Diagnostyka różnicowa wysięku i przesytu

Wysięk opłucnowy - jest patologiczna gromadzenie się płynu w jamie opłucnej w procesach zapalnych w sąsiadujących narządach i opłucnej arkuszy lub wbrew stosunek koloid ciśnienie osmotyczne w osoczu krwi i ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych.

Płyn opłucnowy o podłożu zapalnym jest wysiękiem. Płyn nagromadzony ze względu na brak równowagi między koloidalnym ciśnieniem osmotycznym osocza krwi a ciśnieniem hydrostatycznym w naczyniach włosowatych jest przesiękiem.

Po przyjęciu płynu opłucnowego konieczne jest określenie, w zależności od koloru, przezroczystości, gęstości względnej, składu biochemicznego i cytologicznego, czy wysięk jest wysiękiem czy przesiękiem.

Różnicowo-diagnostyczne różnice między wysiękiem opłucnowym a przesiękiem

Objawy	Exsudates	Transudate
Początek choroby	Ostre	Stopniowe
Obecność bólu w klatce piersiowej przy wystąpieniu choroby	Charakterystyczne	Nietypowy
Zwiększona temperatura ciała	Charakterystyczne	Nietypowy
Obecność powszechnych laboratoryjnych objawów zapalenia (podwyższona ESR, "zespół biochemicznego stanu zapalnego" *)	Charakterystyczne i bardzo wyraźne	Nietypowe, czasem ogólne objawy laboratoryjne zapalenia mogą być, ale z reguły słabo wyrażone
Wygląd cieczy	Błotniste, niezupełnie przezroczyste, intensywne cytrynowożółte zabarwienie (wysięk surowiczy i surowiczo-włóknikowy), często krwotoczne, może być ropne, gnilne z nieprzyjemnym zapachem	Przezroczysta, lekko żółtawa, czasem bezbarwna ciecz, bezwonna
Zmiana wyglądu płynu opłucnowego po ustaniu	Mutinki, mniej lub bardziej obfite płatki fibryny wypadają. Ropne wydzielina podzielona jest na dwie warstwy (górna - surowica, dolna - ropna). Wysięk powoduje koagulację podczas stania	Pozostaje przezroczysty, osad nie jest uformowany lub jest bardzo delikatny (w postaci chmury), nie ma skłonności do krzepnięcia
Zawartość białka	> 30 g / l	<20 г / л
LDH	> 200 U / l lub> 1,6 g / l	<200 ED / l lub <1,6 g / l
Opłucnowe płynne białko / białko osocza krwi	> 0,5	<0,5
LDH płyn w opłucnej / LDH krwi osocza	> 0,6	<0,6
Poziom glukozy	<3,33 mmol / l	> 3,33 mmol / l
Gęstość płynu opłucnowego	> 1,018 kg / l	<1,015 kg / l
Cholesterol / cholesterol w surowicy krwi	> 0,3	<0,3
Test Rivalta **	Pozytywny	Negatywny
Liczba leukocytów w płynie opłucnowym	> 1000 na 1 mm 3	<1000 w 1 mm 3
Liczba erytrocytów w płynie opłucnowym	Zmienna	<5000 w 1 mm 3
Badanie cytologiczne osadu płynu opłucnowego	Dominuje leukocytoza neutrofilowa	Mała ilość uszkodzonego mezotelium

Uwagi:

* zespół biochemiczny zapalenia - wzrost poziomu surowicy krwi, fibryny, haptoglobiny, kwasów sialowych - niespecyficzne wskaźniki procesu zapalnego;

** Test Rivalta - test do oznaczania obecności białka w płynie opłucnowym: woda w szklanym cylindrze zakwasza się 2-3 kroplami 80% kwasu octowego, następnie badany płyn w opłucnej kapie kroplami do powstałego roztworu. Jeśli jest wysięk, to po każdej kropli wody chmura w postaci dymu papierosowego rozciąga się, z przesiękiem ten ślad nie.

Po wyjaśnieniu natury wysięku (wysięku lub przesięku), należy wziąć pod uwagę najczęstsze przyczyny wysięku i przesięku, co w pewnym stopniu ułatwia dalsze różnicowanie wysięku opłucnowego.

Naturę wysięku określa nie tylko różnorodność przyczyn, ale także stosunek kumulacji i resorpcji wysięku, czas trwania jego istnienia:

• umiarkowany wysięk i dobra resorpcja - włóknisty zapalenie opłucnej;
• wysięk przekracza ssanie wysięku - surowiczego lub surowiczo-włóknistego zapalenia opłucnej;
• infekcja wysięku z mikroflorą pyogenną - ropny zapalenie opłucnej (ropień opłucnej);
• szybkość resorpcji przewyższa szybkość wysięku - powstawanie zrostów w resorpcji;
• carcinomatosis, międzybłoniak opłucnej, zawał płuca i uraz, zapalenie trzustki, skaza krwotoczna, przedawkowanie antykoagulacyjne - wysięk krwotoczny;
• rozpowszechnienie procesów alergicznych - wysięk eozynofilowy;
• traumatyzacja przewodu klatki piersiowej w przypadku zmiany nowotworowej lub gruźliczej - wysięk chylej;
• przewlekły wieloletni przebieg wysiękowego zapalenia opłucnej, w szczególności z gruźlicą - wysięk cholesteryczny.

