Przyczyny zapalenia płuc

Najczęstszymi czynnikami wywołującymi zapalenie płuc są bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, patogeny wewnątrzkomórkowe, a rzadziej grzyby i wirusy. U osób młodych zapalenie płuc jest często wywoływane przez pojedynczy patogen (monozakażenie), natomiast u pacjentów w podeszłym wieku i osób z chorobami współistniejącymi zapalenie płuc jest często wywoływane przez bakteryjne lub wirusowo-bakteryjne powiązania (zakażenie mieszane), co stwarza poważne trudności w wyborze odpowiedniego leczenia etiotropowego.

Każda forma zapalenia płuc (nabyte pozaszpitalnie, szpitalnie itd.) charakteryzuje się własnym spektrum najbardziej prawdopodobnych patogenów. Stanowi to podstawę zarówno współczesnej klasyfikacji zapalenia płuc, jak i zasad początkowego wyboru empirycznej terapii etiotropowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pozaszpitalne zapalenie płuc

Obecnie opisano kilkadziesiąt mikroorganizmów zdolnych do wywołania pozaszpitalnego zapalenia płuc. Wiodącą rolę odgrywają takie patogeny bakteryjne jak:

• pneumokoki (Streptococcus pneumoniae);
• pałeczka grypy;
• Moraxella (Moraxella catatrhalis);
• mykoplazmy (Mycoplasma spp.);
• chlamydia (Chlamydophila lub Chlamydia pneumoniae;
• Bakteria Legionella (Legionella spp.).

Wymienione patogeny odpowiadają za około 70–80% przypadków pozaszpitalnego zapalenia płuc, przy czym pneumokoki nadal zajmują wiodącą pozycję, powodując zakażenie u 30–50% pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc.

Pneumokoki to bakterie Gram-dodatnie (dwukropki), które są otoczone otoczką polisacharydową, która zapobiega opsonizacji i późniejszej fagocytozie przez makrofagi. U znacznej części populacji pneumokoki stanowią jeden ze składników prawidłowej mikroflory górnych dróg oddechowych. Częstość bezobjawowego nosicielstwa pneumokoków u osób dorosłych sięga 2,5%, a u dzieci uczęszczających do placówek szkolnych i przedszkolnych – 56%. Pneumokoki mogą być przenoszone drogą kropelkową zarówno od chorych na zapalenie płuc, jak i od nosicieli bakterii.

Wybuchy zachorowań na zapalenie płuc wywołane przez pneumokoki obserwuje się zimą i w miejscach o dużym natężeniu ruchu (przedszkola, internaty, więzienia, koszary wojskowe itp.). Największe ryzyko zachorowania na zapalenie płuc wywołane przez pneumokoki występuje u osób starszych z towarzyszącymi chorobami narządów wewnętrznych.

Około 5-10% pozaszpitalnych zapaleń płuc u dorosłych jest spowodowanych przez Gram-ujemne Haemophilus influenzae, szczególnie u palaczy i pacjentów z przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli. U dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc wywołanego przez Haemophilus influenzae sięga 15-20% i więcej. Haemophilus influenzae rozprzestrzenia się drogą kropelkową. Podobnie jak pneumokoki, Haemophilus influenzae często stanowią część normalnej mikroflory nosogardła. Częstość występowania bezobjawowego nosicielstwa jest bardzo zróżnicowana i wynosi 50-70%.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) to gram-ujemna pałeczka, która jest stosunkowo rzadką przyczyną pozaszpitalnego zapalenia płuc (w 1-2% przypadków), głównie u osób cierpiących na współistniejące przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli. Moraxella jest również normalnym mieszkańcem jamy ustnej i nosogardła. Charakterystyczną cechą tego patogenu jest znaczna częstość występowania szczepów opornych na antybiotyki beta-laktamazowe ze względu na aktywną produkcję beta-laktamaz.

W ostatnich latach znaczenie epidemiologiczne tzw. „atypowych” patogenów – mykoplazm, chlamydii, legionelli itp. – znacznie wzrosło. Będąc patogenami wewnątrzkomórkowymi, są one zdolne do replikacji wewnątrz komórki makroorganizmu, utrzymując wysoką oporność na leki przeciwbakteryjne.

