Niewydolność jelit

Niewydolność czynnościowa jelit – enterargia – jest według Yu. M. Galperina (1975) objawem łącznego zaburzenia czynności motorycznej, wydzielniczej, trawiennej i wchłaniania jelita cienkiego, co prowadzi do jego wykluczenia z procesów metabolicznych i stwarza przesłanki do nieodwracalnych zaburzeń homeostazy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny niewydolność jelit

W ostatnich latach coraz częściej potwierdza się rolę jelita jako bariery biologicznej nie tylko dla bakterii jelitowych, ale także dla metabolitów trawiennych, które podczas niewydolności jelit mogą przedostawać się do krwi (ich znaczenie w puli substancji toksycznych zalewających organizm w stanach krytycznych jest niezaprzeczalne).

Obecność niewydolności jelit u dzieci ma najbardziej niekorzystny wpływ na dalszy przebieg choroby. Dlatego, jeśli zostanie ona potwierdzona klinicznie i laboratoryjnie, konieczne są pilne i najbardziej aktywne działania detoksykacyjne, w tym stymulacja lekowa i elektryczna jelita, a także detoksykacja pozaustrojowa (plazmafereza, hemosorpcja itp.), które pomagają przywrócić wrażliwość receptorów jelitowych na działanie endogennych mediatorów (acetylocholiny, histaminy, serotoniny), innych czynników pobudzających i przywrócić jego aktywną perystaltykę.

Niewydolność jelit rozwija się w wielu chorobach, które występują w ciężkiej postaci z wysoką toksemią. Najczęściej występuje w chorobach bezpośrednio związanych z uszkodzeniem jelit, jamy brzusznej (z ostrym zakażeniem jelitowym u małych dzieci, zapaleniem otrzewnej), a także w toksycznych postaciach zapalenia płuc, leptospirozy, duru brzusznego, sepsy itp.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy niewydolność jelit

U dzieci z niewydolnością jelit występuje dysfunkcja motoryki jelit (najczęściej w postaci niedowładu lub porażenia jelit), zmiany w charakterze stolca z objawami upośledzenia trawienia. Ostra niewydolność jelit charakteryzuje się pojawieniem się u dzieci wzdęć, zmniejszeniem częstotliwości stolca lub jego opóźnieniem, nasileniem wymiotów, zanikiem szmerów perystaltycznych w jamie brzusznej i nasileniem objawów toksemii. Ta ostatnia jest spowodowana tym, że przez porażeniowo zmienioną ścianę jelita następuje masywne przedostawanie się do krwiobiegu układowego (z pominięciem wątroby) produktów metabolizmu drobnoustrojów i niepełnego trawienia. Przetoczenie przepływu krwi przez wątrobę i zmniejszenie funkcji detoksykacyjnej wątroby w połączeniu z ostrą niewydolnością nerek prowadzi do wystąpienia wstrząsu toksycznego w organizmie, skierowanego przede wszystkim na ośrodkowy układ nerwowy w wyniku centralizacji przepływu krwi.

Potwierdzeniem niewydolności jelit są dane z elektroenteromogramu (EEMG) oraz wysokie stężenia amoniaku, fenolu i indykanu we krwi.

Do pomiaru EEMG można użyć domowego urządzenia „EGS-4M” o paśmie częstotliwości od 0,02 do 0,2 Hz, które pozwala rejestrować aktywność elektryczną tylko jelita cienkiego. Elektrody umieszczane są na skórze, co sprawia, że zabieg jest absolutnie atraumatyczny i bezbolesny dla dziecka w każdym wieku. Zazwyczaj określa się 3 główne wskaźniki: średnią liczbę potencjalnych oscylacji (P) na jednostkę czasu (liczba fal w ciągu 1 minuty), średnią amplitudę oscylacji (M) w miliwoltach i całkowity współczynnik energii (K), obliczony przy użyciu wzoru N.N. Lapaeva (1969): K, uel. unit = P x M.

U dzieci z zatruciem zmienia się motoryka jelit, co jest wyraźnie widoczne na EEMG: amplituda fal perystaltycznych maleje, ich liczba na jednostkę czasu gwałtownie spada. W przypadku PC w stadium III EEMG pokazuje prawie prostą linię.

