Hydropericardium

Osierdzie to włóknista błona otaczająca serce – worek osierdziowy, w którego jamie pod wpływem różnych czynników patologicznych może gromadzić się nadmiar płynu, który diagnozuje się jako wodoosierdzie, wysięk osierdziowy (effusion) lub wodobrzusze worka osierdziowego. Stan ten może zagrażać życiu i wymaga rozpoznania oraz odpowiedniego leczenia.

Wysięk osierdziowy niezapalny ma kod ICD-10 I31.3.

Epidemiologia

Według badań zagranicznych wśród przyczyn wysięku w jamie osierdziowej 15-30% stanowią zapalenia osierdzia i różne infekcje; 12-23% – choroby onkologiczne; 5-15% – patologie tkanki łącznej; 15-20% – przyczyny jatrogenne.

W krajach rozwijających się ponad 60% przypadków hydropericardium jest spowodowanych przez gruźlicę. W obecności HIV wysięk osierdziowy obserwuje się średnio u jednej czwartej pacjentów. Idiopatyczne hydropericardium odpowiada za połowę przypadków.

Szacuje się, że u noworodków o niskiej masie urodzeniowej częstość gromadzenia się płynu osierdziowego podczas żywienia pozajelitowego za pomocą cewnika dożylnego wynosi 1–3% (przy wskaźniku śmiertelności z powodu tamponady serca sięgającym 30–40%). [ 1 ]

Przyczyny hydropericardium

Jakiekolwiek nagromadzenie płynu w jamach ciała może być oznaką choroby. A najczęstsze przyczyny hydropericardium to:

• zapalenie osierdzia - wysiękowe, wirusowe i gruźlicze zapalenie osierdzia;
• zastoinowa niewydolność serca;
• ostry zawał mięśnia sercowego z rozwojem zespołu Dresslera; [ 2 ]
• wirusowe zapalenie mięśnia sercowego; [ 3 ]
• zakażenie pasożytnicze osierdzia, np. włośnicą;
• choroby autoimmunologiczne, takie jak reumatyczna choroba serca, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy (SLE);
• przerzuty raka płuc, raka piersi, czerniaka, chłoniaka nieziarniczego; [ 4 ]
• tępe i penetrujące urazy okolicy serca.

Hydropericardium obserwuje się w zapaleniu płuc, zwłaszcza jeśli wywołane jest przez mykoplazmę lub Haemophilus influenzae, z powikłaniami w postaci zapalenia opłucnej, zapalenia osierdzia lub zapalenia mięśnia sercowego.

Hydropericardium występuje przy niedoczynności tarczycy - jej postaci śluzowatej i zapaleniu tarczycy o podłożu autoimmunologicznym.

Specjaliści obserwują związek między wodoosierdziem a gromadzeniem się płynu w innych jamach. W szczególności wysięk w jednej lub obu jamach opłucnowych lub wodoosierdzie i wodoosierdzie pojawiają się w przypadkach lewostronnego wysiękowego zapalenia opłucnej (zwłaszcza gruźliczego), sarkoidozy płucnej, niewydolności serca, zapalenia mięśnia sercowego, SLE, urazów klatki piersiowej.

U chorych z zespołami obrzękowymi - sercowym lub nerczycowym, a także z marskością wątroby, może jednocześnie rozwinąć się obrzęk tkanki podskórnej - obrzęk worka osierdziowego, wodobrzusza i wodobrzusza - czyli gromadzenie się płynu w jamie brzusznej w postaci wysięku otrzewnowego.

Zastąpienie komórek płuc tkanką łączną - pneumofibroza i wodoosierdzie najczęściej są związane z taką chorobą autoimmunologiczną jak twardzina układowa. Przeczytaj więcej w publikacji - Cechy uszkodzenia serca w twardzinie układowej

Ponadto możliwe jest jatrogenne pochodzenie gromadzenia się płynu w osierdziu: po operacji na otwartym sercu, po radioterapii nowotworów złośliwych śródpiersia i ogólnej chemioterapii nowotworów, przy długotrwałym stosowaniu niektórych leków rozszerzających naczynia krwionośne, przeciwgruźliczych i przeciwpadaczkowych. [ 5 ], [ 6 ]

Często obserwuje się idiopatyczne wodniste zapalenie osierdzia.

