Torakoplastyka

Torakoplastyka to chirurgiczna metoda leczenia gruźlicy płuc i powikłań pooperacyjnych; wykorzystuje się go także do korygowania deformacji klatki piersiowej i kręgosłupa. Polega na całkowitym lub częściowym usunięciu kilku żeber. Zakres operacji zależy od rozpoznania pacjenta i postaci klinicznej choroby.

Wgruźlica płuc Torakoplastyka terapeutyczna jest operacją oszczędzającą narząd w porównaniu z resekcją płuc. Zdolność wentylacyjna i wymiana gazowa płuc pozostaje praktycznie zachowana, objętość połowy klatki piersiowej ulega zmniejszeniu, a przyczyny uniemożliwiające naturalne procesy gojenia – więdnięcie imarskość płuc są eliminowane. Chociaż wiele klinik uważa torakoplastykę za operację rezerwową, preferując ją od resekcji płuc, w innych jest stosowanaleczenie gruźlicy dość szeroko.

Wskazania do zabiegu

Interwencja chirurgiczna jest pokazywana pacjentom przede wszystkim ze wskazań życiowych - gdy konieczne jest zapewnienie prawidłowego funkcjonowania narządów wewnętrznych, które przed operacją były dotknięte lub znajdowały się w nieodpowiednim stanie - były ściśnięte, zniekształcone, uszkodzone itp.

Po drugie, w celach czysto kosmetycznych, doprowadzenie ciała pacjenta do estetycznie akceptowalnego wyglądu.

1. Torakoplastyka gruźlicy płuc jest wskazana u pacjentów, u których zdiagnozowano gruźlicę płucZwłókniająca się gruźlica jamista, a także - przepastny iinfiltracyjnyw przypadkach, gdy farmakologiczne leczenie przeciwgruźlicze jest nieskuteczne i/lub istnieją przeciwwskazania do radykalnych interwencji – resekcja płuca. [1]

Torakoplastyka lecznicza jest wskazana u pacjentów z jednostronną przewlekłą zwłóknieniową gruźlicą jamistą płuc:

• Osoby, które nie ukończyły 50. roku życia i chorują nie dłużej niż dwa lata;
• na etapie stabilizacji procesu zapalnego z lokalizacją jamy w górnym płacie płuca o średnicy nie większej niż 5 cm z umiarkowanym zapłodnieniem innych płatów.
• pacjenci z polichemooporną postacią choroby z przeważnie jednostronną lokalizacją jam górnych o średnicy 2-4 cm;
• Ponadto pacjenci z wolno postępującą obustronną gruźlicą z małymi i średnimi jamami.

W skomplikowanych i zaawansowanych przypadkach pacjenci są wskazani do skomplikowanych operacji - torakoplastyki z kawernoplastyką, kawernotomii czy podwiązania oskrzeli. Zwykle wskazania do operacji łączonych charakteryzują się obecnością gigantycznych jaskiń, których wielkość obejmuje więcej niż jeden lub dwa segmenty płuc.

Korygująca torakoplastyka śródopłucnowa jest wskazana u pacjentów z guzowatymi zmianami martwiczymi w pozostałych częściach płuc po resekcji. Wybór operacji jednoetapowej lub opóźnionej podyktowany jest dodatkowymi uwarunkowaniami, takimi jak czas trwania operacji pneumonektomii, ilość utraconej krwi u pacjenta itp. Obecnie preferowana jest opóźniona torakoplastyka, 2-3 tygodnie po pneumonektomii, ponieważ jednoetapowa interwencja kombinowana charakteryzuje się dużą traumatyzacją.

Wskazaniem do dodatkowej korekcyjnej ograniczonej torakoplastyki jest niezróżnicowana jama odstępowa, w przypadkach, gdy nie ma możliwości obłuszczenia płuca (operacja Delorme’a); w tak zwanym „sztywnym płucu”; obecność odporności na terapię prątkami;rozedma płuc Ipylica płuc pozostałych części płuc.

