Hydrothorax

Patologiczne gromadzenie się płynu surowiczego – przesięku lub wysięku – w jamie opłucnej określa się mianem wodobrzusza.

Epidemiologia

Według statystyk klinicznych u 81% chorych na niewydolność serca występuje obustronny wodniak opłucnej, u 12% wodniak prawostronny, a u 7% wodniak lewostronny.

W raku płuca, hydrothorax występuje u 7-15% chorych, w reumatoidalnym zapaleniu stawów - u 3-5%. W obecności marskości wątroby, patologię tę stwierdza się u 5-6% chorych, przy czym udział hydrothorax po prawej stronie jamy opłucnej stanowi około 80% przypadków. A przy hipoalbuminemii i zespole nerczycowym w 90% przypadków obustronnego hydrothorax.

Lekarze stwierdzają obecność płynu w jamie opłucnej w przebiegu zapalenia trzustki u około 25% pacjentów.

Przyczyny hydrothorax

Hydrothorax to niezapalny typ wysięku opłucnowego. Najczęstszymi przyczynami takiego wysięku płynu surowiczego do przestrzeni między płatami opłucnej są przewlekła zastoinowa niewydolność serca, marskość wątroby, nowotwór złośliwy i/lub przerzuty.

Obrzęk kończyn dolnych i obrzęk opłucnej w niewydolności serca są częścią zespołu obrzękowego, występującego w kardiomiopatii rozstrzeniowej i w przypadkach niewydolności czynnościowej prawej komory serca. Zwiększenie ilości płynu tkankowego (śródmiąższowego), który wycieka do jamy opłucnej przez opłucną trzewną (jej wewnętrzny płatek), występuje również w zdekompensowanej niewydolności lewej komory.

Z reguły hydrothorax w marskości wątroby rozwija się jako powikłanie zaburzeń patofizjologicznych w terminalnym stadium choroby. W tym przypadku objętość przesięku opłucnowego może przekraczać 0,5 litra i częściej tworzy się po prawej stronie jamy opłucnej - hydrothorax prawostronny.

U pacjentów z niewydolnością nerek i zespołem nerczycowym zastoinowy hydrothorax rozwija się na tle ciężkiej hipoalbuminemii (obniżone stężenie białka we krwi). A podczas terapii nerkozastępczej u pacjentów dializowanych otrzewnowo z powodu niewydolności nerek może rozwinąć się ostry hydrothorax.

Prawostronny lub lewostronny wysięk opłucnowy występuje również w przypadkach zatorowości płucnej - zatorowość płucna (TELA); obniżona czynność tarczycy u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy lub obrzękiem śluzowatym; sarkoidoza płucna; choroby autoimmunologiczne (reumatoidalne zapalenie stawów lub toczeń).

Obustronny lub obustronny hydrothorax (wysięk w obu jamach opłucnowych) występuje w przypadkach urazów klatki piersiowej - hydrothorax pourazowy. Jeśli uraz jest zamknięty, hydrothorax może rozwinąć się również w przypadku złamania żebra, ale złamanie żebra może prowadzić do naruszenia integralności jamy opłucnowej i pęknięcia płuca, co w takich przypadkach prowadzi do odmy opłucnowej.

Obustronny wodniak opłucnej jest również charakterystyczny dla wysiękowego zapalenia opłucnej i w połączeniu z wodobrzuszem może występować u pacjentów z niewydolnością serca, zapaleniem mięśnia sercowego, sarkoidozą płuc i toczniem rumieniowatym układowym.

Wysiękowy płyn w opłucnej rozwija się w przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej i zatorowości płucnej oraz, jako jedno z niekorzystnych powikłań płucnych, w ostrym zapaleniu trzustki.

Hydrothorax w onkologii może wystąpić w przypadku każdego nowotworu, który przerzutuje do opłucnej lub płuc, ale hydrothorax najczęściej występuje w przypadku raka płuc, międzybłoniaka opłucnej i raka piersi. Gromadzenie się wysięku w jamie opłucnej może również wystąpić u pacjentów z chłoniakiem nieziarniczym śródpiersia, rakiem wątrobowokomórkowym i zespołem Meigsa w raku jajnika.

