortę lub tętnicę płucną.

Podczas zabiegu możliwe jest uszkodzenie nawracających nerwów krtani, co objawia się chrypką (przemijaniem w czasie). [8]

Otyłość, cukrzyca, palenie i nadmierne spożycie alkoholu zwiększają ryzyko powikłań.

Po zabiegu mediastinotomii i mediastinoskopii możliwe są takie konsekwencje, jak:

• odma opłucnowa (jeśli opłucna jest uszkodzona i powietrze dostaje się do jamy opłucnej);
• chylothorax (wyciek płynu limfatycznego do klatki piersiowej w przypadku uszkodzenia przewodu limfatycznego klatki piersiowej i opłucnej);
• uszkodzenie narządów klatki piersiowej - perforacja tchawicy lub przełyku;
• duszność i porażenie przepony (w przypadku podrażnienia lub uszkodzenia nerwu przeponowego splotu szyjnego).

Opieka po zabiegu

W zależności od celu mediastinotomii i diagnozy czas trwania zabiegu waha się od 30 minut do 2 godzin.

Po jego zakończeniu - jeśli nie ma żadnych komplikacji - pacjenci przebywają w szpitalu przez 24-48 godzin. Opieka pozabiegowa obejmuje sprzętowe monitorowanie oddychania, tętna i tętna oraz monitorowanie temperatury ciała. W przypadku silnego bólu stosuje się leki przeciwbólowe lub NLPZ. [9]

W domu, zgodnie z zaleceniami lekarza, należy przestrzegać zasad antyseptyki i monitorować czystość opatrunku. Do czasu wygojenia się szwu w miejscu nacięcia, stosowanie gorącej kąpieli, wzmożona aktywność fizyczna i wszelkie zajęcia sportowe są przeciwwskazane. [10]

Opinie

Mediastinotomia z biopsją może dostarczyć ważnych informacji o chorobach płuc i klatki piersiowej, których nie można uzyskać innymi metodami. A opinie onkologów potwierdzają znaczenie histologicznego potwierdzenia regionalnego rozsiewu guzów złośliwego guza płuca w trakcie mediastinotomii z mediastinoskopią - dla wyboru najbardziej odpowiedniej strategii leczenia.