Wysiękowe zapalenie opłucnej - objawy

Objawy kliniczne wysiękowego zapalenia opłucnej są dość jednolite dla różnych typów wysięku. Charakter wysięku jest ostatecznie określany przez nakłucie opłucnej.

Skargi pacjentów są dość typowe i zależą od rodzaju początku choroby. Jeśli rozwój wysiękowego zapalenia opłucnej poprzedziło ostre włóknikowe (suche) zapalenie opłucnej, wówczas można ustalić następującą chronologiczną sekwencję subiektywnych objawów. Początkowo pacjentom dokucza ostry, intensywny ból w klatce piersiowej, który nasila się podczas oddychania i kaszlu. Wraz z pojawieniem się wysięku w jamie opłucnej ból w klatce piersiowej słabnie lub nawet całkowicie zanika, ponieważ płaty opłucnej są rozdzielone płynem pojawiającym się w jamie opłucnej. Jednocześnie charakterystyczne jest uczucie ciężkości w klatce piersiowej, duszność (ze znaczną ilością wysięku), można zauważyć suchy kaszel (przypuszcza się jego odruchową genezę), znaczny wzrost temperatury ciała, pocenie się.

U niektórych chorych wysiękowe zapalenie opłucnej rozwija się bez poprzedzającego je włóknikowego (suchego) zapalenia opłucnej, w związku z czym nie występuje zespół bólowy i dość szybko, po kilku dniach (rzadko po 2-3 tygodniach) po okresie lekkiego osłabienia i podwyższenia temperatury ciała, pojawiają się wyżej wymienione charakterystyczne dolegliwości - duszność oraz uczucie „duszy” i ciężkości w klatce piersiowej.

Wraz z takimi wariantami początku wysiękowego zapalenia opłucnej możliwy jest również ostry początek choroby: temperatura ciała szybko wzrasta do 39-40°C (czasem z dreszczami), pojawia się ostry kłujący ból w boku (nasilający się przy wdechu), duszność (z powodu szybkiego gromadzenia się wysięku w jamie opłucnej), wyraźne objawy zatrucia - ból głowy, pocenie się, anoreksja.

Podczas badania chorych z wysiękowym zapaleniem opłucnej ujawniają się bardzo charakterystyczne objawy choroby:

• pozycja wymuszona - chorzy wolą leżeć na stronie chorej, co ogranicza przemieszczenie śródpiersia na stronę zdrową i pozwala zdrowemu płucu aktywniej uczestniczyć w oddychaniu; przy bardzo dużych wysiękach chorzy przyjmują pozycję półsiedzącą;
• sinica i obrzęk żył szyjnych (duża ilość płynu w jamie opłucnej utrudnia odpływ krwi z żył szyjnych);
• duszność (szybki i płytki oddech);
• zwiększenie objętości klatki piersiowej po stronie chorej, wygładzenie lub uwypuklenie przestrzeni międzyżebrowych;
• ograniczenie ruchów oddechowych klatki piersiowej po stronie chorej;
• obrzęk i grubszy fałd skóry w dolnej części klatki piersiowej po stronie chorej w porównaniu ze stroną zdrową (objaw Wintricha).

Badanie opukowe płuc pozwala wykryć następujące ważne objawy obecności płynu w jamie opłucnowej:

• głuchy odgłos opukowy nad strefą wysięku. Uważa się, że opukiwanie może określić obecność płynu w jamie opłucnej, jeśli jego ilość wynosi co najmniej 300-400 ml, a wzrost poziomu głuchoty o jedno żebro odpowiada wzrostowi ilości płynu o 500 ml. Charakterystyczna jest skrajnie wyraźna głuchota odgłosu opukowego („głuchota udowa”), narastająca ku dołowi. Górna granica głuchoty (linia Sokołowa-Ellisa-Damuaso) biegnie od kręgosłupa w górę na zewnątrz do linii łopatkowej lub tylnej pachowej, a następnie do przodu skośnie w dół. W wysiękowym zapaleniu opłucnej, ze względu na lepkość wysięku, obie warstwy opłucnej sklejają się ze sobą na górnej granicy płynu, więc konfiguracja głuchoty i kierunek linii Sokołowa-Ellisa-Damuaso prawie się nie zmieniają, gdy zmienia się pozycja pacjenta. Jeśli w jamie opłucnej znajduje się przetoka, kierunek linii zmienia się po 15-30 minutach. Z przodu, wzdłuż linii środkowoobojczykowej, otępienie stwierdza się dopiero, gdy ilość płynu w jamie opłucnej wynosi około 2-3 litrów, natomiast z tyłu górna granica otępienia sięga zwykle do środka łopatki;
• stłumienie dźwięku opukowego po stronie zdrowej w formie trójkąta Raufusa o kącie prostym. Przeciwprostokątna tego trójkąta jest przedłużeniem linii Sokołowa-Ellisa-Damoiseau na zdrowej połowie klatki piersiowej, jedna noga to kręgosłup, druga to dolna krawędź zdrowego płuca. Stłumienie dźwięku opukowego w obszarze tego trójkąta jest spowodowane przemieszczeniem aorty piersiowej na stronę zdrową, co powoduje stłumienie dźwięku podczas opukiwania;
• wyraźny dźwięk płucny w okolicy trójkąta prostokątnego Garlanda po stronie dotkniętej chorobą. Przeciwprostokątna tego trójkąta jest częścią linii Sokołowa-Ellisa-Damoiseau zaczynającą się od kręgosłupa, jedną odnogą jest kręgosłup, a drugą jest prosta łącząca wierzchołek linii Sokołowa-Ellisa-Damoiseau z kręgosłupem;
• strefa słuchowa bębenkowa (strefa Skody) - znajduje się powyżej górnej granicy wysięku, ma wysokość 4-5 cm. W tej strefie płuco jest poddawane pewnemu uciskowi, ściany pęcherzyków zapadają się i rozluźniają, ich elastyczność i zdolność do wibracji maleje, w wyniku czego podczas opukiwania płuc w tej strefie drgania powietrza w pęcherzykach zaczynają przeważać nad drganiami ich ścian, a dźwięk opukiwania nabiera odcienia bębenkowego;
• przy lewostronnym wysiękowym zapaleniu opłucnej zanika przestrzeń Traubego (strefa zapalenia błony bębenkowej w dolnych partiach lewej połowy klatki piersiowej, spowodowana pęcherzykiem gazu w żołądku);
• serce jest przemieszczone na zdrową stronę. Przy prawostronnym wysiękowym zapaleniu opłucnej śródpiersie jest przemieszczone na lewo, lewa granica względnej tępości serca i impulsu szczytowego może zostać przemieszczona do linii pachowych. Przy lewostronnym wysiękowym zapaleniu opłucnej prawa granica względnej tępości może zostać przemieszczona poza linię środkowoobojczykową. Przemieszczenie serca na prawo jest bardzo niebezpieczne ze względu na możliwe zagięcie żyły głównej dolnej i zaburzenie przepływu krwi do serca.

Osłuchiwanie płuc pozwala na uzyskanie następujących danych:

• przy dużych objętościach wysięku nie słychać oddechu pęcherzykowego, gdyż płuco jest ściśnięte płynem, a jego wędrówki oddechowe są mocno osłabione lub w ogóle nie występują. Przy mniejszych ilościach płynu w jamie opłucnej słychać mocno osłabiony oddech pęcherzykowy;
• przy dużym wysięku płuco jest tak ściśnięte, że światło pęcherzyków płucnych całkowicie zanika, miąższ płucny staje się gęsty i przy zachowanej drożności oskrzeli zaczyna być słyszalny oddech oskrzelowy (jest on prowadzony z krtani - miejsca jego powstawania). Jednak oddech oskrzelowy jest nieco stłumiony, stopień stłumienia jest determinowany przez grubość warstwy płynu w jamie opłucnej. Oddychanie oskrzelowe może być również spowodowane obecnością procesu zapalnego w płucach, w takim przypadku można usłyszeć trzeszczenie i wilgotne rzężenia. Przy bardzo dużej ilości płynu oddech oskrzelowy może nie być słyszalny;
• na górnej granicy wysięku słychać odgłos tarcia opłucnowego, który powstaje w wyniku kontaktu zapalonych warstw opłucnowych z wysiękiem podczas oddychania. Należy również wziąć pod uwagę, że odgłos tarcia opłucnowego w wysiękowym zapaleniu opłucnej może również wskazywać na początek resorpcji wysięku. Odgłos tarcia opłucnowego można wyczuć ręką podczas palpacji w obszarze górnej granicy wysięku;
• powyżej obszaru wysięku drżenie głosowe jest znacznie osłabione.