Hydrothorax w ciąży jest możliwy w przypadku ciężkiej przedrzucawkowej postaci choroby, zespołu Burhave'a - samoistnego przebicia przełyku z powodu hiperemesis (nieustępliwych wymiotów kobiet w ciąży), a także przy stosowaniu zapłodnienia in vitro (IVF) - z powodu rozwoju zespołu hiperstymulacji jajników, który może wystąpić po stymulacji rozwoju pęcherzyków jajnikowych (indukcji owulacji) - zastrzykach hCG (gonadotropiny kosmówkowej).

W większości przypadków u dzieci wysięk opłucnowy rozwija się w przebiegu rozsianych chorób nerek: ostrego i przewlekłego zapalenia nerek, nerczycy lipidowej, anomalii i chorób tętnic nerkowych, niewydolności nerek oraz po dializie otrzewnowej.

Ponieważ wysięk opłucnowy nie jest związany ze stanem zapalnym o podłożu zakaźnym, wysięk surowiczego płynu w zapaleniu płuc o etiologii wirusowej lub bakteryjnej, kompetentni pulmonolodzy są definiowani jako wysięk opłucnowy parapneumoniczny, a nie jako wysięk opłucnowy w zapaleniu płuc. A taki wysięk rozwija się w prawie połowie przypadków zapalenia płuc wywołanego przez pneumokoki. [ 1 ], [ 2 ]

Czynniki ryzyka

Oprócz występowania chorób o podłożu etiologicznym, czynnikami ryzyka wystąpienia hydrothorax są:

• Palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu;
• Łagodne zapalenie opłucnej wywołane azbestem;
• zespół Dresslera
• Wielotorbielowatość nerek;
• Zespół żółtych paznokci, znany również jako pierwotny obrzęk limfatyczny;
• Choroby tkanki łącznej, w tym twardzina układowa, ziarniniak z zapaleniem naczyń, choroba Stilla (młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów);
• Zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych;
• Dializa otrzewnowa ambulatoryjna;
• Pomostowanie aortalno-wieńcowe;
• Radioterapia okolicy klatki piersiowej;
• Długotrwałe stosowanie leków zawierających alkaloidy sporyszu, a także metotreksatu (środka przeciwmetabolicznego), leku przeciwarytmicznego amiodaronu i środka antyseptycznego nitrofurantoiny (furodoniny).

Patogeneza

W niewydolności serca mechanizm powstawania hydrothoraxu wynika z patogenezy niewydolności serca, a w szczególności ze zmniejszenia rzutu serca i przepływu krwi przez nerki, zmian w równowadze wodno-elektrolitowej (zatrzymanie sodu i hipernatremia z powodu zwiększenia jego wchłaniania zwrotnego), zwiększenia objętości płynu pozakomórkowego, hiperwolemii (zwiększenia objętości krążącej krwi), zwiększenia przepuszczalności ścian naczyń krwionośnych i ciśnienia hydrostatycznego w obu krążeniach.

Patogenezę hydrothorax u chorych na marskość wątroby tłumaczy się rozwojem wodobrzusza na skutek wzrostu ciśnienia w żyle wrotnej - nadciśnienie wrotne. Przy połączeniu zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego i ujemnego ciśnienia wewnątrzklatkowego (powstającego podczas wdechu) dochodzi do przemieszczania się płynu z jamy brzusznej do jamy opłucnej przez drobne ubytki przepony (w pobliżu ich ścięgien).

Ponadto istotną rolę odgrywa znaczny spadek produkcji białka kulistego surowicy, albuminy, przez wątrobę – hipoalbuminemia – w której równowaga dystrybucji płynu pozakomórkowego między osoczem krwi a krwią pozaustrojową ulega zaburzeniu, a wewnątrznaczyniowe ciśnienie onkotyczne (koloidowo-osmotyczne) ulega obniżeniu, w wyniku czego płyn wewnątrznaczyniowy przedostaje się do tkanek.