Przyczyny wysięku opłucnowego (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, zmodyfikowany)

Rodzaj wysięku	Główne powody	Mniej częste przyczyny
Transudate	Zastoinowa niewydolność serca	Zespół nerczycowy (kłębuszkowe zapalenie nerek, amyloidoza nerek, itp.); marskość wątroby; obrzęk śluzowy, dializa otrzewnowa
Wysięk zapalny zakaźny	Wysięk parapneumoniczny; gruźlica; infekcje bakteryjne	Ropień podkolanowy; Ropień wewnątrz-wątrobowy; Infekcja wirusowa; zmiany grzybicze
Zapalne nieziadne wydzieliny	Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej	Choroby ogólnoustrojowe tkanki łącznej; zapalenie trzustki (zapalenie opłucnej enzymatycznej); reakcja na leki; pylica azbestowa; Zespół pourazowy Dressler; zespół "żółtych paznokci" *; mocznica
Guz wysiękowy	Przerzuty nowotworów; białaczka	Mesothelioma; Zespół Meigsa "
Hemothorax	Uraz; przerzuty raka; karcinomatosis opłucnej	Spontaniczne (w związku z zaburzeniami hemostazy); pęknięcie naczynia w kolcach opłucnej ze spontaniczną odma opłucnową; tętniak aorty rozrywa się w jamie opłucnej
Chilothorax	Chłoniak; urazy klatki piersiowej przewodu limfatycznego; rak	Limfangioleiomyomatoza

Uwagi:

* „Żółty paznokci” syndrom - wrodzona niedorozwój układu chłonnego charakteryzuje się grube i zakrzywionych paznokci żółtych pierwotny obrzęk limfatyczny, rzadko wysięk opłucnowy, rozstrzenie oskrzeli.

** Zespół Meigsa - zapalenie opłucnej i wodobrzusze w raku jajników.

Gruźlicze zapalenie opłucnej

Gruźlica jest częstą przyczyną wysiękowego zapalenia opłucnej. Większość gruźliczego zapalenia opłucnej rozwija się na tle dowolnej klinicznej postaci gruźlicy płuc (rozsianego, ogniskowego, naciekowego), zapalenia oskrzeli i pierwotnego kompleksu gruźlicy. W rzadkich przypadkach zapalenie opłucnej gruźlicy może być jedyną i pierwotną postacią gruźlicy płuc. Według AG Khomenko (1996) istnieją trzy główne warianty gruźliczego zapalenia opłucnej: alergiczne, okołopogniskowe i gruźlica opłucnej.

Alergiczny zapalenie opłucnej

Jest hyperergic. Charakteryzuje się następującymi cechami klinicznymi:

• ostry początek z bólem klatki piersiowej, wysoką temperaturą ciała, szybkim nagromadzeniem wysięku, wyraźną dusznością;
• szybka pozytywna dynamika (wysięk ustąpił w ciągu miesiąca, rzadko - dłużej);
• zwiększona wrażliwość na tuberkulinę, która powoduje pozytywny wynik testu tuberkulinowego;
• eozynofilia we krwi obwodowej i znaczący wzrost OB;
• wysięk głównie surowiczy (we wczesnych stadiach może być surowiczo-krwotoczny), zawiera dużą liczbę limfocytów, czasami - eozynofile;
• częste połączenie z innymi objawami z powodu reaktywności nadreaktywności - zapalenie wielostawowe, rumień guzowaty;
• nieobecność prątków gruźlicy w wysięku opłucnowym.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Perifocal zapalenie opłucnej

Proces zapalny w opłucnej w obecności gruźlicy płuc - ogniskowych, naciekowych, jamistych. Szczególnie łatwy jest zapalenie opłucnej w okolicy okołogałkowej z położeniem podświadomym ogniska gruźlicy płuc. Cechy perifocal zapalenie opłucnej są:

• przedłużony, często nawracający przebieg wysiękowego zapalenia opłucnej;
• tworzenie dużej liczby pękania opłucnej (zrostów) w fazie resorpcji;
• surowiczy charakter wysięku z dużą liczbą limfocytów i dużą zawartością lizozymu;
• brak prątków w wysięku;
• obecność jednej z postaci zmian gruźliczych w płucach (ogniskowych, naciekowych, jamistych), którą rozpoznaje się po badaniu rentgenowskim po wstępnym przebiciu opłucnej i opróżnieniu wysięku;
• ostro dodatnie testy tuberkulinowe.

Gruźlica opłucnej

Natychmiastowa porażka opłucnej z powodu gruźlicy może być jedyną manifestacją gruźlicy lub być połączona z innymi postaciami gruźlicy płuc. Gruźlica opłucnej charakteryzuje się pojawieniem się wielu małych ognisk na opuszkach opłucnowych, ale możliwe jest, że występują duże ogniska z martwicą guzowatą. Ponadto, wysiękowa reakcja zapalna opłucna rozwija się wraz z gromadzeniem się płynu w jamie opłucnej.

Kliniczne cechy gruźlicy opłucnej:

• długotrwały przebieg choroby z ciągłym gromadzeniem się wysięku;
• wysięk surowiczy może być duża ilość limfocytów i lizozymu (pod opłucnej rozwoju ze względu na zanieczyszczenie opłucnej i powstawania stwardnienia ognisk) i neutrofili (z oddzielnych dużych serowaciejącego martwicy ogniska). Przy rozległych, drobnych uszkodzeniach opłucnej wysięk staje się ropny lub ropny (z bardzo rozległym uszkodzeniem) z dużą liczbą neutrofili;
• w wysięku opłucnowym wykrywa się prątki gruźlicy, zarówno w mikroskopii jak i wysiewie wysięku.

