Konflikt wywołany przez Rh podczas ciąży

Szczepionka Rhesus w czasie ciąży to pojawienie się Rh u ciężarnej kobiety w odpowiedzi na spożycie antygenów Rh w płodowym erytrocytach do krwioobiegu.

[1], [2], [3], [4]

Przyczyny rhesus-conflict podczas ciąży

95% wszystkich przypadków znaczącego klinicznie choroby hemolitycznej płodów ze względu na niezgodność rezus (Rh), czynnika a, 5% - przez układ AB0. Znane uczulenie i inne antygeny erytrocytów (opisany jest system isoserological 10). - Kell Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, PP, itp, ale uczulenie opisanych antygeny są niezwykle rzadko.

Czynnik Rhesus to system alogenicznych ludzkich antygenów erytrocytów, niezależny od czynników determinujących grupę krwi (system ABO) i innych markerów genetycznych.

[5], [6], [7], [8], [9]

Patogeneza

Istnieje 6 głównych antygenów Rh. Do oznaczenia tego systemu antygenów stosuje się dwie nomenklatury: nomenklaturę Wienera i nomenklaturę Fischera-Reisa.

Zgodnie z nomenklaturą Wiener symbole oznaczają antygenów Rh Rh0 Rh ^I Rh ^II, nr0, h ^I, h ^II.

Klasyfikacja Fisher-Reis opiera się na założeniu, że istnieją 3 miejsca w chromosomie Rh dla 3 genów, które określają czynnik Rh. Obecnie oznaczanie antygenów Fischer-Reus zalecane jest przez Komitet Ekspertów WHO ds. Standardów Biologicznych. Każdy kompleks genowy składa się z 3 determinant antygenowych: D lub nieobecności D, C lub c, E lub e w różnych kombinacjach. Obecność antygenu d nie została dotychczas potwierdzona, ponieważ nie ma żadnego genu odpowiedzialnego za syntezę tego antygenu. Pomimo tego, symbol d jest stosowany w immunohematologii, aby wskazać nieobecność antygenu D na erytrocytach podczas opisywania fenotypów.

Często stosuje się jednocześnie dwie nomenklatury. W tym przypadku symbole jednej z notacji są umieszczone w nawiasach, na przykład Rh0 (D).

Tak więc istnieje 6 genów, które kontrolują syntezę czynnika Rh i istnieje co najmniej 36 możliwych genotypów układu Rh. Jednak mniej antygenów można wykryć fenotypowo (5, 4, 3), w zależności od liczby homozygotycznych loci u osobnika. Antygen Rh0 (D) - główny antygen układu Rh, który ma największe znaczenie praktyczne. Znajduje się na krwinkach czerwonych 85% ludzi żyjących w Europie. Jest to na podstawie obecności antygenu Rh0 (D) na erytrocytach, izolowany jest Rh-dodatni typ krwi. Krew ludzi, których erytrocyty są pozbawione tego antygenu, jest określana jako typ Rh-ujemny. Antygen Rh0 (D) w 1,5% przypadków występuje w słabo wyrażonej genetycznie określonej odmianie - odmiana Du.

Osoby z Rh-dodatnią krwią mogą być homozygotyczne (DD) i heterozygotyczne (Dd), które mają następujące praktyczne znaczenie [2]:

• Jeśli ojciec jest homozygotyczny (DD), który obserwuje się u 40-45% wszystkich mężczyzn Rh-dodatnich, wówczas dominujący gen D jest zawsze przenoszony na płód. Dlatego u kobiet Rh-ujemnych (dd) płód będzie Rh-dodatni w 100% przypadków.
• Jeśli ojciec jest heterozygotą (dd), które obserwuje się w 55-60% wszystkich Rh mężczyzn płód może być Rh w 50% przypadków, ponieważ możliwe jest spadków i gen dominujący i recesywne.

Tak więc, u kobiety z krwinką Rh ujemną podczas ciąży od mężczyzny z krwią Rh dodatnią w 55-60% przypadków, płód będzie miał krew Rh dodatnią. Ustalenie heterozygotyczności ojca stwarza pewne trudności i nie można go wprowadzić do rutynowej praktyki. Dlatego ciąża u kobiety z krwinką Rh ujemną od mężczyzny z Rh-dodatnią krwią powinna być prowadzona jako ciąża z płodem z Rh-dodatnią krwią.

Około 1-1,5% wszystkich ciąż u kobiet z krwinkami ujemnymi Rhesus pierwsza ciąża jest skomplikowana z powodu uczulenia erytrocytów w trakcie ciąży, po urodzeniu odsetek ten wzrasta do 10%. Ta częstotliwość jest znacznie zmniejszona, gdy stosuje się anty-Rh0 (D) -immunoglobulinę.

[10], [11], [12], [13]

Objawy rhesus-conflict podczas ciąży

Przeciwciała immunoglobuliny odpornościowej pojawiają się w organizmie w odpowiedzi na antygen Rh Rh, albo po transfuzji krwi niekompatybilnej z Rh, albo po płodzie z dodatnim Rh. Obecność przeciwciał antyresyjnych we krwi osób z ujemnym mianem Rh wskazuje na uczulenie organizmu na czynnik Rh.

