Ostre zapalenie trzustki u dorosłych

Ostre zapalenie trzustki to stan zapalny trzustki (a czasami otaczających tkanek) wywołany uwolnieniem aktywowanych enzymów trzustkowych. Głównymi czynnikami wyzwalającymi chorobę są choroby dróg żółciowych i przewlekłe nadużywanie alkoholu.

Przebieg choroby jest różny, od umiarkowanego (ból brzucha i wymioty) do ciężkiego (martwica trzustki i stan zapalny ogólnoustrojowy z wstrząsem i niewydolnością wielu narządów). Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki opiera się na objawach klinicznych, określeniu poziomu amylazy i lipazy w surowicy. Leczenie ostrego zapalenia trzustki jest objawowe, obejmuje dożylne podawanie płynów, środki przeciwbólowe i głodówkę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co jest przyczyną ostrego zapalenia trzustki?

Choroby dróg żółciowych i alkoholizm stanowią ponad 80% czynników etiologicznych ostrego zapalenia trzustki. Pozostałe 20% jest wynikiem różnych innych przyczyn.

Dokładny mechanizm zapalenia trzustki w przypadku niedrożności zwieracza Oddiego przez kamienie żółciowe lub mikrolithiasis (osad) nie jest dobrze poznany, ale prawdopodobnie jest związany ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzprzewodowym. Długotrwałe spożywanie alkoholu (> 100 g/dzień przez > 3-5 lat) może powodować przyspieszone wytrącanie się białka enzymu trzustkowego w świetle małych przewodów trzustkowych. Niedrożność przewodu przez te czopy białkowe może być przyczyną wczesnej aktywacji enzymów trzustkowych. Nadużywanie alkoholu u takich pacjentów może być przyczyną ostrego zapalenia trzustki z powodu aktywacji enzymów trzustkowych.

Zidentyfikowano wiele mutacji predysponujących do zapalenia trzustki. Pierwsza to autosomalna dominująca mutacja genu kationowego trypsynogenu, która powoduje zapalenie trzustki w 80% przypadków; występuje historia rodzinna. Inne mutacje mają mniejszą penetrację i nie zawsze są wykrywalne klinicznie, z wyjątkiem testów genetycznych. Nieprawidłowości genetyczne są odpowiedzialne za mukowiscydozę, która zwiększa ryzyko nawracającego ostrego zapalenia trzustki.

Niezależnie od etiologii, enzymy trzustkowe (w tym trypsyna, fosfolipaza A2 i elastaza) są bezpośrednio aktywowane w gruczole. Enzymy uszkadzają tkankę, aktywują dopełniacz i inicjują kaskadę zapalną, wytwarzając cytokiny. Powoduje to stan zapalny, obrzęk, a czasami martwicę. W umiarkowanym zapaleniu trzustki stan zapalny ogranicza się do trzustki; śmiertelność wynosi mniej niż 5%. W ciężkim zapaleniu trzustki występuje wyraźny stan zapalny z martwicą i krwotokiem do gruczołu oraz ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna; śmiertelność sięga 10-50%. Po 5-7 dniach do martwicy tkanki trzustki może dołączyć zakażenie jelitowe.

Aktywowane enzymy i cytokiny, które są uwalniane do jamy otrzewnowej, powodują chemiczne zapalenie otrzewnej i wyciek płynu do jamy otrzewnowej; enzymy, które dostają się do krążenia systemowego, powodują ogólnoustrojową reakcję zapalną, która może prowadzić do zespołu ostrej niewydolności oddechowej i niewydolności nerek. Efekty systemowe są przede wszystkim wynikiem zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych i zmniejszonego napięcia naczyń. Uważa się, że fosfolipaza A2 uszkadza błony pęcherzykowe płuc.

U około 40% pacjentów w trzustce i wokół niej tworzy się zbiór bogatego w enzymy płynu trzustkowego i fragmentów tkanek. W połowie przypadków proces ten ustępuje samoistnie. W pozostałych przypadkach ten patologiczny substrat ulega zakażeniu lub tworzą się pseudotorbiele. Pseudotorbiele mają włóknistą otoczkę bez wyściółki nabłonkowej. Pseudotorbiele mogą być powikłane krwawieniem, pęknięciem lub zakażeniem.

