Sarkoidoza płucna

Sarkoidoza (choroba Besniera-Becka-Schaumanna) jest chorobą układową charakteryzującą się rozwojem produktywnego stanu zapalnego z tworzeniem ziarniniaków komórek nabłonkowych bez martwicy, co prowadzi do resorpcji lub włóknienia.

Sarkoidoza charakteryzuje się powstawaniem nieziarniniakowych ziarniniaków w jednym lub większej liczbie narządów lub tkanek; etiologia jest nieznana. Najczęściej dotknięte są płuca i układ limfatyczny, ale sarkoidoza może dotyczyć każdego narządu. Objawy sarkoidozy płucnej wahają się od braku objawów (choroba ograniczona) do duszności wysiłkowej i, rzadko, niewydolności oddechowej lub innych narządów (choroba rozsiana). Diagnozę zwykle podejrzewa się po raz pierwszy, gdy zajęte są płuca, a potwierdza się ją za pomocą prześwietlenia klatki piersiowej, biopsji i wykluczenia innych przyczyn zapalenia ziarniniakowego. Glikokortykoidy są leczeniem pierwszego rzutu. Rokowanie jest bardzo dobre w przypadku choroby ograniczonej, ale złe w przypadku choroby bardziej rozprzestrzenionej.

Sarkoidoza dotyka przede wszystkim osoby w wieku od 20 do 40 lat, ale czasami występuje u dzieci i osób starszych. Na całym świecie zapadalność jest najwyższa u Afroamerykanów i północnych Europejczyków, zwłaszcza Skandynawów. Globalna częstość występowania sarkoidozy wynosi średnio 20 na 100 000 populacji (ze wskaźnikami wahającymi się od 10 do 40 w różnych krajach). Objawy choroby różnią się znacznie w zależności od pochodzenia rasowego i etnicznego, przy czym Afroamerykanie i Portorykańczycy częściej mają objawy pozapiersiowe. Z nieznanych przyczyn sarkoidoza płucna występuje nieco częściej u kobiet.

Częstość występowania wzrasta zimą i wczesną wiosną.

Sarkoidoza płucna jest chorobą układową, która atakuje węzły chłonne klatki piersiowej, płuca, oskrzela, błony surowicze, wątrobę, śledzionę, skórę, kości i inne narządy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Jakie są przyczyny sarkoidozy płucnej?

Uważa się, że sarkoidoza jest wynikiem reakcji zapalnej na czynnik środowiskowy u osób genetycznie podatnych. Zakażenia wirusowe, bakteryjne i mykobakteryjne oraz substancje nieorganiczne (np. aluminium, cyrkon, talk) lub organiczne (np. pyłek sosny, glina) sugerowano jako wyzwalacze, ale nie zostało to udowodnione. Nieznane antygeny wyzwalają komórkową odpowiedź immunologiczną charakteryzującą się gromadzeniem komórek T i makrofagów, uwalnianiem cytokin i chemokin oraz tworzeniem ziarniniaków. Czasami historia rodzinna lub zwiększona częstość występowania w niektórych społecznościach sugeruje predyspozycje genetyczne, pewne narażenia lub, mniej prawdopodobne, transmisję z osoby na osobę.

Proces zapalny prowadzi do powstania nieziarniniakowych ziarniniaków, charakterystycznej cechy sarkoidozy. Ziarniniaki to skupiska komórek jednojądrowych i makrofagów, które zróżnicowały się w komórki olbrzymie nabłonkowe i wielojądrowe otoczone limfocytami, komórkami plazmatycznymi, komórkami tucznymi, fibroblastami i kolagenem. Ziarniniaki występują najczęściej w płucach i węzłach chłonnych, ale mogą rozwijać się w wielu innych narządach, w tym w wątrobie, śledzionie, oku, zatokach, skórze, kościach, stawach, mięśniach szkieletowych, nerkach, narządach rozrodczych, sercu, gruczołach ślinowych i układzie nerwowym. Ziarniniaki w płucach są zlokalizowane wzdłuż naczyń limfatycznych, najczęściej w obszarach okołooskrzelowych, podopłucnowych i okołozrazikowych.

Objawy sarkoidozy płucnej

Objawy sarkoidozy płuc zależą od lokalizacji i rozległości zmiany i zmieniają się w czasie, od samoistnej remisji do przewlekłej choroby bezobjawowej. Dlatego też konieczne są regularne badania w celu wykrycia nowych objawów w różnych narządach.

