Diagnostyka różnicowa wysięku i przesięku

Wysięk opłucnowy to nagromadzenie się patologicznego płynu w jamie opłucnej na skutek procesów zapalnych w sąsiednich narządach lub warstwach opłucnej albo na skutek zaburzenia relacji między ciśnieniem osmotycznym koloidu osocza krwi a ciśnieniem hydrostatycznym w naczyniach włosowatych.

Płyn opłucnowy o podłożu zapalnym to wysięk. Płyn gromadzący się w wyniku naruszenia relacji między ciśnieniem koloidowo-osmotycznym osocza krwi a ciśnieniem hydrostatycznym w naczyniach włosowatych to przesięk.

Po pobraniu płynu opłucnowego należy ocenić, czy wysięk jest wysiękiem czy przesiękiem, w zależności od koloru, przejrzystości, gęstości względnej oraz składu biochemicznego i cytologicznego.

Różnice diagnostyczne różnicowe między wysiękiem opłucnowym a przesiękiem

Znaki	Wysięk	Przesączyć
Początek choroby	Pikantny	Stopniowy
Obecność bólu w klatce piersiowej na początku choroby	Typowy	Nietypowe
Podwyższona temperatura ciała	Typowy	Nietypowe
Obecność ogólnych laboratoryjnych objawów stanu zapalnego (zwiększone OB, „zespół zapalenia biochemicznego”*)	Charakterystyczny i bardzo wyraźny	Nietypowe, czasami mogą występować ogólne objawy laboratoryjne stanu zapalnego, ale z reguły są one słabo wyrażone
Wygląd cieczy	Mętny, nie do końca przezroczysty, intensywnie cytrynowożółty (wysięk surowiczy i surowiczo-włóknisty), często krwotoczny, może być ropny, cuchnący o nieprzyjemnym zapachu	Przezroczysta, lekko żółtawa, czasami bezbarwna ciecz, bezwonna
Zmiana wyglądu płynu opłucnowego po staniu	Staje się mętny, wypadają mniej lub bardziej obfite płatki fibryny. Wysięk surowiczo-ropny dzieli się na dwie warstwy (górną - surowiczą, dolną - ropną). Wysięk koaguluje podczas stania	Pozostaje transparentny, nie tworzy osadu lub jest bardzo delikatny (w postaci chmury), nie ma tendencji do ścinania się
Zawartość białka	> 30g/l	< 20 g/l
LDG	> 200 U/l lub > 1,6 g/l	< 200 U/l lub < 1,6 g/l
Białko płynu opłucnowego/białko osocza	> 0,5	< 0,5
Płyn opłucnowy LDH/LDH osocza	> 0,6	< 0,6
Poziom glukozy	< 3,33 mmol/l	> 3,33 mmol/l
Gęstość płynu opłucnowego	> 1,018 kg/l	< 1,015 kg/l
Wysiękowy cholesterol/cholesterol w surowicy	> 0,3	< 0,3
Test Rivalty**	Pozytywny	Negatywny
Liczba białych krwinek w płynie opłucnowym	> 1000 w 1 mm3	< 1000 w 1 mm3
Liczba czerwonych krwinek w płynie opłucnowym	Zmienny	< 5000 w 1 mm3
Badanie cytologiczne osadu płynu opłucnowego	Dominuje leukocytoza neutrofilowa	Niewielka ilość złuszczonego mezotelium

Uwagi:

* zespół zapalenia biochemicznego - zwiększone stężenie seromukoidu, fibryny, haptoglobiny, kwasów sialowych we krwi - niespecyficzne wskaźniki procesu zapalnego;

** Test Rivalty - test na obecność białka w płynie opłucnowym: wodę w szklanym cylindrze zakwasza się 2-3 kroplami 80% kwasu octowego, następnie do powstałego roztworu wkrapla się kroplami badany płyn opłucnowy. Jeśli jest to wysięk, to po każdej kropli w wodzie wciąga się chmurę w postaci dymu papierosowego; w przypadku przesięku ślad ten jest nieobecny.

Po ustaleniu charakteru wysięku (wysięk czy przesięk) wskazane jest uwzględnienie najczęstszych przyczyn wysięku i przesięku, co w pewnym stopniu ułatwia dalsze różnicowanie wysięków opłucnowych.

Charakter wysięku determinowany jest nie tylko przez różnorodność przyczyn, ale także przez stosunek gromadzenia się i wchłaniania wysięku oraz czas jego trwania:

• umiarkowany wysięk i jego dobra resorpcja - zapalenie opłucnej włóknikowe;
• wysięk przewyższa wchłanianie wysięku - zapalenie opłucnej surowicze lub surowiczo-włóknikowe;
• zakażenie wysięku mikroflorą ropną - ropne zapalenie opłucnej (ropniak opłucnej);
• szybkość resorpcji przewyższa szybkość wysięku - podczas resorpcji tworzą się zrosty;
• karcynomatoza, międzybłoniak opłucnej, zawał i uraz płuca, zapalenie trzustki, skaza krwotoczna, przedawkowanie leków przeciwzakrzepowych - wysięk krwotoczny;
• przewaga procesów alergicznych - wysięk eozynofilowy;
• uraz przewodu piersiowego spowodowany guzem lub zmianami gruźliczymi - wysięk chłonny;
• przewlekły, długotrwały przebieg wysiękowego zapalenia opłucnej, w szczególności w przebiegu gruźlicy - wysięk cholesterolowy.

