Torakocenteza

Jeśli płyn dostanie się do jamy opłucnej lub zgromadzi się w niej, może spowodować niebezpieczne problemy z oddychaniem, które mogą prowadzić do śmierci pacjenta. Thoracenteza, czyli pleurocenteza, pomaga wyeliminować niebezpieczeństwo. Zabieg polega na nakłuciu ściany klatki piersiowej z dalszym usunięciem płynu. Torakocenteza może przenosić zarówno obciążenie terapeutyczne, jak i diagnostyczne - na przykład pobieranie i pobieranie płynu do badań, wprowadzanie roztworów leczniczych. Gromadzenie się płynu w jamie opłucnej wiąże się ze złym stanem zdrowia, trudnościami w oddychaniu nawet w spokojnym stanie. Po torakocentezie i usunięciu płynu następuje poprawa oddychania, przywracana jest praca układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. [1], [2]

Wskazania do zabiegu

Kiedy konieczna jest torakocenteza?

Jama opłucnowa to przestrzeń w klatce piersiowej ograniczona opłucną. Z kolei,opłucna to gładka błona surowicza płuc, składająca się z dwóch warstw: warstwa ciemieniowa osłania klatkę piersiową od wewnątrz, a warstwa trzewna przylega do płuc. Zwykle w jamie opłucnej znajduje się niewielka objętość płynu surowiczego, który działa jak środek poślizgowy i zmniejsza tarcie podczas aktu oddechowego. Jeśli rozwinie się choroba, pomiędzy płatkami opłucnej może gromadzić się więcej płynu – tzwwysięk opłucnowy. Jednakże płyn może mieć również inne pochodzenie, takie jak:

• Przesięk to obrzękowa wilgoć, która przedostaje się do opłucnej w wyniku podwyższonego ciśnienia krwi i obniżonego osmotycznego ciśnienia osocza. Taki wysięk jest charakterystycznynieprawidłowa praca serca Lubmarskość wątroby.
• Wysięk to wilgoć zapalna, która wnika do opłucnej z powodu zwiększonej przepuszczalności ścian naczyń. Jednocześnie z osocza wyciekają niektóre komórki krwi, białka i inne substancje. Typowym objawem jest wysiękprocesów onkologicznych,zapalenie płuc, zmiany wirusowe.

Jeśli objętość wysięku opłucnowego jest niewielka i nie występuje podrażnienie płatków opłucnowych, osoba zwykle nie odczuwa podejrzanych objawów. Taki problem zostaje wykryty przypadkowo podczas diagnostyki innych problemów w organizmie lub podczas badania profilaktycznego.

Jeśli objętość wysięku jest wystarczająco duża, pacjent ma trudności z oddychaniem, uczucie dyskomfortu i ucisku w klatce piersiowej, ból podczas wdechu,kaszel,ogólne osłabienie, zmęczenie.

Dzięki torakocentezie płyn zostaje usunięty, stan osoby poprawia się, istnieje możliwość przeprowadzenia diagnostyki laboratoryjnej wysięku i ustalenia przyczyn naruszenia.

Główne wskazania do torakocentezy:

• Choroby płuc, którym towarzyszy wyciek krwi lub limfy do jamy opłucnej;
• Wysiękowe zapalenie opłucnej;
• powietrze przedostające się do przestrzeni opłucnej (odma opłucnowa);
• Ropniak opłucnej (nagromadzenie ropy w przestrzeni opłucnej).

Thoracenteza z powodu odmy opłucnowej jest wskazana u pacjentów w wieku poniżej 50 lat w przypadku pierwszych spontanicznych epizodów o objętości od 15 do 30%, bez znaczących zaburzeń oddechowych. Drenaż wykonuje się w przypadku nieskuteczności torakocentezy, a także przy dużej lub wtórnej odmie opłucnowej, u pacjentów z niewydolnością oddechową oraz u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 50. roku życia).

Torakocenteza whydropłucn jest przepisywany tylko w przypadku ogromnych objętości wysięku: małe opłucnej nie wymagają specjalnego leczenia, ponieważ resorpcja płynu zachodzi niezależnie, pod warunkiem właściwego leczenia podstawowej patologii.

Pleurodezę można zastosować jako uzupełnienie torakocentezy, tj. wstrzyknięcia do przestrzeni opłucnej środków obliterujących, które przylegają do obu płatów opłucnej.

