Torakocenteza

Jeśli płyn dostanie się lub nagromadzi się w jamie opłucnej, może to spowodować niebezpieczne problemy z oddychaniem, które mogą doprowadzić do śmierci pacjenta. Torakocenteza, czyli pleurocenteza, pomaga wyeliminować zagrożenie. Zabieg polega na nakłuciu ściany klatki piersiowej z dalszym usunięciem płynu. Torakocenteza może nieść zarówno obciążenie terapeutyczne, jak i diagnostyczne - na przykład w celu pobrania i pobrania płynu do badań, w celu wprowadzenia roztworów leczniczych. Nagromadzenie płynu w jamie opłucnej wiąże się ze złym stanem zdrowia, trudnościami w oddychaniu nawet w stanie spokoju. Po torakocentezie i usunięciu płynu oddychanie ulega poprawie, praca układu oddechowego i sercowo-naczyniowego zostaje przywrócona. [ 1 ], [ 2 ]

Wskazania do zabiegu

Kiedy konieczna jest torakocenteza?

Jama opłucnowa to przestrzeń w klatce piersiowej ograniczona opłucną. Z kolei opłucna to gładka błona surowicza płuc, składająca się z dwóch płatów: płat ścienny osłaniający klatkę piersiową od wewnątrz i płat trzewny przylegający do płuc. Zwykle w jamie opłucnowej znajduje się niewielka objętość płynu surowiczego, który działa jako środek smarujący, zmniejszając tarcie podczas oddychania. Jeśli rozwinie się choroba, więcej płynu może gromadzić się między płatami opłucnej - tzw. wysięk opłucnowy. Jednak płyn może mieć również inne pochodzenie, takie jak:

• Przesięk to obrzękła wilgoć, która wycieka do opłucnej z powodu zwiększonego ciśnienia krwi i zmniejszonego ciśnienia osmotycznego osocza. Taki wysięk jest charakterystyczny dla niewydolności serca lub marskości wątroby.
• Wysięk to wilgoć zapalna, która wnika do opłucnej z powodu zwiększonej przepuszczalności ścian naczyń. Jednocześnie z osocza wyciekają niektóre komórki krwi, białka i inne substancje. Wysięk wysiękowy jest typowym objawem procesów onkologicznych, zapalenia płuc, zmian wirusowych.

Jeśli objętość wysięku opłucnowego jest niewielka i nie występuje podrażnienie płatów opłucnowych, osoba zazwyczaj nie odczuwa podejrzanych objawów. Taki problem jest wykrywany przypadkowo podczas badań diagnostycznych innych problemów w organizmie lub podczas badania profilaktycznego.

Jeżeli objętość wysięku jest wystarczająco duża, u pacjenta występują trudności w oddychaniu, uczucie dyskomfortu i ucisku w klatce piersiowej, ból przy wdychaniu, kaszel, ogólne osłabienie, zmęczenie.

Dzięki torakocentezie usuwa się płyn, stan zdrowia człowieka ulega poprawie, istnieje możliwość wykonania diagnostyki laboratoryjnej wysięku i ustalenia przyczyn zaburzenia.

Główne wskazania do wykonania torakocentezy:

• Choroby płuc przebiegające z wypływem krwi lub chłonki do jamy opłucnej;
• Zapalenie opłucnej wysiękowe;
• Przedostanie się powietrza do jamy opłucnej ( odma opłucnowa );
• Ropniak opłucnej (gromadzenie się ropy w przestrzeni opłucnej).

Torakocenteza w przypadku odmy opłucnowej jest wskazana u pacjentów poniżej 50. roku życia w przypadku pierwszych epizodów spontanicznych o objętości od 15 do 30%, bez znacznej niewydolności oddechowej. Drenaż wykonuje się, jeśli torakocenteza jest nieskuteczna, a także w przypadku dużej lub wtórnej odmy opłucnowej, u pacjentów z niewydolnością oddechową i u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 50. roku życia).

Torakocenteza w przypadku wysięku opłucnowego jest zalecana wyłącznie w przypadku dużych objętości wysięku: małe wysięki opłucnowe nie wymagają specjalnego leczenia, gdyż resorpcja płynu następuje samoistnie, pod warunkiem właściwego leczenia patologii leżącej u podłoża.

Pleurodezę można stosować jako zabieg wspomagający torakocentezę, tzn. wstrzyknięcie do jamy opłucnej środka obliterującego, który łączy ze sobą obie warstwy opłucnej.