Hydropericardium u płodu i noworodka

Za główne czynniki wywołujące wodonercze u płodu uważa się zakażenia wewnątrzmaciczne; nieprawidłowości chromosomalne; konflikt czynnika Rh w czasie ciąży; niedokrwistość prenatalna, niewydolność serca, uogólniony obrzęk płodu - wodobrzusze z obrzękiem, płynem opłucnowym i wysiękiem osierdziowym; wada serca w postaci uwypuklenia ściany (uchyłka) lewej komory.

Wrodzone wodoosierdzie występuje rzadko u noworodków, a nadmiar płynu w worku osierdziowym może być wynikiem anemii, hipoalbuminemii, niewydolności serca, a także przepukliny przeponowej, częściowego przemieszczenia przepony do jamy klatki piersiowej lub przerostu osierdzia z uciskiem płuc (i ciężką niewydolnością płucną).

U wcześniaków wysięk osierdziowy może być idiopatyczny lub wynikać z problemów z funkcjonowaniem serca i płuc. Ponadto u niemowląt o bardzo niskiej masie urodzeniowej, które przebywają w szpitalu położniczym i są żywione pozajelitowo przez cewnik dożylny, może wystąpić powikłanie w postaci gromadzenia się płynu w osierdziu.

Czynniki ryzyka

Eksperci uważają, że czynniki ryzyka rozwoju wodonercza są następujące:

• zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze i pasożytnicze;
• choroby zapalne układu pokarmowego i choroby autoimmunologiczne tkanki łącznej;
• patologie aorty, w szczególności jej rozwarstwienie (u dzieci - z dziedzicznym zespołem Marfana);
• problemy z tarczycą i niedobór hormonu tyreotropowego;
• niewydolność nerek z mocznicą;
• marskość;
• zaburzenia metaboliczne i anemia;
• choroby onkologiczne i przerzuty nowotworów złośliwych;
• cewnikowanie naczyń, operacja serca, hemodializa (która może powodować powikłania).

Patogeneza

Osierdzie, worek przytwierdzony do przepony, mostka i chrząstki żebrowej, zawiera serce, korzenie aorty i inne duże naczynia krwionośne. Pomiędzy dwiema warstwami osierdzia (ścienną i trzewną) znajduje się przestrzeń lub jama z niewielką ilością (około 20-30 ml) płynu zawierającego białko, komórki mezotelialne, limfocyty, granulocyty, makrofagi i enzymy. Płyn jest potrzebny do ochrony mięśnia sercowego przed infekcjami i zmniejszenia tarcia na jego zewnętrznej powierzchni podczas skurczów serca.

Patogenezę hydropericardium tłumaczy się wzrostem produkcji płynu osierdziowego (wysięku) w odpowiedzi na proces zapalny lub uszkodzenie tkanek. Jednocześnie wzrasta poziom i aktywność szeregu enzymów (cyklooksygenaz, dehydrogenaz mleczanowych itp.) w cytoplazmie komórek serca, erytrocytów i fagocytów jednojądrowych (makrofagów tkankowych).

Ponadto, na skutek wzrostu ciśnienia hydrostatycznego i osmotycznego w żyłach systemowych i naczyniach włosowatych, zaburzone zostaje odpływ i wchłanianie płynu osierdziowego przez naczynia włosowate i limfatyczne jego warstwy ściennej.

W przypadku infekcji lub zmian w błonach naczyń włosowatych tworzy się wysięk, w przypadku chorób układowych – przesięk.

Objawy hydropericardium

Objawy kliniczne wodonercza zależą w dużej mierze od szybkości gromadzenia się płynu, ale nie zawsze są związane z jego objętością.

