Nerczyca lipidowa

Nerczyca lipidowa jest niezależną postacią uszkodzenia nerek występującą wyłącznie u dzieci, z minimalnymi zmianami kłębuszków nerkowych (podocytarnymi).

Lipoidowe nerczyca jest chorobą małych dzieci (głównie 2-4-letnich), częściej chłopców. Lipoidowe nerczyca jest chorobą nerek, w której morfologicznie występują tylko minimalne zmiany. Eksperci WHO definiują lipoidowe nerczycę jako minimalne zmiany „choroby małych wypustek podocytów”, które ulegają zmianom dysplastycznym, błona i mezangium reagują wtórnie.

Mikroskopia elektronowa uwidacznia jedynie minimalne zmiany w kłębuszkach nerkowych, objawiające się uszkodzeniem lub zanikiem małych wypustek (szypuł) podocytów, ich przemieszczeniem i rozprzestrzenianiem się wzdłuż błony podstawnej naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych.

Badanie immunohistochemiczne biopsji nerek w lipoidowym nerczycowym zapaleniu nerek daje wynik ujemny i pomaga odróżnić lipoidowe nerczycowe zapalenie nerek od innych typów kłębuszkowego zapalenia nerek. Najważniejszym dowodem jest brak złogów zawierających IgG, IgM, dopełniacz i odpowiedni antygen w lipoidowym nerczycowym zapaleniu nerek zgodnie z danymi immunofluorescencyjnymi.

Przyczyny nerczycy lipidowej nie są znane.

Dysfunkcja układu odpornościowego komórek T, zwiększona aktywność subpopulacji supresorów T i nadprodukcja cytokin odgrywają rolę w patogenezie nerczycy lipidowej. W surowicy krwi pacjentów stwierdza się zwiększoną aktywność IL-2, IL-4, IL-8, IL-10. Interleukina-8 odgrywa ważną rolę w patogenezie upośledzonej selektywności filtracji kłębuszkowej. Funkcja selektywności ładunkowej bariery filtracji kłębuszkowej zostaje utracona, co powoduje zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych dla białka, zwłaszcza albumin o ładunku ujemnym. Rozwija się białkomocz (głównie albuminuria). Zwiększona filtracja białka przez naczynia włosowate kłębuszkowe prowadzi do przeciążenia czynnościowego aparatu cewkowego. Resorpcyjna niewydolność kanalikowa występuje z powodu zwiększonej reabsorpcji przefiltrowanego białka.

Rozwój hipoalbuminemii prowadzi do spadku ciśnienia onkotycznego osocza krwi i stwarza możliwość jego przesiąkania z łożyska naczyniowego do przestrzeni śródmiąższowej. To z kolei prowadzi do zmniejszenia objętości krwi krążącej (CBV). Spadek CBV prowadzi do spadku ciśnienia perfuzji w nerkach, co aktywuje układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Aktywacja RAAS stymuluje wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach dystalnych. Zmniejszone CBV stymuluje uwalnianie hormonu antydiuretycznego (ADH), który nasila wchłanianie zwrotne wody w kanalikach zbiorczych nerki. Ponadto przedsionkowy peptyd natriuretyczny przyczynia się również do zakłócenia procesów transportu w kanalikach zbiorczych kanalików nerkowych i powstawania obrzęków.

Wchłonięty sód i woda przedostają się do przestrzeni śródmiąższowej, co zwiększa obrzęk w nerczycy lipidowej.

Dodatkowym czynnikiem patogenetycznym w rozwoju obrzęku w nerczycy lipidowej jest niewydolność czynnościowa układu limfatycznego nerek, czyli upośledzenie przepływu limfy.

Ciężki obrzęk w nerczycy lipidowej występuje, gdy poziom albumin w surowicy spada poniżej 25 g/l. Rozwijająca się hipoproteinemia stymuluje syntezę białek w wątrobie, w tym lipoprotein. Jednak katabolizm lipidów jest zmniejszony z powodu zmniejszenia stężenia lipazy lipoproteinowej w osoczu krwi, głównego układu enzymatycznego, który wpływa na usuwanie lipidów. W rezultacie rozwija się hiperlipidemia i dyslipidemia: wzrost zawartości cholesterolu, trójglicerydów i fosfolipidów we krwi.