Torakocenteza w hemothorax jest wskazana w przypadku długotrwałego krwawienia śródopłucnowego, w przypadku uszkodzenia ważnych narządów, a także w przypadkach, gdy skrzep krwi uniemożliwia rozprężenie płuc. W przypadku uszkodzenia dużych naczyń lub narządów klatki piersiowej wskazana jest doraźna torakotomia z podwiązaniem naczyń, zszyciem uszkodzonego narządu, usunięciem nagromadzonej krwi. W przypadku skrzepniętego hemothorax wykonuje się wideotorakoskopię lub otwartą torakotomię w celu usunięcia skrzepów krwi i dezynfekcji przestrzeni opłucnej. Jeśli hemothorax staje się ropny, leczenie jest takie samo, jak w przypadku ropnego zapalenia opłucnej.

Przygotowanie

Przed wykonaniem torakocentezy pacjent musi przejść badanie, w tym badanie lekarskie, prześwietlenie klatki piersiowej, USG, tomografię komputerową. Obowiązkowo zleca się diagnostykę laboratoryjną - w szczególności badanie funkcji krzepnięcia krwi. Jeśli stan pacjenta jest niestabilny, istnieje duże ryzyko stanów dekompensacyjnych, może być konieczne przeprowadzenie dodatkowych badań - na przykład elektrokardiografii i określenie stopnia saturacji krwi.

Lekarz prowadzący wstępnie konsultuje pacjenta, wyjaśnia ważne kwestie dotyczące zabiegu, wypowiada się na temat możliwych ryzyk i skutków ubocznych. Pacjent musi podpisać zgodę na wykonanie torakocentezy (jeśli pacjent nie jest w stanie tego zrobić, dokument podpisują jego najbliżsi krewni, członkowie rodziny). Jeśli pacjent przyjmował leki przeciwzakrzepowe, jeśli występuje skłonność do reakcji alergicznych, ważne jest, aby poinformować o tym lekarza.

Bezpośrednio przed zabiegiem torakocentezy wykonuje się dodatkowe badanie pacjenta, mierząc tętno i ciśnienie krwi.

Zestaw narzędzi do torakocentezy

Do torakocentezy potrzebny jest następujący zestaw narzędzi i materiałów:

• Zestaw do znieczulenia miejscowego krok po kroku (para jałowych strzykawek o pojemności 10 ml, jałowe igły do iniekcji podskórnych i domięśniowych, jałowa tacka i materiały opatrunkowe, roztwór antyseptyczny i środek znieczulający, klej medyczny i plaster, kilka jałowych rękawiczek, maseczki, leki przeciwwstrząsowe);
• Jałowa igła Dufault lub igła punkcyjna o długości 70-100 mm z ostrym, skośnym cięciem i wewnętrzną średnicą 1,8 mm;
• Sterylna rurka przedłużająca o długości 20 cm lub większa (z Resonu lub polichlorku winylu) ze standardowymi adapterami;
• Klips rurkowy mający na celu zapobieganie przedostawaniu się powietrza do jamy opłucnej;
• Sterylne nożyczki i pęsety;
• Stojak z jałowymi, zakorkowanymi probówkami, służącymi do umieszczania w nich płynu pobranego podczas torakocentezy z jamy opłucnej w celu dalszego badania bakteriologicznego.

Technika torakenteza

Optymalnym sposobem wykonania torakocentezy jest wykonanie jej pod kontrolą USG w celu znalezienia optymalnego punktu wkłucia igły.

Przed zabiegiem lekarz ustala poziom wysięku (najlepiej za pomocą USG), który jest oznaczany na skórze odpowiednimi znakami. Następnie ustala się miejsce nakłucia:

• W celu odprowadzenia płynu - między żebrami VII i VIII, przylegając do linii warunkowej od brzegu łopatki do pachy;
• Do usuwania powietrza - w II okolicy podżebrowej poniżej obojczyka.

Obszar proponowanej torakocentezy jest traktowany antyseptycznie i znieczulany warstwa po warstwie. Samo nakłucie wykonuje się za pomocą igły, która po wejściu do opłucnej zostaje zastąpiona igłą punkcyjną. Dzięki niej specjalista uwalnia powietrze lub wysięk, a następnie leczy obszar nakłucia antyseptycznie, aby zapobiec rozwojowi powikłań infekcyjnych.

Diagnostyczna torakocenteza obejmuje ocenę wizualną wyekstrahowanego biomateriału z dalszym skierowaniem na badania laboratoryjne. Ważne jest wyjaśnienie parametrów fizykochemicznych, mikrobiologicznych i cytologicznych zawartości opłucnej, co pomoże wyjaśnić przyczyny patologii.