Jeśli nadmiar płynu gromadzi się przez kilka dni, mamy do czynienia z ostrą postacią wodoosierdzia; gdy wysięk utrzymuje się od tygodnia do trzech miesięcy, stan ten uważa się za podostry; w przypadku wodoosierdzia przewlekłego proces ten trwa ponad trzy miesiące.

Gdy zaś gromadzenie się płynu surowiczego następuje stopniowo, wówczas nawet przy jego umiarkowanej objętości (200–250 ml) nie występują żadne wyraźne objawy kliniczne. [ 7 ]

Obowiązująca klasyfikacja hydropericardium według objętości wyróżnia trzy główne stopnie:

• minimalne lub małe wodoosierdzie – z nagromadzeniem płynu mniejszym niż 100 ml (sylwetka serca na zdjęciu rentgenowskim jest powiększona o mniej niż 10 mm lub wielkość przestrzeni echo-ujemnej uwidocznionej podczas echokardiografii nie przekracza 10 mm);
• - stopień umiarkowany – 100-500 ml (zwiększenie obrysu serca o 10-20 mm, a wielkość przestrzeni echo-ujemnej wynosi również 20 mm);
• masywne wodoosierdzie – powyżej 500 ml (z sylwetką serca przekraczającą normę o ponad 20 mm, przy takim samym wskaźniku liczbowym według oceny echokardiograficznej).

Nagromadzony płyn powoduje wzrost ciśnienia w jamie osierdziowej i wywołuje efekt ucisku na serce, dlatego pierwszymi objawami będą tachykardia kompensacyjna i uczucie ciężkości w klatce piersiowej po lewej stronie.

Hydropericardium może również objawiać się: dusznością i trudnościami w oddychaniu w pozycji leżącej; obniżonym ciśnieniem krwi i zawrotami głowy; nieregularnym biciem serca i osłabionym tętnem; sinicą i obrzękiem twarzy; obrzękiem powierzchownych żył szyi, a także bólem w klatce piersiowej (za mostkiem lub w okolicy serca) promieniującym do łopatki i barku oraz suchym kaszlem - zwłaszcza u pacjentów z masywnym wysiękiem osierdziowym.

Komplikacje i konsekwencje

Jakie jest niebezpieczeństwo związane z wodoosierdziem? Szybkie gromadzenie się płynu w osierdziu może spowodować poważne uciskanie serca z pogorszeniem przepływu krwi i niedotlenieniem organizmu z powodu ograniczenia rozkurczowego napełniania serca i zmniejszenia objętości wyrzutowej i rzutu serca. W ostrych sytuacjach może to prowadzić do tamponady serca z upośledzoną hemodynamiką i krytycznym niedociśnieniem, co może prowadzić do śmierci.

Ponadto możliwe konsekwencje i powikłania przewlekłego wodoosierdzia wiążą się z włóknistym pogrubieniem i zwapnieniem ścian worka osierdziowego, co diagnozuje się jako zaciskające zapalenie osierdzia lub „pancerne” serce.

Diagnostyka hydropericardium

Rozpoznanie wodoosierdzia opiera się na wywiadzie lekarskim, badaniu fizykalnym i kompleksowym badaniu serca.

Wymagane są ogólne kliniczne i szczegółowe biochemiczne badania krwi (na obecność różnych przeciwciał, eozynofili, poziomu TSH itp.). Jeśli podejrzewa się bakteryjną lub nowotworową etiologię wysięku, wymagane jest badanie biochemiczne płynu osierdziowego (na obecność bakterii, wirusów, markerów nowotworowych). Aby uzyskać próbkę, wykonuje się nakłucie - diagnostyczną perikardiocentezę pod kontrolą echokardiografii lub prześwietlenia rentgenowskiego. W takich przypadkach może być wymagana biopsja osierdzia.