Przyczyny wysięku opłucnowego (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, ze zmianami)

Rodzaj wysięku	Główne powody	Przyczyny mniej powszechne
Przesączyć	Zastoinowa niewydolność serca	Zespół nerczycowy (kłębuszkowe zapalenie nerek, amyloidoza nerkowa itp.); marskość wątroby; obrzęk śluzowaty, dializa otrzewnowa
Wysięki zapalne i zakaźne	Wysięk parapneumoniczny; gruźlica; zakażenia bakteryjne	Ropień podprzeponowy; Ropień wewnątrzwątrobowy; Zakażenie wirusowe; Zakażenia grzybicze
Wysięki zapalne niezakaźne	Zatorowość płucna	Choroby tkanki łącznej układowe; zapalenie trzustki (enzymatyczne zapalenie opłucnej); reakcje polekowe; azbestoza; zespół Dresslera po zawale; zespół żółtych paznokci*; mocznica
Wysięki guza	Przerzuty nowotworowe; białaczka	Mezotelioma; zespół Meigsa
Krwiak opłucnowy	Uraz; przerzuty nowotworowe; rak opłucnej	Samoistne (spowodowane zaburzeniami hemostazy); pęknięcie naczynia w zrostach opłucnowych z odmą samoistną; pęknięcie tętniaka aorty do jamy opłucnej
Chłonkotok	Chłoniak; uszkodzenie przewodu piersiowego; rak	Limfangioleiomiomatoza

Uwagi:

* Zespół żółtych paznokci to wrodzona hipoplazja układu limfatycznego, charakteryzująca się pogrubionymi i zakrzywionymi żółtymi paznokciami, pierwotnym obrzękiem limfatycznym, a rzadziej wysiękowym zapaleniem opłucnej i rozstrzeniem oskrzeli.

** Zespół Meigsa - zapalenie opłucnej i wodobrzusze w raku jajnika.

Zapalenie opłucnej gruźlicze

Gruźlica jest częstą przyczyną wysiękowego zapalenia opłucnej. Najczęściej gruźlicze zapalenie opłucnej rozwija się na tle jakiejś klinicznej postaci gruźlicy płuc (rozsianej, ogniskowej, naciekowej), zapalenia oskrzeli lub pierwotnego zespołu gruźliczego. W rzadkich przypadkach gruźlicze wysiękowe zapalenie opłucnej może być jedyną i pierwotną postacią gruźlicy płuc. Według AG Khomenko (1996) istnieją trzy główne typy gruźliczego zapalenia opłucnej: gruźlica alergiczna, okołoogniskowa i opłucnowa.

Alergiczne zapalenie opłucnej

Jest hiperergiczny. Charakteryzuje się następującymi cechami klinicznymi:

• ostry początek z bólem w klatce piersiowej, wysoką temperaturą ciała, szybkim gromadzeniem się wysięku, ciężką dusznością;
• szybka dynamika dodatnia (wysięk wchłania się w ciągu miesiąca, rzadko dłużej);
• zwiększona wrażliwość na tuberkulinę, powodująca dodatni wynik próby tuberkulinowej;
• eozynofilia we krwi obwodowej i znaczny wzrost OB;
• wysięk ma charakter przeważnie surowiczy (we wczesnych stadiach może być surowiczo-krwotoczny), zawiera dużą liczbę limfocytów, niekiedy eozynofilów;
• często połączone z innymi objawami wywołanymi przez reaktywność hiperergiczną - zapaleniem wielostawowym, rumieniem guzowatym;
• brak Mycobacterium tuberculosis w wysięku opłucnowym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zapalenie opłucnej okołoogniskowe

Proces zapalny w błonach opłucnowych w obecności gruźlicy płuc - ogniskowej, naciekowej, jamistej. Zapalenie opłucnej okołoogniskowej występuje szczególnie łatwo przy podopłucnowym umiejscowieniu ogniska gruźlicy płucnej. Cechy zapalenia opłucnej okołoogniskowej to:

• długotrwały, często nawracający przebieg wysiękowego zapalenia opłucnej;
• powstawanie dużej liczby zrostów opłucnowych w fazie resorpcji;
• surowiczy charakter wysięku z dużą ilością limfocytów i wysoką zawartością lizozymu;
• brak mykobakterii w wysięku;
• obecność jednej z postaci zmian gruźliczych płuc (ogniskowej, naciekowej, jamistej), którą rozpoznaje się metodą badania rentgenowskiego po wstępnym nakłuciu opłucnej i ewakuacji wysięku;
• silnie dodatnie wyniki próby tuberkulinowej.

Gruźlica opłucnej

Bezpośrednie zajęcie opłucnej przez proces gruźliczy może być jedynym objawem gruźlicy lub może być połączone z innymi postaciami gruźlicy płuc. Gruźlica opłucnej charakteryzuje się pojawieniem się wielu małych ognisk na płatach opłucnej, ale możliwe są duże ogniska z martwicą serowatą. Ponadto rozwija się wysiękowa reakcja zapalna opłucnej wraz z gromadzeniem się wysięku w jamie opłucnej.

Objawy kliniczne gruźlicy opłucnej:

• długotrwały przebieg choroby z utrzymującym się gromadzeniem wysięku;
• wysięk może być surowiczy z dużą liczbą limfocytów i lizozymu (z rozwojem zapalenia opłucnej z powodu rozsiewu opłucnej i tworzenia się wielu ognisk) lub neutrofili (z martwicą serowatą pojedynczych dużych ognisk). Przy rozległych serowatych zmianach opłucnej wysięk staje się surowiczo-ropny lub ropny (z bardzo rozległymi zmianami) z dużą liczbą neutrofili;
• Obecność Mycobacterium tuberculosis można wykryć w wysięku opłucnowym zarówno mikroskopowo, jak i metodą posiewu wysięku.