Tak więc w przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej występują dość charakterystyczne dane perkusyjne i osłuchowe. Należy jednak wziąć pod uwagę, że w niektórych sytuacjach możliwa jest błędna interpretacja tych danych. Tak więc, głuchy dźwięk perkusyjny nad płucami i ostre osłabienie oddychania pęcherzykowego i drżenia głosowego można zaobserwować w przypadku bardzo znacznych włóknikowych złogów opłucnowych, które mogą pozostać po wcześniej przebytym wysiękowym zapaleniu opłucnej, rzadziej - po włóknikowym zapaleniu opłucnej. Wyraźny głuchy dźwięk prawie w całej połowie klatki piersiowej i ostre osłabienie oddychania pęcherzykowego mogą być również spowodowane całkowitym zapaleniem płuc. W przeciwieństwie do wysiękowego zapalenia opłucnej, w przypadku całkowitego zapalenia płuc śródpiersie nie przesuwa się na zdrową stronę, drżenie głosowe nie jest osłabione, ale nasilone, wyraźnie słyszalna jest bronchofonia. Ponadto obecność lub brak wysięku w jamie opłucnej można łatwo udowodnić badaniem ultrasonograficznym.

Podczas osłuchiwania serca zwraca się uwagę na stłumione tony serca (oczywiście jest to o wiele bardziej nasilone przy wysiękowym zapaleniu opłucnej lewostronnej), możliwe są także różnego rodzaju zaburzenia rytmu serca.

Ciśnienie krwi ma tendencję do spadku; w przypadku dużych wysięków w jamie opłucnej możliwe jest znaczne niedociśnienie tętnicze.

Przebieg wysiękowego zapalenia opłucnej

Podczas wysiękowego zapalenia opłucnej występują 3 fazy: wysięk, stabilizacja i resorpcja. Faza wysięku trwa około 2-3 tygodni. W tej fazie rozwija się cały obraz kliniczny wysiękowego zapalenia opłucnej opisany powyżej ze stopniowym postępującym gromadzeniem się płynu w jamie opłucnej. Ilość wysięku może osiągnąć 6-10 litrów, szczególnie u osób młodych, które charakteryzują się dużą ruchomością i podatnością tkanek klatki piersiowej.

W fazie stabilizacji wysięk do jamy opłucnej stopniowo się zmniejsza, ale jednocześnie resorpcja wysięku jest praktycznie zablokowana lub staje się minimalna. Bardzo trudno i prawie niemożliwe jest dokładne określenie początku tej fazy i jej czasu trwania. Można jedynie odnotować stabilizację poziomu wysięku (za pomocą badania USG, RTG) i pewną stabilizację obrazu klinicznego choroby.

Etap resorpcji może trwać około 2-3 tygodni, a nawet dłużej u pacjentów osłabionych i cierpiących na ciężkie choroby współistniejące. Czas trwania etapu resorpcji, w którym wysięk jest wchłaniany, zależy również od cech klinicznych choroby podstawowej, która spowodowała rozwój wysiękowego zapalenia opłucnej. Duże znaczenie ma również wiek pacjenta. U pacjentów w podeszłym wieku i osłabionych wysięk może zostać wchłonięty w ciągu kilku miesięcy.

U większości pacjentów po wchłonięciu wysięku, zwłaszcza jeśli był on znaczny, pozostają zrosty (połączenia). W niektórych przypadkach zrosty są tak liczne i masywne, że powodują problemy z wentylacją płuc.

Po wystąpieniu wysiękowego zapalenia opłucnej pacjenci mogą odczuwać ból w klatce piersiowej, który nasila się wraz ze zmianami pogody, zmianami warunków meteorologicznych. Jest to szczególnie wyraźne w przypadku rozwoju zrostów.

W niektórych przypadkach zrosty mogą powodować otoczkę wysięku (otorebkowe zapalenie opłucnej), która nie ustępuje przez długi czas i może stać się ropna. Jednak wielu pacjentów doświadcza całkowitego wyzdrowienia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]