Odma opłucnowa

Krwotok do jamy opłucnej jest częstym powikłaniem zamkniętego lub otwartego urazu klatki piersiowej. Najczęściej hemothorax występuje z powodu pęknięcia naczyń ściany klatki piersiowej lub płuca. Objętość krwotoku może osiągnąć dwa litry lub więcej.

W przypadku rozległego hemothorax najczęściej odnotowuje się naruszenie integralności tętnic międzyżebrowych, rzadziej aorty lub innych dużych naczyń klatki piersiowej. Stan ten uważa się za niebezpieczny przede wszystkim ze względu na postępujący ucisk płuc i rozwój niewydolności oddechowej, a także z powodu masywnej utraty krwi.

Kod ICD 10

• J00-J99 Choroby układu oddechowego;
• J90-J94 Inne choroby opłucnej;
• J94 Inne choroby opłucnej;
• J94.2 Krwiak opłucnej.
• S27.1 Krwiak opłucnej pourazowy.

Przyczyny krwiaka opłucnej

Pod względem etiologicznym krwiak opłucnej dzieli się na następujące typy:

• pourazowe (powstaje w wyniku urazów penetrujących lub po zamkniętym urazie klatki piersiowej);
• patologiczny (powstaje na skutek różnych patologii wewnętrznych);
• jatrogenne (powstają w następstwie operacji, nakłucia opłucnej, wprowadzenia cewnika do naczyń żylnych centralnych itp.).

Istnieje cała lista chorób i sytuacji, które w większości przypadków mogą powodować krwawienie do jamy opłucnej. Wśród nich:

• rany klatki piersiowej (postrzałowe lub nożem);
• urazy klatki piersiowej;
• złamanie żebra;
• złamania kompresyjne;
• tętniak aorty;
• gruźlica płuc;
• onkologia płuc, opłucnej, narządów śródpiersia lub klatki piersiowej;
• ropień płuca;
• zaburzenia krzepnięcia krwi (koagulopatia, skaza krwotoczna);
• skutki operacji płuc;
• torakocenteza;
• drenaż jamy opłucnej;
• umieszczenie cewnika w naczyniach żylnych centralnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Objawy hemothoraxu

Niewielki hemothorax może nie wiązać się z żadnymi szczególnymi dolegliwościami u pacjentów. Opukiwanie ujawnia skrócony dźwięk na linii Damoiseau. Słuchanie ujawnia osłabienie ruchów oddechowych w tylnych dolnych częściach płuc.

W przypadku ciężkiego krwawienia opłucnowego występują objawy ostrego krwawienia wewnętrznego:

• blada skóra;
• pojawienie się zimnych potów;
• przyspieszone tętno;
• obniżanie ciśnienia krwi.

Objawy ostrej niewydolności oddechowej stopniowo narastają. Badanie opukowe ujawnia głuchy dźwięk w środkowych i dolnych rejonach płuc. Słuchanie ujawnia ustanie lub nagłe osłabienie dźwięków oddechowych. Pacjenci skarżą się na uczucie ciężkości w klatce piersiowej, brak powietrza i niemożność wzięcia pełnego, całkowitego oddechu.

Krwiak opłucnowy u dzieci

W dzieciństwie uszkodzenia naczyń dużego kalibru zdarzają się niezwykle rzadko, ponieważ urazy penetrujące u dzieci zdarzają się rzadko. Ale stan hemothorax u dziecka może pojawić się również w wyniku złamania żebra z naruszeniem integralności tętnic międzyżebrowych.

Eksperymentalne modelowanie hemothorax wykazało, że masywne krwawienie do jamy opłucnej powoduje spadek ciśnienia krwi. W związku z tym rodzice powinni być szczególnie uważni, aby nie przegapić ważnych objawów i zapewnić dziecku szybką pomoc. Pierwszymi objawami krwotoku wewnętrznego mogą być: trudności w oddychaniu, blada lub niebieska skóra, świszczące dźwięki podczas wdechu. Co mogą zrobić bliscy w tej sytuacji? Przyłożyć zimno do klatki piersiowej i natychmiast wezwać karetkę.