Zakażenie mykoplazmą najczęściej powoduje pozaszpitalne zapalenie płuc u dzieci, młodzieży i młodych ludzi (poniżej 35 roku życia) żyjących w odizolowanych lub częściowo odizolowanych społecznościach (przedszkola, szkoły, jednostki wojskowe itp.). Odsetek zapaleń płuc wywołanych mykoplazmą może osiągnąć 20-30% lub więcej wszystkich przypadków pozaszpitalnego zapalenia płuc, często powodując pojawienie się epidemii zakażeń mykoplazmą w tych zorganizowanych społecznościach. W starszych grupach wiekowych mykoplazmy są rzadziej przyczyną pozaszpitalnego zapalenia płuc (1-9%).

Dwie charakterystyczne cechy biologiczne mykoplazm mają praktyczne znaczenie, wyjaśniając oporność tej infekcji na niektóre leki przeciwbakteryjne i długotrwałe utrzymywanie się mykoplazmy w organizmie człowieka:

1. Mykoplazmy nie posiadają sztywnej zewnętrznej błony komórkowej, która jest głównym celem działania penicylin i innych antybiotyków beta-laktamowych.
2. Mykoplazmy potrafią trwale wiązać się z błoną zakażonej komórki, unikając w ten sposób fagocytozy i zniszczenia przez komórki naturalnej obrony makroorganizmu (makrofagi).
3. Znajdując się wewnątrz komórki makroorganizmu, mykoplazmy są zdolne do replikacji (rozmnażania się).

Chlamydia należy również do grupy „atypowych” patogenów wewnątrzkomórkowych.

U dorosłych chlamydia powoduje około 10-12% pozaszpitalnych zapaleń płuc, często umiarkowanych lub ciężkich. Młodzi ludzie są bardziej podatni na chlamydiowe zapalenie płuc. Chlamydia przenoszona jest na ludzi drogą kropelkową, a bezobjawowa kolonizacja górnych dróg oddechowych przez te mikroorganizmy jest mało prawdopodobna. Dostając się do organizmu i wnikając do komórek, chlamydia tworzą tam inkluzje cytoplazmatyczne - tzw. ciałka elementarne i siateczkowate. Cykl wewnątrzkomórkowego rozmnażania tych ostatnich będzie trwał przez 40-72 godziny, po czym komórka gospodarza pęka.

Ciała chlamydii, które przedostają się do przestrzeni międzykomórkowej, są zdolne do zakażania nowych komórek, powodując postępujące uszkodzenie komórek makroorganizmu i odpowiadającą temu reakcję zapalną tkanki i narządu. Możliwe jest również długotrwałe utrzymywanie się chlamydii wewnątrz komórek, na razie bez towarzyszących objawów klinicznych choroby.

Szczególnym rodzajem zapalenia płuc wywołanego przez chlamydie jest ornitoza (psittakoza), wywoływana przez Chlamydia psittaci, która przenosi się na ludzi poprzez kontakt z zakażonymi ptakami. Częstość występowania ornitozy płuc nie przekracza 1-3%.

Legionella powoduje pozaszpitalne zapalenie płuc w 2-8% przypadków i jest tlenową pałeczką Gram-ujemną i jest klasyfikowana jako „atypowe” patogeny wewnątrzkomórkowe. Kiedy dostaną się do organizmu człowieka, wnikają do komórek i szybko się rozmnażają, głównie w makrofagach pęcherzykowych, neutrofilach polimorfonuklearnych i monocytach krwi. Podobnie jak mykoplazmy, Legionella utrzymująca się wewnątrz komórek makroorganizmu jest odporna na działanie antybiotyków beta-laktamowych i nie podlega fagocytozie.

W warunkach naturalnych (w naturze) Legionella jest powszechna w zbiornikach słodkowodnych, ale ma zdolność kolonizacji sztucznych systemów wodnych - klimatyzatorów, wodociągów, sprężarek i pryszniców, różnych przemysłowych i domowych systemów aerozolowych, w tym medycznych stacjonarnych instalacji aerozolowych, używanych na przykład do leczenia pacjentów z zespołem obturacyjnym oskrzeli. Zakażenie zwykle rozprzestrzenia się drogą kropelkową, ale bezpośrednie zakażenie od osoby chorej jest prawie niemożliwe, ponieważ do przeniesienia zakażenia potrzebny jest drobny aerozol.