Termin „niedowład jelitowy” jest pojęciem węższym niż enterargia lub ostra niewydolność czynnościowa jelit. Oznacza głównie zaburzenie czynności motorycznej jelit.

[ 10 ]

Gradacja

Klinicznie niedowład jelit objawia się wzrostem brzucha z powodu ustania perystaltyki, gromadzenia się gazów (wzdęć) i płynu w świetle jelita. Istnieją 4 stopnie niewydolności jelit.

1. Umiarkowane wzdęcia są charakterystyczne dla stadium I (przednia ściana jamy brzusznej znajduje się powyżej linii warunkowej łączącej spojenie łonowe z wyrostkiem mieczykowatym mostka; zapalenie błony bębenkowej wykrywa się opukiwaniem). Wyraźnie słyszalne są odgłosy perystaltyczne. Radiologicznie stwierdza się równomierne wypełnienie gazem jelita cienkiego i grubego przy zachowanej na swoim zwykłym miejscu przeponie.
2. W przypadku niewydolności jelit II stopnia przednia ściana brzucha znacznie się uwypukla, palpacja narządów jamy brzusznej jest utrudniona. Perystaltyka jest nierównomiernie określana, szmery są stłumione.
3. Niewydolność jelitowa III stopnia objawia się znacznym napięciem i lepkością przedniej ściany jamy brzusznej, wypukłością lub spłaszczeniem pępka; u chłopców możliwy jest wodniak jądra. Samodzielne zatrzymanie stolca. Perystaltyka jest słyszalna bardzo rzadko, stłumiona. Badanie rentgenowskie wykazuje liczne kubeczki Kloibera, przepona jest znacznie uniesiona ku górze.
4. Niewydolność jelitowa IV stopnia charakteryzuje się fioletowo-niebieskim zabarwieniem przedniej ściany jamy brzusznej i zewnętrznych narządów płciowych, całkowitym niemym osłuchowo (objaw szpitalny Obukhov) i niezwykle wyraźnymi ogólnymi objawami zatrucia. Ten stopień niedowładu jelitowego obserwuje się w terminalnym stadium choroby.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie niewydolność jelit

Dekompresję przewodu pokarmowego (płukanie i drenaż żołądka, wprowadzenie rurki wylotowej gazu) przeprowadza się przez długi czas, czasami przez 24-48 godzin, aż do przywrócenia pasażu pokarmu w przewodzie pokarmowym. Lepiej jest wprowadzić rurkę żołądkową przez nos. Żołądek przepłukuje się roztworem Ringera lub innym roztworem soli fizjologicznej, lub 1-2% roztworem wodorowęglanu sodu. Rurkę pozostawia się otwartą i opuszcza w dół (poniżej pleców dziecka), aby zapewnić skuteczny drenaż treści żołądkowej. Rurkę wylotową gazu wprowadza się do okrężnicy esowatej dziecka, tj. na głębokość co najmniej 10-12 cm. Tylko w tym przypadku możemy liczyć na znaczną skuteczność tej metody. Po wprowadzeniu rurki wylotowej gazu wskazane jest masowanie przedniej ściany brzucha dziecka dłonią, wykonując płynne, delikatne, głaszczące ruchy wzdłuż okrężnicy (zgodnie z ruchem wskazówek zegara).

Detoksykację zapewnia IT w objętości FP lub w trybie rehydratacji z połączoną egzozą, dodając objętości DVO z obowiązkowym zapewnieniem odpowiedniej diurezy do podanej objętości. Codzienne podawanie albuminy i FFP dzieciom (10 ml/kg na dobę) jest wskazane, szczególnie w przypadku wymiotów „fusowatych” i niewydolności jelit III stopnia. W przypadku uporczywego PI III stopnia, IT musi być połączone z hemosorpcją lub plazmaferezą.

