Zdjęcie rentgenowskie trzustki

Trzustka położona jest zaotrzewnowo. Jej głowa położona jest na prawo od linii środkowej w pętli dwunastnicy, a ogon sięga w kierunku wnęki śledziony. Całkowita długość gruczołu wynosi 12-15 cm, szerokość - 3-6 cm, grubość 2-4 cm. Wydzielina gruczołu uwalniana jest przez przewód trzustkowy (przewód Wirsunga), którego średnica zwykle nie przekracza 2-3 mm. Uchodzi on do dwunastnicy razem z przewodem żółciowym wspólnym przez dużą brodawkę dwunastniczą. Dodatkowy przewód trzustkowy (przewód Santorini) uchodzi przez małą brodawkę dwunastniczą.

Na zwykłych zdjęciach rentgenowskich jamy brzusznej trzustka jest nie do odróżnienia. Wyjątkiem są jedynie rzadkie przypadki zwapnień - miąższu, ścian pseudotorbieli i kamieni w przewodach w przewlekłym zapaleniu trzustki. Zdjęcia zwykłe, jak również kontrastowe badanie radiologiczne żołądka i jelit, mogą ujawnić pośrednie oznaki uszkodzenia gruczołu. Tak więc przy zmianach objętościowych pętle jelita cienkiego są rozsuwane, odległość między żołądkiem a okrężnicą poprzeczną wzrasta. Procesy objętościowe w głowie gruczołu są szczególnie wyraźnie widoczne od strony pętli dwunastnicy: rozszerza się ona, ściany jelita są zdeformowane, jej zstępująca część przyjmuje kształt „odwróconej trójki” (objaw Frostberga). W ostrym zapaleniu trzustki zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej mogą ujawnić nacieki w częściach podstawnych płuc i wysięk opłucnowy.

Sonografia jest podstawową metodą badania trzustki. Na sonogramach gruczoł jest widoczny jako wydłużony, nie do końca jednolity pas między lewym płatem wątroby i żołądkiem z przodu oraz żyłą główną dolną, aortą brzuszną, kręgosłupem i żyłą śledzionową z tyłu. W pobliżu gruczołu można zidentyfikować inne struktury anatomiczne: tętnicę i żyłę krezkową górną, tętnicę śledzionową, tętnicę wątrobową, żyłę wrotną. Echogeniczność gruczołu jest zwykle nieco wyższa niż wątroby. Należy wziąć pod uwagę, że trzustka nie jest widoczna na sonogramach u wszystkich osób. U około 20% pacjentów lokalizacja ultrasonograficzna gruczołu jest trudna z powodu pętli jelitowych rozdętych gazem. Przewód gruczołu jest wykrywany na sonogramach tylko u 1/3 pacjentów. Mapowanie kolorowym Dopplerem dostarcza pewnych przydatnych informacji. Pozwala ono ocenić przepływ krwi wewnątrznarządowej, co jest wykorzystywane w diagnostyce różnicowej zmian objętościowych. Rozdzielczość przestrzenna badania ultrasonograficznego w diagnostyce procesów objętościowych trzustki wynosi około 1 cm.

Tomografia komputerowa dostarcza niezwykle istotnych informacji o stanie trzustki. Jej rozdzielczość przestrzenna jest znacznie lepsza od ultrasonografii i wynosi ok. 3-4 mm. TK pozwala na dokładną ocenę stanu samego gruczołu, jak również innych narządów: dróg żółciowych, nerek, śledziony, krezki, jelit. Istotną zaletą TK nad ultrasonografią jest możliwość uwidocznienia gruczołu w przypadkach, gdy USG jest bezsilne - w warunkach nasilonego wzdęcia. Do diagnostyki różnicowej zmian objętościowych stosuje się TK ze wzmocnieniem, czyli wprowadzeniem środków kontrastowych. MRI i scyntygrafia mają obecnie ograniczoną wartość w badaniu pacjentów ze zmianami trzustkowymi.

Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ERCP) jest ważnym badaniem diagnostycznym przewodów trzustkowych i, w pewnym zakresie, jego miąższu. Metoda ta pozwala ocenić drożność przewodów w raku i zapaleniu trzustki, co jest niezwykle ważne przy planowaniu leczenia operacyjnego, a także zidentyfikować patologiczne połączenie przewodów z tworami torbielowatymi.

Angiografia trzustki jest obecnie rzadko stosowana, głównie w diagnostyce różnicowej guzów endokrynnych gruczołu, a w niektórych przypadkach w celu wyjaśnienia charakteru interwencji chirurgicznej. Kontrastuje się pień trzewny i tętnicę krezkową górną.

Do metod interwencyjnych badania trzustki zalicza się biopsję cienkoigłową, drenaż i embolizację. Biopsję cienkoigłową wykonuje się pod kontrolą ultrasonografii lub tomografii komputerowej. Pozwala ona zbadać zawartość torbieli lub ropnia i wykonać biopsję tkanki guza. Drenaż przezskórny stosuje się w leczeniu ropni i torbieli. W niektórych przypadkach stosuje się drenaż wewnętrzny pseudotorbieli trzustki do żołądka lub jelit. Dzięki temu można uniknąć interwencji chirurgicznej u pacjentów, u których jest ona z jakiegoś powodu przeciwwskazana. Embolizację tętnic trzustkowych wykonuje się w przypadku tętniaków, które mogą wystąpić jako powikłania przewlekłego stwardniałego zapalenia trzustki.

Diagnostyka rentgenowska zmian trzustkowych

Ostre zapalenie trzustki diagnozuje się na podstawie wyników nie tylko badania klinicznego i badań laboratoryjnych (w szczególności wzrostu stężenia trypsyny we krwi), ale także głównie TK i MRI. TK określa powiększenie gruczołu, wzrost jego gęstości z powodu obrzęku. Po wstępnym przeglądowym badaniu tomograficznym wykonuje się wzmocnioną TK. Pozwala to odróżnić ostre obrzękowe zapalenie trzustki, w którym obserwuje się wzrost gęstości cienia gruczołu po podaniu środka kontrastowego, od postaci krwotoczno-martwiczej zapalenia trzustki, w której taki wzrost gęstości tkanki gruczołu w odpowiedzi na podanie środka kontrastowego nie występuje. Ponadto TK pozwala na identyfikację powikłań zapalenia trzustki - powstawania torbieli i ropni. Sonografia ma mniejsze znaczenie w tej chorobie, ponieważ obrazowanie ultrasonograficzne gruczołu jest na ogół trudne ze względu na obecność dużej liczby obrzękniętych pętli jelitowych.

W przewlekłym zapaleniu trzustki wyniki ultrasonografii są bardziej przekonujące. Gruczoł może być powiększony lub zmniejszony (w włóknistym zapaleniu trzustki). Nawet małe osady wapienne i kamienie, a także pseudotorbiele są dobrze diagnozowane. Na skanach TK zarysy trzustki są nierówne i nie zawsze wyraźne, gęstość tkanki jest nierównomierna. Ropnie i pseudotorbiele powodują obszary o zmniejszonej gęstości (5-22 HU). Dodatkowe dane można uzyskać za pomocą ERCP. Pankreatogramy ujawniają deformację przewodów, ich poszerzenie, zwężenie, niewypełnienie, penetrację środka kontrastowego do pseudotorbiele.

Badanie pacjentów z podejrzeniem guza trzustki rozpoczyna się od badania ultrasonograficznego. Guz powoduje powiększenie pewnej części gruczołu, najczęściej jego głowy. Kontury tego odcinka stają się nierówne. Sam węzeł guza widoczny jest jako jednorodna formacja o nierównych konturach. Jeśli guz nowotworowy uciska lub wrasta do przewodów żółciowych i trzustkowych, miejscami się one rozszerzają. Jednocześnie wykrywa się zastoinowe powiększenie pęcherzyka żółciowego, a także ucisk żyły śledzionowej lub wrotnej. Można wykryć przerzuty do węzłów chłonnych jamy brzusznej i wątroby.