Z powszechnym opłucnej serowaciejącego martwicy rozpadu dużych zmian w gruźlicy płucnej i blokady wydzielin mechanizm resorpcji może rozwinąć gruźliczego opłucnej (TB empyema). W tym przypadku obraz kliniczny jest zdominowany przez bardzo wyraźny zespół zatrucia: temperatura ciała wzrasta do 39 ° C i więcej; występuje wyraźne pocenie (szczególnie charakterystyczne dla pocenia się w nocy); pacjenci tracą wagę. Charakteryzuje się dusznością, znaczną słabością, bólem w boku, wyraźną leukocytozą we krwi obwodowej, zwiększonym ESR, często limfopenią. Nakłucie opłucnej ujawnia ropny wysięk.

Gruźlica opłucnej opłucnej może być utrudniona przez powstanie przetoki oskrzelowej lub klatki piersiowej.

Kiedy diagnoza gruźliczego opłucnej wielkie znaczenie Anamneza danych (obecność miejsc płuc lub innych, u pacjenta lub najbliższy krewny), detekcja Mycobacterium tuberculosis w wydzielinach, odsłaniając Vneplevralnaya tuberculosis specyficzne biopsji opłucnej danych i torakoskopii. Charakterystyczne oznaki opłucnej gruźlicy podczas torakoskopii są proso pagórki na okładzinowych opłucnej, szerokie części caseation wyrażoną skłonność do powstawania zrostów opłucnej.

Parapunemiczny wysiękowy zapalenie opłucnej

Bakteryjne zapalenie płuc jest powikłane wysiękowym zapaleniem opłucnej u 40% pacjentów, wirusowego i mykoplazmowego - w 20% przypadków. Szczególnie często komplikuje to rozwój wysiękowego zapalenia opłucnej paciorkowców i gronkowcowego zapalenia płuc.

Głównymi charakterystycznymi cechami zapalenia opłucnej parapneumonicznej są:

• ostry początek z silnym bólem klatki piersiowej (przed pojawieniem się wysięku), wysoka temperatura ciała;
• częstość wysiewu z prawej strony;
• autentycznie wysoka częstotliwość obustronnych wysięków w porównaniu z gruźliczym wysiękowym zapaleniem opłucnej;
• rozwój wysiękowego zapalenia opłucnej na tle rozpoznanego zapalenia płuc i stwierdzonego radiologicznie ogniska płucnego w miąższu płuc;
• wysoka częstotliwość ropnych wysięków z dużą liczbą neutrofili, jednak przy wczesnej i odpowiedniej antybiotykoterapii, wysięk może być w przeważającej mierze limfocytarny. Wielu pacjentów może mieć wysięk krwotoczny, w pojedynczych przypadkach eozynofilowych lub cholesterolowych;
• znaczna leukocytoza we krwi obwodowej i wzrost wartości ESR powyżej 50 mm h (częściej niż przy innej etiologii zapalenia opłucnej);
• szybki początek pozytywnego działania pod wpływem odpowiedniej antybiotykoterapii;
• Wykrycie patogenu indową (wysiękiem poprzez wysianie na określonej pożywce wzrostowej), Mycoplasma charakter wysiękowego opłucnej potwierdzone przez wzrost miana przeciwciał z krwi antygenami mikoplazmę.

Wysiękowe zapalenie opłucnej etiologii grzybów

Wysięk opłucnowy z etiologii grzybów stanowi około 1% wszystkich wysięków. Grzybicze wysięki opłucnej rozwijają się głównie u osób z istotnym upośledzeniem układu odpornościowego, jak również u osób otrzymujących leki immunosupresyjne, leki glukokortykoidowe i u pacjentów z cukrzycą.

Wysiękowy zapalenie opłucnej powoduje następujące rodzaje grzybów: aspergillus, blastomycete, coccidoid, cryptococcus, histoplasm, promieniowce.

Grzybowe wysiękowe stany zapłodnienia są podobne do gruźliczych. Zwykle wysięk opłucnowy łączy się z grzybiczą zmianą miąższu płuca w postaci ogniskowego zapalenia płuc, zmian naciekowych; ropnie, a nawet próchnicy zaniku.

Wysięk opłucnowy w grzybiczym wysiękowym zapaleniu opłucnej jest zwykle surowiczy (surowiczy-fibrynowy) z wyraźną przewagą limfocytów i eozynofilów. Gdy nastąpi przełom w jamie opłucnej ropnia podtorebkowego, wysięk stanie się ropny.

Rozpoznanie grzybów wysiękowego opłucnej zweryfikowana za pomocą powtarzających się miceli wykrywania grzybów w płynie, plwociny, i ponownie izolowano hodowli grzybów po zaszczepieniu wysięku z opłucnej, biopsję, plwociny, ropa z przetoki Zgodnie KS Tyukhtina, S. D. Poletaeva wysięk hodowli pieczarek blastomykoza przydzielić 100% pacjentów, kryptokokoza - 40-50%, kokcydioidomikozą - 20% pacjentów, a na siewu opłucnej biopsji - w prawie wszystkich przypadkach.