Terapeutyczna torakocenteza obejmuje leczenie jamy opłucnej roztworami antyseptycznymi w celu zapobiegania rozwojowi ropnego procesu zakaźnego. Możliwe jest równoczesne stosowanie roztworów antybiotyków, substancji enzymatycznych, leków hormonalnych i przeciwnowotworowych.

Torakocentezę jamy opłucnej można wykonać zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych. Podczas zabiegu pacjent siedzi z wyprostowanymi plecami i lekko pochylony do przodu. Możliwe jest również wykonywanie manipulacji w pozycji leżącej - w szczególności, jeśli pacjent jest podłączony do sztucznego urządzenia do wentylacji płuc. W takiej sytuacji pacjenta kładzie się na skraju leżanki, ramię po stronie torakocentezy umieszcza się za głową, wałek (ręcznik) umieszcza się pod obszarem przeciwległego barku.

Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (warstwa po warstwie): środek znieczulający (roztwór znieczulający) jest wstrzykiwany do skóry, a następnie do tkanki podskórnej, okostnej żeber, mięśni międzyżebrowych i opłucnej ściennej. W niektórych przypadkach może być konieczne lekkie uspokojenie z podaniem leków, aby pomóc pacjentowi zachować spokój i relaks podczas zabiegu i po nim.

Torakocenteza i nakłucie opłucnej to zabiegi małoinwazyjne, które mogą być zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne, wykonywane rutynowo lub w trybie pilnym. Biomateriał uzyskany podczas zabiegu jest oznaczany i wysyłany do analizy laboratoryjnej. Jeśli ilość wysięku jest niewielka i występuje krew, jest ona transportowana razem z antykoagulantem, aby uniknąć krzepnięcia (zakrzepnięcia).

Badania laboratoryjne wykonuje się w celu określenia następujących wskaźników:

• Poziom pH;
• Barwienie metodą Grama;
• Liczba komórek i różnicowanie;
• Glukoza, białko, dehydrogenaza kwasu mlekowego;
• Cytologia;
• Kreatynina, amylaza (w przypadku podejrzenia perforacji przełyku lub zapalenia trzustki);
• Indeks triglicerydowy.

Płyn przesiękowy jest zazwyczaj przezroczysty, natomiast płyn wysiękowy jest mętny, żółtobrązowy i czasami krwawy.

Jeżeli odczyn pH wynosi mniej niż 7,2, jest to wskazanie do wykonania drenażu po torakocentezie.

Cytologia jest niezbędna do identyfikacji struktur nowotworowych w przestrzeni opłucnej. Dzięki analizie immunocytochemicznej możliwe jest określenie ich cech charakterystycznych i zalecenie najbardziej optymalnego leczenia.

Badanie mikroflory jest istotne dla diagnozy zakażenia bakteryjnego.

Przeciwwskazania do zabiegu

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do wykonania torakocentezy. Względne przeciwwskazania obejmują:

• Brak jasnych informacji o miejscu lokalizacji płynu;
• Zaburzenia krzepnięcia krwi, leczenie lekami przeciwzakrzepowymi;
• Deformacje, zmiany anatomiczne klatki piersiowej;
• Bardzo mała ilość płynu (w tym przypadku terapeutyczna torakocenteza jest niewskazana, a diagnostyczna torakocenteza jest problematyczna);
• Choroby zakaźne skóry, półpasiec w okolicy nakłucia;
• Stany dekompensacji, ciężkie patologie płucne;
• Ciężkie, niekontrolowane napady kaszlu;
• Niestabilność psychiczna uniemożliwiająca prawidłowe wykonanie zabiegu;
• Wentylacja sztuczna ciśnieniem dodatnim (zwiększone ryzyko powikłań).

Każdy przypadek przeciwwskazań rozpatruje się indywidualnie, biorąc pod uwagę pilność wykonania torakocentezy.

Powikłania po zabiegu

Takie następstwa torakocentezy jak kaszel i ból w klatce piersiowej są uważane za normalne i ustępują po kilku dniach. Jeśli problem utrzymuje się przez długi czas lub się pogarsza, należy skonsultować się z lekarzem. Konsultacja ze specjalistą będzie również wymagana, jeśli po torakocentezie wystąpi duszność lub silny ból w klatce piersiowej. W niektórych przypadkach konieczne będzie podanie leków przeciwzapalnych.