Przy rozległej martwicy serowatej opłucnej, rozpadzie dużych ognisk gruźliczych na opłucnej i zablokowaniu mechanizmów resorpcji wysięku może rozwinąć się ropne gruźlicze zapalenie opłucnej (ropniak opłucnej gruźliczy). W tym przypadku w obrazie klinicznym dominuje bardzo wyraźny zespół zatrucia: temperatura ciała wzrasta do 39 C i powyżej; pojawia się silne pocenie (szczególnie charakterystyczne są obfite poty nocne); pacjenci tracą na wadze. Charakterystyczne są duszność, znaczne osłabienie, ból w boku, wyraźna leukocytoza we krwi obwodowej, podwyższone OB, często limfopenia. Nakłucie opłucnej ujawnia ropny wysięk.

Ropniak gruźliczy opłucnej może być powikłany utworzeniem przetoki oskrzelowo-opłucnowej lub piersiowej.

Przy diagnozowaniu gruźliczego zapalenia opłucnej bardzo ważne są: dane z wywiadu (obecność gruźlicy płuc lub innej lokalizacji u pacjenta lub bliskich krewnych), wykrycie Mycobacterium tuberculosis w wysięku, wykrycie pozaopłucnowych postaci gruźlicy, szczegółowe wyniki biopsji opłucnej i dane torakoskopii. Charakterystycznymi objawami gruźlicy opłucnej w torakoskopii są guzki przypominające proso na opłucnej ściennej, rozległe obszary kazeozy i wyraźna tendencja do tworzenia zrostów opłucnowych.

Wysiękowe zapalenie opłucnej

Bakteryjne zapalenia płuc są powikłane wysiękowym zapaleniem opłucnej u 40% pacjentów, wirusowe i mykoplazmatyczne - w 20% przypadków. Zapalenia płuc paciorkowcowe i gronkowcowe są szczególnie często powikłane rozwojem wysiękowego zapalenia opłucnej.

Głównymi cechami charakterystycznymi zapalenia opłucnej wysiękowej o charakterze parapneumonicznym są:

• ostry początek z silnym bólem w klatce piersiowej (przed pojawieniem się wysięku), wysoka temperatura ciała;
• przewaga wysięków prawostronnych;
• znacznie wyższa częstość występowania wysięków obustronnych w porównaniu z wysiękowym zapaleniem opłucnej o charakterze gruźliczym;
• rozwój wysiękowego zapalenia opłucnej na tle rozpoznanego zapalenia płuc i radiologicznie stwierdzonego ogniska płucnego w miąższu płucnym;
• wysoka częstotliwość wysięków ropnych z dużą liczbą neutrofili, jednak przy wczesnej i odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej wysięk może być przeważnie limfocytarny. U niektórych chorych możliwy jest wysięk krwotoczny, w pojedynczych przypadkach - wysięk eozynofilowy lub cholesterolowy;
• znaczna leukocytoza we krwi obwodowej i wzrost OB powyżej 50 mm h (częściej niż w przypadku innych etiologii zapalenia opłucnej);
• szybki początek pozytywnego efektu pod wpływem odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej;
• wykrycie patogenu w wysięku (poprzez wysianie wysięku na odpowiednie pożywki), charakter mykoplazmowy wysiękowego zapalenia opłucnej potwierdza się wzrostem miana przeciwciał przeciwko antygenom mykoplazmy we krwi.

Wysiękowe zapalenie opłucnej o etiologii grzybiczej

Wysięki opłucnowe grzybicze stanowią około 1% wszystkich wysięków. Wysiękowe zapalenie opłucnej grzybicze rozwija się przede wszystkim u osób ze znacznym upośledzeniem układu odpornościowego, a także u osób leczonych lekami immunosupresyjnymi, glikokortykosteroidami i u pacjentów cierpiących na cukrzycę.

Wysiękowe zapalenie opłucnej wywoływane jest przez następujące rodzaje grzybów: aspergilli, blastomycetes, coccidioides, kryptokoki, histoplasma, actinomycetes.

Wysiękowe zapalenie opłucnej grzybicze ma przebieg podobny do gruźlicy. Zwykle wysięk opłucnowy łączy się z grzybiczym zakażeniem miąższu płucnego w postaci ogniskowego zapalenia płuc, zmian naciekowych; ropni, a nawet jam próchniczych.

Wysięk opłucnowy w grzybiczym wysiękowym zapaleniu opłucnej jest zwykle surowiczy (serofibrynowy) z wyraźną przewagą limfocytów i eozynofilów. Gdy ropień podtorebkowy przebije się do jamy opłucnej, wysięk staje się ropny.

Rozpoznanie grzybiczego wysiękowego zapalenia opłucnej weryfikuje się poprzez wielokrotne wykrywanie miceli grzybów w płynie opłucnowym, w plwocinie, a także poprzez wielokrotną izolację hodowli grzybów podczas wysiewu wysięku, biopsji opłucnej, plwociny i ropy z przetok. Według danych KS Tiukhtina i SD Poletaeva, hodowlę grzybów z wysięku izoluje się u 100% chorych na blastomykozę, u 40-50% chorych na kryptokokozę, u 20% chorych na kokcydioidomikozę i w prawie wszystkich przypadkach podczas wysiewu biopsji opłucnej.

