Hydropericardium

Osierdzie to włóknista błona otaczająca serce - osierdzie, w którego jamie pod wpływem różnych czynników patologicznych może gromadzić się nadmiar płynu, który rozpoznaje się jako hydropericardium, wysięk osierdziowy (wysięk) lub opuchliznę worka osierdziowego. Stan ten może zagrażać życiu i wymaga identyfikacji oraz odpowiedniego leczenia.

Niezapalny wysięk osierdziowy ma kod I31.3 w ICD-10.

Epidemiologia

Według zagranicznych badań, wśród przyczyn wysięku osierdziowego 15-30% to zapalenie osierdzia i różne infekcje; 12-23% - onkologia; 5-15% - patologie tkanki łącznej; 15-20% to przyczyny jatrogenne.

W krajach rozwijających się gruźlica jest przyczyną hydropericardium w ponad 60% przypadków. W obecności wirusa HIV wysięk osierdziowy występuje średnio u jednej czwartej pacjentów. Do połowy przypadków występuje samoistne hydropericardium.

U noworodków z niedowagą częstość gromadzenia się płynów w jamie osierdziowej podczas żywienia pozajelitowego przez centralny cewnik dożylny szacuje się na 1–3% (przy śmiertelności z powodu tamponady serca na 30–40%). [1]

Przyczyny hydropericardium

Każde nagromadzenie płynu w jamach ciała może być oznaką choroby. A najczęstsze przyczyny hydropericardium to:

• zapalenie worka osierdziowego - wysiękowe, wirusowe i  gruźlicze zapalenie osierdzia ;
• zastoinowa niewydolność  serca ;
• ostry zawał mięśnia sercowego z rozwojem  zespołu Dresslera ; [2]
• wirusowe zapalenie mięśnia sercowego ;[3]
• pasożytnicze uszkodzenie osierdzia, na przykład  włośnica ;
• choroby autoimmunologiczne, takie jak  reumatyczna choroba serca , reumatoidalne zapalenie stawów,  toczeń rumieniowaty układowy  (SLE);
• przerzuty raka płuc, raka piersi, czerniaka, chłoniaka nieziarniczego; [4]
• tępy i przenikliwy uraz serca.

Hydropericardium obserwuje się w zapaleniu płuc, zwłaszcza jeśli jest wywoływane przez mykoplazmę lub Haemophilus influenzae - z powikłaniami w postaci zapalenia opłucnej, osierdzia czy mięśnia sercowego.

Hydropericardium występuje w niedoczynności tarczycy - jej postaci obrzęku śluzowatego i autoimmunologicznego zapalenia tarczycy.

Eksperci obserwują połączenie hydropericardium z gromadzeniem się płynu w innych jamach. W szczególności wysięk w jednej lub obu jamach opłucnowych lub opłucnej i hydropericardium pojawia się w przypadku zapalenia opłucnej z wysiękiem lewostronnym   (zwłaszcza gruźliczego), sarkoidozy płucnej, niewydolności serca, zapalenia mięśnia sercowego, SLE. Urazy klatki piersiowej.

U pacjentów z  zespołami obrzękowymi  - kardiologicznymi lub nerczycowymi, a także z marskością wątroby, obrzęk tkanki podskórnej - anasarca, hydropericardium i wodobrzusze - może się jednocześnie rozwijać  , to znaczy, gdy w jamie brzusznej gromadzi się płyn w postaci otrzewnej wylanie.

Zastępowanie komórek płuc tkanką łączną - zwłóknienie płuc i hydropericardium są najczęściej związane z taką chorobą autoimmunologiczną jak twardzina układowa. Więcej w publikacji -  Cechy uszkodzenia serca w twardzinie układowej

Ponadto jatrogenne pochodzenie gromadzenia się płynu w osierdziu jest możliwe  : po operacji na otwartym sercu; po radioterapii nowotworów śródpiersia i ogólnej chemioterapii raka; przy długotrwałym stosowaniu niektórych leków rozszerzających naczynia krwionośne, leków przeciwgruźliczych i przeciwpadaczkowych. [5], [6]

Często obserwuje się idiopatyczny hydropericardium.

