Niedrożność jelit

Niedrożność jelit jest poważną patologią, polegającą na całkowitym naruszeniu przejścia treści przez jelito. Objawy niedrożności jelit obejmują bóle spazmatyczne, wymioty, wzdęcia i zatrzymanie gazów. Diagnoza jest kliniczna, potwierdzona przez radiografię narządów jamy brzusznej. Leczenie niedrożności jelitowej polega na intensywnej terapii infuzyjnej, aspiracji nosowo-żołądkowej iw większości przypadków całkowitej obturacji, interwencji chirurgicznej.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Przyczyny niedrożność jelit

Lokalizacja	Przyczyny
Jelita grubego	Guzy (zwykle w rogu śledzionowym lub esicy), uchyłkowatość (zwykle w esicy), krzywica sigmoidalna lub kątnicy, koprostaza, choroba Hirschsprunga
Dwunastnica
Dorośli	Rak dwunastnicy lub trzustki
Noworodki	Atrezja, skrzywienie, sznury, pierścieniowa trzustka
Jelito czcze i ileum
Dorośli	Przepuklina zrosty (częściej), nowotwory, ciało obce, Meckela uchyłka, chorobą Crohna (rzadkie), inwazja Ascaris, jelito skręt, Wgłobienie w guzie (rzadki)
Noworodki	Niedrożność, zakrzywienie lub złośliwość jelita, atrezja, wgłobienie jelita

[7], [8], [9], [10]

Patogeneza

Ogólnie, główną przyczyną mechanicznej obturacji jest proces adhezyjny jamy brzusznej, przepukliny i guza. Inne przyczyny to: zapalenie uchyłka, ciała obce (w tym kamienie żółciowe), wymioty (obracanie jelita wokół krezki), wgłobienie (wstawienie jednego jelita w drugie) i coprostasis. Niektóre obszary jelita są zmienione.

Od mechanizmu niedrożności dzieli się na dwa typy: dynamiczne (i porażenie spastyczne) oraz mechaniczne (obturacyjnych - z zatkaniem światła nowotworów okrężnicy, kału lub żółciowych kamieni i dławienia, ucisk naczyń krwionośnych, nerwów jelit krezce na skutek naruszenia, podnoszącej się powstawanie brodawek). Gdy choroba kleju i Wgłobienie niedrożność występuje mieszane typu, ponieważ występują jako wypełnieniem i dławienia. Według stopnia - do pełnego i częściowego.

Przy prostej mechanicznej obturacji występuje obturacja bez elementu naczyniowego. Wchodzące do jelit płyn i żywność, tajemnice trawienne i gaz gromadzą się ponad obturacją. Bliższy odcinek jelita rozszerza się, a dystalna część zapada się. Funkcje wydzielnicze i wchłanianie błony śluzowej są zmniejszone, a ściana jelita staje się obrzękliwa i stojąca. Znaczne rozciąganie jelit stale postępuje, zwiększając zaburzenia perystaltyki i wydzielania oraz zwiększając ryzyko odwodnienia i rozwoju niedrożności uduszenia.

Uduszenie niedrożnością jelitową jest niedrożnością z niewydolnością krążenia; obserwuje się to prawie u 25% pacjentów z niedrożnością jelita cienkiego. Zazwyczaj wiąże się to z przepuklinami, zwichnięciami i inwazjami. Uduszenie niedrożnością jelit może przyspieszyć rozwój zawału serca i zgorzeli w ciągu mniej niż 6 godzin. Początkowo dochodzi do naruszenia przepływu krwi żylnej, po którym następuje naruszenie przepływu krwi tętniczej, co prowadzi do szybkiego niedokrwienia ściany jelita. Niedokrwiony jelit staje się spuchnięty i gumowaty, co prowadzi do zgorzeli i perforacji. W niedrożności okrężnicy rzadko występuje uduszenie (z wyjątkiem skrzywienia).