Śmierć w ciągu pierwszych kilku dni jest zwykle spowodowana niewydolnością układu krążenia (z ciężkim wstrząsem i niewydolnością nerek) lub niewydolnością oddechową (z niedotlenieniem i czasami zespołem niewydolności oddechowej dorosłych). Czasami śmierć jest spowodowana wtórną niewydolnością serca z powodu niezidentyfikowanego czynnika supresorowego mięśnia sercowego. Śmierć po tygodniu choroby może być spowodowana infekcją trzustki lub pęknięciem pseudotorbiela.

Objawy ostrego zapalenia trzustki

Objawy ostrego zapalenia trzustki obejmują uporczywy, bolesny ból w górnej części brzucha, zwykle na tyle silny, że wymaga dużych dawek opiatów pozajelitowych. Ból promieniuje do pleców w około 50% przypadków; rzadko ból pojawia się najpierw w dolnej części brzucha. W żółciowym zapaleniu trzustki ból po lewej stronie zwykle rozwija się nagle; w alkoholowym zapaleniu trzustki ból rozwija się przez kilka dni. Zespół bólowy zwykle utrzymuje się przez kilka dni. Siedzenie i pochylanie ciała do przodu może zmniejszyć ból, ale kaszel, aktywne ruchy i głębokie oddychanie mogą go nasilać. Charakterystyczne są nudności i wymioty.

Stan pacjenta jest poważny, skóra pokryta potem. Tętno wynosi zazwyczaj 100-140 uderzeń na minutę. Oddech jest szybki i płytki. Ciśnienie krwi może być podwyższone lub niskie z wyraźnym niedociśnieniem ortostatycznym. Temperatura może być prawidłowa lub nawet poniżej normy, ale może wzrosnąć od 37,7 do 38,3 "C na kilka godzin. Przytomność może być zdezorientowana, granicząca z ospałością. Czasami obserwuje się żółtaczkę twardówki. Przemieszczanie się przepony płuc może być zmniejszone i można zaobserwować objawy atelektazji.

Około 20% pacjentów ma objawy ostrego zapalenia trzustki, takie jak: wzdęcie w górnej części brzucha spowodowane rozdęciem żołądka lub przemieszczeniem żołądka przez proces zapalny trzustki. Zniszczenie przewodu trzustkowego może powodować wodobrzusze (wodobrzusze trzustkowe). Palpacja jest tkliwa, najczęściej w górnej części brzucha. Umiarkowaną tkliwość można zaobserwować w dolnej części brzucha, ale podczas badania palcem odbytnica jest bezbolesna, a stolec bezkrwawy. Umiarkowane do silnego napięcie mięśni można odczuwać w górnej części brzucha, ale napięcie rzadko jest odczuwalne w dolnej części brzucha. Czasami silne podrażnienie otrzewnej prowadzi do napięcia i brzucha przypominającego deskę. Perystaltyka jest zmniejszona. Objaw Greya-Turnera i objaw Cullena to wybroczyny na bocznych powierzchniach brzucha i w okolicy pępka, odpowiednio, i wskazują na pozanaczyniowy wysięk krwotoczny.

O rozwoju zakażenia trzustki lub płynu okołotrzustkowego świadczą zjawiska ogólnego zatrucia ze wzrostem temperatury i poziomu czerwonych krwinek albo jeżeli pogorszenie stanu następuje po początkowym okresie stabilizacji przebiegu choroby.

Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki

Ostre zapalenie trzustki należy podejrzewać w przypadku silnego bólu brzucha, szczególnie u osób nadużywających alkoholu lub u pacjentów z rozpoznanymi kamieniami żółciowymi. Podobne objawy ostrego zapalenia trzustki można zaobserwować w przypadku perforacji wrzodów żołądka lub dwunastnicy, zawału krezki, duszącej niedrożności jelit, tętniaka aorty rozwarstwiającego, kolki żółciowej, zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia uchyłków, tylnego zawału mięśnia sercowego, krwiaka mięśni ściany brzucha i uszkodzenia śledziony.