Ponadto w diagnostyce grzybiczego wysiękowego zapalenia opłucnej duże znaczenie mają serologiczne metody badania surowicy krwi i wysięku - wysokie miana przeciwciał w reakcji wiązania dopełniacza, aglutynacji-precypitacji z antygenami niektórych grzybów. Przeciwciała można również wykryć za pomocą metod immunofluorescencyjnych i radioimmunologicznych. Pewną wartość diagnostyczną mogą mieć dodatnie testy skórne z wprowadzeniem alergenów odpowiedniego grzyba.

[ 10 ], [ 11 ]

Zapalenie opłucnej aspergilozy

Aspergillosis exudative pleurisy najczęściej rozwija się u pacjentów z terapeutyczną sztuczną odmą opłucnową (szczególnie w przypadku powstania przetoki oskrzelowo-opłucnowej) oraz u pacjentów, którzy przeszli resekcję płuca. Płyn opłucnowy może zawierać brązowe grudki, w których znajdują się aspergilozy. Charakterystyczna jest również obecność kryształów szczawianu wapnia w wysięku

Rozpoznanie potwierdza się poprzez wykrycie aspergillusów w hodowli płynu opłucnowego posianego na specjalnym podłożu oraz wykrycie przeciwciał przeciwaspergillusowych w wysięku opłucnowym metodą radioimmunologiczną.

[ 12 ], [ 13 ]

Zapalenie opłucnej wywołane przez blastomykozę

Blastomykotyczne wysiękowe zapalenie opłucnej przypomina gruźlicze zapalenie opłucnej w swoim obrazie klinicznym. Zmiany naciekowe są często obserwowane w miąższu płucnym. W wysięku dominują limfocyty. Analiza mikroskopowa może wykryć typowe grzyby drożdżopodobne Blastomyces dermatitidis, hodowla płynu opłucnowego w kierunku blastomykozy jest zawsze dodatnia. W biopsjach opłucnej wykrywane są ziarniniaki nieserowate.

[ 14 ]

Kokcydioidomikoza, zapalenie opłucnej

Wysiękowe zapalenie opłucnej w kokcydioidomikozie w 50% przypadków towarzyszy zmianom naciekowym w płucach, rumieniem guzkowym lub wielopostaciowym, eozynofilią we krwi obwodowej. Wysięk opłucnowy jest wysiękiem, zawiera wiele małych limfocytów i stwierdza się wysoki poziom glukozy, eozynofilia wysięku nie jest charakterystyczna.

Biopsja opłucnej ujawnia ziarniniaki serowate i nieserowate. Hodowla biopsji opłucnej w kierunku kokcydiozy jest dodatnia w 100% przypadków, podczas gdy hodowla wysiękowa jest dodatnia tylko w 20% przypadków. U wszystkich pacjentów odczyn skórny na Coccidioides immitis jest dodatni. Sześć tygodni po wystąpieniu choroby przeciwciała są wykrywane w mianie 1:32 za pomocą reakcji wiązania dopełniacza.

[ 15 ], [ 16 ]

Kryptokokowe zapalenie opłucnej

Cryptococcus neotormans jest wszechobecny i zamieszkuje glebę, zwłaszcza jeśli jest ona zanieczyszczona odchodami świń. Wysiękowe zapalenie opłucnej o genezie kryptokokowej najczęściej rozwija się u pacjentów cierpiących na hemoblastozy i jest zwykle jednostronne. U większości pacjentów, wraz z wysiękiem opłucnowym, występuje uszkodzenie miąższu płucnego w postaci nacieku śródmiąższowego lub formacji guzkowej. Wysięk opłucnowy jest wysiękiem i zawiera wiele małych limfocytów. Wysokie poziomy antygenów kryptokokowych znajdują się w płynie opłucnowym i surowicy krwi. Genezę kryptokokozy zapalenia opłucnej potwierdza pozytywny wynik posiewu płynu opłucnowego i biopsji opłucnej lub płuc w kierunku kryptokoków.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Zapalenie opłucnej histoplazmoza

Histoplasma capsulatum jest szeroko rozpowszechniona w glebie i rzadko powoduje wysięk opłucnowy. Zazwyczaj wysiękowe zapalenie opłucnej wywołane przez histoplasma ma przebieg podostry, ze zmianami w płucach w postaci nacieków lub guzków podopłucnowych.

Wysięk opłucnowy to wysięk zawierający wiele limfocytów. Nieziarniniak nieziarnistościujący jest wykrywany podczas biopsji opłucnej. Diagnozę weryfikuje się poprzez uzyskanie hodowli Histoplasma podczas płynu opłucnowego, plwociny, biopsji opłucnej i bakterioskopii materiału biopsyjnego. We krwi pacjentów mogą występować wysokie miana przeciwciał przeciwko Histoplasma, co jest określane metodą immunoelektroforezy.

Zapalenie opłucnej promienicowe

Promieniowce to beztlenowe lub mikroaerofilne bakterie Gram-dodatnie, które normalnie bytują w jamie ustnej. Zakażenie promieniowcami następuje zazwyczaj z zakażonych dziąseł, zębów próchniczych i migdałków samego pacjenta. Promienica charakteryzuje się tworzeniem ropni, przejściem procesu zapalnego na ścianę klatki piersiowej z tworzeniem przetok opłucnowo-piersiowych. Możliwe jest tworzenie obwodowych ropni skóry, tkanki podskórnej i mięśni.