Objawy układowe sarkoidozy

System	Częstotliwość porażek	Uwagi
Pleuropulmonarny (płuca, opłucna)	> 90%	Ziarniniaki tworzą się w przegrodach pęcherzykowych, ścianach oskrzeli i oskrzeli, powodując rozległe zajęcie płuc; zajęte są również tętnice i żyły płucne Często bezobjawowe. Ustępuje samoistnie u wielu pacjentów, ale może powodować postępującą dysfunkcję płuc prowadzącą do ograniczeń aktywności, niewydolności oddechowej i śmierci u niektórych pacjentów. Prowadzi do rozwoju wysiękowych wysięków limfocytarnych, zwykle obustronnych
Limfatyczny	90%	U większości pacjentów przypadkowo na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej stwierdza się zaangażowanie wnęki lub śródpiersia. U innych występuje łagodna limfadenopatia obwodowa lub szyjna.
Przewód pokarmowy Wątroba Śledziona Inne	40-75%	Zwykle bezobjawowe; objawia się umiarkowanym wzrostem wyników testów czynnościowych wątroby, zmniejszoną akumulacją leku w tomografii komputerowej z kontrastem Rzadko prowadzi do klinicznie istotnej cholestazy, marskości wątroby Niejasna jest różnica między sarkoidozą a ziarniniakowym zapaleniem wątroby, w przypadku którego sarkoidoza atakuje wyłącznie wątrobę Zwykle bezobjawowe, objawiające się bólem w lewym górnym kwadrancie brzucha, trombocytopenią, nieoczekiwanym wynikiem badania rentgenowskiego lub tomografii komputerowej Rzadkie przypadki ziarniniaków żołądka, rzadkie zajęcie jelit; limfadenopatia krezkowa może powodować ból brzucha
Narząd wzroku	25%	Najczęściej zapalenie błony naczyniowej oka z upośledzeniem wzroku, światłowstrętem i łzawieniem. Może powodować ślepotę, ale najczęściej ustępuje samoistnie Występują również zapalenie spojówek, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, zapalenie naczyniówki i siatkówki, zapalenie woreczka łzowego, nacieki gruczołów łzowych prowadzące do zespołu suchego oka, zapalenie nerwu wzrokowego, jaskra i zaćma. Zaangażowanie oczu jest częstsze u Afroamerykanów i Japończyków W celu wczesnego wykrycia patologii oka zaleca się badanie raz lub dwa razy w roku.
Układ mięśniowo-szkieletowy	50-80%	Choroba bezobjawowa z/bez podwyższenia poziomu enzymów u większości pacjentów; sporadycznie ukryta lub ostra miopatia z osłabieniem mięśni Najczęstszymi miejscami występowania zapalenia stawów są kostki, kolana, nadgarstki i łokcie; może ono powodować przewlekłe zapalenie stawów z deformacjami Jaccouda lub zapaleniem palców Zespół Löfgrena – triada objawów obejmująca ostre zapalenie wielostawowe, rumień guzowaty i limfadenopatię wnękową. Ma zmienne cechy; częściej występuje u kobiet skandynawskich i irlandzkich, często reaguje na NLPZ i często ustępuje samoistnie; niski wskaźnik nawrotów Zmiany osteolityczne lub torbielowate; osteopenia