Przy udzielaniu pomocy dzieciom niezwykle istotne jest szybkie zapewnienie dostępu dożylnego, gdyż szybkie pompowanie krwi z jamy opłucnej często prowadzi do zmniejszenia objętości krwi krążącej, a nawet do zatrzymania akcji serca.

Jeżeli u dziecka doszło do urazu klatki piersiowej, a jednocześnie ciśnienie zaczęło spadać, a nie ma widocznych objawów krwawienia, należy podejrzewać krwiak opłucnej i podjąć odpowiednie działania resuscytacyjne.

Klasyfikacja

Hemothorax ma kilka opcji klasyfikacji. Na przykład stopnie są rozróżniane w zależności od nasilenia krwawienia w jamie opłucnej:

• krwawienie niewielkie (lub krwiak opłucnej niewielki) – utrata krwi nie przekracza 0,5 l, dochodzi do gromadzenia się krwi w zatoce;
• krwawienie umiarkowane – utrata krwi do półtora litra, poziom krwi określa się poniżej czwartego żebra;
• stopień częściowy – utrata krwi może sięgać 2 litrów, poziom krwi można określić do dolnej granicy drugiego żebra;
• całkowity stopień krwawienia – ilość utraconej krwi przekraczająca 2 litry, zdjęcie rentgenowskie uwidacznia całkowite zaciemnienie jamy po stronie dotkniętej chorobą.

Znana jest również klasyfikacja choroby ze względu na jej przebieg.

• Skrzepły - obserwowany po zabiegach chirurgicznych, gdy pacjent poddawany jest terapii koagulacyjnej. W wyniku tej terapii krzepliwość krwi pacjenta wzrasta, dlatego krew, która dostaje się do jamy opłucnej, ulega krzepnięciu.
• Spontaniczne – obserwowane niezwykle rzadko. Charakteryzuje się spontanicznym, niespodziewanym krwotokiem do jamy opłucnej. Przyczyny tej patologii nie zostały jeszcze ustalone.
• Pneumo-hemothorax to połączona patologia, w której w jamie opłucnej gromadzi się nie tylko krew, ale także powietrze. Ten stan często występuje, gdy płuco pęka lub gdy gruźlicze zmiany chorobowe ulegają rozpuszczeniu.
• Urazowe – rozwija się w wyniku jakiegoś rodzaju urazu, po urazach penetrujących lub zamkniętym urazie klatki piersiowej. Najczęściej obserwowane przy złamaniach żeber.
• Lewostronne – jest to krwotok do jamy opłucnej w lewym płacie płuca.
• Prawostronny - to wylew krwi do jamy opłucnej z prawego płuca. Nawiasem mówiąc, jednostronny krwiak opłucnej po dowolnej stronie prowadzi do ostrej niewydolności oddechowej, która jest bezpośrednim zagrożeniem dla życia pacjenta.
• Obustronne – oznacza uszkodzenie zarówno prawego, jak i lewego płuca. Ten stan jest wyjątkowo niekorzystny i uważa się go za absolutnie śmiertelny w ciągu jednej lub dwóch minut od wystąpienia.

W zależności od stopnia złożoności schorzenia rozróżnia się krwiak opłucnej niezainfekowany i zakażony, który ustala się na podstawie obecności zakażenia w jamie opłucnej.

Również pod względem dynamicznym chorobę dzieli się na dwa typy: przebieg postępujący i przebieg stabilny krwiaka opłucnej.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka

Testy diagnostyczne stosowane w przypadku podejrzenia odmy opłucnowej mogą być laboratoryjne lub instrumentalne. Do najczęstszych z nich należą:

• badanie rentgenowskie;
• technika badania ultrasonograficznego jamy opłucnej;
• techniki obrazowania komputerowego i rezonansu magnetycznego;
• badanie bronchoskopowe z jednoczesną biopsją;
• cytologia plwociny;
• wykonywanie torakocentezy metodą Petrova lub Rivilois-Gregoire.

