Opłucnowa

Patologiczne nagromadzenie płynu surowiczego – przesięku lub wysięku – w jamie opłucnej określa się jako wysięk opłucnowy.

Epidemiologia

Według statystyk klinicznych u pacjentów z niewydolnością serca w 81% przypadków rozwija się wysięk obustronny, u 12% wysięk prawostronny, a u 7% wysięk lewostronny.

W raku płuc opłucnej występuje u 7-15% pacjentów, w reumatoidalnym zapaleniu stawów - u 3-5%. W przypadku marskości wątroby patologię tę stwierdza się u 5-6% pacjentów, przy czym udział opłucnej prawej strony jamy opłucnej wynosi około 80% przypadków. Oraz z hipoalbuminemią i zespołem nerczycowym w 90% przypadków obustronnego opłucnej.

Lekarze identyfikują wysięk opłucnowy związany z zapaleniem trzustki u około 25% pacjentów.

Przyczyny opłucnej

Opłucnej jest niezapalnym typem wysięku opłucnowego, a najczęstszymi przyczynami wysięku surowiczego płynu do przestrzeni pomiędzy płatami otaczającej opłucnej są przewlekła zastoinowa niewydolność serca, marskość wątroby, nowotwór złośliwy i/lub przerzuty.

Obrzęki kończyn dolnych i opłucnej w niewydolności serca są częściązespół obrzękowy, występujący wkardiomiopatia rozstrzeniowa oraz w przypadku niewydolności funkcjonalnej prawej komory serca. Zwiększenie ilości płynu tkankowego (śródmiąższowego) przedostającego się do jamy opłucnej przez opłucną trzewną (jej płatek wewnętrzny) występuje również w przypadku niewyrównanej niewydolności lewej komory.

Z reguły płynopłucnowy w marskości wątroby rozwija się jako powikłanie zaburzeń patofizjologicznych w terminalnym stadium choroby. W tym przypadku objętość przesięku opłucnowego może przekraczać 0,5 litra i częściej tworzy się w prawej części jamy opłucnej - wysięk opłucnowy prawostronny.

U pacjentów z niewydolnością nerek izespół nerczycowy zastoinowy opłucnej rozwija się na tle ciężkiej hipoalbuminemii (zmniejszone stężenie białka we krwi). Natomiast podczas terapii nerkozastępczej u pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej z powodu niewydolności nerek może rozwinąć się ostry wysięk opłucnowy.

W przypadku zatorowości płucnej obserwuje się także prawostronny lub lewostronny wysięk opłucnowy –zatorowość płucna (TELA); zmniejszona czynność tarczycy u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy lub obrzękiem śluzowatym;sarkoidoza płuc; choroby autoimmunologiczne (reumatoidalne zapalenie stawów lub toczeń).

W przypadku urazu klatki piersiowej występuje wysięk opłucnowy obustronny lub obustronny (wysięk w obu jamach opłucnej) – wysięk pourazowy. Jeśli uraz jest zamknięty, wysięk opłucnowy może rozwinąć się również w przypadku złamania żeber, jednak złamanie żeber może prowadzić do naruszenia integralności jamy opłucnej i pęknięcia płuc, co w takich przypadkach prowadzi doodma opłucnowa.

Charakterystyczny jest również obustronny opłucnejwysiękowe zapalenie opłucnejoraz w połączeniu zhydroperikardium można zaobserwować u pacjentów z niewydolnością serca, zapaleniem mięśnia sercowego, sarkoidozą płuc i toczniem rumieniowatym układowym.

Wysiękowy płyn opłucnowy rozwija się w wysiękowym zapaleniu opłucnej i zatorowości płucnej oraz jako jedno z niekorzystnych powikłań płucnychostre zapalenie trzustki.

Opłucnowa w onkologii może wystąpić w przypadku każdego guza dającego przerzuty do opłucnej lub płuc, ale wysięk opłucnowy najczęściej występuje w przypadku raka płuc.międzybłoniak opłucnej i raka piersi. Gromadzenie wysięku w jamie opłucnej może również wystąpić u pacjentów z chłoniakiem nieziarniczym śródpiersia, rakiem wątrobowokomórkowym i zespołem Meigsa w raku jajnika.