Dermatologiczny	25%	Rumień guzowaty: czerwone, twarde, tkliwe guzki na przedniej stronie nóg; częstsze u rasy białej, Portorykańczyków i Meksykanów; zwykle ustępuje w ciągu 1–2 miesięcy; otaczające stawy często są dotknięte zapaleniem stawów (zespół Lofgrena); może być dobrym objawem prognostycznym Często występują również niespecyficzne zmiany skórne: plamy, pryszcze i grudki, guzki podskórne oraz odbarwienia i przebarwienia. Toczeń rumieniowaty: wypukłe plamy na nosie, policzkach, ustach i uszach; częstsze u Afroamerykanów i Portorykańczyków; często związane z zwłóknieniem płuc; zły znak prognostyczny
Neurologiczny	<10%	Neuropatia nerwów czaszkowych, szczególnie 7. (powodująca paraliż twarzy) i 8. (utrata słuchu). Częsta jest również neuropatia obwodowa i neuropatia wzrokowa. Dotknięta może zostać każda para nerwów czaszkowych. Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego, ze zmianami guzkowymi lub rozlanym zapaleniem opon mózgowych, zwykle w okolicy móżdżku i pnia mózgu Cukrzyca prosta podwzgórzowa, polifagia i otyłość, zaburzenia termoregulacji i zmiany libido
Nerkowy	10%	Najczęściej występuje bezobjawowa hiperkalciuria; śródmiąższowe zapalenie nerek; przewlekła niewydolność nerek spowodowana kamicą nerkową i nefrokalcynozą wymagająca przeszczepu nerki (dializy lub przeszczepu) u niektórych pacjentów
Serdeczny	5%	Bloki przewodzenia i arytmie są najczęstszymi zaburzeniami, mogącymi spowodować nagłą śmierć; możliwa jest również niewydolność serca spowodowana kardiomiopatią restrykcyjną (pierwotna) lub nadciśnieniem tętniczym płucnym (wtórnym). Przejściowa dysfunkcja mięśni brodawkowatych i rzadko zapalenie osierdzia Częściej występuje u Japończyków, u których kardiomiopatia jest najczęstszą przyczyną śmierci z powodu sarkoidozy
Rozrodczy	Rzadko	Istnieją doniesienia o uszkodzeniu endometrium, jajników, najądrzy i jąder. Nie wpływa na płodność. Choroba może ustąpić w czasie ciąży i nawrócić po porodzie.
Jama ustna	<5%	Najczęściej występuje bezobjawowy obrzęk ślinianek przyusznych; możliwa jest również świnka z suchością jamy ustnej; może być składnikiem suchego zapalenia rogówki i spojówki Zespół Hereforda (nazywany również gorączką naczyniówkowo-przyuszną): zapalenie błony naczyniowej oka, obustronny obrzęk przyusznic, porażenie twarzy i przewlekła gorączka Toczeń rumieniowaty jamy ustnej może powodować deformację podniebienia twardego, a także wpływać na policzki, język i dziąsła
Zatoki nosowe	<10%	Ostre i przewlekłe ziarniniakowe zapalenie błony śluzowej zatok wywołuje objawy nieodróżnialne od prostego alergicznego i zakaźnego zapalenia zatok. Biopsja potwierdza rozpoznanie. Częściej występuje u pacjentów z toczniem pernio
Dokrewny	Rzadko	Naciekanie strefy podwzgórza i szypuły przysadki może powodować panhipopituitaryzm; może powodować naciekanie tarczycy bez jej dysfunkcji; wtórna niedoczynność przytarczyc spowodowana hiperkalcemią
Psychiczny	10%	Często pojawia się depresja. Wątpliwe, czy jest to pierwszy objaw sarkoidozy, częściej jest to reakcja na długi przebieg choroby i częste nawroty
Hematologiczny	<5-30%	Limfopenia; niedokrwistość chorób przewlekłych; niedokrwistość spowodowana naciekiem ziarniniakowym szpiku kostnego, czasami prowadząca do pancytopenii; sekwestracja śledziony prowadząca do trombocytopenii; leukopenia