Mechanizm powstawania wysiękowego płynu opłucnowego w chorobach onkologicznych i autoimmunologicznych przypisuje się zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych lub niewystarczającej resorpcji limfatycznej.

Do rozwoju niezapalnego wysięku opłucnowego w niewydolności nerek, będącego częścią zespołu nerczycowego, dochodzi w wyniku spadku ciśnienia onkotycznego wskutek zwiększonego wydalania albumin z moczem i zmniejszenia ich poziomu w osoczu krwi.

W przypadku występowania zrostów (adhezji) w jamie opłucnej, a także gromadzenia się płynu surowiczego w fałdach opłucnej trzewnej, powstaje ograniczony lub drenowany wysięk opłucnowy. W zależności od umiejscowienia wyróżnia się wysięk śródpiersiowy, paraśródpiersiowy, międzypromieniowy (płatowy), żebrowo-przeponowy (okołożebrowy), przeponowy lub podstawny. [ 3 ]

Objawy hydrothorax

Hydrothorax jest częścią zespołu opłucnowego, którego pierwszymi objawami są uczucie ciężkości i ucisku w klatce piersiowej, chociaż mogą nie występować żadne oczywiste objawy, jeśli w jamie opłucnowej znajduje się niewielka ilość wysięku.

Znaczne nagromadzenie płynu powoduje typowe objawy oddechowe. Tak więc zmienna intensywność duszności wdechowej w przypadku hydrothorax jest konsekwencją ucisku płuc przez nadmiar płynu śródopłucnowego.

W przypadku wodniaka opłucnej występuje zwiększone zmęczenie, wilgotne świszczące oddechy, sinica skóry, obrzęk żył szyjnych i nieproduktywny kaszel. Głębokie oddechy mogą powodować ból w śródpiersiu.

Objawy kliniczne hydrothorax w marskości wątroby wahają się od przebiegu bezobjawowego do ciężkiej niewydolności oddechowej. Może również występować temperatura podgorączkowa w hydrothorax związanym z marskością wątroby, chociaż w innych przypadkach występuje niewielki spadek temperatury ciała.

Komplikacje i konsekwencje

Jakie jest niebezpieczeństwo wysięku opłucnowego? Konsekwencją znacznej objętości wysięku w jamie opłucnej może być przemieszczenie serca, a także ucisk tkanki płucnej, co wywołuje jej zagęszczenie – atelektazę płuca (lub jego poszczególnych segmentów) z restrykcyjną niewydolnością oddechową i rozwojem niewydolności oddechowej.

W rezultacie zmniejsza się minutowa objętość oddechowa, rozwija się niedotlenienie (brak tlenu we krwi tętniczej) i hiperkapnia (wzrost poziomu dwutlenku węgla we krwi), co prowadzi do ogólnoustrojowych powikłań wielonarządowych.

Ponadto w wielu przypadkach płyn surowiczy może gromadzić się ponownie w jamie opłucnej, co oznacza, że może dojść do nawrotu wysięku opłucnowego.

Diagnostyka hydrothorax

W diagnostyce patologicznego gromadzenia się płynu surowiczego w jamie opłucnej pulmonolodzy stosują różne metody:

• Palpacja płuc;
• Osłuchiwanie płuc; osłuchiwanie w celu wykrycia płynu w opłucnej wykazuje oddychanie pęcherzykowe – znaczne zmniejszenie szmeru oddechowego;
• Opukiwanie płuc, objawiające się stłumionym dźwiękiem przy opukiwaniu, czyli dźwięk przy opukiwaniu w opłucnej charakteryzuje się stłumionym tonem bębenkowym, co jest charakterystyczne dla gromadzenia się płynu w jamie opłucnej.

Wykonuje się punkcję opłucnej w celu wykrycia płynu opłucnowego - diagnostyczną torakocentezę, więcej informacji w dziale - punkcja jamy opłucnej.

Przeprowadza się ogólne badanie kliniczne płynu opłucnowego, badania krwi (ogólne i biochemiczne) i ogólną analizę moczu.