Główną odpowiedzią matki na dostanie się do krwioobiegu antygenów Rh jest wytwarzanie przeciwciał IgM, które nie przenikają przez barierę łożyskową do płodu z powodu dużej masy cząsteczkowej. Pierwotna odpowiedź immunologiczna po wprowadzeniu antygenu D do krwiobiegu matki występuje po pewnym czasie, który trwa od 6 tygodni do 12 miesięcy. Gdy antygeny rezus ponownie wchodzą do ciała uczulonej matki, następuje szybka i masywna produkcja IgG, która ze względu na niską masę cząsteczkową może przenikać przez barierę łożyskową. W połowie przypadków wystarcza 50-75 ml erytrocytów do rozwinięcia pierwotnej odpowiedzi immunologicznej, a 0,1 ml do wtórnej odpowiedzi immunologicznej.

Uczulenie organizmu matki wzrasta wraz z dalszym działaniem antygenu.

Konflikt wywołany przez Rh podczas ciąży - Objawy

Diagnostyka rhesus-conflict podczas ciąży

• Jeśli matka i ojciec mają krew Rh ujemną, nie ma potrzeby dalszego dynamicznego oznaczania poziomów przeciwciał.
• W przypadku, gdy kobieta w ciąży z krwinkami ujemnymi Rhesus ma partnera z krwią Rh dodatnią, następnym krokiem jest określenie miana przeciwciał w dynamice.
• Dostępność informacji o poprzednich mianach przeciwciał jest konieczna, aby zdecydować, czy do tej pory doszło do immunizacji, czy też rozwinęła się ona w tej ciąży.
• Rzadko powodować uczulenie (około 2% wszystkich przypadków), zwana „teoria babka” - uczulające kobietom Rh-ujemnych krwi po urodzeniu, spowodowane ekspozycją na Rh dodatnich krwinek czerwonych we krwi matki.
• Określenie klasy przeciwciała: IgM, (pełne przeciwciało) nie stanowić zagrożenie podczas ciąży, IgG do płodu (niekompletne przeciwciało) może powodować choroby hemolitycznej płodu więc gdy za konieczne do określenia miana przeciwciał.

Konflikt wywołany przez Rh podczas ciąży - Diagnoza

Screening

Składa się z definicji typu krwi i czynnika Rh. Powinien być podawany wszystkim kobietom planującym ciążę. U kobiety z krwią Rh ujemną badana jest grupa krwi i czynnik Rh partnera.

[14], [15], [16], [17], [18]

Leczenie rhesus-conflict podczas ciąży

Zarządzanie nieimmunizowanymi ciężarnymi kobietami

• Miano przeciwciał należy ustalać co miesiąc.
• W przypadku wykrycia przeciwciał Rh-anty-D w dowolnym okresie ciąży, ciężarną kobietę należy utrzymywać w ciąży za pomocą immunizacji Rh.
• W przypadku braku izoimmunizacji ciężarnej podaje się anty-Rh 0 (D) -immunoglobulinę w 28. Tygodniu ciąży.
• Jeśli w ciągu 28 tygodni przeprowadzono profilaktykę anty-D immunoglobulin, oznaczanie przeciwciał we krwi kobiety w ciąży nie ma znaczenia klinicznego.

Konflikt wywołany przez Rh podczas ciąży - Leczenie

Mechanizm działania anty-Rh0 (D) -immunoglobuliny

Udowodniono, że w przypadku antygenu i jego przeciwciało wtryskiwany wspólnie odpowiedź immunologiczna nie obserwuje się w warunkach odpowiedniej dawki przeciwciała. Z tego samego anty-Rh0 (D) -immunoglobulin (przeciwciała), odpowiedzi immunologicznej zapobiega przy Rh-ujemnych kobiet poddaje się działaniu Rh (+), [D (+)], komórki płodowe (antygenu). Anty-Rh0 (D) -immunoglobulina nie ma negatywnego wpływu na płód i noworodka. Anty-Rh0 (D) nie -immunoglobulin ochrony przeciw innym antygenom Rh układu uczulającego (inne niż kodowana przez geny, D, C i E), a ryzyko płodu choroby hemolitycznej indukowanych przeciwciał przeciwko Kell antygeny systemu Duffy Kidd et al., Są o wiele mniejsze.

Dawka 300 mikrogramów anty-Rh0 (D) -immunoglobuliny podawana w 28 tygodniu ciąży, zmniejsza ryzyko izoimmunizacji podczas pierwszej ciąży z 1,5 do 0,2%. W związku z tym, w 28 ciąży wszystkie zaszczepione Rh ujemnych kobiet w ciąży (bez przeciwciała), w którym ojciec Rh płodu powinni otrzymywać profilaktyczne, 300 ug anty-Rh0 (D) -immunoglobulina.

Jak zapobiegać konfliktowi Rhesus w czasie ciąży?