Większość przypadków jest prawdopodobnie bezobjawowa i dlatego pozostaje niezdiagnozowana. Zajęcie płuc występuje u ponad 90% dorosłych pacjentów z sarkoidozą.

Stadia sarkoidozy płucnej

Scena	Definicja	Wskaźnik samoistnej remisji
0	Normalne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej	Remisja jest powszechna, nie ma związku z rokowaniem
1	Obustronne powiększenie węzłów chłonnych korzeni, węzłów chłonnych przytchawkowych i śródpiersia bez nacieków miąższowych	60-80%
2	Obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnękowych/śródpiersia z naciekami śródmiąższowymi (zwykle górne pola płucne)	50-65%
3	Rozlane nacieki śródmiąższowe bez adenopatia korzeniowa	< 30%
4	Rozlane włóknienie, często związane z włóknistymi formacjami zlewającymi się, poszerzeniem oskrzeli spowodowanym trakcją, torbielami trakcyjnymi	0%

Objawy sarkoidozy płucnej mogą obejmować duszność, kaszel, dyskomfort w klatce piersiowej i świszczący oddech. Zmęczenie, złe samopoczucie, osłabienie, anoreksja, utrata wagi i niska gorączka są również powszechne; sarkoidoza jest częstą przyczyną gorączki o nieznanym pochodzeniu. Często jedynym objawem jest limfadenopatia, czyli powiększone, ale niebolesne węzły chłonne. Objawy układowe powodują różnorodne objawy sarkoidozy, które różnią się w zależności od rasy, płci i wieku. U osób czarnoskórych częściej występują zmiany w oczach, wątrobie, szpiku kostnym, obwodowych węzłach chłonnych i skórze (ale nie rumień guzowaty). Kobiety częściej mają rumień guzowaty i zajęcie układu nerwowego lub oczu. Mężczyźni i starsi pacjenci częściej mają hiperkalcemię. U dzieci poniżej 4 roku życia najczęstszymi objawami są zapalenie stawów, wysypka i zapalenie błony naczyniowej oka. W tej grupie wiekowej sarkoidozę można pomylić z młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Klasyfikacja sarkoidozy płucnej

Najbardziej powszechną i dostępną klasyfikacją sarkoidozy płuc jest klasyfikacja K. Wurma.

Niestety, klasyfikacja K. Wurna nie odzwierciedla wszystkich aspektów klinicznych sarkoidozy. W szczególności nie ma wskazań na możliwość łączenia płucnych i pozapłucnych objawów sarkoidozy, a aktywność procesu patologicznego nie jest odzwierciedlona. W tym względzie klasyfikacja AG Khomenko zasługuje na dużą uwagę.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasyfikacja sarkoidozy układu oddechowego (K. Wurm, 1958)

• I Izolowane powiększenie węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych (chłoniak śródpiersia)
• II Połączone uszkodzenie węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej i płuc
  • II-A Zwiększony wzór płucny, jego odkształcenie siateczkowe (nadmierny, pętlowy wzór w korzeniu i dolnych partiach płuc)
  • II-B Rozległe obustronne małe ogniskowe cienie w płucach (typ prosówkowy)
  • II-B Rozległe obustronne średnioogniskowe cienie (o średnicy 3-5 mm) w płucach
  • II-G Rozległe obustronne duże ogniskowe cienie (średnica 9 mm lub większa) w płucach
• III Połączenie śródpiersia limfadenopatii z wyraźnym rozlanym włóknieniem i dużymi formacjami zlewnymi:
  • III-A w dolnych partiach płuc
  • III-B w górnych i środkowych częściach płuc

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka sarkoidozy płucnej

Sarkoidozę płuc podejrzewa się najczęściej, gdy limfadenopatię wnęki płucnej przypadkowo wykryto na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Zmiany te są najczęstszymi cechami radiograficznymi choroby i są również predyktorem spontanicznej remisji u pacjentów z zajęciem płuc. Dlatego zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej powinno być pierwszym badaniem wykonywanym u pacjentów z podejrzeniem sarkoidozy, jeśli nie zostało wykonane wcześniej.

Ponieważ zajęcie płuc jest tak powszechne, prawidłowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej zazwyczaj wyklucza rozpoznanie. W przypadkach, gdy choroba jest nadal podejrzewana pomimo prawidłowego zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, należy wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości, która jest bardziej czuła w wykrywaniu limfadenopatii wnękowej i śródpiersia. Wyniki tomografii komputerowej w późniejszych stadiach (II–IV) obejmują pogrubienie połączeń naczyniowo-oskrzelowych i ścian oskrzeli; zmiany guzkowe przegród międzypłatowych; nacieki typu „szkło matowe”; guzki miąższowe, torbiele lub jamy; i/lub trakcyjne rozszerzenie oskrzeli.

Gdy badania obrazowe sugerują sarkoidozę, diagnozę potwierdza się poprzez identyfikację nieziarniaczych ziarniniaków w biopsji i wykluczenie alternatywnych przyczyn choroby ziarniniakowej. Diagnoza wymaga właściwego wyboru miejsca biopsji, wykluczenia innych przyczyn choroby ziarniniakowej i określenia ciężkości choroby i jej zasięgu w celu oceny potrzeby terapii.