Korekcyjna operacja ektrapleuralna jest wskazana, aby zapobiec pojawieniu się zalegającej jamy opłucnej, ponieważ wcześniej operowane płuco częściowo utraciło zdolność rozszerzania się, a w warunkach powtarzanej resekcji takie nadmierne rozciągnięcie jest nie tylko niepożądane, ale i mało prawdopodobne.

2. Torakoplastyka w ropniak opłucnej (ropne zapalenie opłucnej), stan często rozwijający się po resekcji płuc, wskazany jest w postaci torakomyoplastyki. Część wskazań do interwencji kombinowanych pojawia się już w trakcie operacji w wyniku oględzin. U pacjentów z ograniczonym ropniakiem opłucnej wskazane są mniej rozległe interwencje. [2], [3]
3. Torakoplastyka terapeutyczna w przypadku deformacji klatki piersiowej, głównie diagnozowanychskrzynia lejkowa, jest z pewnością wskazana w przypadkach, gdy u pacjenta występują istotne zaburzenia czynności życiowych narządów układu krążenia i dróg oddechowych, czyli ze wskazań życiowych. Operację często wykonuje się w dzieciństwie i okresie dojrzewania - im większe naruszenia, tym wcześniej wskazana jest interwencja chirurgiczna. W przypadku deformacji, które nie zakłócają normalnego funkcjonowania narządów wewnętrznych, wykonuje się torakoplastykę kosmetyczną. Szczególnie często skargi na niedoskonałości estetyczne przedniej lub tylnej części klatki piersiowej wpływają od pacjentek, ponieważ dla tej grupy pacjentów wygląd ciała ma ogromne znaczenie, co jest również warunkowym wskazaniem do operacji.
4. Podobnie, jeśli kompleksowe leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, wykonuje się również torakoplastykęskolioza kręgosłupa. Leczenie chirurgiczne przepisywane jest pacjentom, którzy zakończyli formowanie kręgosłupa (około 13-16 lat). Celem torakoplastyki skolioz jest wyeliminowanie nieprawidłowości w funkcjonowaniu narządów klatki piersiowej, a także ze względów estetycznych. [4]

Przygotowanie

Pacjenci przedoperacyjni są badani kompleksowo, co wiąże się z wyznaczeniem badań laboratoryjnych i instrumentalnych.

Zasadniczo seria standardowych testów:

• całkowita morfologia krwi;
• analiza moczu;
• Biochemia krwi;
• Koagulogram w celu określenia parametrów krzepnięcia krwi;
• testy na niebezpieczne choroby zakaźne - HIV, kiła, zapalenie wątroby.

Diagnostyka instrumentalna obejmujeelektrokardiogram,USG serca, radiografia i/lubtomografia komputerowa klatki piersiowej, zewnętrzne badanie czynności układu oddechowego (spirometria lub spirografia).

Indywidualnie ustalana jest kwestia czasowego odstawienia leków wpływających na proces krzepnięcia, a także celowości przyjmowania/odstawiania innych leków, które pacjent przyjmuje na stałe. Pacjentom pijącym i palącym zaleca się porzucenie złych nawyków na miesiąc przed zabiegiem.

Ponadto chorzy na gruźlicę płuc przygotowywani są do operacji od tygodnia do kilku miesięcy, w zależności od stopnia zatrucia i dysfunkcji układu oddechowego. Sam preparat składa się z terapii lekami przeciwgruźliczymi, które dobierane są indywidualnie dla każdego pacjenta.

Pacjenci z ropniakiem opłucnej zobowiązani są do wykonania sanacji jamy opłucnej w celu usunięcia przez jej nakłucie wydzieliny ropnej.

W noc bezpośrednio przed zabiegiem po północy nie zaleca się jedzenia i picia, w tym wody.

Pacjent wchodzi na salę operacyjną po zdjęciu okularów, soczewek kontaktowych, aparatów słuchowych, protez ruchomych, zegarków, biżuterii i akcesoriów religijnych, usunięciu sztucznych paznokci lub usunięciu lakieru z paznokci.