Zapalenie płuc wywołane przez Legionellę najczęściej dotyka osoby w średnim i podeszłym wieku, zwłaszcza jeśli mają choroby współistniejące i czynniki ryzyka, zwykle powodując ciężkie zapalenie płuc, które jest słabo uleczalne antybiotykami beta-laktamowymi. Zapalenie płuc wywołane przez Legionellę jest drugą najczęstszą przyczyną śmierci (po zapaleniu płuc wywołanym przez pneumokoki). Zapalenie płuc wywołane przez Legionellę jest dość rzadkie u dzieci i młodzieży, którzy nie mają chorób współistniejących.

Najczęstszym patogenem pozaszpitalnego zapalenia płuc jest pneumokok. Pneumokoki, Haemophilus influenzae i Moraxella są częścią normalnej mikroflory górnych dróg oddechowych, powodując dość wysoką częstotliwość bezobjawowego nosicielstwa bakterii.

„Atypowe” patogeny (mykoplazmy, chlamydie i legionella), które są patogenami wewnątrzkomórkowymi, nie są częścią normalnej mikroflory jamy ustnej i nosogardła, chociaż infekując makroorganizm, są zdolne do długotrwałego przetrwania wewnątrz komórki, utrzymując wysoką odporność na terapię antybakteryjną. Mykoplazmy i chlamydie najczęściej powodują zapalenie płuc u ludzi młodych, a legionella u pacjentów w średnim wieku i starszych. Wybuchy pozaszpitalnego zapalenia płuc najczęściej obserwuje się u osób w grupach izolowanych lub częściowo izolowanych.

Wymienione patogeny są najczęstszymi przyczynami pozaszpitalnego zapalenia płuc. Rzadziej (w 5-15% przypadków) niektóre bakterie Gram-ujemne z rodziny Enterobacillus, Staphylococcus aureus, bakterie beztlenowe, Pseudomonas aeruginosa i inne działają jako czynnik etiologiczny. Ich rola w etiologii pozaszpitalnego zapalenia płuc wzrasta w starszych grupach wiekowych i u osób z towarzyszącymi przewlekłymi chorobami narządów wewnętrznych.

Staphylococcus aureus jest stosunkowo rzadkim patogenem pozaszpitalnego zapalenia płuc (około 3-5%), ale wywoływane przez niego zapalenia płuc są ciężkie i mają tendencję do niszczenia tkanki płucnej. Staphylococcus aureus to Gram-dodatni ziarniak, który tworzy skupiska w kształcie kiści winogron. Zakażenie gronkowcowe jest częstsze zimą i w 40-50% przypadków jest związane z infekcją wirusową (ARI, grypa). Pacjenci w podeszłym wieku, narkomani, pacjenci z mukowiscydozą i pacjenci z towarzyszącymi chorobami przewlekłymi są bardziej podatni na gronkowcowe zapalenie płuc.

Gram-ujemne enterobakterie z rodziny Enterobakteriaceae (Klebsiella i E. coli) są wysoce zjadliwe i mogą powodować ciężkie choroby ze wskaźnikiem śmiertelności wynoszącym 20-30%. Wiadomo, że gram-ujemne enterobakterie są również obecne w normalnej mikroflorze górnych dróg oddechowych, a ich obecność wzrasta wraz z wiekiem. Pozaszpitalne zapalenie płuc wywołane przez enterobakterie rozwija się zwykle u pacjentów w podeszłym wieku, osłabionych, u osób w domach opieki, cierpiących na ciężkie współistniejące choroby płuc i serca (POChP, przewlekła niewydolność serca itp.).

Klebsiella pneumoniae często wywołuje zapalenie płuc u mężczyzn cierpiących na przewlekły alkoholizm.