Diagnozę stawia się na podstawie badania klinicznego, markerów surowicy (amylazy i lipazy) oraz braku innych przyczyn objawów. Ponadto wykonuje się szeroki zakres badań, zwykle obejmujących pełną morfologię krwi, elektrolity, wapń, magnez, glukozę, azot mocznikowy we krwi,kreatyninę, amylazę i lipazę. Inne rutynowe badania obejmują EKG i seryjne badania jamy brzusznej (klatka piersiowa, brzuch w pozycji leżącej i wyprostowanej). Trypsynogen-2 w moczu ma czułość i swoistość ponad 90% w przypadku ostrego zapalenia trzustki. Ultrasonografia i TK na ogół nie są wysoce swoiste w diagnostyce zapalenia trzustki, ale są często stosowane do oceny ostrego bólu brzucha i są wskazane, gdy rozpoznaje się zapalenie trzustki.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka laboratoryjna ostrego zapalenia trzustki

Poziomy amylazy i lipazy w surowicy wzrastają pierwszego dnia ostrego zapalenia trzustki i wracają do normy w ciągu 3 do 7 dni. Lipaza jest bardziej specyficzna dla zapalenia trzustki, ale oba enzymy mogą być podwyższone w niewydolności nerek i innych chorobach jamy brzusznej (np. perforacja wrzodu, niedrożność naczyń krezkowych, niedrożność jelit). Inne przyczyny podwyższonego poziomu amylazy w surowicy obejmują dysfunkcję gruczołów ślinowych, makroamylazemię i guzy wydzielające amylazę. Poziomy amylazy i lipazy mogą pozostać prawidłowe, jeśli tkanka pęcherzykowa została zniszczona podczas poprzednich epizodów choroby, co spowodowało zmniejszenie odpowiedniego wydzielania enzymu. Surowica pacjentów z hipertriglicerydemią może zawierać krążący inhibitor, wymagający rozcieńczenia przed wzrostem poziomu amylazy w surowicy.

Klirens amylazy/kreatyniny nie jest czuły ani specyficzny dla diagnozy zapalenia trzustki. Jest powszechnie stosowany do diagnozy makroamylazy w przypadku braku zapalenia trzustki. W makroamylazie, surowicza immunoglobulina związana z amylazą daje fałszywie dodatni wynik z powodu podwyższonego stężenia amylazy w surowicy.

Frakcjonowanie całkowitej surowiczej amylazy na izoamylazę trzustkową (typ p) i ślinową (typ s) zwiększa wartość diagnostyczną poziomów surowiczej amylazy. Jednak poziom typu p wzrasta również w niewydolności nerek, a także w innych ciężkich chorobach narządów jamy brzusznej, w których klirens amylazy jest zaburzony.

Liczba białych krwinek zwykle wzrasta do 12 000-20 000/μl. Wyciek płynu do jamy otrzewnowej może znacznie zwiększyć hematokryt do 50-55%, co wskazuje na poważny stan zapalny. Może być obserwowana hiperglikemia. Stężenie wapnia w surowicy zmniejsza się już pierwszego dnia choroby z powodu wtórnego tworzenia się „mydła” Ca w wyniku nadmiernej produkcji wolnych kwasów tłuszczowych, zwłaszcza pod wpływem lipazy trzustkowej. Stężenie bilirubiny w surowicy wzrasta u 15-25% pacjentów z powodu obrzęku trzustki i ucisku przewodu żółciowego wspólnego.

Diagnostyka instrumentalna ostrego zapalenia trzustki

Zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej może ujawnić zwapnienia w przewodach trzustkowych (wskazujące na wcześniejsze zapalenie, a zatem przewlekłe zapalenie trzustki), zwapnione kamienie żółciowe lub ogniskową niedrożność jelit w lewym górnym kwadrancie lub mezogastrium („rozszerzona pętla” jelita cienkiego, poszerzona poprzecznica lub niedrożność dwunastnicy). Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może ujawnić atelektazję lub wysięk opłucnowy (zwykle lewostronny lub obustronny, ale rzadko ograniczony do prawej przestrzeni opłucnowej).

Jeśli badania nie są diagnostyczne, należy wykonać badanie USG w celu zdiagnozowania kamicy żółciowej lub rozszerzenia przewodu żółciowego wspólnego (co wskazuje na niedrożność dróg żółciowych). Obrzęk trzustki może być widoczny, ale gaz w jelicie często zasłania trzustkę.

TK z dożylnym kontrastem zazwyczaj pozwala na identyfikację martwicy, nagromadzeń płynu lub pseudotorbieli w diagnostyce zapalenia trzustki. Badanie to jest szczególnie zalecane w przypadkach ciężkiego zapalenia trzustki lub rozwoju powikłań (np. niedociśnienia lub postępującej leukocytozy i gorączki). Dożylny kontrast ułatwia rozpoznanie martwicy trzustki, ale może powodować martwicę trzustki w obszarach o niskiej perfuzji (tj. niedokrwieniu). Dlatego TK z kontrastem należy wykonywać tylko po odpowiedniej resuscytacji płynowej i skorygowaniu odwodnienia.