Punkcja opłucnej może być stosowana jako środek diagnostyczny i terapeutyczny. Punkcja w przypadku hemothorax to nakłucie ściany klatki piersiowej i błony pokrywającej płuca. Jest to jedna z najprostszych i najbardziej dostępnych interwencji, która w wielu sytuacjach pomaga uratować życie ofiary.

Podczas badania radiologicznego można wykryć objawy odrębnej postaci patologii – w większości przypadków jest to typowe dla pacjentów ze zmianami adhezyjnymi w jamie opłucnej. Izolowany krwiak opłucnej określa się jako odgraniczone zaciemnienie o jednolitej strukturze w środkowych i dolnych rejonach płuca.

Bardziej informatywnym zabiegiem jest torakocenteza z pobraniem zawartości jamy opłucnej. Badanie to wykonuje się w celu ustalenia trwającego krwotoku lub objawów zakażenia opłucnej. Jednocześnie wykonuje się test na hemothorax:

• Próba Pietrowa pozwala wykryć pogorszenie przejrzystości pobranej krwi, co może świadczyć o obecności infekcji;
• Próba Rivilois-Gregoire'a pozwala na wykrycie objawów krzepnięcia pobranej krwi.

Za najbardziej informatywną metodę uważa się jednak torakoskopię, którą wykonuje się tylko w przypadku poważnych wskazań. Jest to zabieg endoskopowy, który umożliwia zbadanie wewnętrznej powierzchni jamy opłucnej.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pierwsza pomoc

Pierwsza pomoc w przypadku krwawienia opłucnej powinna obejmować następujące działania:

• wezwanie zespołu ratunkowego;
• umieszczenie ofiary w pozycji podwyższonej z uniesioną głową łóżka;
• przykładanie zimna do chorego obszaru klatki piersiowej.

Jeśli to możliwe, można podać domięśniowo 50% roztwór analgetyku w ilości 2 ml, a także leki sercowo-naczyniowe (kordiamina lub sulfokamfokaina, 2 ml podskórnie).

Pierwsza pomoc po przybyciu lekarzy polega na tlenoterapii, łagodzeniu bólu. Można zastosować środki przeciwwstrząsowe:

• nałożenie ciasnego bandażu;
• blokada nerwu błędno-sympatycznego nowokainą;
• dożylne podanie roztworu glukozy (40%), kwasu askorbinowego (5%);
• domięśniowe podanie hydrokortyzonu w ilości do 50 mg;
• dożylne podanie 10% chlorku wapnia.

W przypadku objawów hipowolemii, Rheopolyglucin jest pilnie podawany dożylnie w ilości 400 ml kroplówką. Jeśli dostarczenie pacjenta do szpitala jest opóźnione, wykonuje się nakłucie opłucnej w 7 przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż brzegu łopatki i odsysa się rozlaną krew.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Leczenie hemothoraxu

Leczeniem poszkodowanego mogą zająć się specjaliści różnych specjalności – chirurdzy, rehabilitanci, pulmonolodzy itp.

Skuteczność leczenia zależy bezpośrednio od terminowości rozpoznania patologii i kompetentnej opieki doraźnej. Oczywiście leczenie należy rozpocząć jak najszybciej, ponieważ oprócz rozwoju niewydolności oddechowej może dojść do zakażenia rozlanej krwi, co jest uważane za czynnik wyjątkowo niekorzystny.