Escherichia coli najczęściej infekuje tkankę płucną, rozprzestrzeniając się tam drogą krwi z ogniska pozapłucnego zlokalizowanego w przewodzie pokarmowym, układzie moczowym itp. Czynnikami predysponującymi są również cukrzyca, niewydolność nerek, przewlekła niewydolność serca itp.

Bakterie beztlenowe (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. itp.) są również częścią prawidłowej mikroflory górnych dróg oddechowych. Zapalenie płuc wywołane tymi patogenami rozwija się w wyniku masywnego zachłyśnięcia treścią górnych dróg oddechowych u pacjentów z chorobami neurologicznymi, którym towarzyszą zaburzenia świadomości, połykania, u osób cierpiących na alkoholizm, narkomanię, nadużywających środków nasennych, uspokajających. Obecność próchnicy lub choroby przyzębia u tych pacjentów znacznie zwiększa ryzyko zachłyśnięcia się dużą ilością bakterii beztlenowych i rozwoju zachłystowego zapalenia płuc.

Pseudomonas aeruginosa rzadko powoduje pozaszpitalne zapalenie płuc. Zakażenie może rozprzestrzeniać się poprzez aspirację i transmisję krwiopochodną. Z reguły szpitalne zapalenie płuc wywołane przez Pseudomonas aeruginosa rozwija się u pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli, mukowiscydozą i u osób otrzymujących terapię kortykosteroidową. Zapalenie płuc wywołane przez Pseudomonas aeruginosa charakteryzuje się ciężkim przebiegiem i wysoką śmiertelnością.

Tak więc konkretna sytuacja kliniczna i epidemiologiczna, w której rozwinęło się pozaszpitalne zapalenie płuc – wiek chorych, obecność chorób współistniejących i niektóre czynniki ryzyka (alkoholizm, palenie tytoniu, narkomania) – w dużym stopniu decydują o tym, który z patogenów będzie przyczyną pozaszpitalnego zapalenia płuc w danym konkretnym przypadku.

Najbardziej prawdopodobne czynniki wywołujące pozaszpitalne zapalenie płuc w zależności od sytuacji klinicznej i epidemiologicznej oraz obecności czynników ryzyka

Sytuacja kliniczna i epidemiologiczna oraz czynniki ryzyka	Najbardziej prawdopodobne patogeny
Dzieci w wieku od 6 miesięcy do 6 lat	Pneumokoki. Gronkowce. Haemophilus influenzae. Moraxella. Wirusy układu oddechowego. Mykoplazmy
Dzieci w wieku od 7 do 15 lat	Pneumokoki. Haemophilus influenzae. Moraxella. Wirusy układu oddechowego. Mycoplasma. Chlamydia
Wiek od 16 do 25 lat	Mycoplasma. Chlamydia. Pneumokoki
Wiek powyżej 60 lat	Pneumokoki. Haemophilus influenzae. Gram-ujemne enterobakterie
Zimowa pora roku, przebywanie w odizolowanej grupie	Pneumokoki
Wybuch zapalenia płuc podczas epidemii grypy	Pneumococcus. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Powiązania wirusowo-bakteryjne
Wybuch zapalenia płuc w jednostce wojskowej	Pneumokoki. Chlamydia. Adenowirusy. Mykoplazmy. Powiązania wirusowo-bakteryjne
Wybuch zapalenia płuc w schroniskach i więzieniach	Pneumokok. Mycobacterium tuberculosis
Wybuch zapalenia płuc w domach opieki	Chlamydia. Pneumokoki. Wirus grypy typu A. Powiązania wirusowo-bakteryjne
Pacjenci domów opieki (sporadycznie występujące przypadki zapalenia płuc)	Pneumokoki. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Bakterie beztlenowe. Chlamydia.
Ostatni pobyt w hotelach, w których zastosowano klimatyzację i zamknięte systemy zaopatrzenia w wodę	Legionella
Palenie tytoniu, obecność POChP	Pneumokoki. Haemophilus influenzae. Mykoplazma. Legionella.
Obecność niedrożności dróg oddechowych	Beztlenowce. Pneumokoki. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus
Rozstrzenie oskrzeli i mukowiscydoza	Pseudomonas aeruginosa. Gronkowiec złocisty
Alkoholizm	Pneumokoki. Klebsiella. Staphylococcus aureus. Bakterie beztlenowe
Dożylne przyjmowanie narkotyków	Staphylococcus aureus. Bakterie beztlenowe. Mycobacterium tuberculosis. Pneumokoki
Terapia antybakteryjna w ciągu ostatnich 3 miesięcy	Szczepy pneumokoków oporne na penicylinę. Pseudomonas aeruginosa
Niedawny kontakt z ptakami	Chlamydia psittaci
Niedawny kontakt z kotami, bydłem, owcami, kozami	Chlamydia burnetii
Cukrzyca, kwasica ketonowa cukrzycowa	Pneumokok. Staphylococcus aureus
Choroby przyzębia, próchnica	Bakterie beztlenowe
Zwiększone ryzyko zachłyśnięcia (udary, choroby neurologiczne, zaburzenia świadomości itp.)	Bakterie beztlenowe

