Konflikt Rhesus podczas ciąży

Niezgodność Rh (Rh) odnosi się do niezgodności między typami Rh matki i płodu. Jest ona związana z rozwojem matczynej wrażliwości immunologicznej na antygen Rh i chorobą hemolityczną noworodka (HDN). Osobę można sklasyfikować jako Rh dodatnią, jeśli jej czerwone krwinki wyrażają antygen Rhesus D; w przeciwnym razie osobę uważa się za Rh ujemną, jeśli ten antygen jest nieobecny.[ 1 ] Zjawisko to staje się klinicznie istotne, jeśli matka Rh ujemna zostanie uczulona na antygen D i następnie wytworzy przeciwciała przeciwko antygenowi D (tj. aloimmunizacja), które mogą wiązać się z czerwonymi krwinkami o fenotypie Rh dodatnim i potencjalnie je niszczyć.[ 2 ] Jest to szczególnie niepokojące, jeśli matka Rh ujemna spodziewa się dziecka o fenotypie Rh dodatnim, co może prowadzić do powikłań HDN, od samoistnie ograniczonej niedokrwistości hemolitycznej do ciężkiego wodniaka płodu.

Epidemiologia

Niezgodność Rh zależy od częstości występowania grup krwi Rh-ujemnych, która różni się w zależności od populacji. Naukowcy szacują, że częstość występowania Rh-ujemnego jest wyższa wśród osób pochodzenia kaukaskiego (północnoamerykańskiego i europejskiego) (15% do 17%) niż wśród osób pochodzenia afrykańskiego (4% do 8%) lub azjatyckiego (0,1% do 17%; 0,3%). Na całym świecie częstość występowania choroby Rh szacuje się na 276 przypadków na 100 000 żywych urodzeń, co jest znaczące, biorąc pod uwagę, że około 50% nieleczonych przypadków HDN albo umrze, albo rozwinie uszkodzenie mózgu z powodu choroby. Dla porównania, częstość występowania choroby Rh w krajach rozwiniętych spadła do 2,5 na 100 000 żywych urodzeń, co można przypisać lepszej opiece okołoporodowej i noworodkowej.[ 3 ],[ 4 ]

Przyczyny Konflikt Rhesus podczas ciąży

95% wszystkich klinicznie istotnych przypadków choroby hemolitycznej płodu jest spowodowanych niezgodnością czynnika Rh, 5% – układu AB0. [ 5 ] Znane jest także uczulenie na inne antygeny erytrocytów (opisano ponad 10 układów izoserologicznych) – Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp, itp., jednak uczulenie na opisane antygeny jest niezwykle rzadkie. [ 6 ]

Czynnik Rh to układ allogenicznych ludzkich antygenów erytrocytów, niezależny od czynników determinujących grupę krwi (układ AB0) i innych markerów genetycznych. [ 7 ]

Uczulenie matki występuje u matek Rh-ujemnych z powodu narażenia na antygen Rh D. Zwykle ma to miejsce, gdy matka Rh-ujemna nosi płód Rh-dodatni lub jest w inny sposób narażona na krew Rh-dodatnią. Jednakże, jeśli narażenie na antygen Rh D nastąpi w czasie pierwszej ciąży matki, niekorzystne skutki niezgodności Rh zwykle nie mają wpływu na tę pierwszą ciążę, ponieważ płód często rodzi się przed rozwojem przeciwciał anty-D. [ 8 ] Gdy matka zostanie uczulona, przyszłe ciąże są narażone na rozwój choroby hemolitycznej noworodka wtórnej do niezgodności Rh, jeśli płód jest Rh-dodatni. [ 9 ]

Patogeneza

Istnieje 6 głównych antygenów Rh. Do oznaczenia tego układu antygenów stosuje się jednakowo 2 nomenklatury: nomenklaturę Wienera i nomenklaturę Fishera-Reissa.

Zgodnie z nomenklaturą Wienera antygeny Rh oznaczane są symbolami Rh0, rh ^I, rh ^II, Hr0, hr ^I, hr ^II.

Klasyfikacja Fishera-Reissa opiera się na założeniu, że chromosom Rh zawiera 3 miejsca dla 3 genów, które determinują czynnik Rh. Obecnie oznaczenie antygenu Fishera-Reissa jest zalecane przez Komitet ds. Standardów Biologicznych WHO. Każdy kompleks genów składa się z 3 determinantów antygenowych: D lub brak D, C lub c, E lub e w różnych kombinacjach. Istnienie antygenu d nie zostało jeszcze potwierdzone, ponieważ nie ma genu odpowiedzialnego za syntezę tego antygenu. Mimo to symbol d jest używany w immunohematologii do oznaczenia braku antygenu D na erytrocytach podczas opisywania fenotypów. [ 10 ]

Często stosuje się jednocześnie dwie nomenklatury. W takim przypadku symbole jednego z oznaczeń umieszcza się w nawiasach, np. Rh0(D).