Torakocenteza w krwiaku opłucnowym jest wskazana w przypadku przedłużającego się krwawienia doopłucnowego, w przypadku uszkodzenia ważnych narządów, a także w przypadkach, gdy zakrzepła krew uniemożliwia rozrost płuc. W przypadku uszkodzenia dużych naczyń lub narządów klatki piersiowej wskazana jest pilna torakotomia z podwiązaniem naczyń, zeszycie uszkodzonego narządu, usunięcie nagromadzonej krwi. W przypadku skoagulowanego krwiaka opłucnowego wykonuje się wideotorakoskopię lub otwartą torakotomię w celu usunięcia skrzepów krwi i oczyszczenia przestrzeni opłucnej. Jeśli krwiak opłucnej stanie się ropny, leczenie jest takie samo jak w przypadku ropnego zapalenia opłucnej.

Przygotowanie

Przed torakocentezą pacjent musi przejść badania, w tym badanie lekarskie, RTG klatki piersiowej, USG, tomografię komputerową. Obowiązkowo przepisać diagnostykę laboratoryjną - w szczególnościbadanie funkcji krzepnięcia krwi. Jeżeli stan pacjenta jest niestabilny, istnieje duże ryzyko wystąpienia stanów zdekompensowanych, może zaistnieć konieczność przeprowadzenia dodatkowych badań – np.elektrokardiografia i określić stopień nasycenia krwi.

Lekarz prowadzący wstępnie konsultuje się z pacjentem, wyjaśnia ważne punkty dotyczące zabiegu, wyraża możliwe ryzyko i skutki uboczne. Pacjent musi podpisać zgodę na wykonanie torakocentezy (jeżeli pacjent nie ma takiej możliwości, dokument podpisują jego najbliżsi, członkowie rodziny). Jeżeli pacjent przyjmował leki przeciwzakrzepowe, jeśli występuje tendencja do reakcji alergicznych, ważne jest, aby poinformować o tym lekarza.

Bezpośrednio przed manipulacją torakocentezą przeprowadza się dodatkowe badanie pacjenta, mierzy się tętno i ciśnienie krwi.

Zestaw narzędzi do torakocentezy

Do torakocentezy potrzebny jest następujący zestaw narzędzi i materiałów:

• zestaw do znieczulenia miejscowego krok po kroku (para sterylnych strzykawek o pojemności 10 ml, sterylne igły do ​​wstrzykiwań podskórnych i domięśniowych, sterylne nakładki i materiały opatrunkowe, roztwór antyseptyczny i środek znieczulający, klej i plaster medyczny, kilka sterylnych rękawiczek, maseczki, leki przeciwwstrząsowe);
• Sterylna igła Dufault lub igła do nakłuwania o średnicy 70-100 mm z ostrym, ukośnym nacięciem i wymiarem średnicy wewnętrznej 1,8 mm;
• sterylna rurka przedłużająca o długości 20 cm i większej (rezon lub polichlorek winylu) ze standardowymi adapterami;
• Zacisk rurki zaprojektowany tak, aby zapobiegać przedostawaniu się powietrza do przestrzeni opłucnej;
• sterylne nożyczki i pęseta;
• stojak ze sterylnymi, korkowanymi rurkami do umieszczania w nich płynu pobranego podczas torakocentezy z jamy opłucnej w celu dalszego badania bakteriologicznego.

Technika torakocenteza

Optymalne jest wykonanie torakocentezy pod kontrolą USG, aby znaleźć optymalny punkt wprowadzenia igły.

Przed zabiegiem lekarz określa poziom wysięku (najlepiej za pomocą ultrasonografii), który zaznacza się na skórze odpowiednimi śladami. Następnie określa się miejsce nakłucia:

• w celu usunięcia płynu - pomiędzy żebrami VII i VIII, przylegając do linii warunkowej od krawędzi szkaplerza do pachy;
• aby usunąć powietrze - w obszarze podżebrowym II poniżej obojczyka.

Obszar proponowanej torakocentezy jest leczony środkiem antyseptycznym i znieczulany warstwa po warstwie. Samo nakłucie wykonuje się za pomocą igły, którą po wejściu do przestrzeni opłucnej wymienia się na igłę nakłuwającą. Dzięki niemu specjalista wypuszcza powietrze lub wysięk, a następnie leczy miejsce nakłucia środkiem antyseptycznym, aby zapobiec rozwojowi powikłań infekcyjnych.

Diagnostyczna torakocenteza polega na wizualnej ocenie pobranego biomateriału i skierowaniu na dalsze badania laboratoryjne. Ważne jest wyjaśnienie parametrów fizykochemicznych, mikrobiologicznych i cytologicznych zawartości opłucnej, co pomoże wyjaśnić przyczyny patologii.