Perforacja może wystąpić w niedokrwionej części jelita (typowe dla jelita cienkiego) lub ze znacznym powiększeniem. Ryzyko perforacji jest bardzo duże w przypadku poszerzenia jelita ślepego o średnicy> 13 cm, w miejscu obturacji może wystąpić perforacja guza lub uchyłka.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Objawy niedrożność jelit

Objawy są polimorficzne, zależą od rodzaju i wysokości jelit (im wyższy, im jaśniejszy obraz i szybsza zmiana etapów), stopień zaawansowania choroby.

Głównym objawem jest ból: bóle, dość ostre, stale rośnie, przede wszystkim w obszarze niedrożności jelit, ale nie może mieć stałą lokalizację, a następnie w całej jamie brzusznej, staje się stały i tępy, w fazie końcowej praktycznie znika.

Wzdęcia (wzdęcia) jest bardziej wyraźny w postaci obturacyjnej chociaż występuje we wszystkich postaciach, definiuje brzucha asymetrii podczas badania: Dynamiczne formy jelita grubego - obrzęk jednolite wokół żołądka, jelita cienkiego - często w tej samej okolicy brzusznej (wysoka - w górne piętro, z zakrętem - w środkowej części, z inwokacją - w prawej połowie). Latency stolca i gazów na początku choroby nie może przejawiać się, szczególnie przy wysokiej niedrożności jelit, ponieważ krzesło i gazy odstąpić od dalszego jelita, czasami na własną rękę, lub wykonywanie lewatywy. Odwrotnie, wymioty są bardziej charakterystyczne dla niedrożności jelitowej, wydaje się szybsze i bardziej intensywne. Początkowo wymiotują w treści żołądkowej z domieszką żółci, następnie pojawiają się zawartość, a na końcu wymioty zaczynają pachnieć. Pojawienie się ciągłych wymiotów, które nie przynosi ulgi, jest bardziej typowe dla wypełnienia i postaci klejącej.

Perystaltyka zależy od formy i stadium. W obturacji i postaciach mieszanych najpierw obserwuje się hiperperystaltykę, czasami słyszalną z odległości i widoczną dla oka, której towarzyszy zwiększony ból. Gdy proces położenie w jelicie cienkim, to występuje na początku, razem z bólem, częste, krótkie, grube - perystaltyka zostaje zwiększona później czasami w drugim dniu, ataki są rzadkie, długie lub mają charakter podobny do fali. Szczególnie wyraźnie perystaltykę ustala się podczas osłuchiwania brzucha. Stopniowo perystaltyka ustępuje, a wraz z nadejściem nietrzeźwości dochodzi do zera i nie jest ustalana nawet przy osłuchiwaniu. Wskazaniem przejścia odruchu neurorefleksyjnego do zatrucia jest pojawienie się suchości języka, czasami z "lakierem" jaskrawoczerwonym odcieniem z powodu odwodnienia i chloropenii.

Objawy niedrożności jelit pojawiają się wkrótce po wystąpieniu choroby: bóle spastyczne pojawiają się w okolicy pępka lub nadbrzuszu, wymioty oraz, w przypadku całkowitej niedrożności, wzdęcia. Pacjenci z częściową niedrożnością mogą doświadczać biegunki. Silny, ciągły ból zakłada rozwój zespołu uduszenia. W przypadku braku zespołu bólowego uduszenie nie wyraża się w badaniu palpacyjnym. Charakterystyczna hiperaktywna perystaltyka o wysokiej częstotliwości z okresami, które zbiegają się z atakami spastycznymi. Czasami powiększone pętle jelitowe są namacalne. Wraz z rozwojem ataku serca, brzuch staje się bolesny, a gdy jest osłuchiwany, perystaltyczne dźwięki nie są słyszalne lub są ostro osłabione. Rozwój wstrząsu i skąpomoczu jest niekorzystnym objawem wskazującym na zaniedbaną obturacyjną obturację lub uduszenie.