Znanych jest zatem 6 genów kontrolujących syntezę czynnika Rh, a możliwych genotypów układu Rh jest co najmniej 36. Jednak mniejsza liczba antygenów (5, 4, 3) może być wykryta fenotypowo, co zależy od liczby miejsc homozygotycznych u osobnika. Antygen Rh0(D) jest głównym antygenem układu Rh, który ma największe znaczenie praktyczne. Jest on zawarty na erytrocytach 85% ludzi żyjących w Europie. To właśnie na podstawie obecności antygenu Rh0(D) na erytrocytach rozróżnia się grupę krwi Rh-dodatnią. Krew osób, których erytrocyty nie mają tego antygenu, jest klasyfikowana jako Rh-ujemna. Antygen Rh0(D) występuje w 1,5% przypadków w słabo wyrażonej, genetycznie uwarunkowanej odmianie - odmianie Du.

Osoby z dodatnim czynnikiem Rh mogą być homozygotyczne (DD) i heterozygotyczne (Dd), co ma następujące znaczenie praktyczne [2]:

• Jeśli ojciec jest homozygotyczny (DD), co ma miejsce u 40-45% wszystkich mężczyzn Rh-dodatnich, wówczas dominujący gen D jest zawsze przekazywany płodowi. Dlatego u kobiety Rh-ujemnej (dd) płód będzie Rh-dodatni w 100% przypadków.
• Jeżeli ojciec jest heterozygotą (Dd), co występuje u 55–60% mężczyzn Rh-dodatnich, to płód może być Rh-dodatni w 50% przypadków, ponieważ możliwe jest odziedziczenie zarówno genu dominującego, jak i recesywnego.

Tak więc u kobiety z krwią Rh-ujemną, gdy jest w ciąży z mężczyzną z krwią Rh-dodatnią, w 55-60% przypadków płód będzie miał krew Rh-dodatnią. Określenie heterozygotyczności ojca stwarza pewne trudności i nie może być wprowadzone do rutynowej praktyki. Dlatego ciąża kobiety z krwią Rh-ujemną z mężczyzną z krwią Rh-dodatnią powinna być traktowana jak ciąża z płodem z krwią Rh-dodatnią. [ 11 ]

U około 1–1,5% wszystkich ciąż u kobiet z grupą krwi Rh-ujemną dochodzi do powikłań w postaci uczulenia erytrocytów w czasie ciąży; po porodzie odsetek ten wzrasta do 10%. Częstotliwość występowania tych powikłań ulega znacznemu zmniejszeniu w przypadku stosowania immunoglobuliny anty-Rh0(D). [ 12 ]

Objawy Konflikt Rhesus podczas ciąży

Chociaż niezgodność Rh zwykle nie powoduje objawów klinicznych u matki Rh-ujemnej, konsekwencje dla płodu Rh-dodatniego mogą być znaczące. Niektóre objawy kliniczne HDN wtórne do niezgodności Rh obejmują letarg, bladość, żółtaczkę, żółtaczkę twardówki, tachykardię, przyspieszony oddech i niedociśnienie.[ 13 ] Hydrops fetalis to ciężka, zagrażająca życiu niedokrwistość hemolityczna (objawiająca się co najmniej dwoma z następujących objawów: obrzęk, wysięk osierdziowy, wysięk opłucnowy, wodobrzusze) i wiąże się ze znaczną śmiertelnością, szacowaną na ponad 50%.[ 14 ]

Przeczytaj także: Konflikt Rh w ciąży - Objawy

Diagnostyka Konflikt Rhesus podczas ciąży

Jak wspomniano wcześniej, niezgodność Rh zależy od statusu Rh. US Preventive Services Task Force (USPSTF) zdecydowanie zaleca, aby wszystkie kobiety w ciąży zostały przebadane pod kątem grupy krwi Rh(D) i przeciwciał podczas pierwszej wizyty prenatalnej (poziom A). [ 15 ] Ponadto USPSTF zaleca powtórzenie badania przeciwciał u wszystkich nieuczulonych matek Rh-ujemnych w 24. do 28. tygodniu ciąży, chyba że ojciec jest Rh-ujemny (poziom B). Badanie przeciwciał powinno być również wykonane przy porodzie. Po wstępnym badaniu można uzyskać różne wyniki:

• Jeśli matka ma grupę Rh dodatnią, nie ma ryzyka alloimmunizacji, niezależnie od grupy Rh płodu.
• Jeśli matka ma czynnik Rh ujemny, alloimmunizację można ocenić za pomocą badania przesiewowego na obecność przeciwciał.
• Jeśli u matki z ujemnym czynnikiem Rh występują przeciwciała dodatnie, konieczne jest wykonanie testu potwierdzającego, np. testu Coombsa, w celu ustalenia dalszego postępowania i monitorowania ciąży.
• Jeżeli matka z ujemnym czynnikiem Rh otrzyma wynik ujemny na obecność przeciwciał, można również wykonać badanie w kierunku obecności czynnika Rh u ojca.