Miejsca biopsji można zidentyfikować poprzez badanie fizykalne i palpacyjne; obwodowe węzły chłonne,
zmiany skórne i spojówki są łatwo dostępne do biopsji. Jednak u pacjentów z limfadenopatią wewnątrzpiersiową preferowana jest bronchoskopowa biopsja przezoskrzelowa, ponieważ czułość zbliża się do 90%, gdy wykonuje ją doświadczony operator. Wideotorakoskopia wspomagana może zapewnić dostęp do tkanki płucnej, gdy bronchoskopowa biopsja przezoskrzelowa jest niediagnostyczna. Mediastinoskopia jest czasami wykonywana, jeśli występuje limfadenopatia wnękowa lub śródpiersiowa przy braku nacieku płucnego, szczególnie jeśli rozpoznaniem różnicowym jest chłoniak. Jednak nawet u pacjentów z limfadenopatią śródpiersia widocznym tylko na zdjęciu rentgenowskim lub TK biopsje przezoskrzelowe są często diagnostyczne. Otwarta biopsja płuca jest inną opcją pobrania tkanki, ale wymaga znieczulenia ogólnego i jest obecnie rzadko wykonywana. Wyniki kliniczne i radiograficzne mogą być wystarczająco dokładne, aby zdiagnozować chorobę w stadium I lub II, gdy biopsja nie jest możliwa.

Wykluczenie innych diagnoz jest obowiązkowe, zwłaszcza gdy objawy sarkoidozy płucnej i objawy radiologiczne są minimalne, ponieważ zapalenie ziarniniakowe może być spowodowane wieloma innymi chorobami. Tkanka biopsyjna powinna być hodowana w celu wykrycia grzybów i prątków gruźlicy. Należy przeanalizować historię zagrożeń zawodowych (krzemiany, beryl) i czynników środowiskowych (zgniecione siano, ptaki i inne antygeny wyzwalające zapalenie płuc z nadwrażliwości); należy wykonać testy na antygeny zakaźne (gruźlica, kokcydioidomykoza, histoplazmoza). Należy wykonać skórne próby tuberkulinowe z kontrolą anergii tak wcześnie, jak to możliwe.

Ciężkość choroby ocenia się na podstawie funkcji płuc i pulsoksymetrii. Badania czynności płuc są często prawidłowe we wczesnych stadiach, ale wykazują ograniczenie i zmniejszoną zdolność dyfuzyjną tlenku węgla (DL^) w zaawansowanej chorobie. Czasami obserwuje się również niedrożność przepływu powietrza, co może wskazywać na zajęcie błony śluzowej oskrzeli. Pulsoksymetria jest często prawidłowa, gdy jest mierzona w spoczynku, ale może wykazać desaturację podczas wysiłku, jeśli zajęcie płuc jest bardziej rozległe. Analiza gazów tętniczych w spoczynku i podczas wysiłku jest bardziej czuła niż pulsoksymetria.

Zalecane badania przesiewowe w kierunku chorób pozapłucnych obejmują EKG, badanie okulistyczne w lampie szczelinowej oraz rutynowe testy czynności nerek i wątroby. Echokardiografia, obrazowanie mózgu, nakłucie lędźwiowe, skany kości lub MRI i elektromiografia mogą być pomocne, gdy objawy sugerują zaangażowanie serca, układu nerwowego lub reumatyczne. Tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem radioaktywnym zwykle nie jest zalecana, ale może wykazać dowody zaangażowania wątroby lub śledziony, takie jak powiększone narządy i zmiany hiperintensywne.

Badania laboratoryjne odgrywają dodatkową rolę w ustaleniu diagnozy i zakresu zajęcia narządów. Morfologia krwi, elektrolity (w tym wapń ), azot mocznikowy we krwi, kreatynina i próby czynnościowe wątroby są zwykle pomocne w identyfikacji zmian poza klatką piersiową. Morfologia krwi może ujawnić anemię, eozynofilię lub leukopenię. Stężenie wapnia w surowicy może być podwyższone z powodu produkcji analogów witaminy D przez aktywowane makrofagi. Stężenie azotu mocznikowego we krwi, kreatyniny i próby czynnościowe wątroby mogą być podwyższone w sarkoidozie nerkowej i wątrobowej. Całkowite białko może być podwyższone z powodu hipergammaglobulinemii. Podwyższone OB jest niespecyficzne. Zaleca się24-godzinną zbiórkę moczu w celu wykluczenia hiperkalciurii, nawet u pacjentów z prawidłowymi wartościami surowicy. Podwyższone poziomy enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) w surowicy również sugerują sarkoidozę, ale nie są specyficzne; Poziomy mogą być obniżone u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE lub podwyższone w przypadku wielu innych schorzeń (np. nadczynność tarczycy, choroba Gauchera, krzemica, zakażenie prątkami gruźlicy, zapalenie płuc z nadwrażliwości). Badanie ACE może być przydatne w monitorowaniu aktywności choroby i odpowiedzi na terapię u pacjentów z potwierdzoną sarkoidozą. Podwyższone poziomy ACE w płynie mózgowo-rdzeniowym mogą pomóc w diagnozie sarkoidozy ośrodkowego układu nerwowego.