Hydrothorax w ciąży jest możliwy w ciężkim staniestan przedrzucawkowy, Zespół Burhave'a - samoistna perforacja przełyku z powodu niepohamowanych wymiotów (nieugięte wymioty kobiet w ciąży), a także podczas stosowania IVF (zapłodnienie in vitro) - z powodu rozwoju zespołu nadmiernej stymulacji jajników, który może wystąpić po stymulacji rozwoju pęcherzyków jajnikowych (indukcja owulacji) - zastrzyki z hCG (ludzka gonadotropina kosmówkowa).

W większości przypadków opłucnej u dzieci rozwija się w rozsianych chorobach nerek: ostrym i przewlekłym zapaleniu nerek,nerczyca lipidowa, anomalie i choroby tętnic nerkowych, niewydolność nerek oraz po dializie otrzewnowej.

Ponieważ opłucnej nie wiąże się z infekcyjnym zapaleniem, wysiękiem surowiczym w zapaleniu płuc o etiologii wirusowej lub bakteryjnej, kompetentni pulmonolodzy określają wysięk opłucnowy parapłucny, a nie wysięk opłucnowy w zapaleniu płuc. I taki wysięk rozwija się w prawie połowie przypadków pneumokokowego zapalenia płuc. [1], [2]

Czynniki ryzyka

Oprócz obecności chorób powiązanych etiologicznie, czynnikami ryzyka rozwoju opłucnej są:

• palenie i nadużywanie alkoholu;
• łagodne azbestowe zapalenie opłucnej;
• zespół Dresslera;
• wielotorbielowatość nerek;
• Zespół żółtych paznokci u nóg, znany również jako pierwotnyobrzęk limfatyczny;
• choroby tkanki łącznej, w tym twardzina układowa, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, choroba Stilla (młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów);
• zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych;
• ambulatoryjna dializa otrzewnowa;
• bajpas wieńcowy;
• radioterapia okolicy klatki piersiowej;
• Długotrwałe stosowanie leków zawierających alkaloidy sporyszu, a także metotreksat (lek przeciwmetaboliczny), lek przeciwarytmiczny amiodaron i antyseptyczną nitrofurantoinę (furodoninę).

Patogeneza

W niewydolności serca mechanizm powstawania wydzieliny opłucnej wynika zpatogeneza niewydolności sercaw szczególności zmniejszenie rzutu serca i nerkowego przepływu krwi, zmiany równowagi wodno-elektrolitowej (zatrzymanie sodu i hipernatremia na skutek zwiększonego jego wstecznego wchłaniania),zwiększona objętość płynu pozakomórkowego, hiperwolemia (zwiększona objętość krwi krążącej), zwiększona przepuszczalność ścian naczyń i ciśnienie hydrostatyczne w obu krążeniu.

Patogenezę opłucnej u pacjentów z marskością wątroby tłumaczy się rozwojemwodobrzusze z powodu zwiększonego ciśnienia w żyle wrotnej -nadciśnienie wrotne. Przy połączeniu zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej i ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej (powstającego podczas wdechu) następuje przemieszczanie się płynu z jamy brzusznej do jamy opłucnej przez niewielkie ubytki przepony (w pobliżu ich ścięgien).

Ponadto kluczową rolę odgrywa znaczny spadek produkcji albuminy białka globularnego surowicy przez wątrobę – hipoalbuminemia, w wyniku czego zaburzona zostaje równowaga dystrybucji płynu pozakomórkowego pomiędzy osoczem krwi a odpływem krwi, a wewnątrznaczyniowy czynnik onkotyczny (koloid- ciśnienie osmotyczne) ulega obniżeniu, co powoduje przedostawanie się płynu wewnątrznaczyniowego do tkanek.