Ponadto bardzo ważne w diagnostyce grzybów ekssudatativnyh opłucnej sposoby badania serologiczne w surowicy i ekssudatata - wysokie miana przeciwciał w reakcji wiązania dopełniacza, aglutynacja, wytrącenie antygenami swoistymi dla grzybów. Przeciwciała mogą być wykryte również technik immunofluorescencji i radioimmunologiczną. Przeznaczona znaczenie diagnostyczne może mieć dodatnie testy skórne na alergeny poprzez wprowadzenie odpowiedniego grzyba.

[10], [11]

Aspergillosis zapalenie opłucnej

Pęcherzowe zapalenie wsierdzia z Aspergillus najczęściej rozwija się u pacjentów z terapeutyczną sztuczną odmą opłucnową (szczególnie w przypadku powstawania przetoki oskrzelowo-opłucnej) oraz u pacjentów po resekcji płuca. Płyn opłucnowy może zawierać brązowe grudki, w których znajduje się aspergillus. Charakterystyczna jest również obecność w pocie kryształów wapnia szczawianu

Diagnoza jest potwierdzona przez wykrycie aspergillus w hodowli wysięku opłucnowego podczas siewu na specjalnych podłożach, wykrycie antysurogii w wysięku opłucnowym przy użyciu metody radioimmunologicznej.

[12], [13]

Blastomycoid zapalenie opłucnej

Wysiękowe zapalenie opłucnej w obrazie klinicznym przypomina gruźlicze zapalenie opłucnej. W miąższu płuc często obserwuje się zmiany naciekowe. Wysięk jest zdominowany przez limfocyty. Za pomocą analizy mikroskopowej możliwe jest wykrycie typowych grzybów drożdżowych Blastomyces dermatitidis, hodowla płynu opłucnowego na blastomykozie jest zawsze pozytywna. W biopsjach opłucnej wykrywa się niejasne ziarniniaki.

[14]

Kokcydioidoza zapalenie opłucnej

Wysiękowy zapalenie opłucnej w kokcydioidozie w 50% przypadków towarzyszą zmiany naciekowe w płucach, guzkowy lub wielopostaciowy rumień, eozynofilia we krwi obwodowej. Wysięk opłucnowy jest wysiękiem, zawiera wiele małych limfocytów i wykrywa się wysoki poziom glukozy, eozynofilia wysięku nie jest charakterystyczna.

W przypadku biopsji opłucnej stwierdza się ziarniaki ziarniste i nieserowate. Siew biopsji opłucnej dla kokcydiozy daje wynik pozytywny w 100% przypadków, a wysiew - tylko w 20% przypadków. Wszyscy pacjenci mają pozytywny test skórny na Coccidioides immitis. Po 6 tygodniach od wystąpienia choroby, wykrywa się przeciwciała w miano 1:32 z reakcją wiązania dopełniacza.

[15], [16]

Cryptococcal zapalenie opłucnej

Cryptococcusneotormans rozprzestrzenia się wszędzie i żyje w glebie, szczególnie jeśli jest zanieczyszczony odchodami świń. Wysiękowe zapalenie opłucnej pochodzenia kryptokokowego częściej rozwija się u pacjentów cierpiących na hemoblastozy i zwykle jest jednostronny. U większości pacjentów, wraz z wysiękiem opłucnowym, zajęcie miąższu płucnego jest wykrywane jako śródmiąższowa infiltracja lub tworzenie węzłów chłonnych. Wysięk opłucnowy jest wysiękiem i zawiera wiele małych limfocytów. Wysokie poziomy antygenów kryptokokowych znajdują się w płynie opłucnowym i surowicy. Geneza zapalenia opłucnej kryptokoków jest potwierdzona dodatnim wynikiem płynu opłucnowego i opłucnej biopsji opłucnej lub płuc w kryptokokach.

[17], [18], [19], [20]

Histoplazmatyczny zapalenie opłucnej

Histoplasma capsulatum występuje często w glebie, powstawanie wysięku opłucnowego jest rzadkie. Zwykle wysiękowe zapalenie opłucnej z powodu histoplazmy ma przebieg podostry, w tym samym czasie zmiany w płucach pojawiają się w postaci nacieków lub węzłów podoponowych.

Wysięk opłucnowy jest wysiękiem i zawiera wiele limfocytów. W przypadku biopsji opłucnej stwierdza się ziarniniak bez śledziony. Rozpoznanie jest weryfikowane poprzez uzyskanie kultury histoplazmatycznej poprzez wysiew opłucnowego płynu, plwociny, biopsję opłucnej, a także z materiału do biopsji. Mogą występować wysokie miana przeciwciał przeciwko histoplazmom we krwi pacjentów, co określa się metodą immuno-elektroforezy.

Zapalenie opłucnej Actinomycosis

Promienniki to beztlenowe lub mikroaerofilne bakterie Gram-dodatnie, zwykle występujące w jamie ustnej. Infekcja promieniowcem występuje zwykle z zakażonych dziąseł, próchnicy zębów, migdałów pacjenta. Promienica charakteryzuje się powstawaniem ropni, przejściem procesu zapalnego do ściany klatki piersiowej z tworzeniem się przetok opłucnowych. Możliwe powstawanie obwodowych ropni skórnych, podskórnych i mięśniowych.