Hydropericardium u płodu i noworodków

Głównymi czynnikami powodującymi hydropericardium u płodu są zakażenia wewnątrzmaciczne; nieprawidłowości chromosomalne; konflikt rezus w czasie ciąży ; niedokrwistość prenatalna, niewydolność serca, obrzęk uogólniony płodu - opuchlizna z anasarca, płyn opłucnowy i wysięk osierdziowy; choroba serca w postaci występu ściany (uchyłka) lewej komory.

Wrodzony hydroperikardium u noworodków występuje rzadko, a nadmiar płynu w worku osierdziowym może wynikać z anemii, hipoalbuminemii, niewydolności serca, a także przepukliny przeponowej, częściowego przemieszczenia przepony do jamy klatki piersiowej lub przerostu osierdzia z kompresją płuc (i ciężkiej niewydolność).

Gdy niemowlęta są znacznie przedwczesne, wysięk osierdziowy jest idiopatyczny lub jest spowodowany problemami z funkcjonowaniem serca i płuc. Ponadto u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową, które przebywają w szpitalu położniczym otrzymującym  żywienie pozajelitowe  przez centralny cewnik dożylny, mogą wystąpić powikłania w postaci gromadzenia się płynu w osierdziu.

Czynniki ryzyka

Eksperci odnoszą się do liczby czynników ryzyka rozwoju hydropericardium:

• infekcje wirusowe, bakteryjne, grzybicze i inwazje pasożytnicze;
• ogólnoustrojowe choroby zapalne i choroby autoimmunologiczne tkanki łącznej;
• patologia aorty, w szczególności jej rozwarstwienie (u dzieci - z dziedzicznym zespołem Marfana);
• problemy z tarczycą i niedoborem hormonu tyreotropowego;
• niewydolność nerek z mocznicą;
• marskość wątroby;
• zaburzenia metaboliczne i anemia;
• choroby onkologiczne i przerzuty guzów nowotworowych;
• cewnikowanie naczyń, kardiochirurgia, hemodializa (co może powodować powikłania).

Patogeneza

Worek osierdziowy, który jest przymocowany do przepony, mostka i chrząstki żebrowej, zawiera serce, korzenie aorty i inne duże naczynia krwionośne. Pomiędzy dwiema warstwami  osierdzia  (ciemieniową i trzewną) znajduje się przestrzeń lub wnęka z niewielką ilością (około 20-30 ml) płynu zawierającego białko, komórki mezotelium, limfocyty, granulocyty, makrofagi i enzymy. Płyn jest potrzebny do ochrony mięśnia sercowego przed infekcjami i zmniejszenia tarcia na jego zewnętrznej powierzchni podczas skurczów serca.

Patogenezę hydropericardium tłumaczy się zwiększeniem produkcji płynu osierdziowego (wysięku) w odpowiedzi na proces zapalny lub uszkodzenie tkanki. Ponadto w cytoplazmie komórek serca, w erytrocytach i fagocytach jednojądrzastych (makrofagach tkankowych) wzrasta poziom i aktywność wielu enzymów (cyklooksygenazy, dehydrogenaza mleczanowa itp.).

Również ze względu na wzrost ogólnoustrojowego ciśnienia żylnego, hydrostatycznego i osmotycznego naczyń włosowatych dochodzi do upośledzenia drenażu i reabsorpcji płynu osierdziowego przez naczynia włosowate i limfatyczne jego warstwy ciemieniowej.

W przypadku infekcji lub zmiany błon kapilarnych powstaje wysięk, z chorobami o charakterze ogólnoustrojowym, przesiękiem.

Objawy hydropericardium

Objawy kliniczne hydropericardium w dużej mierze zależą od szybkości gromadzenia się płynu, ale nie zawsze są związane z jego objętością.

