Naciekowa gruźlica płuc

Gruźlica naciekowa płuc jest postacią kliniczną gruźlicy, która rozwija się na tle swoistej nadwrażliwości tkanki płucnej i znacznego nasilenia odczynu wysiękowego tkanki w obszarze stanu zapalnego.

Za cechę kliniczną i morfologiczną gruźlicy naciekowej uważa się rozległe uszkodzenie płuc z tendencją do szybkiego postępu procesu gruźliczego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gruźlica płuc naciekowa: epidemiologia

Gruźlica naciekowa dotyka głównie dorosłych, częściej ludzi młodych. Prawdopodobieństwo zachorowania na gruźlicę naciekową wzrasta wraz ze słabo zorganizowanym wykrywaniem wcześniejszych postaci choroby. Gruźlicę naciekową rozpoznaje się u 65-75% nowo zdiagnozowanych pacjentów z gruźlicą płuc. Pacjenci z tą postacią stanowią 45-50% pacjentów z aktywną gruźlicą obserwowanych w poradniach przeciwgruźliczych.

W strukturze zgonów z powodu gruźlicy gruźlica naciekowa stanowi ok. 1%. Zgon choroby obserwuje się głównie w przypadku rozwoju powikłań: serowatego zapalenia płuc, krwotoku płucnego.

Jakie są przyczyny naciekowej gruźlicy płuc?

Rozwój gruźlicy naciekowej wiąże się z postępem gruźlicy ogniskowej, pojawieniem się i szybkim wzrostem strefy nacieku wokół świeżych lub starych ognisk gruźliczych. Rozprzestrzenianie się zapalenia okołoogniskowego prowadzi do znacznego zwiększenia objętości uszkodzenia tkanki płucnej. Naciek gruźliczy jest zespołem świeżego lub starego ogniska z rozległą strefą zapalenia okołoogniskowego. Nacieki lokalizują się najczęściej w 1., 2. i 6. segmencie płuca, czyli w tych obszarach, w których zwykle znajdują się ogniska gruźlicze.

W zależności od lokalizacji i objętości uszkodzenia tkanki płucnej, występują nacieki oskrzelowo-zrazikowe, zwykle obejmujące 2-3 zraziki płucne, segmentowe (w obrębie jednego segmentu) i polisegmentalne, lub płatowe. Naciek rozwijający się wzdłuż głównej lub dodatkowej szczeliny międzypłatowej nazywa się zapaleniem okołonożycowym.

Reakcja zapalna wokół ognisk jest wzmacniana przez masywne nadkażenie gruźlicą i choroby współistniejące (cukrzyca, alkoholizm, narkomania, zakażenie wirusem HIV). Czynniki te stwarzają warunki do szybkiego wzrostu populacji drobnoustrojów. Wokół ogniska gruźlicy rozwija się reakcja zapalna z wyraźnym składnikiem wysiękowym. Specyficzny stan zapalny rozprzestrzenia się poza zrazik płucny, całkowita objętość uszkodzeń wzrasta. W ten sposób powstaje naciek oskrzelowo-zrazikowy.

Przy stosunkowo umiarkowanych zaburzeniach reaktywności immunologicznej intensywność wysięku jest stosunkowo niska, naciek komórkowy jest umiarkowanie wyrażony. Pęcherzyki płucne wypełnione są makrofagami, komórkami nabłonkowymi i plazmatycznymi oraz stosunkowo niewielką ilością wysięku. Zmiany zapalne mają mieszany charakter wysiękowo-proliferacyjny i rozprzestrzeniają się stosunkowo wolno. Strefa zapalenia gruźliczego jest zwykle ograniczona do odcinka, w którym tworzy się naciek, który zwykle nazywany jest zaokrąglonym.

Znaczne osłabienie odporności miejscowej i ogólnej przyczynia się do wyższych wskaźników wzrostu populacji drobnoustrojów. Hiperergiczna reakcja tkanki płucnej na dużą populację wirulentnych i szybko namnażających się prątków powoduje wyraźny wysięk. Zapalenie okołoogniskowe charakteryzuje się słabym składem komórkowym i słabymi objawami specyficznego stanu zapalnego. Pęcherzyki płucne wypełnione są płynem tkankowym zawierającym głównie neutrofile i niewielką liczbę makrofagów. Istnieje tendencja do postępu gruźlicy z szybkim uszkodzeniem wielu segmentów płuc (naciek w kształcie chmury). Dalszy postęp zaburzeń immunologicznych charakteryzuje się zwiększoną aktywnością supresorów T i hamowaniem DTH. Komórki makrofagów obumierają, tworząc strefę martwicy serowatej. Masy serowate stopniowo topnieją i są uwalniane do drenującego oskrzela. Tak więc w strefie postępującego zapalenia gruźliczego pojawia się obszar zniszczenia, ograniczony zapalnie zmienioną tkanką płucną. Stopniowo tworzy się jama gnilna, która służy jako źródło dalszego rozprzestrzeniania się prątków drogą oskrzeli i limfogenną. Zaangażowanie w proces patologiczny niemal całego płata płuca i powstawanie wielu jam gnilnych w dotkniętym płacie wskazuje na powstawanie lobitis.

Z czasem różnice między różnymi naciekami w dużej mierze zanikają. Przy postępującym przebiegu naciekowa gruźlica płuc przekształca się w serowate zapalenie płuc lub gruźlicę jamistą.