Charakterystyczną cechą wysięku opłucnowego w promienicy jest obecność granulek siarki o średnicy 1-2 mm - są to grudki drobnych nici bakteryjnych. Rozpoznanie wysiękowego zapalenia opłucnej wywołanego przez aktynomomycynę ustala się przez wykrycie Actinomyces Israeli, gdy płyn płytki nazębnej wysiewa się do specjalnych pożywek. Możliwe jest także wybarwienie przez Grama wymazu z wysięku i wykrycie subtelnych nitek gram-dodatnich o długich gałęziach, co jest charakterystyczne dla promienicy.

[21], [22]

Zapalenie opłucnej z powodu pasożytniczej etiologii

Najczęstsze wysiękowe zapalenie opłucnej obserwuje się w przypadku amebozy, bąblowicy, paragonimozy.

Zapalenie opłucnej Ameu

Czynnikiem sprawczym amebiazy jest Entamoeba histolytica. Amoebiczny wysiękowe zapalenie opłucnej występuje zwykle z przełomem w jamie opłucnej przez przeponę amebowego ropnia wątroby. Tak więc istnieje silny ból w prawym podżebrzu i prawej połowie klatki piersiowej, duszność, temperatura ciała znacząco wzrasta, czemu towarzyszą dreszcze. Pacjent rozwija się ropny zapalenie opłucnej. Wysięk opłucnowy jest wtrącenie ma charakterystyczną formę „syrop czekoladowy” lub „olej śledziowy” oraz zawiera dużą liczbę neutrofili i małych hepatocytów nierozpuszczalnych cząstek stałych miąższu wątroby. U 10% pacjentów wysięki wykazują ameby. Za pomocą metod immunoradiologicznych można wykryć wysokie miano przeciwciał przeciw amebom. Ultrasonografia i komputerowa tomografia wątroby mogą zdiagnozować ropień wątroby.

[23], [24]

Ehinokokkovıy zapalenie opłucnej

Echinokokowy wysiękowy zapalenie opłucnej rozwija się wraz z przełomem torbieli echinokokowej wątroby, płuca lub śledziony do jamy opłucnowej. Bardzo rzadko torbiel rozwija się głównie w jamie opłucnej jako takiej. W momencie przełamania występuje bardzo ostry ból w odpowiedniej połowie klatki piersiowej, ciężka duszność, wstrząs anafilaktyczny może rozwinąć się w odpowiedzi na spożycie antygenów echinokokowych. Przełom w jamie opłucnej cyjano- wej torbieli echinokokowej powoduje powstanie opłucnej opłucnej.

Wysięk opłucnowy jest wysięk i składa się z dużej liczby eozynofili (płyn w wtórnego zakażenia - granulocytów obojętnochłonnych), a także z elementami mocującymi scolexes echinococci, hydatid muszli Cyst. W biopsji opłucnej okazy są również identyfikowane z haczykami pasożyta.

Test skórny z antygenem echinokokowym (test Katsoniego) jest dodatni w 75% przypadków. Przeciwciała przeciwko antygenowi echinokokowemu we krwi są również wykrywane za pomocą testu wiązania dopełniacza (test Weinberga).

[25], [26],

Zapalenie opłucnej paragonowej

Paragonimoza rozwija się, gdy parotimus jest porażony Parostimus westermani lub miyazflkii. Osoba zaraża się jedzeniem surowych lub niedogotowanych krabów, raków zawierających pasożytnicze larwy. Larwy wprowadzić jelitach, a następnie przechodzą przez ścianę jelita do jamy brzusznej, a następnie migrować do membrany poprzez przenikać do jamy opłucnej, a następnie przez opłucnej trzewnej - płuc. W płucach larwy zamieniają się w dorosłe przywry płucne, które przez wiele lat pasożytują w płucach i produkują około 10 000 jaj dziennie.

Rozwój wysiękowego zapalenia opłucnej jest niezwykle charakterystyczny dla paragonimozy. W tym samym czasie u wielu pacjentów występują zmiany ogniskowe i naciekowe w płucach. Charakterystyczne cechy paragonitycznego wysiękowego zapalenia opłucnej to:

• przedłużony przebieg z utworzeniem wyraźnej fuzji opłucnej;
• niska zawartość glukozy w wysięku opłucnowym i wysoki poziom dehydrogenazy mleczanowej i IgE, zawartość IgE jest nawet wyższa niż we krwi;
• wyraźna eozynofilia płynu opłucnowego;
• wykrywanie w płynie opłucnowym, plwocinie, kale przywry płucnej, pokryte błoną;
• pozytywny test skórny z antygenem pałeczki płucnej;
• wysokie miana przeciwciał we krwi.

Endemiczne ogniska infekcji znajdują się na Dalekim Wschodzie.

Zapalenie opłucnej etiologii nowotworu

Spośród wszystkich wysięków w opłucnej wysięki guza wynosi 15-20%. Według danych Light'a (1983), 75% złośliwych wysięków w opłucnej spowodowanych jest rakiem płuc, rakiem piersi, chłoniakiem. Na pierwszym miejscu wśród wszystkich guzów powodujących pojawienie się płynu w jamie opłucnej jest rak płuc. Według NS Tyukhtina i SD Poletayeva (1989), rak płuca (zazwyczaj centralny) jest diagnozowany u 72% pacjentów z zapaleniem opłucnej guza.

Drugą najczęstszą przyczyną złośliwego wysiękowego zapalenia opłucnej jest przerzutowy rak piersi, trzeci to złośliwy chłoniak, limfogranulomatoza. W innych przypadkach mówimy o międzybłoniaka opłucnej, raku jajnika i macicy, raku różnych części przewodu pokarmowego i guzach innych lokalizacji.