Jeśli nadmiar płynu tworzy się w ciągu kilku dni, hydropericardium jest ostry; gdy tworzenie się wysięku trwa od tygodnia do trzech miesięcy, stan uważa się za podostry; z przewlekłym hylropericardium proces trwa dłużej niż trzy miesiące.

A gdy gromadzenie się surowiczego płynu następuje stopniowo, wyraźne objawy mogą być nieobecne nawet w przypadku jego umiarkowanej objętości (200-250 ml). [7]

Istniejące i klasyfikacja hydropericardium według objętości, która rozróżnia trzy główne stopnie:

• minimalne lub małe hydroperikardium - z nagromadzeniem mniej niż 100 ml płynu (sylwetka serca na rentgenogramie powiększona o mniej niż 10 mm, lub rozmiar echokardiograficznej przestrzeni ujemnej nie przekracza 10 mm);
• - stopień umiarkowany - 100-500 ml (wzrost konturów serca o 10-20 mm, a wielkość przestrzeni echo-ujemnej również wynosi 20 mm);
• masywny hydropericardium - ponad 500 ml (z sylwetką serca przekraczającą normę o ponad 20 mm, z tym samym wskaźnikiem liczbowym według oceny echokardiograficznej).

Nagromadzony płyn powoduje wzrost ciśnienia w jamie osierdziowej i prowadzi do ucisku na serce, dlatego pierwsze objawy będą objawiać się kompensacyjnym tachykardią i uczuciem ciężkości w klatce piersiowej po lewej stronie.

Również hydropericardium może objawiać się: dusznością i dusznością podczas leżenia; spadek ciśnienia krwi i zawroty głowy; naruszenie rytmu serca i osłabienie tętna; sinica i obrzęk twarzy; obrzęk żył powierzchownych szyi, a także ból w klatce piersiowej (za mostkiem lub w okolicy serca) promieniujący do łopatki i barku oraz suchy kaszel - szczególnie u pacjentów z masywnym wysiękiem osierdziowym.

Komplikacje i konsekwencje

Jakie jest niebezpieczeństwo hydropericardium? Gwałtowne gromadzenie się płynu w osierdziu może spowodować silny ucisk serca z upośledzonym przepływem krwi i brakiem tlenu w organizmie z powodu ograniczenia rozkurczowego napełniania serca i zmniejszenia objętości wyrzutowej i rzutu serca. W ostrych sytuacjach może to prowadzić do  tamponady serca  z zaburzeniami hemodynamiki i krytycznym niedociśnieniem, które może być śmiertelne.

Ponadto możliwe konsekwencje i powikłania przewlekłego hydropericardium są związane z włóknistym zgrubieniem i zwapnieniem ścian osierdzia, rozpoznawanym jako zaciskające zapalenie osierdzia lub „opancerzone” serce.

Diagnostyka hydropericardium

Diagnostyka hydropericardium obejmuje wywiad lekarski, badanie pacjenta i pełne  badanie serca .

Wymagane są ogólne kliniczne i szczegółowe biochemiczne badania krwi (na różne przeciwciała, eozynofile, poziomy TSH itp.). Jeśli podejrzewa się bakteryjną lub nowotworową etiologię wysięku, wymagane jest badanie biochemiczne płynu osierdziowego (pod kątem bakterii, wirusów, markerów nowotworowych). W celu uzyskania próbki wykonuje się punkcję - diagnostyczną perikardiocentezę pod kontrolą echokardiografii lub RTG. W takich przypadkach może być wymagana biopsja osierdzia.

Decydującą rolę odgrywa diagnostyka instrumentalna -  instrumentalne metody badania serca . Tak więc na EKG z hydropericardium z dużą ilością wysięku obserwuje się przemianę napięcia kompleksu komorowego (QRS): gdy lewa komora znajduje się blisko powierzchni klatki piersiowej, wzrasta, a gdy komora jest odchylona, maleje. Eksperci nazywają to „kołysaniem” serca w osierdziu. [8]

RTG klatki piersiowej, gdy płyn gromadzi się w jamie osierdziowej, ujawnia wzrost sylwetki serca, ale jeśli objętość wysięku jest nieznaczna, nie pokaże tego.