Mechanizm powstawania wysiękowego wysięku opłucnowego w onkologii i chorobach autoimmunologicznych przypisuje się albo zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych, albo niewystarczającej resorpcji limfatycznej.

Rozwój niezapalnego wysięku opłucnowego w niewydolności nerek w ramach zespołu nerczycowego wynika ze zmniejszenia ciśnienia onkotycznego w wyniku zwiększonego wydalania albuminy z moczem i zmniejszenia jej poziomu w osoczu krwi.

Jeśli w jamie opłucnej występują zrosty (zrosty), a także nagromadzenie płynu surowiczego w trzewnych fałdach opłucnowych, powstaje ograniczony lub drenowany opłucnowy. W zależności od lokalizacji wyróżnia się wysięk śródpiersiowy, przyśródpiersiowy, międzypromieniowy (płatowy), kostno-przeponowy (okołożebrowy), przeponowy lub podstawny opłucnej. [3]

Objawy opłucnej

Hydrothorax wchodzi w składzespół opłucnej, którego pierwszymi objawami jest uczucie ciężkości i ucisku w klatce piersiowej, chociaż w przypadku niewielkiej ilości wysięku w jamie opłucnej mogą nie wystąpić żadne oczywiste objawy.

Znaczne nagromadzenie płynu powoduje typowe objawy ze strony układu oddechowego. Zatem zróżnicowane nasilenie duszności wdechowej w opłucnej jest konsekwencją ucisku płuc przez nadmiar płynu doopłucnowego.

Występuje wzmożone zmęczenie, wilgotny świszczący oddech podczas oddychania, sinica skóry, obrzęk żył szyi i nieproduktywny kaszel w opłucnej. Głębokie oddechy mogą powodować ból w śródpiersiu.

Objawy kliniczne opłucnej w marskości wątroby różnią się od przebiegu bezobjawowego do ciężkiej niewydolności oddechowej. Temperatura podgorączkowa może występować także w wydzielinie opłucnowej związanej z marskością wątroby, chociaż w innych przypadkach dochodzi do nieznacznego obniżenia temperatury ciała.

Komplikacje i konsekwencje

Jakie jest niebezpieczeństwo hydrothoraxu? Konsekwencją znacznej objętości wysięku w jamie opłucnej może być przemieszczenie serca, a także ucisk tkanki płucnej, co powoduje jej zagęszczenie -niedodma płuc (lub jego poszczególnych odcinków) z restrykcyjną niewydolnością oddechową i rozwojemniewydolność oddechowa.

Powoduje to zmniejszenie minimalnej objętości oddechowej, rozwija się hipoksja (brak tlenu w krwi tętniczej) i hiperkapnia (wzrost poziomu dwutlenku węgla we krwi), co prowadzi do ogólnoustrojowych powikłań wielonarządowych.

Ponadto w wielu przypadkach płyn surowiczy może ponownie gromadzić się w jamie opłucnej, co może skutkować nawrotem opłucnej.

Diagnostyka opłucnej

W diagnostyce patologicznego gromadzenia się płynu surowiczego w jamie opłucnej pulmonolodzy stosują różne metody:

• badanie płuc;
• osłuchiwanie płuc; osłuchiwanie opłucnej wykazuje oddychanie pęcherzykowe – znaczne zmniejszenie szmeru oddechowego;
• uderzenie płuc, który ujawnia przytępiony dźwięk podczas pukania, to znaczy dźwięk przy opukiwaniu w opłucnej charakteryzuje się tępym tonem bębenkowym, charakterystycznym dla gromadzenia się płynu w jamie opłucnej.

Wykonuje się nakłucie opłucnej – torakocentezę diagnostyczną, więcej informacji patrz –Nakłucie jamy opłucnej.

I gotoweogólne badanie kliniczne płynu opłucnowego, wykonuje się badania krwi (ogólne i biochemiczne), ogólną analizę moczu.