Uwaga: * - wirusy układu oddechowego: PC, grypy, paragrypy, adenowirusy, enterowirusy.

Dane przedstawione w tabeli, mimo całej ich niepewności, mogą okazać się przydatne przy wyborze wstępnej empirycznej terapii etiotropowej, a także przy optymalnym doborze badań diagnostycznych niezbędnych do weryfikacji czynnika wywołującego zapalenie płuc.

Należy dodać, że istnieje również pewna współzależność pomiędzy czynnikiem etiologicznym pozaszpitalnego zapalenia płuc a ciężkością choroby.

U pacjentów z ciężkim pozaszpitalnym zapaleniem płuc najczęstszymi patogenami są:

• pneumokoki,
• Gronkowiec złocisty,
• Legionella,
• Klebsiella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zapalenie płuc nabyte w szpitalu (szpitalne)

Zapalenie płuc nabyte w szpitalu jest w większości przypadków wywoływane przez wysoce zjadliwą autogenną mikroflorę pacjentów, w tym tych narażonych na antybiotyki, lub przez patogenne szczepy mikroorganizmów krążące w szpitalu:

• pneumokoki (Streptococcus pneumoniae);
• Gronkowiec złocisty;
• pałeczka zapalenia płuc;
• pałeczka okrężnicy (Escherichia coli);
• odmieniec pospolity (Proteus vulgaris);
• pałeczka ropy błękitnej;
• pałeczka Legionella (Legionella pneumophila);
• bakterie beztlenowe (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Częstotliwość wykrywania poszczególnych patogenów szpitalnego zapalenia płuc.

Wzbudnica	Współczynnik wykrywalności, %
Paciorkowiec pneumoniae	10-16,3
Gronkowiec złocisty	2.7-30
Pałeczka okrężnicy	17,3-32,3
Legionella pneumophila	Do 23
Odmieniec pospolity	8.2-24
Pałeczka zapalenia płuc	8.2-12
Pseudomonas aeruginosa	17
Flora beztlenowa	5-10

Z tabeli wynika, że wśród patogenów szpitalnego zapalenia płuc udział mikroflory Gram-ujemnej i bakterii beztlenowych jest bardzo wysoki, co z reguły powoduje rozwój ciężkiego szpitalnego zapalenia płuc, charakteryzującego się wysoką śmiertelnością. Przykładowo śmiertelność szpitalna w zapaleniu płuc wywołanym przez Klebsiella, Escherichia coli lub Staphylococcus aureus sięga 32-36%, a śmiertelność w przypadku zakażenia Pseudomonas aeruginosa wynosi 51-70%.

Podobnie jak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc, konkretny rodzaj patogenu wywołującego szpitalne zapalenie płuc w dużej mierze zależy od sytuacji klinicznej, w której rozwija się choroba. Na przykład, najczęstszymi przyczynami zachłystowego zapalenia płuc, które występuje w szpitalach u pacjentów z zaburzeniami świadomości, chorobami przewodu pokarmowego lub nerwowo-mięśniowymi z powodu przedostania się patogennych mikroorganizmów do dolnych dróg oddechowych są:

• mikroorganizmy beztlenowe (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (szczepy często oporne na antybiotyki);
• bakterie Gram-ujemne (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• pałeczka ropy błękitnej;
• Odmieniec pospolity.