Cechą charakterystyczną wysięku opłucnowego w promienicy jest obecność granulek siarki o średnicy 1-2 mm – są to grudki cienkich nici bakteryjnych. Rozpoznanie promieniczego wysiękowego zapalenia opłucnej ustala się poprzez identyfikację Actinomyces Israeli podczas wysiewu płynu opłucnowego na specjalne podłoża. Możliwe jest również barwienie rozmazów wysięku metodą Grama i wykrywanie cienkich nici Gram-dodatnich z długimi gałęziami, co jest charakterystyczne dla promienicy.

[ 21 ], [ 22 ]

Zapalenie opłucnej o etiologii pasożytniczej

Najczęściej wysiękowe zapalenie opłucnej obserwuje się w przypadku amebiazy, bąblowicy i paragonimozy.

Zapalenie opłucnej pełzakowe

Czynnikiem wywołującym amebiazę jest Entamoeba histolytica. Wysiękowe zapalenie opłucnej wywołane przez pełzaka zwykle występuje, gdy ropień wątroby wywołany przez pełzaka przebija się przez przeponę do jamy opłucnej. Towarzyszy temu ostry ból w prawym podżebrzu i prawej połowie klatki piersiowej, duszność i znaczny wzrost temperatury ciała, któremu towarzyszą dreszcze. U pacjenta rozwija się ropne zapalenie opłucnej. Wysięk opłucnowy jest wysiękiem, ma charakterystyczny wygląd „syropu czekoladowego” lub „masła śledziowego” i zawiera dużą liczbę neutrofilowych leukocytów, hepatocytów i małych stałych nierozpuszczalnych cząstek miąższu wątroby. U 10% pacjentów w wysięku stwierdza się ameby. Za pomocą metod immunoradiologicznych można wykryć wysokie miana przeciwciał przeciwko amebom. Ropień wątroby można zdiagnozować za pomocą ultrasonografii i tomografii komputerowej wątroby.

[ 23 ], [ 24 ]

Zapalenie opłucnej wywołane przez echinokoki

Echinokokowe wysiękowe zapalenie opłucnej rozwija się, gdy torbiel echinokokowa wątroby, płuc lub śledziony przebija się do jamy opłucnej. Bardzo rzadko torbiel rozwija się głównie w samej jamie opłucnej. W momencie przebicia pojawia się bardzo ostry ból w odpowiedniej połowie klatki piersiowej, silna duszność, a w odpowiedzi na wniknięcie antygenów echinokokowych może rozwinąć się wstrząs anafilaktyczny. Gdy ropiejąca torbiel echinokokowa przebija się do jamy opłucnej, tworzy się ropniak opłucnej.

Wysięk opłucnowy jest wysiękiem i zawiera dużą liczbę eozynofilów (neutrofili w przypadku wtórnego zakażenia płynu), a także skoleksy z haczykami echinokoków, błony torbieli echinokokowej. W biopsji opłucnej wykrywa się również skoleksy z haczykami pasożyta.

Test skórny z antygenem echinokokowym (test Katsoniego) jest pozytywny w 75% przypadków. Przeciwciała przeciwko antygenowi echinokokowemu są również wykrywane we krwi za pomocą reakcji wiązania dopełniacza (test Weinberga).

[ 25 ], [ 26 ]

Zapalenie opłucnej paragonimiatyczne

Paragonimoza rozwija się po zakażeniu przywrą płucną Paragonimus westermani lub miyazflkii. Osoba zaraża się, jedząc surowe lub niedogotowane kraby lub raki zawierające larwy pasożyta. Larwy dostają się do ludzkiego jelita, następnie penetrują ścianę jelita do jamy brzusznej, a następnie migrują do przepony, przez nią przenikają do jamy opłucnej, a następnie przez opłucną trzewną do płuc. W płucach larwy przekształcają się w dorosłe przywry płucne, które pasożytują w płucach przez wiele lat i produkują około 10 000 jaj dziennie.

Rozwój wysiękowego zapalenia opłucnej jest niezwykle charakterystyczny dla paragonimozy. Jednocześnie wielu pacjentów wykazuje ogniskowe i naciekowe zmiany w płucach. Charakterystycznymi cechami paragonimozy wysiękowego zapalenia opłucnej są:

• długotrwały przebieg z powstawaniem wyraźnych zrostów opłucnowych;
• niska zawartość glukozy w wysięku opłucnowym i wysoki poziom dehydrogenazy mleczanowej i IgE, przy czym zawartość IgE jest nawet wyższa niż we krwi;
• znaczna eozynofilia płynu opłucnowego;
• wykrywanie jaj przywry płucnej otoczonych skorupką w płynie opłucnowym, plwocinie i kale;
• pozytywny test skórny z antygenem przywry płucnej;
• wysokie miano przeciwciał we krwi.

Ogniska endemiczne zakażenia występują na Dalekim Wschodzie.

Zapalenie opłucnej o etiologii nowotworowej

Spośród wszystkich wysięków opłucnowych, wysięki guzowe stanowią 15-20%. Według Lighta (1983), 75% złośliwych wysięków opłucnowych jest spowodowanych przez raka płuc, raka piersi i chłoniaka. Rak płuc jest najczęstszym nowotworem powodującym wysięk opłucnowy. Według NS Tyukhtina i SD Poletaeva (1989), rak płuc (zwykle centralny) jest diagnozowany u 72% pacjentów z zapaleniem opłucnej guzowej.