Terapeutyczna torakocenteza polega na leczeniu jamy opłucnej roztworami antyseptycznymi, aby zapobiec rozwojowi ropnego procesu zakaźnego. Możliwe jest jednoczesne stosowanie roztworów antybiotyków, substancji enzymatycznych, leków hormonalnych i przeciwnowotworowych.

Torakocentezę jamy opłucnej można wykonać zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych. Podczas zabiegu pacjent siedzi z wyprostowanymi plecami i lekko pochylonym do przodu. Manipulacje można wykonywać także w pozycji leżącej – w szczególności, jeśli pacjent jest podłączony do sztucznego urządzenia do wentylacji płuc. W takiej sytuacji pacjenta układa się na krawędzi leżanki, ramię po stronie torakocentezy umieszcza się za głową, a pod obszar przeciwległego barku umieszcza się wałek (ręcznik).

Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym stopniowanym (warstwa po warstwie): środek znieczulający (roztwór znieczulający) wprowadzany jest w głąb skóry, a następnie w tkankę podskórną, okostną żebra, mięśnie międzyżebrowe i opłucną ścienną. W niektórych przypadkach może być wymagana lekka sedacja podczas podawania leków, aby pomóc pacjentowi zachować spokój i relaks podczas zabiegu i po nim.

Torakocenteza inakłucie opłucnej to zabiegi małoinwazyjne, które mogą mieć zarówno charakter diagnostyczny, jak i terapeutyczny, i są wykonywane rutynowo lub w trybie pilnym. Uzyskany w trakcie zabiegu biomateriał jest znakowany i wysyłany do analizy laboratoryjnej. Jeśli ilość wysięku jest niewielka i występuje krew, jest ona transportowana razem z antykoagulantem, aby zapobiec tworzeniu się skrzepów (krzepnięcia).

Badania laboratoryjne przeprowadza się na następujących wskaźnikach:

• poziom pH;
• Gramowanie;
• liczba komórek i różnicowanie;
• glukoza, białko, dehydrogenaza kwasu mlekowego;
• Cytologia;
• kreatynina, amylaza (w przypadku podejrzenia perforacji przełyku lub zapalenia trzustki);
• indeks trójglicerydów.

Płyn przesiękowy jest zwykle przezroczysty, natomiast płyn wysiękowy jest mętny, żółtawobrązowawy, a czasami krwawy.

Jeżeli współczynnik pH jest mniejszy niż 7,2, jest to wskazaniem do wykonania drenażu po torakocentezie.

Cytologia jest konieczna do identyfikacji struktur nowotworowych w przestrzeni opłucnej. Dzięki analizie immunocytochemicznej można określić ich charakterystykę i zalecić najbardziej optymalne leczenie.

Zasiew mikroflory jest ważny w diagnostyce infekcji bakteryjnej.

Przeciwwskazania do zabiegu

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do wykonania torakocentezy. Względne przeciwwskazania obejmują:

• brak jasnej informacji o obszarze lokalizacji płynu;
• zaburzenia krzepnięcia krwi, leczenie antykoagulantami;
• deformacje, zmiany anatomiczne w klatce piersiowej;
• wyjątkowo mała ilość płynu (w tym przypadku torakocenteza terapeutyczna jest niewłaściwa, a torakocenteza diagnostyczna jest problematyczna);
• dermatologiczne patologie zakaźne, półpasiec w obszarze nakłucia;
• stany niewyrównane, ciężkie patologie płuc;
• ciężkie, niekontrolowane napady kaszlu;
• niestabilność psychiczna uniemożliwiająca prawidłowe wykonanie zabiegu;
• sztuczna wentylacja nadciśnieniem (zwiększone ryzyko powikłań).

Każdy przypadek przeciwwskazań oceniany jest indywidualnie, biorąc pod uwagę pilność wykonania nakłucia klatki piersiowej.

Powikłania po zabiegu

Takie następstwa torakocentezy, jak kaszel i ból w klatce piersiowej, są uważane za normalne i ustępują po kilku dniach. Jeśli problem utrzymuje się przez dłuższy czas lub nasila się, konieczna jest konsultacja z lekarzem. Konsultacja ze specjalistą będzie konieczna również w przypadku wystąpienia duszności lub silnego bólu w klatce piersiowej po torakocentezie. W niektórych przypadkach wymagane będą leki przeciwzapalne.