Należy pamiętać, że spektrum patogenów wywołujących szpitalne zapalenie płuc z aspiracji różni się nieco od spektrum patogenów wywołujących szpitalne zapalenie płuc, które rozwinęło się w wyniku aspiracji. Te ostatnie są częściej wywoływane, oprócz patogenów beztlenowych, przez Staphylococcus aureus i Pneumococcus.

Obecnie wyróżnia się również szczególną postać zapalenia płuc szpitalnego, rozwijającą się u pacjentów na sztucznej wentylacji płuc (AVL), która nazywana jest zapaleniem płuc związanym z wentylacją wentylacyjną (VAP). W tym przypadku rozróżnia się wczesne VAP, rozwijające się w czasie krótszym niż 7 dni od rozpoczęcia ALV, oraz późne VAP, występujące, gdy ALV trwa dłużej niż 7 dni. Główną różnicą między tymi dwiema postaciami zapalenia płuc związanego z wentylacją wentylacyjną jest heterogeniczność etiologiczna tych postaci zapalenia płuc szpitalnego (RG Wunderik).

Najczęstszymi przyczynami wczesnego zapalenia płuc wywołanego przez wentylację mechaniczną są pneumokoki, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus i bakterie beztlenowe. W późnym VAP większe znaczenie mają szczepy Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. i gronkowiec złocisty oporny na metycylinę (MRSA) oporne na leki.

Spektrum patogenów szpitalnego zapalenia płuc w dużej mierze zależy od profilu szpitala, w którym przebywa pacjent, a także od charakteru patologii, z powodu której prowadzone jest leczenie szpitalne. Tak więc patogenami szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów o profilu urologicznym są najczęściej Escherichia coli, Proteus, enterokoki, u pacjentów hematologicznych - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus. U pacjentów, którzy przeszli operację, szpitalne zapalenie płuc najczęściej wywołują Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. Przyczyną szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oskrzelowo-płucnego są najczęściej enterokoki, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella.

„Atypowe” zapalenia płuc, które rozwijają się w warunkach szpitalnych, są najczęściej spowodowane zakażeniem Legionellą. Ryzyko zachorowania wzrasta u pacjentów, którzy przez długi czas otrzymywali terapię glikokortykosteroidami lub cytostatykami, a także w przypadku korzystania z autonomicznych źródeł zaopatrzenia w wodę w szpitalu. Należy pamiętać, że mykoplazmy i chlamydie są bardzo rzadko przyczyną szpitalnego zapalenia płuc.

U pacjentów przyjmujących antybiotyki lub glikokortykosteroidy przez długi czas, przyczyną szpitalnego zapalenia płuc mogą być grzyby takie jak Aspergillus spp.

Wirusowa etiologia szpitalnego zapalenia płuc jest związana z zakażeniem wirusami grypy A i B, a także wirusem RS (ang. respiratory syncytial virus), chociaż prawdopodobieństwo „czysto” wirusowego uszkodzenia miąższu płucnego jest wątpliwe. Podobnie jak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc, wirusowe zakażenia u pacjentów szpitalnych są najwyraźniej czynnikiem przyczyniającym się do tłumienia elementów ich własnej obrony i przyczyniają się do rozwoju zakażenia bakteryjnego charakterystycznego dla szpitalnego zapalenia płuc.

Należy podkreślić, że zalecenia dotyczące przybliżonego czynnika wywołującego szpitalne zapalenie płuc mają charakter jedynie najbardziej ogólny i probabilistyczny. Spektrum tych patogenów i ich wrażliwość na terapię przeciwbakteryjną mogą się znacząco różnić w różnych placówkach, a nawet w różnych oddziałach tego samego szpitala, co należy uwzględnić przy przepisywaniu empirycznej terapii etiotropowej.