Drugą najczęstszą przyczyną złośliwego wysiękowego zapalenia opłucnej jest przerzutowy rak piersi, trzecią jest chłoniak złośliwy, limfogranulomatoza. W innych przypadkach mówimy o mezoteliomie opłucnej, raku jajnika i macicy, raku różnych części przewodu pokarmowego i guzach innych lokalizacji.

Główne mechanizmy powstawania wysięku opłucnowego w nowotworach złośliwych to (Light, 1983):

• przerzuty nowotworu do opłucnej i znaczne zwiększenie przepuszczalności jej naczyń;
• niedrożność naczyń limfatycznych spowodowana przerzutami i gwałtowny spadek resorpcji płynu z jamy opłucnej;
• uszkodzenie węzłów chłonnych śródpiersia i zmniejszony odpływ chłonki z opłucnej;
• niedrożność przewodu limfatycznego piersiowego (powstanie chylothorax);
• rozwój hipoproteinemii z powodu zatrucia nowotworowego i zaburzenia funkcji wątroby związanej z wytwarzaniem białka.

Wysięk opłucnowy pochodzenia nowotworowego ma dość charakterystyczne cechy:

• stopniowy rozwój wysięku i innych objawów klinicznych (osłabienie, brak apetytu, utrata masy ciała, duszność, kaszel z odkrztuszaniem plwociny, często z krwią);
• wykrycie dostatecznie dużej ilości płynu w jamie opłucnej i jego szybkie gromadzenie się po torakocentezie;
• wykrywanie za pomocą tomografii komputerowej lub radiografii (po wstępnym usunięciu wysięku z jamy opłucnej) objawów raka oskrzeli, powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia i przerzutów do płuc;
• krwotoczny charakter wysięku; w chłoniaku złośliwym często obserwuje się chylothorax;
• zgodność wysięku opłucnowego ze wszystkimi kryteriami wysięku i bardzo często niska zawartość glukozy (im niższy poziom glukozy w wysięku, tym gorsze rokowanie dla chorego);
• wykrywanie komórek złośliwych w wysięku opłucnowym; wskazane jest przeprowadzenie analizy kilku próbek płynu opłucnowego w celu uzyskania bardziej wiarygodnych wyników;
• wykrywanie antygenu karcinoembrionalnego w płynie opłucnowym.

W przypadku braku komórek złośliwych w wysięku opłucnowym i podejrzenia procesu nowotworowego należy wykonać torakoskopię z biopsją opłucnej i późniejszym badaniem histologicznym.

Zapalenie opłucnej w złośliwym mezoteliomie

Złośliwy mezotelioma rozwija się z komórek mezotelialnych wyściełających jamę opłucnej. Osoby, które przez długi czas pracowały z azbestem, są szczególnie podatne na rozwój tego guza. Okres między rozwojem guza a czasem kontaktu z azbestem wynosi od 20 do 40 lat.

Wiek pacjentów waha się od 40 do 70 lat. Główne objawy kliniczne mezoteliomy złośliwej to:

• stopniowo narastający ból o charakterze ciągłym w klatce piersiowej niemający wyraźnego związku z ruchami oddechowymi;
• napadowy suchy kaszel, stale narastająca duszność, utrata masy ciała;
• Wysięk opłucnowy jest najczęstszym i najwcześniej pojawiającym się objawem złośliwego międzybłoniaka;
• zespół ucisku żyły głównej górnej spowodowany rozwojem guza (obrzęk szyi i twarzy, rozszerzenie żył szyi i górnej części klatki piersiowej, duszność); wzrost guza w osierdziu i ścianach jam serca prowadzi do rozwoju wysiękowego zapalenia osierdzia, niewydolności serca i arytmii;
• charakterystyczne dane w tomografii komputerowej płuc - pogrubienie opłucnej z nierówną, guzkową granicą wewnętrzną, zwłaszcza u podstawy płuca, w niektórych przypadkach w płucach widoczne są guzki nowotworowe;
• Cechy płynu opłucnowego: barwa żółtawa lub surowiczo-krwista; występują wszystkie objawy wysięku; obniżona zawartość glukozy i obniżone pH; wysoka zawartość kwasu hialuronowego i związana z tym duża lepkość płynu; duża liczba limfocytów i komórek mezotelialnych w osadzie wysięku; wykrywanie komórek złośliwych w wielokrotnych badaniach wysięku u 20-30% pacjentów.

W celu ostatecznego potwierdzenia rozpoznania należy wykonać wielokrotne biopsje opłucnej ściennej, torakoskopię z biopsją, a nawet diagnostyczną torakotomię.

Zapalenie opłucnej w zespole Meigsa

Zespół Meigsa to wodobrzusze i wysięk opłucnowy w złośliwych nowotworach narządów miednicy (rak jajnika, rak macicy). W nowotworach tej lokalizacji dochodzi do znacznego wodobrzusza z powodu karcynomatozy otrzewnej i wycieku płynu otrzewnowego przez przeponę do jamy opłucnej. Najczęściej wysięk opłucnowy obserwuje się po prawej stronie, ale możliwa jest również lokalizacja obustronna. Wysięk opłucnowy może być również spowodowany przerzutami nowotworu do opłucnej.

Wysięk opłucnowy w zespole Meigsa jest wysiękiem, w którym mogą znajdować się komórki złośliwe.