Oznaki niedrożności jelita grubego są mniej wyraźne i rozwijają się stopniowo w porównaniu z niedrożnością jelit. Typowe stopniowe zatrzymywanie stolca, prowadzące do jego pełnego opóźnienia i wzdęć. Mogą wystąpić wymioty, ale nie jest to typowe (zwykle kilka godzin po wystąpieniu innych objawów). Bóle spastyczne w jamie brzusznej są odruchowe i są spowodowane gromadzeniem się mas kałowych. Podczas badania przedmiotowego określa się charakterystyczny obrzęk brzucha z głośnym dudnieniem. Zachorowalność jest nieobecna podczas badania palpacyjnego, a odbyt jest zwykle pusty. Możesz wyczuć wolumetryczną edukację w jamie brzusznej, która odpowiada strefie obturacyjnej guza. Ogólne objawy są umiarkowanie wyrażane, a niedobór płynów i elektrolitów jest nieistotny.

Skręt często ma ostry początek. Ból jest ciągły, czasami jako rodzaj falowania kolki.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Gradacja

W dynamice wyróżnia się trzy etapy: neuro-odruch, objawiający się syndromem "ostrego brzucha"; zatrucie, któremu towarzyszy naruszenie elektrolitu wodnego, stany kwasowo-zasadowe, chloropenia, naruszenie mikrokrążenia z powodu pogrubienia krwi w większym stopniu w układzie krążenia wrotnego; zapalenie otrzewnej.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Formularze

Obturacja niedrożność jelitowa dzieli się na obturację jelita cienkiego (w tym dwunastnicy) i obturację okrężnicy. Obturacja może być częściowa lub całkowita. Około 85% przypadków częściowej niedrożności jelit rozwiązano za pomocą zabiegów zachowawczych, natomiast około 85% przypadków całkowitego niedrożności jelit wymaga operacji.

Zgodnie z przebiegiem klinicznym, formy ostre, podostre i przewlekłe różnią się.

[35], [36], [37], [38], [39], [40]

Diagnostyka niedrożność jelit

Obowiązkowa radiografia w pozycji pacjenta z tyłu iw pozycji pionowej zwykle pozwala na rozpoznanie obturacji. Jednak dopiero po laparotomii można ostatecznie zdiagnozować uduszenie; kompletne, spójne badanie kliniczne i laboratoryjne (np. Ogólne badanie krwi i analiza biochemiczna, w tym poziomy mleczanu) zapewnia terminową diagnostykę.

W diagnozie dużą rolę odgrywają określone objawy.

• Objawy-Mathieu Sklyarova - palpacyjnego z delikatnym wytrząsaniem ściany brzusznej wykrywane hałas rozpryskiwania płynu zgromadzonego w obwodzie rozciągniętych jelit, - charakterystyczny obturacyjnej niedrożności.
• Symptom Shimana-Dansa - jest typowy dla wgłobienia krętniczo-kątniczego - przy badaniu palpacyjnym prawy dół kostny staje się pusty.
• Objaw Chuszczewa - siedząc na plecach z nogami podciągniętymi na brzuchu, ujawnia się głęboka poprzeczna opaska na brzuchu - typowa dla formy uduszenia.
• Objaw Schlange - z palpacją brzucha stwierdzono gwałtowny wzrost perystaltyki w początkowej fazie obturacji i postaci mieszanych.
• Osłuchiwanie brzucha przy jednoczesnym perkusję można wykryć objawy ze Kivulya (metaliczny dźwięk) Spasokukotsky (hałas spadających kropel), Vilsa (hałas pękła bańka).