Diagnostyka instrumentalna mająca na celu uwidocznienie jamy opłucnej obejmuje: prześwietlenie płuc, badanie endoskopowe jamy opłucnej - torakoskopię, ultrasonografię z kontrastem - USG opłucnej oraz tomografię komputerową klatki piersiowej i angiografię TK płuc.

Zdjęcie rentgenowskie opłucnej pokaże zaciemnienie pola płucnego lub jego części.

W badaniu USG hydrothorax wygląda jak jednorodny obszar bezechowy, którego granice stanowią dwa poziome cienie bezechowe tylnych żeber i linia płucna – opłucna ścienna i trzewna.

Tomografia komputerowa umożliwia wizualizację płuc, opłucnej i jamy opłucnej; hydrothorax na TK jest widoczny jako obecność jednorodnego płynu przypominającego wodę w jamie opłucnej. TK dostarcza również informacji umożliwiających ilościowe określenie wysięku opłucnowego.

Diagnostyka różnicowa

W celu potwierdzenia obecności płynu w jamie opłucnowej konieczna jest diagnostyka różnicowa, przede wszystkim diagnostyka różnicowa wysięku i przesięku.

Należy różnicować wysięk opłucnej i pogrubienie opłucnej trzewnej, powodujące podobne objawy: wysiękowe zapalenie opłucnej i wysięk opłucnej, wysięk opłucnej i obrzęk w zapaleniu śródpiersia (spowodowanym zakażeniem, po endoskopii górnego śródpiersia lub po operacji klatki piersiowej); powietrze w jamie opłucnej - odma opłucnowa i wysięk opłucnowy; pogrubienie tkanki płucnej - niedodma i wysięk opłucnowy; obecność krwi w jamie opłucnej - krwiak opłucnej i wysięk opłucnowy. Wymagają również różnicowania wysięku opłucnej i rozedmy płuc.

Leczenie hydrothorax

Podczas leczenia wodniaka opłucnej należy również leczyć chorobę podstawową, tj. należy leczyć chorobę podstawową:

• Leczenie niewydolności serca
• Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki
• Leczenie raka jajnika itp.

Leczenie hydrothoraxu wątrobowego może polegać na ograniczeniu spożycia soli i wody oraz podawaniu leków moczopędnych. Leczenie farmakologiczne hydrothoraxu w marskości wątroby może obejmować leki obniżające nadciśnienie wrotne: beta-blokery (propranolol, nadolol itp.) i statyny (np. simwastatyna).

Usunięcie płynu surowiczego z jamy opłucnej odbywa się za pomocą przezskórnej torakocentezy (pleurocentezy), czyli drenażu jamy opłucnej w przypadku opłucnej w stanie wodnistym pod kontrolą USG przy użyciu trokara – stałej kaniuli, przez którą w odpowiednim miejscu wprowadza się rurkę drenażową.

Przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe (TIPS), czyli połączenie żyły wrotnej z sąsiednimi naczyniami o niższym ciśnieniu, które zmniejsza ciśnienie przepływu krwi wewnątrzwątrobowej i odpływ płynu do jamy opłucnej, daje pozytywne rezultaty w leczeniu wodniaka opłucnej wątroby. [ 4 ]

W przypadku wysięku opłucnowego, ze względu na jego niezakaźne pochodzenie, nie przepisuje się antybiotyków.

Alternatywne - ludowe sposoby leczenia wodniaka opłucnej - stosowanie fitoterapii: Wywary i/lub napary z korzeni i kłączy roślin takich jak: Descurainia sophia, Asclepias tuberosa, Euphorbia kansui lub Euphorbia pekinensis, Phytolacca americana, Angelica sylvestris, Rheum officinale.

Zapobieganie

Zapobieganie wystąpieniu wysięku opłucnowego jest łatwiejsze dzięki wczesnemu leczeniu chorób o etiologii powiązanej z wysiękiem.

Prognoza

Skuteczne wykonanie torakocentezy i prawidłowe leczenie etiologiczne podstawowej patologii stwarzają przesłanki pomyślnej prognozy wyników leczenia hydrothoraxu, z wyjątkiem terminalnego stadium marskości wątroby i chorób autoimmunologicznych.