Zapalenie opłucnej w układowych chorobach tkanki łącznej

Najczęściej wysiękowe zapalenie opłucnej rozwija się w toczniu rumieniowatym układowym. Uszkodzenie opłucnej w tej chorobie obserwuje się u 40-50% chorych. Wysiękowe zapalenie opłucnej jest zwykle obustronne, wysięk jest surowiczy, zawiera dużą liczbę limfocytów, komórek tocznia, stwierdza się w nim przeciwciała przeciwjądrowe. Cechą charakterystyczną wysiękowego zapalenia opłucnej w toczniu rumieniowatym układowym jest wysoka skuteczność terapii glikokortykosteroidami. Biopsja opłucnej ujawnia przewlekły stan zapalny i włóknienie.

W reumatyzmie wysiękowe zapalenie opłucnej obserwuje się u 2-3% chorych, wysięk jest surowiczym wysiękiem, zawiera dużo limfocytów. Zazwyczaj zapalenie opłucnej rozwija się na tle innych objawów klinicznych reumatyzmu, przede wszystkim reumatycznego zapalenia serca i dobrze reaguje na leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Biopsja punkcyjna ujawnia obraz przewlekłego zapalenia opłucnej i jej włóknienia.

Wysiękowe zapalenie opłucnej w reumatoidalnym zapaleniu stawów charakteryzuje się przewlekłym, nawracającym przebiegiem, wysięk jest surowiczo-limfocytarny, zawiera wysokie miana czynnika reumatoidalnego (< 1:320), niski poziom glukozy, wysoki poziom LDH oraz wykrywane są kryształy cholesterolu.

Wysiękowe zapalenie opłucnej może rozwijać się również z innymi układowymi chorobami tkanki łącznej - twardziną, zapaleniem skórno-mięśniowym. Do ustalenia rozpoznania etiologicznego wysiękowego zapalenia opłucnej stosuje się kryteria diagnostyczne tych chorób, a inne przyczyny wysięku opłucnowego wyklucza się.

Zapalenie opłucnej w ostrym zapaleniu trzustki

Wysięk opłucnowy w ostrym zapaleniu trzustki lub ciężkim zaostrzeniu przewlekłego zapalenia trzustki obserwuje się w 20-30% przypadków. Patogeneza tego wysięku polega na wnikaniu enzymów trzustkowych do jamy opłucnej przez naczynia limfatyczne przez przeponę.

Wysięk opłucnowy odpowiada objawom wysięku surowiczego lub surowiczo-krwotocznego, bogaty w neutrofile i zawiera dużą ilość amylazy (więcej niż w surowicy krwi). Wysięk trzustkowy częściej lokalizuje się po lewej stronie i ma tendencję do przewlekłego przebiegu.

Zapalenie opłucnej z mocznicą

Wysiękowe zapalenie opłucnej mocznicowej zwykle łączy się z włóknikowym lub wysiękowym zapaleniem osierdzia. Wysięk jest surowiczo-włóknikowy, może być krwotoczny, zawiera niewiele komórek, zwykle monocytów. Poziom kreatyniny w płynie opłucnowym jest podwyższony, ale niższy niż we krwi.

Zapalenie opłucnej wywołane lekami

Wysięk opłucnowy może wystąpić podczas leczenia hydralazyną, nowokainamidem, izoniazydem, chloropromazyną, fenytoiną, a czasami bromokryptyną. Długotrwałe leczenie tymi lekami prowadzi do wysięku. Częste jest również polekowe uszkodzenie płuc.

Ropniak opłucnej

Ropniak opłucnej (ropne zapalenie opłucnej) to nagromadzenie ropy w jamie opłucnej. Ropniak opłucnej może komplikować przebieg zapalenia płuc (zwłaszcza paciorkowcowego), samoistnej odmy opłucnowej penetrującej rany klatki piersiowej, gruźlicy płuc, a także może rozwinąć się w wyniku przejścia procesu ropnego z sąsiednich narządów (w szczególności z pęknięciem ropnia płuca)

Ropniak opłucnej charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi i laboratoryjnymi:

• pojawia się silny ból w klatce piersiowej i duszność;
• temperatura ciała wzrasta do 39-40°C, pojawiają się silne dreszcze i obfite poty;
• występuje obrzęk tkanki klatki piersiowej po stronie dotkniętej chorobą;
• występują wyraźne objawy zatrucia: silne bóle, ogólne osłabienie, brak apetytu, bóle mięśni, bóle stawów;
• analiza krwi obwodowej charakteryzuje się znaczną leukocytozą, przesunięciem wzoru leukocytarnego w lewo, gwałtownym wzrostem OB i toksyczną ziarnistością neutrofili;
• charakteryzuje się tendencją do enkapsulacji;
• wysięk ma charakter ropny, skład komórkowy charakteryzuje się dużą liczbą neutrofilowych leukocytów (ponad 85% wszystkich komórek, bezwzględna liczba neutrofili > 100 000 w 1 mm), niskim poziomem glukozy (mniej niż 1,6 mmol/l), brakiem fibrynogenu (nie tworzy się skrzep), wysokim poziomem całkowitego LDH (ponad 5,5 mmol/l/h), niskim LDH1 (mniej niż 20%) i wysokim poziomem LDH5 (ponad 30%); pH < 7,2;
• Z wysięku możliwe jest wyizolowanie kultury paciorkowców, gronkowców chorobotwórczych i innych patogenów, zwłaszcza bakterii beztlenowych.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Wysięk opłucnowy w zatorowości płucnej

Wysięki opłucnowe obserwuje się w zatorowości płucnej w 30-50% przypadków. Ich pojawienie się jest spowodowane głównie zwiększoną przepuszczalnością opłucnej trzewnej w projekcji zawału płucnego. W 20% przypadków wysięk opłucnowy w zatorowości płucnej jest przesiękiem; w pozostałych przypadkach są to wysięki, czasami krwotoczne.