Gdy badanie odbytnicy i to niekoniecznie wszystkie przypadki patologii jamy brzusznej, możliwe jest zidentyfikowanie obecności guza płynu w miednicy, objaw Obukhovskoy szpital (brodawki odbytnicy rozszerzony odbytu Gapes - charakterystyczna obturacyjnych lub forma uduszenie), objaw (definicja palpacyjne Golda nadęty pętle jelita cienkiego). Podczas prowadzenia wlewy można zidentyfikować objawów Tsege-Manteifel - gdy niedrożność esicy w bezpośrednim nie wprowadzić więcej niż 500 ml wody; Granny objawem - typowe dla wgłobieniem - pierwotną lewatywy krwi w wodach myjących mają po pięć minut obmacywanie brzucha po wielokrotnych praniach syfon wlew mieć postać „wywaru mięso”.

Jeśli podejrzewa się niedrożność jelit, należy sprawdzić stan wszystkich przepuklin, aby zapobiec naruszeniu. Drugim obowiązkowym badaniem, nawet przed lewatywą, jest badanie jamy brzusznej. Patognomonicznych do niedrożności jelit obejmują: Klojber miski, łuki, poprzeczne prążki wdmuchiwane gazy jelita cienkiego (najlepiej wykrywane w pozycji leżącej, co objawów Casey - tworząc okrągły ściągacz przypominającą „śledź szkielet”). W niejednoznacznych przypadkach wykonuje się kontrastowe badanie radiologiczne jelita (pacjent otrzymuje 100 ml zawiesiny baru) z powtarzanymi badaniami kanału kontrastowego co 2 godziny. Objawy to: opóźnienie kontrastu w żołądku lub jelicie cienkim trwające ponad 4 godziny. Przy niepełnej niedrożności jelit, prześledzenie kontrastu jest śledzone, zanim zostanie usunięte do depotu ponad miejscem przeszkody - czasami zajmuje to nawet dwa dni. W przypadku niedrożności jelit okrężnicy pożądane jest wykonanie kolonoskopii. Jeśli nie jest dynamiczny niedrożność jelit, konieczne jest określenie przyczyny skurcz lub niedowład: wyrostka robaczkowego, zapalenie trzustki, krezki krezkowych zakrzepicy lub zatoru, naczynia krwionośne i inne ostre patologii jamy brzusznej.

W konwencjonalnym mapowania rentgenowskiej szeregu obrzękniętych pętli jelita, przypominające drabiny, typowe dla niedrożności jelita cienkiego, ale układ ten może być również obserwowane w niedrożności prawej strony dwukropka. Poziomy poziom płynu w pętlach jelitowych można wykryć w pozycji pionowej pacjenta. Podobne, ale mniej wyraźne, objawy radiologiczne można również zaobserwować w przypadku niedrożności jelitowej ( niedowład jelita bez obturacji); Diagnostyka różnicowa niedrożności jelit może być trudna. Obrzękowe pętle jelitowe i poziomy płynów mogą nie występować w przypadku wysokiego wypełnienia jelita czczego lub z zamkniętą dławiącą obturacją (która może wystąpić podczas skręcania). Jelita zmienione przez atak serca mogą wywołać efekt objętościowy na zdjęciu RTG. Gaz w ścianie jelita (pneumatoza ściany jelita) wskazuje na gangrenę.

W niedrożności jelit okrężnicy, radiografia jamy brzusznej ujawnia ekspansję okrężnicy w pobliżu strefy niedrożności. Podczas obracania jelita ślepego można zidentyfikować dużą bąbelkową gazę, która zajmuje środek jamy brzusznej lub lewą górną ćwiartkę brzucha. Podczas obracania ślepej i esicy okrężnicy za pomocą lewatywy kontrastowej rentgenowskiej można zwizualizować zniekształconą strefę obturacji w postaci skręconego miejsca jak "dziób ptaka"; ta procedura może czasami faktycznie rozwiązać zwrot sigmoidalny. Jeśli lewatywa kontrastu nie jest możliwa, kolonoskopię można wykorzystać do dekompresji esicy okrężnicy podczas skręcania, ale ta procedura rzadko jest skuteczna przy obracaniu kątnicy.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Leczenie niedrożność jelit

Pacjenci z podejrzeniem niedrożności dróg oddechowych powinni być hospitalizowani. Leczenie niedrożności jelit należy przeprowadzić jednocześnie z rozpoznaniem. Chirurg musi zawsze być zaangażowany w ten proces.