Szybkość regresji gruźlicy naciekowej zależy od charakteru wysięku, częstości występowania zmiany, rozległości martwicy serowatej i reaktywności organizmu pacjenta. Małe nacieki z surowiczym wysiękiem mogą ustąpić stosunkowo szybko przy odpowiednim leczeniu. W przypadku surowiczo-włóknistego lub krwotocznego wysięku resorpcja zachodzi wolniej i łączy się z rozwojem włóknienia. Masy serowate stają się gęstsze i otoczone torebką w miarę ustępowania zmian naciekowych. W miejscu jamy próchniczej tworzy się włóknista zmiana z serowatymi inkluzjami. W miejscu zmiany może następnie utworzyć się linijna lub gwiaździsta blizna.

Objawy naciekowej gruźlicy płuc

U chorych z naciekiem oskrzelowo-lobularnym lub okrągłym objawy naciekowej gruźlicy płuc są łagodne (zwiększone zmęczenie, zmniejszony apetyt, okresowe podwyższenie temperatury ciała), a chorobę często wykrywa się podczas rutynowego badania lekarskiego.

Naciek w kształcie obłoku z uszkodzeniem jednego lub więcej segmentów płucnych i zapalenie okołonożycowe charakteryzują się zazwyczaj ostrym początkiem z wyraźnymi objawami zatrucia, lekkim kaszlem z plwociną, a czasami krwiopluciem. Zaangażowanie opłucnej w proces patologiczny prowadzi do pojawienia się bólu w klatce piersiowej po stronie dotkniętej chorobą, który jest związany z ruchami oddechowymi. Dalszy postęp zapalenia gruźliczego z rozwojem zapalenia płatów charakteryzuje się gwałtownym pogorszeniem stanu pacjenta, nasileniem zatrucia i objawów oddechowych.

Zmiany stetoakustyczne u pacjentów z naciekiem oskrzelowo-lobularnym i zaokrąglonym są zazwyczaj nieobecne. W nacieku mętnym można wykryć zapalenie okołonożycowe, zapalenie płatów krtaniowych, skrócenie dźwięku opukowego, wzmożone drżenie głosu i oddech oskrzelowy powyżej obszaru dotkniętego chorobą. Czasami słychać kilka wilgotnych rzężeń drobnopęcherzykowych, a powyżej jamy próchnicy - niestałe rzężenia średniopęcherzykowe, które często pojawiają się tylko przy wdechu po kaszlu pacjenta.

Rozpoznanie naciekowej gruźlicy płuc

Diagnostyka rentgenowska naciekowej gruźlicy płuc pozwala na ustalenie klinicznego i radiologicznego typu nacieku oraz szeregu szczegółów zmiany chorobowej.

W przypadku nacieku oskrzelowo-zrazikowego w strefie korowej pola płucnego, najczęściej w segmencie 1, 2 lub 6, stwierdza się ograniczone zaciemnienie, często o niskiej intensywności, o rozmytych konturach, do 3 cm wielkości. Naciek ma kształt wielokątny, wydłużony w kierunku nasady płuca. Badanie TK pozwala na identyfikację światła i podziału małego oskrzela, wokół którego utworzył się naciek. Światło oskrzela jest czasami wypełnione gęstymi masami serowatymi. Na tomografii naciek oskrzelowo-zrazikowy często wygląda jak konglomerat kilku mniej lub bardziej gęstych małych ognisk, połączonych strefą zapalenia okołoogniskowego.

Zaokrąglony naciek jest reprezentowany przez ograniczone zaciemnienie o zaokrąglonym kształcie, głównie o średniej intensywności z wyraźnymi, ale nieostrymi konturami. Klasyczny typ nacieku Assmanna-Redekera jest zlokalizowany w okolicy podobojczykowej.

Ścieżka zapalna rozciąga się od przyśrodkowych odcinków zaciemnienia do korzenia płuca, w którym czasami ujawnia się projekcja oskrzela drenującego (objaw „rakiety tenisowej”). Gdy naciek się rozpada, w jego centralnych częściach ujawniają się zwykle jamy. W dolnych częściach płuca często widoczne są ogniska rozsiewu oskrzelowego.

Naciek w postaci chmury na zdjęciu rentgenowskim wygląda jak nierównomierne zaciemnienie, ograniczone jednym lub kilkoma segmentami i niemające wyraźnych granic. Gdy naciek jest zlokalizowany w pobliżu szczeliny międzypłatowej (periscissuritis), przyjmuje kształt trójkąta z niewyraźną górną granicą i dość wyraźną dolną, która biegnie wzdłuż szczeliny międzypłatowej. TK pozwala nam zbadać strukturę nacieku utworzonego przez połączenie wielu ognisk. Naciek w postaci chmury charakteryzuje się obecnością kilku małych jam rozpadu w dotkniętym obszarze, ograniczonych przez tkankę płucną zagęszczoną zapalnie; możliwe jest tworzenie się dużych jam.

W nacieku płatowym (lobitis) lokalizacja i kształt zaciemnienia zależą od tego, który płat płuca jest dotknięty. Na TK lobititis jest czasami wizualizowane jako ciągłe, prawie jednorodne zagęszczenie płata płuca. W dotkniętym płacie znajdują się zdeformowane i częściowo zablokowane przez serowate masy oskrzela, a także liczne jamy o małej i średniej średnicy („plaster miodu” lub „okruchy chleba”). W miarę postępu lobititis często wykrywa się ogniskowe rozproszenie w przeciwległym płucu, głównie w segmencie 4. i 5.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]