Diagnostyka instrumentalna służąca do uwidocznienia jamy opłucnej obejmuje m.inRentgen płuc, badanie endoskopowe jamy opłucnej - torakoskopia, ultrasonografia ze wzmocnieniem kontrastowym -USG opłucneji CT -tomografia komputerowa klatki piersiowej i tomografii komputerowej płuc.

Pokaże zdjęcie rentgenowskie opłucnejciemnienie pola płucnego lub jego części.

Hydrothorax na USG wygląda jak jednorodny obszar bezechogeniczny, którego granice stanowią dwa bezechogeniczne poziome cienie tylnych żeber i linia płucna - opłucna ciemieniowa i trzewna.

Tomografia komputerowa pozwala na uwidocznienie płuc, opłucnej i jamy opłucnej; opłucnej w badaniu CT uwidacznia się jako obecność jednorodnego, wodnopodobnego płynu w jamie opłucnej. CT dostarcza również informacji pozwalających na ilościową ocenę wysięku opłucnowego.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa jest konieczna przede wszystkim w celu sprawdzenia opłucnejdiagnostyka różnicowa wysięku i przesięku.

Należy różnicować wysięk opłucnowy i trzewny pogrubienie opłucnej, wywołujące podobne objawy wysiękowe zapalenie opłucnej i opłucnej, wysięk opłucnowy i obrzęk w zapaleniu śródpiersia (w wyniku infekcji, po endoskopii górnego śródpiersia lub po przebytej operacji klatki piersiowej); powietrze w jamie opłucnej - odma opłucnowa i opłucnowa; pogrubienie tkanki płucnej – niedodma i opłucnej; obecność krwi w jamie opłucnej - krwiak i opłucnej. Wymagają także różnicowania opłucnej i opłucnejrozedma płuc.

Leczenie opłucnej

Podczas leczenia opłucnej należy również leczyć chorobę podstawową, tj. chorobę podstawową należy leczyć:

• Leczenie niewydolności serca
• Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki
• Leczenie raka jajnikaitp.

Leczenie opłucnej wątrobowej może polegać na ograniczeniu spożycia soli i wody oraz podaniu leków moczopędnych. Leczenie farmakologiczne opłucnej w marskości wątroby może obejmować leki zmniejszające nadciśnienie wrotne: beta-blokery (Propranolol, Nadolol itp.) i statyny (np. Simwastatyna).

Usunąć płyn surowiczy z jamy opłucnej metodą przezskórnej torakocentezy (pleurocentezy), czyli drenażu jamy opłucnej w opłucnej pod kontrolą USG za pomocą trokara – nieruchomej kaniuli, przez którą wprowadza się rurkę drenażową we właściwym miejscu.

Przezszyjny wewnątrzwątrobowy przeciek wrotno-systemowy (TIPS), niskociśnieniowe połączenie żyły wrotnej z sąsiednimi naczyniami, które zmniejsza wewnątrzwątrobowe ciśnienie przepływu krwi i odpływ płynu do jamy opłucnej, daje pozytywne wyniki w leczeniu opłucnej wątrobowej. [4]

Antybiotyki w opłucnej, ze względu na jej niezakaźne pochodzenie, nie są przepisywane.

Alternatywnie - środki ludowe na opłucno - zastosuj fitoterapię: Odwary i/lub napary z korzeni i kłączy roślin takich jak dyskurenia (Descurainia sophia), płetwa bulwiasta (Asclepias tuberosa), mleczak Kansui (Euphorbia kansui) lub mleczak pekiński (Euphorbia pekinensis), laconos (Phytolacca americana), dudnik leśny (Angelica sylvestris), rabarbar leczniczy (Rheum officinale).

Zapobieganie

Zapobieganie opłucnej jest ułatwione dzięki terminowemu leczeniu chorób powiązanych etiologicznie.

Prognoza

Skuteczna torakocenteza i prawidłowe leczenie etiologiczne choroby podstawowej stwarzają warunki korzystnego rokowania przebiegu opłucnej, z wyjątkiem terminalnego stadium marskości wątroby i chorób autoimmunologicznych.