Utrata białka przez nerki prowadzi do zaburzenia reakcji immunologicznych - utraty IgG, IgA z moczem, zmniejszonej syntezy immunoglobulin i rozwoju wtórnego niedoboru odporności. Dzieci z nerczycą lipidową są podatne na infekcje wirusowe i bakteryjne. Sprzyja temu również utrata witamin i mikroelementów. Masywna białkomocz wpływa na transport hormonów tarczycy.

Rozwój choroby i nawroty są prawie zawsze poprzedzone ostrymi infekcjami wirusowymi dróg oddechowych lub infekcjami bakteryjnymi. Wraz z wiekiem, gdy grasica dojrzewa, tendencja do nawrotów nerczycy lipidowej wyraźnie się zmniejsza.

Objawy nerczycy lipidowej.Nerczyca lipidowa rozwija się stopniowo (stopniowo) i początkowo niezauważona przez rodziców dziecka i jego otoczenie. W początkowym okresie może objawiać się osłabieniem, zmęczeniem i utratą apetytu. Na twarzy i nogach pojawia się zastoinowatość, ale rodzice pamiętają to retrospektywnie. Obrzęk narasta i staje się zauważalny - to powód wizyty u lekarza. Obrzęk rozprzestrzenia się na okolicę lędźwiową, narządy płciowe, często rozwija się wodobrzusze i wodniak opłucnej. W przypadku nerczycy lipidowej obrzęk jest luźny, łatwo się przemieszcza, asymetryczny. Skóra jest blada, pojawiają się objawy niedoboru witamin A, C, B ₁, B _2. Na skórze mogą tworzyć się pęknięcia, zauważa się suchość skóry. Przy dużym obrzęku pojawia się duszność, tachykardia, słyszalny jest czynnościowy szmer skurczowy na szczycie serca. Ciśnienie krwi jest prawidłowe. W szczytowym momencie powstawania obrzęku pojawia się skąpomocz i wysoka gęstość względna moczu (1,026-1,028).

Badanie moczu wykazuje ciężką białkomocz, zawartość białka od 3-3,5 g/dzień do 16 g/dzień lub więcej. Cylindruria. Erytrocyty są pojedyncze. Na początku choroby leukocyturia może być związana z głównym procesem w nerkach, jest wskaźnikiem aktywności procesu. Filtracja kłębuszkowa dla endogennej kreatyniny jest wyższa niż normalna lub prawidłowa. Poziom albuminy we krwi jest poniżej 30-25 g/l, czasami zawartość albuminy u pacjenta wynosi 15-10 g/l. Stopień zmniejszenia albuminy we krwi determinuje ciężkość nerczycy lipidowej i ciężkość zespołu obrzękowego. Zawartość wszystkich głównych frakcji lipidowych we krwi jest zwiększona. Mogą one osiągnąć bardzo wysokie wartości: cholesterol powyżej 6,5 mmol/l i do 8,5-16 mmol/l; fosfolipidy 6,2-10,5 mmol/l. Stężenie białka w surowicy krwi wynosi poniżej 40-50 g/l. Charakterystyczne jest zwiększenie OB o 60-80 mm/godz.

Przebieg lipoidowego nerczycowego zapalenia nerek jest falisty, charakteryzuje się spontanicznymi remisjami i nawrotami choroby. Zaostrzenia mogą być spowodowane ostrymi infekcjami wirusowymi dróg oddechowych, infekcjami bakteryjnymi; u dzieci z reakcjami alergicznymi rolę może odgrywać odpowiedni alergen.

Remisję diagnozuje się, gdy poziom albumin we krwi osiągnie 35 g/l, przy braku białkomoczu. Nawrót nerczycy lipidowej diagnozuje się, gdy w ciągu 3 dni pojawi się znaczna białkomocz.

Leczenie nerczycy lipidowej.

Schemat leczeniato leżenie w łóżku w fazie aktywnej, z wyraźnym obrzękiem przez 7-14 dni. Następnie schemat nie przewiduje żadnych ograniczeń, wręcz przeciwnie, zaleca się aktywny tryb ruchowy w celu poprawy procesów metabolicznych, krążenia krwi i limfy. Pacjentowi należy zapewnić dostęp do świeżego powietrza, zabiegi higieniczne i terapię ruchową.