Inne dodatkowe badania obejmują płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe i skanowanie galem. Wyniki płukania oskrzelowo-pęcherzykowego są bardzo różne, ale limfocytoza (limfocyty > 10%) i/lub stosunek CD4+/CD8+ w płynie z płukania większy niż 3,5 są diagnostyczne w odpowiednim kontekście klinicznym. Jednak brak tych zmian nie wyklucza sarkoidozy.

Całościowe skanowanie galem może dostarczyć przydatnych informacji w przypadku braku potwierdzenia tkankowego. Symetryczne zwiększone wychwytywanie w węzłach chłonnych śródpiersia i wnęki (objaw lambda) oraz w gruczołach łzowych, przyusznych i ślinowych (objaw pandy) jest szczególnie charakterystyczne dla sarkoidozy. Negatywny wynik u pacjentów otrzymujących prednizolon nie jest pouczający.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Leczenie sarkoidozy płucnej

Ponieważ sarkoidoza płucna często ustępuje samoistnie, pacjenci bezobjawowi i ci z łagodnymi objawami nie wymagają leczenia, chociaż powinni być regularnie monitorowani pod kątem pogorszenia choroby. Monitorowanie tych pacjentów może obejmować okresowe badania radiologiczne, testy czynnościowe płuc (w tym pojemność dyfuzyjną) i markery choroby poza klatką piersiową (np. rutynowe testy czynnościowe nerek i wątroby). Niezależnie od stadium choroby, leczenie jest wymagane u pacjentów z pogarszającymi się objawami, ograniczeniem aktywności, wyraźnie nieprawidłową lub pogarszającą się funkcją płuc, niepokojącymi zmianami na radiografii (kawitacja, włóknienie, zgrupowane zmiany, objawy nadciśnienia tętniczego płucnego), zajęciem serca, neurologicznym lub ocznym, niewydolnością nerek lub wątroby lub oszpecającymi zmianami skórnymi lub stawowymi.

Leczenie sarkoidozy płucnej polega na podawaniu glikokortykosteroidów. Standardowym protokołem jest prednizolon w dawce 0,3 do 1 mg/kg doustnie raz dziennie, w zależności od objawów i nasilenia zmian. Stosowane są również naprzemienne schematy dawkowania (np. prednizolon 40 do 60 mg doustnie raz dziennie lub co drugi dzień). Rzadko dawka przekracza 40 mg dziennie; jednak w celu leczenia powikłań u pacjentów z zajęciem oczu, serca lub układu nerwowego mogą być wymagane wyższe dawki. Odpowiedź na leczenie jest zwykle widoczna w ciągu 2 do 4 tygodni, więc objawy sarkoidozy płucnej, zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej i testy czynnościowe płuc można ponownie ocenić po 4 i 12 tygodniach. Przewlekłe, ciche przypadki mogą reagować wolniej. Dawki są zmniejszane do dawki podtrzymującej (np. prednizolon < 10 mg co drugi dzień, jeśli to możliwe) po ustąpieniu objawów, a leczenie jest kontynuowane przez co najmniej 12 miesięcy, jeśli nastąpi ustąpienie objawów. Optymalny czas trwania leczenia jest nieznany. Przedwczesne zmniejszenie dawki może skutkować nawrotem. Lek jest stopniowo odstawiany, jeśli odpowiedź jest nieobecna lub niejednoznaczna. Glikokortykoidy można ostatecznie odstawić u większości pacjentów, ale ponieważ nawrót występuje w 50% przypadków, należy przeprowadzać badania kontrolne, zwykle co 3 do 6 miesięcy. Leczenie sarkoidozy płucnej glikokortykoidami należy wznowić, jeśli objawy i oznaki nawrócą, w tym duszność, bóle stawów, gorączka, niewydolność wątroby, arytmia serca, objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, hiperkalcemia, zajęcie oczu, brak reakcji na środki miejscowe i oszpecające zmiany skórne.