Główne mechanizmy powstawania wysięku opłucnowego w guzach złośliwych to (Light, 1983):

• przerzuty nowotworowe do opłucnej i znaczny wzrost przepuszczalności naczyń;
• niedrożność przerzutów limfatycznych i gwałtowny spadek resorpcji płynu z jamy opłucnej;
• pokonanie węzłów chłonnych śródpiersia i zmniejszenie odpływu limfy z opłucnej;
• niedrożność klatki piersiowej przewodu limfatycznego (rozwój chilothorax);
• rozwój hipoproteinemii z powodu zatrucia nowotworowego i zaburzonej funkcji białkowo-edukacyjnej wątroby.

Wysięk opłucnowy o charakterze nowotworowym ma dość charakterystyczne cechy:

• stopniowy rozwój wysięku i inne objawy kliniczne (osłabienie, brak łaknienia, utrata masy ciała, duszność, kaszel z wydzielaniem plwociny, często z domieszką krwi);
• wykrycie dostatecznie dużej ilości płynu we wnęce opłucnej i jej szybkie nagromadzenie po przeprowadzonej pleurocentezie;
• wykrycie objawów raka oskrzeli, powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia, przerzutowa choroba płuc za pomocą tomografii komputerowej lub radiografii (po wstępnym usunięciu wysięku z jamy opłucnej);
• krwotoczny charakter wysięku; ze złośliwym chłoniakiem - często występuje chlamothorax;
• zgodność wysięku opłucnowego z wszystkimi kryteriami wysięku i bardzo często niską zawartością glukozy (im niższy poziom glukozy w wysięku, tym gorsze rokowanie dla pacjenta);
• wykrywanie wysięku w opłucnej złośliwych komórek; wskazane jest przeanalizowanie kilku próbek płynów w opłucnej w celu uzyskania bardziej wiarygodnych wyników;
• wykrycie antygenu zarodkowego raka zarodkowego płuca.

W przypadku braku komórek nowotworowych w wysięku w opłucnej i podejrzeniu procesu nowotworowego należy wykonać torakoskopię z biopsją opłucnej i kolejne badanie histologiczne.

Zapalenie opłucnej z międzybłoniakiem złośliwym

Złośliwy międzybłoniak powstaje z komórek międzybłonka wyściełających jamę opłucnową. Rozwój tego nowotworu jest szczególnie dotknięty przez osoby, które pracują przez wiele godzin z azbestem. Okres między rozwojem nowotworu a czasem wystąpienia kontaktu z azbestem wynosi od 20 do 40 lat.

Wiek pacjentów waha się od 40 do 70 lat. Główne objawy kliniczne złośliwego międzybłoniaka to:

• stopniowo narastający ból stałego charakteru w klatce piersiowej bez wyraźnego połączenia z ruchami oddechowymi;
• napadowy suchy kaszel, stale narastająca duszność, utrata masy ciała;
• Wysięk opłucnowy jest najczęstszym i wczesnym objawem złośliwego międzybłoniaka;
• zespół ściskania żyły głównej górnej z rosnącym guzem (obrzęk szyi i twarzy, poszerzenie żył w szyi i górnej części klatki piersiowej, zadyszka); kiełkowanie guza w osierdziu i ścianach jam serca prowadzi do rozwoju wysiękowego zapalenia osierdzia, niewydolności serca, arytmii serca;
• dane charakterystyczne dla tomografii komputerowej płuc - pogrubienie opłucnej z nieregularną wewnętrzną obwodnicą, szczególnie u podstawy płuca, w niektórych przypadkach określa się węzły nowotworowe w płucach;
• ma płyn opłucnowy: żółtawy lub surowiczo-krwawy kolor; ma wszystkie objawy wysięku; spadek glukozy i pH; wysoka zawartość kwasu hialuronowego i związana z tym wysoka lepkość cieczy; duża liczba limfocytów i komórek mezotelialnych w osadzie wysięku; wykrywanie komórek nowotworowych w wielu badaniach wysięku u 20-30% pacjentów.

W celu ostatecznej weryfikacji rozpoznania należy wykonać wielokrotną biopsję opłucnej, torakoskopię z biopsją, a nawet torakotomię diagnostyczną.

Zapalenie opłucnej z zespołem Meigsa

Zespół Meigs'a to wodobrzusza i wysięk opłucnowy w złośliwych guzach narządów miednicy (rak jajnika, rak macicy). W nowotworach tej lokalizacji dochodzi do znacznego puchliny brzusznej z powodu raka okostnej i płyn puchlinowy przedostający się przez przeponę do jamy opłucnowej. Najczęściej wysięk w jamie opłucnej obserwuje się po prawej stronie, ale możliwa jest obustronna lokalizacja. Wysięk opłucnowy może być również spowodowany przez przerzuty nowotworowe do opłucnej.

Wysięk opłucnowy w zespole Meigsa jest wysiękiem, może wykrywać złośliwe komórki.