Tomografia komputerowa ujawnia wiele podobnych objawów: powiększenie dotkniętego odcinka lub całej trzustki, nierówność jej konturów, poszerzenie dróg żółciowych, niejednorodność struktury gruczołu w obszarze guza. Możliwe jest stwierdzenie wzrostu guza do naczyń i tkanek sąsiednich, przerzutów do węzłów chłonnych, wątroby, nerek itp. W wątpliwych przypadkach podaje się środek kontrastowy. Na wzmocnionych tomografiach komputerowych węzły guza są wyraźniej widoczne, ponieważ wzrost gęstości ich cienia zauważalnie pozostaje w tyle za wzrostem cienia prawidłowej tkanki trzustki. Gęstość formacji torbielowatych na wzmocnionych tomografiach komputerowych w ogóle się nie zmienia.

Podczas ERCP wykrywa się szereg ważnych objawów. Należą do nich zwężenie lub amputacja przewodów (czasem z rozszerzeniem odcinka przedstenotycznego), zniszczenie bocznych gałęzi przewodu, jego przemieszczenie przez guz, deformacja końcowej części przewodu żółciowego wspólnego i trzustkowego.

Badanie funkcji trzustki przeprowadza się nie tylko za pomocą diagnostyki laboratoryjnej, ale także analizy radioimmunologicznej. Jak wiadomo, trzustka pełni dwie główne funkcje fizjologiczne. Po pierwsze, jako gruczoł zewnątrzwydzielniczy (exocrine) wydziela sok zawierający enzymy, które hydrolizują główne grupy polimerów pokarmowych do dwunastnicy. Po drugie, jako gruczoł wewnątrzwydzielniczy (endokrynny) wydziela do krwi hormony polipeptydowe, które regulują przyswajanie pokarmu i niektóre procesy metaboliczne w organizmie. Zarówno funkcje zewnątrzwydzielnicze, jak i wewnątrzwydzielnicze gruczołu bada się za pomocą testów radioimmunologicznych. Wydzielanie lipazy przez gruczoł ocenia się na podstawie radiometrii całego ciała człowieka po spożyciu radioaktywnego trioleinianu-glicerolu. Zawartość trypsyny określa się metodą radioimmunologiczną.

Insulina bierze udział w rozkładzie cukru i jest głównym regulatorem poziomu glukozy we krwi. Jest produkowana przez komórki β trzustki w postaci proinsuliny. Ta ostatnia składa się z dwóch części: biologicznie aktywnej formy - samej insuliny i nieaktywnej formy - peptydu C. Cząsteczki te są uwalniane do krwi. Insulina dociera do wątroby i bierze tam udział w metabolizmie. W tym procesie około 60% z niej ulega inaktywacji, a reszta wraca do krwiobiegu. Peptyd C przechodzi przez wątrobę w niezmienionej postaci, a jego stężenie we krwi jest utrzymywane. Tak więc, chociaż insulina i peptyd C są wydalane przez trzustkę w równych ilościach, to tego drugiego jest więcej we krwi niż insuliny.

Badanie aktywności hormonalnej i enzymatycznej trzustki wykonuje się za pomocą testów obciążeniowych glukozą. Za pomocą standardowego zestawu testowego analizuje się stężenie hormonów przed, a także 1 i 2 godziny po przyjęciu 50 g glukozy. Normalnie stężenie insuliny po przyjęciu glukozy zaczyna wzrastać, a następnie spada do poziomu prawidłowego. U pacjentów z cukrzycą utajoną i prawidłowym poziomem cukru we krwi poziom insuliny we krwi wzrasta powoli, a maksymalny wzrost występuje po 90-120 minutach. W cukrzycy jawnej wzrost insuliny w odpowiedzi na obciążenie cukrem jest jeszcze bardziej stłumiony, a maksymalny wzrost następuje po 2-3 godzinach. Wartość oznaczania peptydu C jest duża w przypadkach, gdy pacjenci byli leczeni insuliną przez długi czas, ponieważ nie jest możliwe określenie insuliny we krwi za pomocą metody radioimmunologicznej.