Aby uniknąć rozwoju niekorzystnych konsekwencji po torakocentezie, w niektórych przypadkach wykonuje się radiografię. Jest to konieczne, aby wykluczyć odmę opłucnową, określić objętość pozostałego płynu i stan tkanki płucnej. Radiografia jest szczególnie zalecana, jeśli:

• pacjent podłączony jest do respiratora;
• igła została wprowadzona dwa razy lub więcej;
• podczas torakocentezy usunięto powietrze z przestrzeni opłucnej;
• po torakocentezie wystąpiły objawy odmy opłucnowej.

Należy również rozumieć, że mechaniczne usunięcie wysięku z jamy opłucnej podczas torakocentezy nie ma wpływu na przyczynę jego gromadzenia się. Odwrotnie, w przypadku raka piersi, jajnika, drobnokomórkowego raka płuc i chłoniaka, chemioterapia ogólnoustrojowa w prawie połowie przypadków przyczynia się do normalizacji odpływu płynu z przestrzeni opłucnej.

Ryzyko problemów w trakcie i po torakocentezie zależy od wielu czynników – przede wszystkim od kwalifikacji i wiedzy lekarza. Jeśli specjalista jest ostrożny i ma wystarczające doświadczenie w wykonywaniu takich manipulacji, prawdopodobieństwo powikłań jest zminimalizowane. Nie da się jednak całkowicie wykluczyć takiej możliwości.

Powikłania po zabiegu toracentezy mogą być groźne lub nie. Do najgroźniejszych powikłań zalicza się:

• odma opłucnowa - nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej z późniejszym zapadnięciem się płuc (obserwowane w 11% wszystkich powikłań);
• hemothorax - nagromadzenie krwi w jamie opłucnej (mniej niż 1% przypadków);
• uraz śledziony lub wątroba (mniej niż 1% przypadków);
• procesy ropne opłucnej, ropniak;
• Przerzuty (w nowotworach złośliwych).

Niezagrażające powikłania torakcentezy:

• ból w klatce piersiowej(ponad 20% przypadków);
• niemożność aspiracji wysięku opłucnowego (w 13% przypadków);
• kaszel (ponad 10% przypadków);
• krwotoki podskórne (w 2% przypadków);
• nagromadzenie płynu podskórnego - surowica (mniej niż 1%);
• Omdlenia stresowe w wyniku arytmii i obniżonego ciśnienia krwi.

Aby zminimalizować ryzyko powikłań po torakocentezie, zaleca się powierzenie zabiegu wykwalifikowanym specjalistom posiadającym wystarczające doświadczenie w wykonywaniu takich manipulacji. Profesjonalne podejście, dokładność, troska i odpowiedzialność wobec każdego pacjenta mogą zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia problemów.

Opieka po zabiegu

Natychmiast po zakończeniu torakocentezy rozpoczyna się okres rehabilitacji. Aby jego przebieg był łatwy i wygodny, aby zmniejszyć ryzyko powikłań, pacjent powinien zdawać sobie sprawę ze specyfiki fazy rekonwalescencji. Ponadto należy przestrzegać niektórych zaleceń:

• Przez kilka godzin po zakończeniu torakocentezy nie należy opuszczać szpitala. Wskazane jest położenie się i odpoczynek. Przez 3-4 godziny należy monitorować parametry życiowe, takie jak ciśnienie krwi, tętno, nasycenie krwi tlenem.
• Jeśli pojawia się kaszel, ale nie trwa on długo i sam znika, nie należy się martwić. Jeśli kaszel nasili się, duszność, ból w klatce piersiowej, należy jak najszybciej udać się do lekarza.
• W celu zmniejszenia bólu pozabiegowego można zastosować leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne.
• W miejscu nakłucia może pojawić się krwiak. Zwykle nie wymaga specjalnego leczenia i ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni.
• Ważne jest, aby ograniczyć aktywność fizyczną, nie biegać i nie skakać, nie podnosić ciężkich przedmiotów.
• Wskazane jest dokonanie przeglądu diety i schematu picia.
• Ranę po torakocentezie należy opatrywać dwa razy dziennie, unikać kontaktu z wodą.
• Nie zaleca się odwiedzania basenów, plaż, saun, łaźni.

Jeśli zastosujesz się do powyższych zaleceń, można uniknąć rozwoju powikłań.

Torakocenteza jest jedną z głównych procedur wykonywanych przez lekarzy intensywnej terapii, personel intensywnej terapii i izby przyjęć. Manipulacja niesie ze sobą znacznie więcej korzyści niż możliwych zagrożeń. Rozwój powikłań jest niezwykle rzadki.