Dane dotyczące stosowania wziewnych glikokortykosteroidów w sarkoidozie płucnej są niejednoznaczne, ale niektóre badania sugerują, że ta droga podawania może zmniejszyć kaszel u pacjentów z zajęciem oskrzeli. Miejscowe glikokortykosteroidy mogą być przydatne w niektórych przypadkach zajęcia dermatologicznego i ocznego.

Około 10% pacjentów wymagających terapii jest opornych na tolerowane dawki glikokortykosteroidów i wymaga 6-miesięcznego okresu próbnego z metotreksatem, zaczynając od 2,5 mg doustnie tygodniowo, a następnie zwiększając do 10-15 mg tygodniowo, utrzymując liczbę białych krwinek >3000/μl. Metotreksat i glikokortykosteroidy są początkowo podawane jednocześnie; po 8 tygodniach dawkę glikokortykosteroidów można zmniejszyć, a w wielu przypadkach przerwać ich stosowanie. Jednak maksymalna odpowiedź na metotreksat może wystąpić po 6-12 miesiącach. W takich przypadkach dawkę prednizolonu należy zmniejszać wolniej. Początkowo należy wykonywać seryjne badania morfologii krwi i testy enzymów wątrobowych co 1-2 tygodnie, a następnie co 4-6 tygodni po osiągnięciu stabilnej dawki. Kwas foliowy (1 mg doustnie raz dziennie) jest zalecany pacjentom przyjmującym metotreksat.

Inne leki okazały się skuteczne u niewielkiej liczby pacjentów, którzy są oporni na glikokortykoidy lub doświadczają działań niepożądanych. Do leków tych należą azatiopryna, cyklofosfamid, chlorambucyl, chlorochina lub hydroksychlorochina, talidomid, pentoksyfilina i infliksimab.

Hydroksychlorochina 200 mg doustnie 3 razy dziennie może być równie skuteczna jak glikokortykosteroidy w leczeniu oszpecających zmian skórnych sarkoidozy i w leczeniu hiperkalciurii. Chociaż leki immunosupresyjne są często skuteczniejsze w przypadkach opornych, nawrót choroby często występuje po zaprzestaniu leczenia.

Nie ma żadnego leku, który skutecznie zapobiegałby włóknieniu płuc.

Przeszczep płuc jest opcją dla pacjentów w końcowym stadium choroby płuc, chociaż choroba może nawrócić w przeszczepionym narządzie.

Jakie są rokowania w przypadku sarkoidozy płucnej?

Chociaż samoistne wyzdrowienie jest powszechne, nasilenie i objawy choroby są niezwykle zmienne, a wielu pacjentów wymaga powtarzających się kursów glikokortykosteroidów. Dlatego też regularne monitorowanie nawrotów jest niezbędne. Około 90% pacjentów, u których następuje samoistne wyzdrowienie, robi to w ciągu pierwszych 2 lat od diagnozy; mniej niż 10% tych pacjentów nawraca po 2 latach. U pacjentów, u których nie następuje remisja w ciągu 2 lat, prawdopodobnie występuje choroba przewlekła.

Sarkoidoza płucna jest uważana za przewlekłą u 30% pacjentów, a u 10–20% ma chorobę przewlekłą. Sarkoidoza jest śmiertelna u 1–5% pacjentów. Włóknienie płuc z niewydolnością oddechową jest najczęstszą przyczyną śmierci na świecie, a następnie krwotok płucny spowodowany aspergilloma. Jednak w Japonii najczęstszą przyczyną śmierci jest kardiomiopatia naciekowa, powodująca niewydolność serca i arytmie.

Rokowanie jest gorsze u pacjentów z sarkoidozą pozapłucną i u osób czarnoskórych. Wyzdrowienie następuje u 89% osób białych i 76% osób czarnoskórych bez choroby pozapłucnej oraz u 70% osób białych i 46% osób czarnoskórych z objawami pozapłucnymi. Obecność rumienia guzowatego i ostrego zapalenia stawów to korzystne cechy prognostyczne. Zapalenie błony naczyniowej oka, toczeń pernio, przewlekła hiperkalcemia, neurosarkoidoza, nefrokalcynoza, choroba mięśnia sercowego i rozległe zajęcie płuc to niekorzystne cechy prognostyczne sarkoidozy płucnej. Jednakże stwierdzono niewielką różnicę w długoterminowych wynikach między pacjentami leczonymi i nieleczonymi, a nawrót choroby jest powszechny po zakończeniu leczenia.