Aby uniknąć rozwoju niekorzystnych następstw po torakocentezie, w niektórych przypadkach wykonuje się radiografię. Jest to konieczne, aby wykluczyć odmę opłucnową, określić objętość pozostałego płynu i stan tkanki płucnej. Radiografia jest szczególnie zalecana, jeśli:

• Pacjent jest podłączony do respiratora;
• Igła została wbita dwa lub więcej razy;
• Podczas torakocentezy usunięto powietrze z jamy opłucnej;
• Po wykonaniu torakocentezy stwierdzono objawy odmy opłucnowej.

Należy również zrozumieć, że mechaniczne usunięcie wysięku z jamy opłucnej podczas torakocentezy nie ma wpływu na przyczynę jego gromadzenia. Natomiast w przypadku raka piersi lub jajnika, drobnokomórkowego raka płuc i chłoniaka chemioterapia systemowa w prawie połowie przypadków przyczynia się do normalizacji odpływu płynu z jamy opłucnej.

Ryzyko wystąpienia problemów podczas i po torakocentezie zależy od wielu czynników - przede wszystkim od kwalifikacji i wiedzy lekarza. Jeśli specjalista jest ostrożny i ma wystarczające doświadczenie w wykonywaniu takich manipulacji, prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań jest zminimalizowane. Niemniej jednak nie można całkowicie wykluczyć takiej możliwości.

Powikłania po zabiegu torakocentezy mogą być groźne lub niegroźne. Do najczęstszych groźnych powikłań należą:

• Odma opłucnowa – nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej powodujące zapadnięcie się płuca (obserwowana w 11% wszystkich powikłań);
• Krwiak opłucnej – nagromadzenie krwi w jamie opłucnej (mniej niż 1% przypadków);
• Uszkodzenie śledziony lub wątroby (mniej niż 1% przypadków);
• Procesy ropne opłucnej, ropniak opłucnej;
• Przerzuty (w nowotworach złośliwych).

Niegroźne powikłania torakocentezy:

• Ból w klatce piersiowej (ponad 20% przypadków);
• Niemożność odsysania wysięku opłucnowego (w 13% przypadków);
• Kaszel (ponad 10% przypadków);
• Krwotoki podskórne (w 2% przypadków);
• Gromadzenie się płynu podskórnego - seroma (mniej niż 1%);
• Omdlenia wywołane stresem, będące wynikiem arytmii i spadku ciśnienia krwi.

Aby zminimalizować ryzyko powikłań po torakocentezie, zaleca się powierzenie zabiegu wykwalifikowanym specjalistom, którzy mają wystarczające doświadczenie w wykonywaniu takich manipulacji. Profesjonalne podejście, dokładność, troska i odpowiedzialność wobec każdego pacjenta mogą zredukować prawdopodobieństwo wystąpienia problemów do minimum.

Opieka po zabiegu

Bezpośrednio po zakończeniu torakocentezy rozpoczyna się okres rehabilitacji. Aby uczynić go łatwym i komfortowym, aby zmniejszyć ryzyko powikłań, pacjent powinien być świadomy specyfiki fazy rekonwalescencji. Ponadto konieczne jest przestrzeganie kilku zaleceń:

• Przez kilka godzin po zakończeniu torakocentezy nie należy opuszczać szpitala. Zaleca się położenie się i odpoczynek. Przez 3-4 godziny należy monitorować parametry życiowe, takie jak ciśnienie krwi, tętno, saturację krwi tlenem.
• Jeśli kaszel się pojawi, ale nie będzie trwał długo i zniknie samoistnie, nie należy się martwić. Jeśli kaszel się nasili, pojawi się duszność, ból w klatce piersiowej, należy jak najszybciej udać się do lekarza.
• W celu złagodzenia bólu po zabiegu można stosować środki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne.
• W miejscu nakłucia może wystąpić krwiak. Zazwyczaj nie wymaga on żadnego specjalnego leczenia i znika samoistnie w ciągu kilku dni.
• Ważne jest ograniczenie aktywności fizycznej, nie bieganie, nie skakanie i nie podnoszenie ciężkich przedmiotów.
• Wskazane jest przeanalizowanie diety i sposobu picia.
• Ranę po torakocentezie należy opatrywać dwa razy dziennie, unikać kontaktu z wodą.
• Nie zaleca się korzystania z basenów, plaż, sauny, łaźni.

Jeżeli zastosuje się powyższe zalecenia, można uniknąć powikłań.

Torakocenteza jest jedną z głównych procedur dla lekarzy intensywnej terapii, intensywnej terapii i personelu izb przyjęć. Manipulacja ma o wiele więcej korzyści niż możliwych zagrożeń. Rozwój powikłań jest niezwykle rzadki.