Najbardziej prawdopodobne patogeny szpitalnych zapaleń płuc zależą od sytuacji klinicznej, w której rozwinęło się zapalenie płuc

Sytuacje kliniczne	Najbardziej prawdopodobne patogeny
Zapalenie płuc naprawcze u chorych z zaburzeniami świadomości, chorobami przewodu pokarmowego, chorobami nerwowo-mięśniowymi itp.	Bakterie beztlenowe: Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum Prevotella spp. Bakterie Gram-ujemne: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris
Wczesny VAP	Pneumokoki. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Bakterie beztlenowe
Późny VAP	Enterobacteriaceae. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus
Pobyt w szpitalu urologicznym	Escherichia coli. Proteus. Enterokoki.
Pacjenci hematologiczni	Escherichia coli. Kpebsiella. Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Okres pooperacyjny	Staphylococcus aureus. Escherichia coli. Proteus. Pseudomonas aeruginosa.
Powiązane przewlekłe choroby oskrzelowo-płucne	Enterokoki. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
„Atypowe” zapalenie płuc u pacjentów przyjmujących przez długi czas glikokortykoidy, cytostatyki itp.	Legionella
Wykorzystanie autonomicznych źródeł zaopatrzenia w wodę i klimatyzatorów w szpitalu	Legionella
Pacjenci, którzy przez długi czas przyjmowali antybiotyki lub glikokortykosteroidy	Grzyby (Aspergillus spp.)

Zapalenie płuc rozwinęło się na tle stanów niedoboru odporności

Zaburzenia stanu odpornościowego są niezwykle powszechne w praktyce klinicznej. Oprócz AIDS, najczęstszymi przyczynami stanów niedoboru odporności są:

1. Nowotwory złośliwe.
2. Przeszczep narządu lub szpiku kostnego.
3. Wrodzony lub nabyty niedobór odporności humoralnej lub komórkowej (szpiczak mnogi, nabyta hipogammaglobulipemia, grasiczak z hipogammaglobulipemią, selektywny: niedobór IgA lub IgG, przewlekła białaczka limfocytowa, limfogranulomatoza, nabyty niedobór odporności ludzkiej (HIV).
4. Choroby przewlekłe lub stany kliniczne:
   • rozsiane choroby tkanki łącznej;
   • POChP;
   • cukrzyca;
   • niewydolność nerek;
   • niewydolność wątroby;
   • amyloidoza;
   • terapia kortykosteroidami;
   • beryloza;
   • podeszły wiek.

W różnych stanach niedoboru odporności, w tym tych związanych z przyjmowaniem leków, zaburzeniu ulegają wszystkie ogniwa układu obronnego człowieka, które zapobiegają wystąpieniu chorób płuc. Wiąże się to ze zmianą prawidłowego składu mikroflory jamy ustnej, zaburzeniem transportu śluzowo-rzęskowego wydzieliny tchawiczo-oskrzelowej, uszkodzeniem lokalnych niespecyficznych mechanizmów obronnych (obniżony poziom dopełniacza i wydzielniczego IgA, makrofagów pęcherzykowych), a także specyficznych (humoralnych i komórkowych) mechanizmów obronnych. Stwarza to warunki do kolonizacji dolnych dróg oddechowych przez patogenne i oportunistyczne mikroorganizmy oraz wystąpienia stanu zapalnego miąższu płucnego.

Najczęstszymi patogenami wywołującymi zapalenie płuc u osób z niedoborami odporności są:

• pałeczka grypy;
• gatunki Legionella;
• Gronkowiec złocisty;
• Pneumocystis carini;
• pierwotniaki;
• grzyby;
• wirusy (wirus opryszczki, cytomegalowirus);
• Prątek gruźlicy.

Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carini jest szczególnie śmiertelne. U stosunkowo młodych i w średnim wieku pacjentów, do 20-30% zapaleń płuc, które rozwijają się na tle niedoborów odporności, jest spowodowanych przez „atypowe” patogeny wewnątrzkomórkowe:

• Mykoplazma;
• gatunki Legionella;
• Gatunki Chlamydia.

Jednakże u pacjentów w podeszłym wieku mykoplazma prawie nigdy nie wywołuje zapalenia płuc (EL Aronseu), a najgroźniejszymi patogenami pozostają pneumokoki, Haemophilus influenzae i wirusy.

Należy pamiętać, że długotrwałe stosowanie leków chemioterapeutycznych lub dużych dawek kortykosteroidów zwiększa ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis carina lub Nocardia asteroids.