Wysiękowe zapalenie opłucnej - diagnoza

Program badania wysiękowego zapalenia opłucnej

1. Ogólna analiza krwi i moczu.
2. Badanie biochemiczne krwi: oznaczenie białka całkowitego, frakcji białkowych, bilirubiny, aminotransferaz, cholesterolu, glukozy, dehydrogenazy mleczanowej, seromukoidu, haptoglobiny, fibryny, kwasów sialowych, komórek tocznia, czynnika reumatoidalnego.
3. Badanie rentgenowskie płuc i tomografia komputerowa płuc.
4. USG serca.
5. EKG.
6. Punkcja opłucnej i badanie płynu opłucnowego: ocena właściwości fizycznych i chemicznych (oznaczenie białka, dehydrogenazy mleczanowej, lizozymu, glukozy), badanie cytologiczne i bakteriologiczne.
7. Konsultacja ftyzjatry.

Dane laboratoryjne

1. Ogólna analiza krwi - charakterystyczna leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem wzoru leukocytarnego w lewo, toksyczna ziarnistość leukocytów, gwałtowny wzrost OB. U wielu pacjentów występuje umiarkowanie wyrażona niedokrwistość typu normochromowego lub hipochromowego.
2. Ogólna analiza moczu – w szczytowym stadium choroby u niektórych pacjentów stwierdza się niewielką białkomocz (zwykle poniżej 1), pojedyncze świeże erytrocyty i komórki nabłonka nerkowego.
3. Analiza biochemiczna krwi - najbardziej charakterystyczne są wyraźna dysproteinemia (obniżony poziom albumin i podwyższony poziom a2- i gamma-globulin) oraz „zespół zapalenia biochemicznego” (podwyższony poziom kwasów sialowych, seromukoidu, fibryny, haptoglobiny, pojawienie się białka C-reaktywnego). Często wykrywa się łagodną hiperbilirubinemię, możliwy jest wzrost aminotransferaz alaninowej i asparaginowej (jako przejaw toksycznego wpływu na wątrobę) oraz dehydrogenazy mleczanowej.

Badania instrumentalne w wysiękowym zapaleniu opłucnej

Badanie rentgenowskie płuc

Badanie rentgenowskie płuc jest wiodącą dostępną metodą, która pozwala na wiarygodną diagnozę obecności wysięku w jamie opłucnej. Należy jednak wziąć pod uwagę, że metoda rentgenowska ujawnia objętość płynu co najmniej 300-400 ml, a lateroskopia - co najmniej 100 ml. Najczęściej przy wolnym wysięku w jamie opłucnej stwierdza się intensywne jednorodne zaciemnienie z ukośną górną granicą biegnącą w dół i do wewnątrz, śródpiersie jest przesunięte na stronę zdrową. Duże wysięki powodują zaciemnienie dużej części pola płucnego (2/3-3/4, a nawet prawie całego płuca). Przy małych wysiękach zaciemnienie może zajmować tylko zatokę żebrowo-przeponową, podczas gdy zauważa się wysokie położenie kopuły przepony. Następnie, wraz ze wzrostem ilości płynu w jamie opłucnej, kopuła przepony obniża się. Niewielkie ilości płynu w jamie opłucnej wykrywa się metodą lateroskopii, czyli radiografią wykonaną w pozycji poziomej po stronie chorej. W obecności wolnego, nieotoczonego płynu wykrywa się cień przypominający pasmo ścienne.

Gdy tworzą się zrosty opłucnowe, występują otoczone wysięki, które są łatwo rozpoznawalne radiologicznie. W zależności od lokalizacji rozróżnia się otoczone wysięki żebrowo-przeponowe, parażebrowe, szczytowe, paraśródpiersiowe, nadprzeponowe i międzypłatowe.

Zapalenie opłucnej otoczone torebką należy różnicować z ogniskowym zapaleniem płuc, guzami płuc i śródpiersia, zrostami opłucnej oraz, rzadziej, torbielami echinokokowymi.

Badanie rentgenowskie płuc należy wykonać przed i po ewakuacji wysięku z jamy opłucnej, co pozwala określić charakter procesu patologicznego (gruźlica, zapalenie płuc, guz) w danym płucu. W celu dokładniejszej diagnozy często konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej płuc po ewakuacji płynu.

Tomografia komputerowa płuc jest stosowana do wykrywania patologii płuc w przypadku rozległych uszkodzeń opłucnej: zapalenia płuc, ropnia płuc, raka oskrzeli i innych chorób. Za pomocą tej metody badawczej dobrze rozpoznaje się zagęszczenia opłucnej spowodowane przez mezoteliomę. Dobrze wykrywa się również zapalenie opłucnej otoczone torebką.