Decydującą rolę odgrywa diagnostyka instrumentalna – instrumentalne metody badania serca. Tak więc w EKG z wodoosierdziem z dużą ilością wysięku obserwuje się naprzemienne napięcie zespołu komorowego (QRS): gdy lewa komora jest blisko powierzchni klatki piersiowej, wzrasta, a gdy komora jest odchylona, maleje. Specjaliści nazywają to „kołysaniem” serca w osierdziu. [ 8 ]

Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej ukazujące gromadzenie się płynu w jamie osierdziowej ujawnia powiększoną sylwetkę serca, ale jeśli objętość wysięku jest nieznaczna, zdjęcie rentgenowskie tego nie ukaże.

W tomografii komputerowej klatki piersiowej (TK) objawami wodoosierdzia są poszerzone kontury serca o niskiej gęstości (do 20-30 HU). Jednak TK i MRI zazwyczaj nie są stosowane do diagnozowania wysięków osierdziowych, ponieważ najskuteczniejszą metodą obrazowania w tym przypadku jest ultrasonografia serca - echokardiografia. A do wykrywania płynu w jamie opłucnej - ultrasonografia klatki piersiowej. [ 9 ], [ 10 ]

Objawy ultrasonograficzne hydrothorax i hydropericardium - przestrzeń bezechowa (echo-ujemna) w jamie opłucnej i między dwiema warstwami osierdzia, za sercem (w bruździe przedsionkowo-komorowej). Ponadto w jamie osierdziowej płyn jest zwykle identyfikowany tylko w skurczu, gdy serce oddala się od wewnętrznej powierzchni worka osierdziowego.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku wysiękowego zapalenia osierdzia, hemopericardium i przerostu mięśnia sercowego. Wysięk wysiękowy różnicuje się również z przesiękiem. [ 11 ]

Leczenie hydropericardium

Leczenie hydropericardium powinno, jeśli to możliwe, wyeliminować jego przyczynę, a wybór metody zależy przede wszystkim od etiologii. Leczy się zapalenie osierdzia lub mięśnia sercowego, zapalenie płuc lub opłucnej, niedoczynność tarczycy lub raka. [12 ]

W farmakoterapii wysięku osierdziowego o podłożu zapalnym stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), czyli takie leki jak: Aspiryna (0,7-1 g dziennie przez 10 dni); Ibuprofen (0,6 g dwa razy dziennie); Indometacyna (50 mg dwa razy dziennie). Należy pamiętać, że leki te są przeciwwskazane w zapaleniu błony śluzowej żołądka i wrzodach żołądka.

W leczeniu wodonercza wywołanego zakażeniem bakteryjnym stosuje się antybiotyki, a w przypadku niewydolności serca leki moczopędne (z monitorowaniem stężenia sodu w surowicy).

W przypadku nawracających wysięków stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i kolchicynę (dawka dobowa – 1 mg), a w przypadku chorób zapalnych o charakterze układowym – glikokortykosteroidy, np. prednizolon lub deksametazon (dawka dobowa wynosi 0,2–0,5 mg na kilogram masy ciała). [ 13 ]

Nie należy stosować na własną rękę – bez konsultacji z lekarzem – środków ludowych, w szczególności leczenia ziołowego, przyjmowania odwarów z liści borówki brusznicy, ziela mącznicy lekarskiej, przepukliny nagiej, skrzypu polnego czy szaroty błotnej. [ 14 ]

Leczenie operacyjne polega na usunięciu płynu, który nagromadził się w jamie osierdziowej, szczegóły w publikacji - Nakłucie osierdzia, perikardiocenteza [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

W przypadku częstego nawracania wysięku można wykonać zabieg małoinwazyjny polegający na utworzeniu tzw. okienka osierdziowego – małego otworu w wyściółce osierdzia, przez który będzie odprowadzany gromadzący się płyn. [ 18 ]

Zapobieganie

W większości przypadków nie ma możliwości zapobiegania wystąpieniu wodoosierdzia. [ 19 ]

Prognoza

Biorąc pod uwagę, że hydropericardium występuje z różnych przyczyn, rokowanie co do jego wyniku może nie być równie korzystne we wszystkich przypadkach. Chociaż niewielkie nagromadzenia płynu surowiczego mogą ustąpić samoistnie lub wymagać minimalnej interwencji terapeutycznej.