Przeciwwskazania do zabiegu

Pacjenci nieoperacyjni to osoby z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi, tj. nie potrafiące zrozumieć i zaakceptować zasad postępowania przed, w trakcie i po operacji, a także osoby cierpiące na przewlekłą niewydolność nerek, wątroby, serca, wielonarządową, której nie można kompensować, tj. ludzie, którzy po prostu nie tolerują interwencji chirurgicznej.

Pozostałe przeciwwskazania są względne. Są to choroby ostre i zaostrzenia chorób przewlekłych, u kobiet - okres menstruacyjny. Operację przeprowadza się po wyzdrowieniu lub w okresie remisji.

Ogólne przeciwwskazania do torakoplastyki leczniczej jako samodzielnej interwencji w leczeniu gruźlicy płuc:

• wielojamowe zmiany w płucach;
• lokalizacja jaskiń w płacie dolnym;
• zwężenie dużych oskrzeli, choroba oskrzeli, gruźlica oskrzeli stopnia ²²-²²², rozległe ropne zapalenie wnętrza oskrzeli;
• sztywne (grubościenne) jaskinie dowolnej wielkości;
• niewydolność wielonarządowa;
• Obecność gigantycznych jaskiń (ponad 6 cm);
• jaskinie zlokalizowane w okolicy śródpiersia;
• rozsiany obustronny proces gruźlicy;
• tendencja do zrazikowego lub centralnego rozprzestrzeniania się olbrzymich jam z marskością marskości odcinków pozostałego miąższu płuc po resekcji;
• nawracające krwawienie płucne z jamy jamistej zdeformowanej, ale nie zapadniętej wcześnie po operacji.

Należy ostrzec lekarza prowadzącego o alergiach, złym krzepnięciu krwi, bezdechu sennym i konieczności stosowania w tym przypadku aparatu oddechowego.

Konsekwencje po procedurze

Podczas torakoplastyki może dojść do przypadkowych urazów narządów wewnętrznych, powodujących niepożądane następstwa po zabiegu. Do najbardziej typowych powikłań śródoperacyjnych zalicza się:

• urazowa odma opłucnowa i krwiak opłucnowy;
• uszkodzenie nerwu rdzeniowego;
• uraz nerwu błędnego;
• uszkodzenie węzła gwiaździstego;
• krwawienie, a następnie krwiaki mięśni;
• Przypadkowe rozwarstwienie ciał jamistych u pacjentów z gruźlicą płuc.

Dlatego też, aby wykluczyć powyższe wypadki, bezpośrednio po operacji wykonuje się zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i w razie potrzeby nakłuwa się obie jamy opłucnej.

Powikłania po zabiegu mogą wystąpić nawet przy perfekcyjnym wykonaniu operacji. U wszystkich pacjentów po zakończeniu znieczulenia występuje silny zespół bólowy.

Oprócz tego najbardziej typowymi konsekwencjami operacji rany są krwawienie i ropienie.

Jeśli chodzi o stan ogólny, typowymi powikłaniami mogą być:

• zapalenia płuc, zarówno specyficzne, jak i niespecyficzne;
• nagromadzenie plwociny w drogach oddechowych, a w konsekwencji zachłystowe zapalenie płuc;
• niedodma płuc;
• dysfunkcja oddechowa, a w konsekwencji rozwój duszności, niedotlenienie, zmiany stanu kwasowo-zasadowego i składu gazów krwi;
• hipowolemia;
• niewydolność sercowo-naczyniowa;
• reakcje niepożądane ze strony obwodowego układu nerwowego - zapalenie nerwu pośrodkowego, promieniowego i łokciowego;
• zapalenie splotu ramiennego;
• hipodynamia;
• Opadnięcie barku po operowanej stronie ciała;
• upośledzona funkcja motoryczna ręki.

Po doopłucnowej torakoplastyce u pacjenta z patologią płuc płuco może nie zrosnąć się ze ścianą mostka. W takim przypadku może wystąpić oddychanie paradoksalne z powodu tworzenia się pływającej ściany klatki piersiowej.