Zapalenie opłucnej w układowych chorobach tkanki łącznej

Najczęstsze wysiękowe zapalenie opłucnej rozwija się z układowym toczniem rumieniowatym. Obrażenia opłucnowe w tej chorobie obserwuje się u 40-50% pacjentów. Wysiękowe zapalenie opłucnej jest zwykle obustronne, wysięk surowicze, zawiera dużą liczbę limfocytów, ujawnia komórki tocznia, przeciwciała przeciwjądrowe. Charakterystyczną cechą wysiękowego zapalenia opłucnej w toczniu rumieniowatym układowym jest wysoka skuteczność terapii glikokortykosteroidami. W przypadku biopsji opłucnej stwierdza się przewlekłe zapalenie i zwłóknienie.

W przypadku reumatyzmu wysięk opłucnowy obserwuje się u 2-3% pacjentów, wysięk jest surowiczym wysiękiem, zawiera wiele limfocytów. Zwykle zapalenie opłucnej rozwija się na tle innych objawów klinicznych reumatyzmu, głównie choroby reumatycznej serca i można je leczyć za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Biopsja punkcji ujawnia obraz przewlekłego zapalenia opłucnej i jej zwłóknienia.

Wysiękowego opłucnej w reumatoidalnym zapaleniu stawów charakteryzuje przewlekłej nawracającej, wysięk surowiczy limfocytów zawiera czynnik reumatoidalny w wysokim mianie (<1: 320), niewielkie ilości glukozy, nie jest wysoki poziom LDH wykryto kryształy cholesterolu.

Wysiękowy zapalenie opłucnej może rozwinąć się wraz z innymi ogólnoustrojowymi chorobami tkanki łącznej - twardziną skóry, zapaleniem skórno-mięśniowym. Aby ustalić etiologiczną diagnozę wysiękowego zapalenia opłucnej, stosuje się kryteria diagnostyczne dla tych chorób i wyklucza się inne przyczyny wysięku opłucnowego.

Zapalenie opłucnej z ostrym zapaleniem trzustki

Wysięk opłucnowy w ostrym zapaleniu trzustki lub wyraźne zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki obserwuje się w 20-30% przypadków. Patogenezą tego wysięku jest penetracja enzymów trzustkowych do jamy opłucnej przez naczynia limfatyczne przez przeponę.

Wysięk opłucnowy odpowiada objawom wysięku, surowiczego lub surowiczo-krwotocznego, jest bogaty w neutrofile i zawiera dużą ilość amylazy (więcej niż w surowicy). Wysięk trzustkowy częściej występuje po lewej stronie i ma tendencję do przewlekłego przebiegu.

Zapalenie opłucnej z mocznicą

Wysiękowe zapalenie opłucnej, z reguły, jest połączone z włóknikowym lub wysiękowym zapaleniem osierdzia. Wysięk surowiczo-włóknikowy, ma charakter krwotoczny, zawiera niewiele komórek, zwykle monocytów. Poziom kreatyniny w płynie opłucnowym jest podwyższony, ale jest niższy niż we krwi.

Leczniczy zapalenie opłucnej

Wysięk opłucnowy może wystąpić z hydralazą, nowokainamidem, izoniazydem, chloropromazyną, fenytoiną, czasami z bromokryptyną. Pojawienie się wysięku prowadzi do długotrwałego leczenia tymi lekami. Zwykle występuje również uszkodzenie medyczne płuc.

Obrzęk opłucnej

Obrzęk opłucnej (ropny zapalenie opłucnej) - nagromadzenie ropy w jamie opłucnej. Empyema komplikować przebieg zapalenia płuc (zwłaszcza paciorkowców) spontanicznych odma penetrujące rany piersi, gruźlica płuc, i mogą rozwijać się w połączeniu z procesem ropne przejście z sąsiadujących narządów (w szczególności, ropień płuca przerwa)

Obrzęk opłucnej charakteryzuje się następującymi cechami klinicznymi i laboratoryjnymi:

• są intensywne bóle w klatce piersiowej i duszność;
• temperatura ciała wzrasta do 39-40 ° C, są dreszcze i obfite pocenie się;
• występuje obrzęk tkanki klatki piersiowej po stronie zmiany;
• wyraźne objawy zatrucia, odpowiedni ból, ogólne osłabienie, anoreksja, bóle mięśni, bóle stawów;
• analiza krwi obwodowej charakteryzuje się znaczną leukocytozą, przesunięciem wzoru leukocytów w lewo, gwałtowny wzrost ESR, toksyczną ziarnistością neutrofili;
• charakterystyczne nachylenie do enkapsulacji;
• wysięk ropny, kompozycję komórkową charakteryzują się dużą liczbę granulocytów obojętnochłonnych (więcej niż 85% wszystkich komórek, liczba bezwzględna neutrofili> 100000 do 1 mm), niższe poziomy glukozy (mniej niż 1,6 mmol / l), przy braku fibrynogenu (skrzepu nie tworzy), wysoka zawartość całkowitego LDH (więcej niż 5,5 mmol / l / h), niski - LDH1 (mniej niż 20%) i wysoki LDH5 (ponad 30%); Wartość pH <7,2;
• z wysięku można przydzielić kulturę paciorkowca, patogennego staphilococcus i innych twórców, szczególnie często beztlenowych bakterii.

[27], [28], [29], [30], [31]

Wysięk opłucnowy w zatorowości płucnej

Wysięk opłucnowy obserwuje się w przypadku PE w 30-50% przypadków. Ich pojawienie się jest spowodowane głównie zwiększoną przepuszczalnością opłucnej trzewnej w projekcji zawału płuc. W 20% przypadków wysięk opłucnowy w PE jest przesiękiem, w innych przypadkach jest wysiękiem, czasem krwotocznym.