Badanie ultrasonograficzne

Wolny płyn w jamie opłucnej można łatwo wykryć za pomocą badania ultrasonograficznego. Badanie powinno być wykonywane nie tylko w pozycji leżącej, ale także siedzącej i stojącej pacjenta. Klatkę piersiową skanuje się w płaszczyznach podłużnych wzdłuż linii pachowej, przykręgosłupowej i przymostkowej. W miejscu gromadzenia się płynu opłucnowego czujnik jest rozmieszczany wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej i wykonuje się poprzeczne skanowanie obszaru zainteresowania.

VI Repik (1997) zaleca rozpoczęcie badania klatki piersiowej od sekcji bazalnych, gdy pacjent stoi. Pod wpływem grawitacji płyn najpierw zajmie przestrzeń między płucami a przeponą w sekcjach tylno-bocznych. Gdy pacjent leży, należy zbadać tylno-dolne sekcje opłucnej przez wątrobę, jeśli wysięk jest zlokalizowany po prawej stronie, i przez śledzionę, jeśli wysięk jest zlokalizowany po lewej stronie. W przypadku wysięku opłucnowego otoczonego należy wykonać dokładne skanowanie obszaru podejrzanego procesu patologicznego.

Obraz echograficzny w obecności wysięku opłucnowego zależy od ilości płynu. Jeśli objętość wysięku jest mała, wygląda jak klinowate obszary echo-ujemne. Wraz ze wzrostem ilości płynu, przestrzeń echo-ujemna rozszerza się, utrzymując kształt klina. Płaty opłucnej są rozpychane przez nagromadzony płyn. Tkanka płucna, która wygląda jak jednorodna formacja echogeniczna, przesuwa się ku korzeniowi (w górę i do środka klatki piersiowej).

Nitki fibryny tworzące się w wysięku można wykryć podczas badania ultrasonograficznego w postaci linii echogenicznych o różnej długości i grubości.

W przypadku, gdy otoczony płynem obszar zlokalizowany jest w przestrzeniach międzypłatowych, badanie ultrasonograficzne może być niekiedy nieskuteczne.

Badanie wysięku opłucnowego

Punkcja opłucnej ma ogromne znaczenie, ponieważ pozwala nie tylko potwierdzić obecność wysięku, ale także przeprowadzić diagnostykę różnicową. Biorąc to pod uwagę, punkcję opłucnej należy uznać za zabieg obowiązkowy u chorych z wysiękowym zapaleniem opłucnej. Ocenia się właściwości fizyczne i chemiczne uzyskanego płynu, wykonuje się jego badanie cytologiczne, biochemiczne, bakteriologiczne i przeprowadza diagnostykę różnicową (patrz poniżej).

Torakoskopia

Metoda pozwala zbadać opłucną płucną i ścienną po ewakuacji płynu. Wartość diagnostyczna metody polega przede wszystkim na tym, że pozwala ona z jednej strony stwierdzić obecność procesu zapalnego opłucnej, z drugiej strony ustalić specyficzny lub niespecyficzny charakter zmiany. Niespecyficzny proces zapalny opłucnej charakteryzuje się przekrwieniem, krwotokami, zrostami opłucnowymi, złogami włóknika i wraz z tymi objawami zachowaniem przewiewności tkanki płucnej. Specyficzne zmiany w postaci szarawych lub żółtawych guzków pozwalają założyć obecność procesu gruźliczego lub nowotworowego, wyjaśnienia dokonuje się za pomocą biopsji i analizy danych klinicznych i laboratoryjnych.

Biopsja torakoskopowa pozwala na pobranie wycinków opłucnej z najbardziej zmienionych chorobowo obszarów opłucnej, co pozwala przede wszystkim na postawienie trafnej diagnozy gruźlicy lub nowotworu złośliwego i odróżnienie tych chorób od nieswoistego wysiękowego zapalenia opłucnej.

Biopsję opłucnej torakoskopową wykonuje się w znieczuleniu ogólnym ze sztuczną wentylacją.

Biopsję opłucnej wykonuje się chirurgicznie, gdy torakoskopia jest niemożliwa (w przypadku obecności zrostów opłucnowych). Biopsję opłucnej wykonuje się chirurgicznie z małego nacięcia w odpowiedniej przestrzeni międzyżebrowej.

Biopsja punkcyjna opłucnej jest skuteczną i dość prostą metodą diagnostyki etiologicznej wysięków opłucnowych. Nie ma praktycznie żadnych przeciwwskazań do tej metody. Charakterystycznymi objawami nieswoistego wysiękowego zapalenia opłucnej są:

• wyraźne nacieki limfoidalno-histocytarne w opłucnej i warstwie podopłucnowej;
• włóknienie pogrubiałej opłucnej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]