Opieka po zabiegu

Postępowanie pooperacyjne z pacjentami obejmuje zestaw środków zapobiegawczych mających na celu zapobieganie rozwojowi powikłań. Opieka nad pacjentami w chirurgii pulmonologicznej i operowanymi w celu usunięcia wad klatki piersiowej i kręgosłupa ma zarówno wspólne zasady, jak i pewne różnice.

Przede wszystkim powszechne jest skuteczne znieczulenie. Natychmiast po zabiegu pacjentowi podaje się znieczulenie zewnątrzoponowe, którego czas trwania może wynosić od trzech dni do tygodnia. Narkotyczne środki znieczulające stosuje się do 72 godzin po torakoplastyce, nienarkotyczne środki znieczulające przez około tydzień.

Przeprowadza się leczenie ran. Przez pierwsze dwa dni w dolnym rogu rany operacyjnej (w metodzie otwartej) znajduje się drenaż umożliwiający odpływ krwi z małych naczyń mięśniowych. Pacjent jest regularnie ubrany. Ostatnie szwy zdejmowane są po 8-10 dniach.

W okresie pooperacyjnym stale mierz ciśnienie krwi, tętno, EKG. Stałe monitorowanie wentylacji płuc, składu kwasowo-zasadowego i gazometrii krwi. W razie potrzeby tlenoterapia, terapia kardiotoniczna, przywrócenie właściwości reologicznych krwi.

Niemal natychmiast po operacji pacjenci wykonują ćwiczenia oddechowe, przepisuje się im ćwiczenia terapeutyczne. Po 10-12 dniach od zabiegu pacjent powinien rozpocząć unoszenie i opuszczanie ramienia po stronie operowanej. Przy pewnej wytrwałości pacjenta możliwe jest pełne przywrócenie funkcji ruchu i uniknięcie skrzywienia ciała.

Dzieci i młodzież, które przeszły torakoplastykę w celu korekcji skrzywień klatki piersiowej lub kręgosłupa, bezpośrednio po zabiegu umieszcza się w łóżku na desce w pozycji poziomej na plecach. W przypadku torakoplastyki z unieruchomieniem klatki piersiowej pacjenci mogą zacząć siadać i chodzić w łóżku już drugiego lub trzeciego dnia po operacji. Jeśli operacji nie towarzyszyło dodatkowe unieruchomienie, okres odpoczynku wydłuża się do trzech do czterech tygodni, po czym pacjent zaczyna siadać w łóżku.

Brak zatrzymywania plwociny i swobodnego oddychania ma ogromne znaczenie dla pacjentów operowanych z powodu patologii płuc, dlatego za racjonalną pozycję ciała uważa się półsiedzącą, którą zapewnia się za pomocą specjalnych podpórek. Znieczulenie ma ogromne znaczenie nie tylko dla poprawy ogólnego stanu pacjenta, ale także dla odkrztuszania plwociny. Pacjenci boją się odkrztuszać z powodu bólu, a w znieczuleniu odkrztuszanie jest łatwe i bezbolesne. Ponadto przepisuje się im środki wykrztuśne i zaleca się podawanie szklanki ciepłego mleka dwa lub trzy razy dziennie, a także picie dużej ilości płynów.

We wczesnym okresie pooperacyjnym na klatkę piersiową zakłada się opatrunek uciskowy, aby uniknąć paradoksalnych ruchów zdekonstruowanej części klatki piersiowej. Pozostaje do czasu skostnienia okostnej usuniętych żeber.

Pacjenci, którzy przeszli leczniczą torakoplastykę z powodu gruźlicy płuc, wymagają dość długiego zachowawczego leczenia pooperacyjnego. Poddaje się je intensywnej polichemioterapii, która pozwala uzyskać skuteczne wyleczenie, czyli zanik jamy i ustanie wydalania bakterii już po roku lub dwóch od operacji.