Chilothorax

Chilothorax to chyliczny wysięk opłucnowy, tj. Nagromadzenie w jamie opłucnej limfy. Główne przyczyny uszkodzenia są chylothorax przewodu piersiowego (podczas działania w przełyku, aortę i urazu) i blokadę układu limfatycznego i guzów żył śródpiersia (zwykle limfatyczny). Rozwój chilothorax jest również bardzo charakterystyczny dla limfangioleiomyomatozy.

Dość często nie można ustalić przyczyny Chylothorax. Taki chylothorax jest nazywany idiopatycznym. Według Light (1983), idiopatyczna kurkuma u dorosłych jest najczęściej wynikiem niewielkiego urazu przewodu limfatycznego klatki piersiowej (z kaszlem, czkawką), który występuje po spożyciu tłustych pokarmów. W rzadkich przypadkach rozwija się chylothorax z marskością wątroby, niewydolnością serca.

Objawy kliniczne chlamourorax całkowicie odpowiadają objawom wysięku opłucnowego: pacjenci skarżą się na postępującą duszność i ociężałość w rejonie odpowiadającej połowy klatki piersiowej. Charakterystyczny jest ostry początek choroby. W przeciwieństwie do wysięku opłucnowego o innym charakterze, chlamothorax, z reguły, nie towarzyszy ból w klatce piersiowej i gorączka, ponieważ limfa nie drażni opłucnej.

Przy obiektywnych badaniach pacjenta stwierdza się oznaki płynu w jamie opłucnej, co potwierdzają badania rentgenologiczne.

Rozpoznanie Chylothorax jest weryfikowane przez przebicie opłucnej. Następujące właściwości płynu opłucnowego są charakterystyczne dla chilothorax:

• kolor jest mleczno-biały, ciecz nie jest przezroczysta, mętna, nie ma zapachu;
• zawiera dużą ilość obojętnego tłuszczu (trójglicerydy) i kwasów tłuszczowych, a także chylomikronów. Ogólnie przyjmuje się, że w przypadku chilothorax zawartość trójglicerydów jest wyższa niż mg mg%. Jeśli poziom triglicerydów jest mniejszy niż 50 mg%, wówczas pacjent nie ma Chylothorax. Jeżeli zawartość triglicerydów wynosi od 50 do 110 mg%, konieczne jest oznaczenie płynu w jamie opłucnej lipoprotein za pomocą elektroforezy dyskowej w żelu poliakrylamidowym. Jeśli w tym samym czasie w płynie opłucnowym znajdują się chylomikrony, to jest to chylothorax.

Chilothorax charakteryzuje się także znaczną liczbą kropli obojętnego tłuszczu (trójglicerydów) w mikroskopie wymazów cieczy chylowej po barwieniu z Sudanem.

W przypadku przedłużonego występowania wysięku chrzęstnego, szczególnie gdy w jamie opłucnej gromadzi się duża ilość limfocytów, często konieczne jest wykonywanie opłucnowych nakłuć w wyniku ucisku w płucach i przemieszczenia śródpiersia. Prowadzi to do utraty dużych ilości limfy i wyczerpania pacjenta. Wynika to z faktu, że około 2500-2700 ml płynu zawierającego duże ilości białka, tłuszcze, elektrolity i limfocyty wchodzi codziennie do przewodu limfatycznego klatki piersiowej. Naturalnie częste usuwanie z jamy opłucnej limfy prowadzi do spadku masy ciała pacjenta i naruszenia statusu immunologicznego.

[32], [33], [34]

Pseudoofilowy płyn w jamie opłucnej

Pseudohileptyczny wysięk opłucnowy (pseudochilothorax) to nagromadzenie w jamie opłucnej mętnego lub mlecznego zabarwienia cieczy zawierającej dużą ilość cholesterolu, bez uszkadzania przewodu limfatycznego piersi.

Z reguły pacjenci z pseudochlorothorax mają pogrubienie i często zwapnienie opłucnej w wyniku przedłużonej ekspozycji na wysięk opłucnowy w jamie opłucnej. Czas trwania wysięku w jamie opłucnej może wynosić od 3 do 5 lat, czasami nawet dłużej. Przyjmuje się, że cholesterol powstaje w płynie opłucnowym w wyniku zmian zwyrodnieniowych w erytrocytach i leukocytach. Zmiany patologiczne w samej opłucnej zakłócają transport cholesterolu, co prowadzi do jego gromadzenia się w płynie opłucnowym.

Powszechnie uważa się, że wysięk w postaci chilli w opłucnej obserwuje się u pacjentów z długotrwałym wysiękiem w jamie opłucnej. Najczęściej jest to obserwowane w przypadku gruźlicy i reumatoidalnego zapalenia stawów.

Obraz kliniczny pseudochlorothorax charakteryzuje się obecnością opisanych powyżej fizycznych i radiologicznych objawów wysięku opłucnowego. Ostatecznie diagnozę ustala się za pomocą nakłucia opłucnowego i analizy uzyskanego płynu opłucnowego. Konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej między wysiękiem chylikowym a wysiękiem pseudo-chylicznym.

Przykład sformułowania diagnozy

Prawostronne zapalenie płuc dolnego płata, ciężka postać. Prawostronne pneumokokowe, surowicze włókniste zapalenie opłucnej, przebieg ostry. Niewydolność oddechowa II st.

[35], [36], [37]