Dietapowinna być kompletna z uwzględnieniem wieku. W przypadku alergii - hipoalergiczna. Ilość białka z uwzględnieniem normy wieku, w przypadku ciężkiej białkomoczu - dodaj ilość białka traconego dziennie z moczem. Tłuszcze są głównie roślinne. W przypadku ciężkiej hipercholesterolemii należy ograniczyć spożycie mięsa, preferować ryby i drób. Dieta bezsolna - 3-4 tygodnie z późniejszym stopniowym wprowadzaniem chlorku sodu do 2-3 g. Dieta podchlorynu (do 4-5 g) jest zalecana pacjentowi przez wiele lat. Płynów nie ogranicza się, ponieważ funkcja nerek nie jest upośledzona, tym bardziej, że ograniczenie płynów na tle hipowolemii i leczenia glikokortykosteroidami (GCS) pogarsza właściwości reologiczne krwi i może przyczyniać się do rozwoju zakrzepicy. W okresie zmniejszania obrzęków i przyjmowania maksymalnych dawek glikokortykosteroidów konieczne jest przepisywanie produktów zawierających potas – pieczonych ziemniaków, rodzynek, suszonych moreli, śliwek, bananów, dyni, cukinii.

W okresie remisji dziecko nie musi ograniczać diety i aktywności fizycznej.

Leczenie farmakologiczne nerczycy lipidowejLeczenie debiutu nerczycy lipidowej sprowadza się głównie do przepisywania glikokortykosteroidów, których terapia ma charakter patogenetyczny. Na tle glikokortykosteroidów początkowo przepisuje się antybiotyki. Stosuje się półsyntetyczne penicyliny, amoksyklaw, a jeśli u pacjenta występują reakcje alergiczne na penicylinę, cefalosporyny trzeciej i czwartej generacji.

Prednizolon przepisuje się w dawce 2 mg/kg/dzień w 3 lub 4 dawkach dziennie do 3-4 kolejnych ujemnych wyników codziennych testów na obecność białka w moczu. Zwykle dzieje się to w 3-4 tygodniu od rozpoczęcia leczenia. Następnie przepisuje się 2 mg/kg co drugi dzień przez 4-6 tygodni; następnie 1,5 mg/kg co drugi dzień przez 2 tygodnie; 1 mg/kg co drugi dzień przez 4 tygodnie; 0,5 mg/kg co drugi dzień przez 2 tygodnie z późniejszym przerwaniem stosowania prednizolonu. Kurs trwa 3 miesiące. Wyniki leczenia glikokortykosteroidami można przewidzieć, oceniając rozwój odpowiedzi moczopędnej 4-7 dni po rozpoczęciu leczenia. Przy szybkim rozwoju diurezy sterydowej można założyć, że leczenie będzie skuteczne. W przypadku braku odpowiedzi sterydowej na diurezę lub przy jej późnym rozwoju (po 3-4 tygodniach) leczenie jest w większości przypadków nieskuteczne. Konieczne jest poszukiwanie przyczyny braku efektu; możliwa jest dysplazja nerek. Przeprowadza się badanie w celu ustalenia możliwości ukrytych ognisk zakażenia i leczenia ognisk zakażenia.

W przypadku oporności na sterydy - braku efektu leczenia glikokortykosteroidami przez 4-8 tygodni - przepisuje się cyklofosfamid w dawce 1,5-2,5 mg/kg/dobę przez 6-16 tygodni w skojarzeniu z prednizolonem w dawce 0,5-1 mg/kg/dobę; następnie cykl leczenia podtrzymującego w dawce połowy cytostatyku przez kolejne 3-6 miesięcy bez przerwy.

W przypadku nawrotu nerczycy lipidowej na tle atopii u dzieci z obciążonym wywiadem alergologicznym zaleca się stosowanie w leczeniu intalu, zaditenu.

W przypadku ARVI stosuje się reaferon, interferon i anaferon dziecięcy.

Monitorowanie ambulatoryjne prowadzą pediatra i nefrolog, którzy w razie potrzeby dostosowują leczenie. Konsultacje z lekarzem laryngologiem i stomatologiem są wymagane dwa razy w roku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]