W tomografii komputerowej TK klatki piersiowej objawami hydropericardium są powiększenie konturów serca o niskiej gęstości (do 20-30 HU). Jednak zwykle do rozpoznania wysięku osierdziowego nie stosuje się tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, ponieważ najskuteczniejszą metodą obrazowania w tym przypadku jest USG serca -  echokardiografia . I do identyfikacji płynu w jamie opłucnej - USG klatki piersiowej. [9], [10]

Ultrasonograficzne oznaki wysięku opłucnowego i hydropericardium - bezechowa (echo-ujemna) przestrzeń w jamie opłucnej oraz pomiędzy dwoma warstwami osierdzia, za sercem (w rowku przedsionkowo-komorowym). Ponadto w jamie osierdziowej płyn jest zwykle identyfikowany tylko w trakcie skurczu, kiedy serce oddala się od wewnętrznej powierzchni worka osierdziowego.

Diagnostyka różnicowa

Przeprowadza się diagnostykę różnicową z wysiękowym zapaleniem osierdzia, krwotokiem osierdzia,  przerostem mięśni serca. Ponadto wysięk wysiękowy różni się od przesięku. [11]

Leczenie hydropericardium

W miarę możliwości leczenie hydropericardium powinno eliminować jego pierwotną przyczynę, a o wyborze metody decyduje przede wszystkim etiologia. Oznacza to, że  leczą zapalenie osierdzia  lub mięśnia sercowego, zapalenie płuc lub zapalenie opłucnej, niedoczynność tarczycy lub raka. [12]

W farmakoterapii wysięku osierdziowego pochodzenia zapalnego stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), czyli takie jak: Aspiryna (0,7-1 g dziennie przez 10 dni); Ibuprofen  (0,6 g dwa razy dziennie); Indometacyna (50 mg dwa razy dziennie). Należy pamiętać, że w przypadku zapalenia żołądka i wrzodów żołądka leki te są przeciwwskazane.

Antybiotyki są przepisywane w leczeniu wodniaka osierdzia spowodowanego zakażeniem drobnoustrojami, aw przypadku niewydolności serca - diuretyki (z kontrolą stężenia sodu w surowicy).

W przypadku nawracających wysięków stosuje się NLPZ i kolchicynę (dawka dobowa - 1 mg), aw przypadku ogólnoustrojowych chorób zapalnych -  glukokortykoidy , na przykład prednizolon lub deksametazon (dzienna winorośl to 0,2-0,5 mg na kilogram masy ciała). [13]

Nie opłaca się samodzielnie - bez konsultacji z lekarzem - stosować alternatywnych metod, w szczególności ziołolecznictwa, przyjmowania wywarów z liści borówki brusznicy, ziela mącznicy lekarskiej, nagiej przepukliny, skrzypu polnego czy sucharów błotnych. [14]

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu cieczy, która gromadzi się w jamie osierdziowej, dane w publikacji -  przebicie osierdzie perikardiocenteza  [15],  [16], [17]

W przypadku częstych nawrotów wysięku można wykonać minimalnie inwazyjną operację w celu wytworzenia tzw. Okna osierdziowego - małego otworu w wyściółce worka osierdziowego w celu odprowadzenia gromadzącego się płynu. [18]

Zapobieganie

W większości przypadków nie ma sposobu, aby zapobiec wystąpieniu hydropericardium. [19]

Prognoza

Biorąc pod uwagę, że hydroperikardium występuje z różnych przyczyn, rokowanie jego wyniku nie może być jednakowo korzystne we wszystkich przypadkach. Chociaż niewielkie nagromadzenie płynu surowiczego może zniknąć samoistnie lub wymagać minimalnej interwencji terapeutycznej.