Leczenie konserwatywne z zastosowaniem leków przeciwbakteryjnych i przeciwzapalnych jest zalecane tylko w przypadku niewielkiego stopnia hemothorax, przy braku znacznej dysfunkcji narządów i układów pacjenta. Leczenie odbywa się wyłącznie pod nadzorem specjalisty ze stałą kontrolą radiologiczną. Najbardziej akceptowalny okres, wystarczający do resorpcji rozlanej krwi, uważa się za okres od 14 dni do miesiąca. W celu przyspieszenia resorpcji zalecam pacjentom przyjmowanie zastrzyków enzymów proteolitycznych (np. chymotrypsyny 2,5 mg domięśniowo dziennie przez 15 dni), a także bezpośrednie leczenie jamy opłucnej płynami urokinazy i streptokinazy.

Pacjenci z innymi stopniami krwawienia opłucnej powinni zostać pilnie przewiezieni do placówki medycznej, gdzie zostaną poddani nakłuciu opłucnej. Zabieg ten przeprowadza się w obszarze szóstej do siódmej przestrzeni międzyżebrowej, przestrzegając wszystkich zasad aseptyki. Rozlaną krew odsysa się, a w jej miejsce wprowadza się roztwory przeciwbakteryjne.

Jeżeli nakłucie opłucnej nie poprawia stanu pacjenta, wskazane jest wykonanie doraźnej torakoskopii lub torakotomii.

Torakotomia w przypadku hemothorax jest nacięciem chirurgicznym z penetracją do jamy opłucnej. Operacja ta może być prosta (z nacięciem w przestrzeni międzyżebrowej) lub resekcją (z usunięciem części żebra). Prostą torakotomię wykonuje się w 7. lub 8. przestrzeni międzyżebrowej na poziomie tylnej linii pachowej. Drenaż w przypadku hemothorax wykonuje się po resekcji małego obszaru żebrowego (około trzech centymetrów), wycinając specjalny otwór w opłucnej zgodnie ze średnicą zainstalowanego drenażu.

Do jamy ostrożnie wprowadza się odpowiednio dużą rurkę drenażową, której dolną część (wolny koniec) opuszcza się do pojemnika z płynem. Robi się to w celu utworzenia zamkniętego układu syfonowego, który zapewni odpływ krwi lub innych płynów. We wczesnym dzieciństwie torakotomię można wykonać bez drenażu.

Prognoza i profilaktyka

Środki zapobiegawcze obejmują zapobieganie urazom klatki piersiowej i obowiązkowe konsultacje ofiar z ranami klatki piersiowej i brzucha przez chirurgów płucnych. Konieczne jest kontrolowanie hemostazy podczas interwencji chirurgicznych w płucach i narządach śródpiersia, a także wykonywanie procedur inwazyjnych w sposób kompetentny i ostrożny.

Rokowanie w przypadku hemothorax zależy od tego, jak poważne jest uszkodzenie klatki piersiowej i sąsiednich narządów, a także od objętości utraconej krwi i adekwatności środków doraźnej opieki medycznej. Ponadto skuteczność leczenia może zależeć od charakteru urazu (krwotok jednostronny lub obustronny). Bardziej optymistyczne rokowanie ustala się przy małym i umiarkowanym stopniu hemothorax. Postać skrzepnięta zwiększa ryzyko ropniaka opłucnej. Konsekwencje hemothorax, któremu towarzyszy długotrwałe lub jednorazowe duże krwawienie, są najbardziej pesymistyczne, aż do śmierci pacjenta.

Jeśli leczenie zostało przeprowadzone w odpowiednim czasie i w sposób kompetentny, rokowanie jest zazwyczaj korzystne. W okresie rehabilitacji pacjentom zaleca się rozpoczęcie pływania, chodu sportowego i wykonywanie specjalnych ćwiczeń oddechowych, aby zapobiec tworzeniu się zrostów w opłucnej, co może znacząco wpłynąć na funkcję kopuły przepony. Ważne jest, aby zrozumieć, że hemothorax jest bardzo poważnym schorzeniem, a okres rekonwalescencji może być dość długi.