W przypadku podejrzenia zakażenia wskazane jest przezskórne nakłucie torbieli, obszaru gromadzenia się płynu lub martwicy pod kontrolą TK z aspiracją płynu, barwieniem metodą Grama i hodowlą bakteriologiczną. Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki potwierdza się pozytywnymi wynikami posiewów krwi, a zwłaszcza obecnością pneumatyzacji zaotrzewnowej w TK jamy brzusznej. Wprowadzenie do praktyki cholangiopankreatografii MR (MRCP) ułatwia instrumentalne badanie trzustki.

Leczenie ostrego zapalenia trzustki

Ważna jest odpowiednia terapia infuzyjna; czasami wymagane jest do 6-8 l/dzień płynów zawierających niezbędne elektrolity. Nieodpowiednia terapia infuzyjna ostrego zapalenia trzustki zwiększa ryzyko wystąpienia martwicy trzustki.

Wskazane jest wykluczenie przyjmowania pokarmów do czasu ustąpienia objawów stanu zapalnego (tj. ustąpienia bólu i tkliwości przy palpacji, powrotu amylazy w surowicy do normy, powrotu apetytu i wystąpienia subiektywnej poprawy). W przypadku umiarkowanego zapalenia trzustki konieczne może być kilkudniowe poszczenie, w ciężkich przypadkach nawet kilkutygodniowe. Aby zrekompensować brak żywienia dojelitowego w ciężkich przypadkach, pacjenci powinni przejść na całkowite żywienie pozajelitowe w ciągu pierwszych kilku dni.

Leczenie bólu w ostrym zapaleniu trzustki wymaga pozajelitowych opiatów, które muszą być podawane w odpowiednich dawkach. Chociaż morfina może powodować skurcz zwieracza Oddiego, ma to wątpliwe znaczenie kliniczne. Należy podawać leki przeciwwymiotne (np. prochlorperazynę 5-10 mg dożylnie co 6 godzin) w celu złagodzenia wymiotów. Intubacja nosowo-żołądkowa jest wymagana, jeśli utrzymują się silne wymioty lub objawy niedrożności jelit.

Podaje się pozajelitowe blokery H2 lub inhibitory pompy protonowej _. Próby zmniejszenia wydzielania trzustkowego za pomocą leków (np. antycholinergików, glukagonu, somatostatyny, oktreotydu) nie mają udowodnionej skuteczności.

Pacjenci z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki wymagają leczenia na oddziale intensywnej terapii, szczególnie w przypadku niedociśnienia, skąpomoczu, wyniku Ransona 3, APACHE II 8 lub martwicy trzustki > 30% w TK. Na oddziale intensywnej terapii należy monitorować parametry życiowe i diurezę co godzinę; parametry metaboliczne (hematokryt, glukoza i elektrolity) należy oznaczać co 8 godzin; gazometrię krwi tętniczej należy oznaczać w razie potrzeby; w przypadku niestabilnej hemodynamiki lub w celu określenia objętości płynu do przetoczenia należy mierzyć liniowe centralne ciśnienie żylne lub cewnik Swana-Ganza co 6 godzin. Całkowitą morfologię krwi, liczbę płytek krwi, parametry krzepnięcia, całkowite białko i albuminy, azot mocznikowy we krwi, kreatyninę, Ca i Mg należy oznaczać codziennie.

Hipoksemię leczy się nawilżonym tlenem przez maskę lub rurki nosowe w przypadku ostrego zapalenia trzustki. Jeśli hipoksemia utrzymuje się lub rozwija się zespół ostrej niewydolności oddechowej u dorosłych, wskazana jest wentylacja wspomagana. Jeśli poziom glukozy wzrośnie powyżej 170 do 200 mg/dl (9,4 do 11,1 mmol/l), ostrożnie podaje się insulinę podskórnie lub dożylnie, ściśle monitorując sytuację. Hipokalcemia nie wymaga leczenia, chyba że rozwinie się drażliwość nerwowo-mięśniowa; podaje się 10 do 20 ml 10% glukonianu wapnia w 1 l płynu dożylnego przez 4 do 6 godzin. Przewlekli alkoholicy i pacjenci ze stwierdzoną hipomagnezemią powinni otrzymywać siarczan magnezu w dawce 1 g/l przetoczonego płynu, łącznie 2 do 4 g, aż do normalizacji poziomu elektrolitów. Jeśli rozwinie się niewydolność nerek, należy ściśle monitorować poziom magnezu w surowicy i ostrożnie podawać magnez dożylnie. Po przywróceniu prawidłowego poziomu Mg, poziom Ca w surowicy wraca do normy.