Chłonkotok

Chylothorax to wysięk opłucnowy chłonny, czyli gromadzenie się chłonki w jamie opłucnej. Głównymi przyczynami chylothorax są uszkodzenia przewodu limfatycznego klatki piersiowej (podczas operacji przełyku, aorty i urazów), a także zablokowanie układu limfatycznego i żył śródpiersia przez guz (najczęściej mięsak limfatyczny). Rozwój chylothorax jest również niezwykle charakterystyczny dla limfangioleiomiomatozy.

Często nie można ustalić przyczyny chylothorax. Taki chylothorax nazywany jest idiopatycznym. Według Lighta (1983) idiopatyczny chylothorax u dorosłych jest najczęściej następstwem niewielkiego urazu przewodu limfatycznego klatki piersiowej (podczas kaszlu, czkawki), który występuje po spożyciu tłustych pokarmów. W rzadkich przypadkach chylothorax rozwija się z marskością wątroby, niewydolnością serca.

Objawy kliniczne chylothorax są całkowicie zgodne z objawami wysięku opłucnowego: pacjenci skarżą się na postępującą duszność i uczucie ciężkości w odpowiedniej połowie klatki piersiowej. Charakterystyczny jest ostry początek choroby. W przeciwieństwie do wysięków opłucnowych innego pochodzenia, chylothorax zwykle nie towarzyszy ból w klatce piersiowej i gorączka, ponieważ limfa nie drażni opłucnej.

W badaniu przedmiotowym pacjenta stwierdza się objawy wysięku opłucnowego, co potwierdza się badaniem rentgenowskim.

Diagnozę chylothorax weryfikuje się poprzez nakłucie opłucnej. Następujące właściwości płynu opłucnowego są charakterystyczne dla chylothorax:

• kolor mlecznobiały, ciecz nie jest przezroczysta, mętna, bez zapachu;
• zawiera dużą ilość tłuszczu obojętnego (triglicerydów) i kwasów tłuszczowych, a także chylomikronów. Przyjmuje się powszechnie, że chylothorax charakteryzuje się zawartością triglicerydów większą niż 100 mg%. Jeśli poziom triglicerydów jest mniejszy niż 50 mg%, pacjent nie ma chylothorax. Jeśli zawartość triglicerydów wynosi od 50 do 110 mg%, konieczne jest oznaczenie lipoprotein w płynie opłucnowym metodą elektroforezy krążkowej w żelu poliakrylamidowym. Jeśli w płynie opłucnowym znajdują się chylomikrony, to jest to chylothorax.

Chłonkotok charakteryzuje się również wykryciem dużej liczby kropli tłuszczu obojętnego (triglicerydów) podczas mikroskopowej oceny rozmazów płynu chłonnego po barwieniu Sudanem.

Przy długotrwałym występowaniu chylothorax, zwłaszcza przy gromadzeniu się dużej ilości chłonki w jamie opłucnej, konieczne jest wykonywanie częstych nakłuć opłucnej z powodu ucisku płuca i przemieszczenia śródpiersia. Prowadzi to do utraty dużej ilości chłonki i wyczerpania pacjenta. Wynika to z faktu, że przez przewodem limfatycznym klatki piersiowej codziennie dostaje się około 2500-2700 ml płynu zawierającego dużą ilość białka, tłuszczów, elektrolitów i limfocytów. Naturalnie, częste usuwanie chłonki z jamy opłucnej prowadzi do utraty masy ciała pacjenta i zaburzenia stanu immunologicznego.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Wysięk opłucnowy rzekomy

Wysięk opłucnowy rzekomy (pseudochylothorax) to nagromadzenie się mętnego lub mlecznego płynu zawierającego duże ilości cholesterolu w jamie opłucnej, bez uszkodzenia przewodu piersiowego.

Z reguły u pacjentów z pseudochylothorax dochodzi do pogrubienia i często zwapnienia opłucnej w wyniku długotrwałego utrzymywania się wysięku w jamie opłucnej. Czas trwania wysięku opłucnowego może wynosić od 3 do 5 lat, czasami nawet dłużej. Przypuszcza się, że cholesterol powstaje w płynie opłucnowym w wyniku zmian zwyrodnieniowych erytrocytów i leukocytów. Zmiany patologiczne w samej opłucnej zaburzają transport cholesterolu, co prowadzi do jego gromadzenia się w płynie opłucnowym.

Ogólnie przyjmuje się, że wysięk opłucnowy podobny do chylu obserwuje się u pacjentów z długotrwałym wysiękiem opłucnowym. Najczęściej obserwuje się to w gruźlicy i reumatoidalnym zapaleniu stawów.

Obraz kliniczny pseudochylothorax charakteryzuje się obecnością opisanych powyżej objawów fizycznych i radiologicznych wysięku opłucnowego. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie nakłucia opłucnej i analizy uzyskanego płynu opłucnowego. Konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej wysięku chłonnego i pseudochylonego.

Przykład sformułowania diagnozy

Prawostronne zapalenie płuc dolnego płata, postać ciężka. Prawostronne pneumokokowe surowiczo-włóknikowe zapalenie opłucnej, przebieg ostry. Niewydolność oddechowa stadium II.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]