Hemosorpcja jako metoda detoksykacji doraźnej jest preferowana w sytuacji krytycznej (z brakiem czasu) i przy stosunkowo nienaruszonej hemodynamice u dziecka. Niewątpliwą zaletą tej metody jest szybkie osiągnięcie efektu detoksykacji - w ciągu 1 godziny. LI Zavartseva (1997), która ma doświadczenie w leczeniu około 100 dzieci z PC za pomocą hemosorpcji, uważa, że jeśli objętość zewnętrznego obwodu urządzenia odpowiada objętości krwi niemowląt, ta metoda detoksykacji jest bardzo skuteczna. Przed zabiegiem lepiej jest wypełnić obwód urządzenia albuminą lub FFP, dobranymi zgodnie z grupą krwi. GF Uchaikin i in. (1999) wykazali, że plazmafereza jest również dość skuteczną i niezawodną metodą detoksykacji pozaustrojowej u dzieci z ciężką toksykozą i niewydolnością jelit.

Przywrócenie równowagi elektrolitowej jest najważniejszym elementem leczenia niewydolności jelit. Dotyczy to zwłaszcza aktywnej terapii potasowej, którą przeprowadza się za pomocą dożylnego wlewu kroplowego chlorku potasu w dawce dobowej 3-5 mmol/kg lub większej w obecności diurezy i pod kontrolą jego wskaźników we krwi. Lek podaje się w roztworze glukozy; jego końcowe stężenie nie powinno przekraczać 1%. Dzieci z niewydolnością jelit III stopnia prawie zawsze mają ciężką hiponatremię, dlatego konieczne jest podawanie zrównoważonych roztworów soli. LA Gulman i wsp. (1988) zalecają, aby w przypadku obniżenia poziomu sodu we krwi dzieci z niewydolnością jelit do < 120 mmol/l podawać go w celach zastępczych (5-7 ml 5% roztworu chlorku sodu) dożylnie za pomocą wolnego strumienia strumieniowego w celu zwiększenia wrażliwości receptorów jelitowych na działanie mediatorów i przywrócenia perystaltyki przewodu pokarmowego.

Stymulację perystaltyki (ubretide, proserin, pituitrin, kalimin, aceclidine itp.) przeprowadza się w dawkach zależnych od wieku lub za pomocą terapii pulsacyjnej, koniecznie na tle aktywnej terapii potasowej (przy prawidłowym stężeniu tego kationu we krwi). Tylko w tym przypadku jest ona wystarczająco skuteczna.

Elektryczną stymulację jelit w przypadku niewydolności jelitowej u dzieci wykonuje się za pomocą urządzeń Amplipulse i Endoton. Elektrody umieszcza się na skórze i stosuje się modulowane prądy o natężeniu 15-50 mA i częstotliwości 5 Hz; czas ekspozycji wynosi 15-20 minut lub więcej. Zabieg powtarza się codziennie. Podczas zabiegu dzieci zazwyczaj uspokajają się i zasypiają. Skuteczność metody wzrasta na tle aktywnej detoksykacji i terapii potasowej.

Zastosowanie tlenoterapii w leczeniu dzieci z niewydolnością jelit pomaga przywrócić procesy metaboliczne w tkankach, a także wrażliwość błon komórkowych na działanie mediatorów i niewątpliwie ma pośredni wpływ na aktywność perystaltyczną jelit. W przypadku ciężkiego niedowładu jelitowego dochodzi do zahamowania funkcji wentylacyjnej płuc, w tym z powodu przemieszczenia przepony w górę, co znacznie komplikuje ruch klatki piersiowej (restrykcyjny typ niewydolności oddechowej). W tym przypadku wdrożenie sztucznej wentylacji pozwala zyskać czas na przeprowadzenie całego kompleksu terapii i znacząco wpływa na eliminację niedotlenienia jelit, a także na wynik choroby jako całości.

Istotnym elementem algorytmu terapii enterargicznej jest także normalizacja i utrzymanie krążenia krwi zarówno w wiązaniu centralnym (dopamina w dawce 3-5 mcg/kg na minutę, środki wspomagające BCC - albuminy, osocze, masa czerwonych krwinek), jak i obwodowym (reopoliglucyna, trental itp.).

Powyższy kompleks leczniczy należy stosować zgodnie z ciężkością niedowładu jelitowego. Kryteriami skuteczności leczenia takiego stanu jak niewydolność jelit są zmniejszenie wymiotów i wzdęć, aktywacja perystaltyki, wydalanie gazów i wznowienie zatrzymanych czynności defekacyjnych.