Konieczne jest leczenie metaboliczne i jest podobny jak w rzadkiej lub obturacyjnych niedrożności jelita: aspiratu nosowo płynu dożylnego transfuzji (0,9% roztwór soli lub roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu przywrócenia objętości wewnątrznaczyniowej cewnikowania pęcherza moczowego) oraz do sterowania diurezy. Elektrolity transfuzji należy monitorować za pomocą testów laboratoryjnych, chociaż w przypadku powtarzającego się wymioty, Na i K w surowicy krwi może być zmniejszony. Jeżeli istnieje podejrzenie, niedokrwienie lub zawał jelit, potrzeba antybiotyki (np. Typu cefalosporyny 3rd Generation tsefotetan 2 g / cm).

Specyficzne działania

Przy obturacji dwunastnicy u dorosłych wykonuje się zabieg resekcji lub, jeśli zmiany nie można usunąć, paliatywną gastroerostomię.

Po zakończeniu wypełnianie jelita cienkiego, korzystnie wczesny laparotomii wykonania, chociaż w przypadku odwadniania i skąpomocz działanie może zostać opóźnione o 2 lub 3 godzin korektor i równowagę elektrolitową i wydalania moczu. Strefy określonych zmian w jelitach powinny zostać usunięte.

Jeśli przyczyną obturacji były kamienie żółciowe, cholecystektomię można wykonać jednocześnie lub później. Należy wykonywać zabiegi chirurgiczne, aby zapobiec nawrotom obturacji, w tym przepuklinom plastycznym, usunięciu ciał obcych i usunięciu zrostów. U niektórych pacjentów z objawami niedrożności lub wczesny etap nawrotu przeszkód spowodowanych procesem przyczepności w przypadku braku objawów brzusznych zamiast prostych operacji intubacji jelitowej długiej rurki jelit (standard wiele, że może być przeprowadzane nosowo-żołądkowej intubacji jelitowej najbardziej skuteczne).

Rozsiane nowotwory jamy brzusznej, które otaczają jelito cienkie, są główną przyczyną zgonów dorosłych pacjentów ze złośliwymi chorobami przewodu pokarmowego. Pominięcie zespoleń, stentowanie chirurgiczne lub endoskopowe może krótkotrwale poprawić przebieg choroby.

Choroby nowotworowe otaczające jelito grube są najczęściej poddawane jednoetapowej resekcji z nałożeniem pierwotnego zespolenia. Inne opcje obejmują rozładowanie ileostomii i zespolenie dystalne. Czasami konieczne jest usunięcie kolostomii z opóźnioną resekcją.

Jeśli obturacja jest spowodowana uchyłkowatością, często dochodzi do perforacji. Usunięcie dotkniętego obszaru może być dość trudne, ale jest wskazane w przypadku perforacji i ogólnego zapalenia otrzewnej. Wykonuje się resekcję jelita i kolostomię bez zespolenia.

Koprosta rozwija się zwykle w odbytnicy i można ją rozwiązać za pomocą badań palcem i przy pomocy lewatywy. Jednakże tworzenie pojedynczych lub wieloskładnikowych kamieni kałowych (to znaczy baru lub środków zobojętniających kwas), które powodują całkowite wypełnienie (zwykle w esicy) wymaga laparotomii.

Leczenie ślepoty jelita ślepego polega na wycięciu zajętego miejsca i wytworzeniu zespolenia lub utrwaleniu kątnicy w jej normalnej pozycji z karczostomią u osłabionych pacjentów. Podczas przekręcania esicy okrężnicy za pomocą endoskopu lub długiej rurki odbytnicy często można spowodować dekompresję pętli, a resekcja i zespolenie powinny być wykonywane z opóźnieniem przez kilka dni. Bez resekcji niedrożność jelitowa niemal nieodwracalnie się powtarza.