Azotemia przednerkowa wymaga zwiększonej terapii infuzyjnej. Jeśli rozwinie się niewydolność nerek, wskazana jest dializa (zwykle otrzewnowa).

Profilaktyka antybiotykowa imipenemem może zapobiec zakażeniu jałowej martwicy trzustki, chociaż jej wpływ na śmiertelność jest niejasny. Zakażone obszary martwicy trzustki wymagają chirurgicznego oczyszczenia, ale zakażone zbiorniki płynu wokół trzustki można drenować przezskórnie. Pseudocysty, które szybko się wypełniają, ulegają zakażeniu, krwawią lub są narażone na pęknięcie, wymagają drenażu. Wybór metody drenażu (przezskórnej, chirurgicznej lub endoskopowej) zależy od lokalizacji pseudocysty i pojemności szpitala. Płukanie otrzewnowe w celu usunięcia aktywowanych enzymów trzustkowych i mediatorów zapalnych nie ma udowodnionej skuteczności.
Leczenie chirurgiczne ostrego zapalenia trzustki w ciągu pierwszych kilku dni jest uzasadnione w przypadku ciężkich tępych lub penetrujących urazów i postępującej patologii dróg żółciowych. Chociaż ponad 80% pacjentów z żółciowym zapaleniem trzustki wydala kamień samoistnie, ERCP ze sfinkterotomią i usunięciem kamienia jest wskazane u pacjentów, u których nie następuje poprawa po 24 godzinach leczenia. Pacjenci, u których choroba ustępuje samoistnie, wymagają elektywnej laparoskopowej cholecystektomii. Elektywna cholangiografia pozostaje kontrowersyjna.

Jakie są rokowania w przypadku ostrego zapalenia trzustki?

Ostre zapalenie trzustki z obrzękiem charakteryzuje się śmiertelnością mniejszą niż 5%. W martwiczym i krwotocznym zapaleniu trzustki śmiertelność sięga 10-50%. W przypadku zakażenia, bez rozległego leczenia chirurgicznego lub drenażu zakażonego obszaru, śmiertelność sięga zwykle 100%.

Wyniki CT korelują z rokowaniem. Jeśli CT jest prawidłowe lub wykazuje jedynie umiarkowany obrzęk trzustki (klasa A lub B wg Balthazara), rokowanie jest korzystne. U pacjentów z zapaleniem okołotrzustkowym lub gromadzeniem się płynu w jednym obszarze (klasa C i D) ropień rozwija się w 10–15% przypadków; w przypadku gromadzenia się płynu w dwóch lub więcej obszarach (klasa E) ryzyko powstania ropnia wynosi ponad 60%.

Objawy prognostyczne Ransona pomagają przewidzieć przebieg ostrego zapalenia trzustki. Pięć objawów Ransona można określić przy przyjęciu: wiek >55 lat, stężenie glukozy w surowicy >200 mg/dl (>11,1 mmol/l), LDH w surowicy >350 IU/l, AST >250 U i WBC >16 000/μl. Pozostałe parametry określa się w ciągu 48 godzin od przyjęcia: spadek Hct >10%, wzrost BUN >5 mg/dl (>1,78 mmol/l), Ca w surowicy <8 mg/dl (<2 mmol/l), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), niedobór zasad >4 mEq/l (>4 mmol/l) i szacowane sekwestrowanie płynu >6 l. Ostre zapalenie trzustki ma zmienne ryzyko śmiertelności, które wzrasta wraz z liczbą objawów dodatnich: jeśli mniej niż trzy objawy są dodatnie, śmiertelność jest mniejsza niż 5%; jeśli trzy lub cztery są pozytywne, śmiertelność może wynieść 15-20%.

Wyniki w skali APACHE II obliczane drugiego dnia po hospitalizacji korelują również z rokowaniem ostrego zapalenia trzustki.