Jeśli ojciec jest również Rh ujemny, nie ma ryzyka alloimmunizacji i powikłań niezgodności Rh. Z drugiej strony ojciec Rh dodatni daje 50% ryzyko, że płód będzie miał Rh dodatnie czerwone krwinki i wyższe ryzyko powikłań niezgodności Rh. Jeśli ojciec jest Rh dodatni lub nie można ustalić statusu Rh ojca, mogą być wymagane bardziej inwazyjne badania.

U matek Rh-ujemnych, potencjalnie narażonych na krew płodu Rh-dodatnią, należy ocenić krwotok płodowo-matczyny. Ocenę tę można wykonać za pomocą testu rozetkowego w celu przesiewu. Pozytywne wyniki przesiewu można potwierdzić za pomocą testu Kleihauera-Betke (KB) lub cytometrii przepływowej w celu określenia odsetka komórek krwi płodu (na podstawie wykrycia hemoglobiny płodowej F) w krążeniu matki i dalszych kroków postępowania.[ 16 ]

W przypadku pierwszej pękniętej ciąży u pacjentki zaleca się monitorowanie miana przeciwciał matczynych. Miana są powtarzane co miesiąc do 24. tygodnia ciąży i najczęściej powtarzane w trzecim trymestrze. U pacjentki z historią HDN miana przeciwciał matczynych nie są wykorzystywane do określenia właściwego czasu rozpoczęcia nadzoru nad płodem w kolejnej ciąży. Nadzór nad płodem obejmuje seryjne badanie ultrasonograficzne tętnicy środkowej mózgu (MCA) metodą Dopplera co 1 do 2 tygodni, począwszy od 24. tygodnia ciąży, oraz badania prenatalne, począwszy od 32. tygodnia ciąży. Maksymalna prędkość skurczowa MCA większa niż 1,5 MoM jest wskazaniem do kordocentezy w celu określenia hematokrytu płodu i konieczności wewnątrzmacicznej transfuzji krwi.

Przeczytaj także: Konflikt Rh w ciąży - Diagnostyka

Ekranizacja

Polega na określeniu grupy krwi i czynnika Rh. Powinno być wykonane u wszystkich kobiet planujących ciążę. U kobiety z krwią Rh-ujemną bada się grupę krwi i czynnik Rh partnera. [ 17 ]

Leczenie Konflikt Rhesus podczas ciąży

Jedną z głównych zasad postępowania w przypadku niezgodności Rh jest zapobieganie uczuleniu matki. Immunoglobulina Rh D (RhIg) miała znaczący wpływ na zapobieganie chorobom Rh. RhIg składa się z przeciwciał anty-Rh D, które celują w Rh dodatnie czerwone krwinki, aby zapobiec uczuleniu matki. To zmniejszyło wskaźnik alloimmunizacji z 16% do mniej niż 1%. Ponadto immunoprofilaktyka RhIg zmniejszyła częstość występowania HDN związanego z przeciwciałami anty-D do mniej niż 1%.

Jeśli istnieje ryzyko niezgodności Rh u matki w czasie ciąży, profilaktyczne RhIg powinno być podane nieuczulonym Rh-ujemnym kobietom w 28. tygodniu ciąży. Jeśli niemowlę okaże się Rh-dodatnie po porodzie, tym samym nieuczulonym Rh-ujemnym kobietom należy podać RhIg w ciągu 72 godzin od porodu. Zalecana dawka RhIg w Stanach Zjednoczonych wynosi 300 mcg, co powinno wystarczyć do pokrycia do 15 ml Rh-dodatnich czerwonych krwinek (tj. 30 ml pełnej krwi płodowej). Ponadto American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) zaleca, aby wszystkie Rh-ujemne kobiety rodzące Rh-dodatnie dziecko najpierw przeszły jakościowy test przesiewowy (test rozetkowy), a jeśli jest to wskazane, przeszły do ilościowego testu w celu ustalenia prawidłowej liczby dawek immunoglobuliny.

Tę samą zasadę immunoprofilaktyki RhIg można zastosować u matek Rh-ujemnych, u których wystąpiły zdarzenia wysokiego ryzyka, mogące potencjalnie prowadzić do krwotoku płodowo-matczynego, jak omówiono wcześniej. Zalecenia ACOG dotyczące dawkowania RhIg różnią się w zależności od potencjalnego scenariusza krwotoku płodowo-matczynego. Niższe dawki są brane pod uwagę w przypadku zdarzeń występujących wcześniej w ciąży, ponieważ całkowita objętość krwi płodowo-łożyskowej wynosi 3 ml (1,5 ml czerwonych krwinek płodu) w 12. tygodniu; dlatego należy rozważyć co najmniej 50 mcg w przypadku zdarzeń w pierwszym trymestrze i 300 mcg po 12. tygodniu.[ 18 ],[ 19 ]

Przeczytaj także: Konflikt Rh w ciąży - Leczenie