Plevralynыy vыpot

Wysięk opłucnowy to nagromadzenie płynu w jamie opłucnej. Przyczyny wysypki mogą być bardzo zróżnicowane, więc zwykle są klasyfikowane jako przesięki lub wysięki. Zidentyfikować w badaniu fizykalnym i radiografii narządów klatki piersiowej; Nakłucie jamy opłucnej, a następnie badanie płynu opłucnowego często pozwala określić przyczynę wysięku. Bezobjawowe przesięki nie wymagają leczenia. Przeciwnie, przesiąknięcia, którym towarzyszą objawy kliniczne i prawie wszystkie wysięki wymagają wykonywania nakłucia opłucnowego, drenażu, pleurodezji i / lub pleurektomii.

Zwykle między opłucną trzewną a ciemieniową drobno rozdziela się między 10 a 20 ml płynu opłucnowego, o składzie zbliżonym do osocza krwi, ale o mniejszej zawartości białka (<1,5 g / dl). Jest to konieczne, aby ułatwić ruchy między płucami a ścianą klatki piersiowej. Płyn wnika do jamy opłucnej z naczyń włosowatych opłucnej i jest wydalany do naczyń opłucnowych. Gromadzenie się płynu w opłucnej następuje, gdy osiąga znaczny poziom w jamie opłucnej lub jeśli jest zbyt wolno usuwany z niego.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologia

Według wielu badań wysięk w jamie opłucnej stwierdza się u ponad 20% pacjentów na OIT. Wysięk opłucnowy rzadko służy jako niezależna przyczyna hospitalizacji pacjentów na OIT (z wyjątkiem przypadków masywnego wysięku opłucnowego z ciężką dusznością), stan ten rozwija się jako powikłanie różnych chorób. Tak więc, z wysiękiem opłucnowym płuc występuje w 40-60% przypadków, z PE - w 40%, z zastoinową niewydolnością serca w 50% przypadków. Również wysięk opłucnowy występuje u 7-27% pacjentów zakażonych HIV hospitalizowanych w szpitalu.

Wysięk opłucnowy może nastąpić w wyniku wielu mechanizmów, w tym zwiększenie przepuszczalności arkuszy opłucnej, zwiększenie ciśnienia w kapilarach płucnych, zmniejszenie podciśnienia doopłucnowo, spadek ciśnienia w osoczu onkotycznego i limfatycznego niedrożność wypływu krwi.

Zwykle jama opłucnowa zawiera nie więcej niż 30 ml płynu, a całkowita produkcja płynu wynosi około 0,3 ml / kg na dzień. Pojawienie się płynu w jamie opłucnej wskazuje na obecność poważnej patologii pozapłucnej lub patologii płuc. W normalnych warunkach system drenażowy jamy opłucnej radzi sobie z ponad 20-krotnym wzrostem (około 700 ml) przepływu płynu do jamy opłucnej. Ponieważ diagnostyka różnicowa obejmuje szeroki zakres chorób, lekarz powinien zapewnić systematyczne podejście do badania takiego pacjenta, aby jak najszybciej ustalić prawidłową diagnozę, co zapewni minimalną liczbę badań inwazyjnych.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Co powoduje wysięk opłucnowy?

Wysięk opłucnowy ma wiele przyczyn i zwykle dzieli się na przesięki lub wysięki w oparciu o wyniki ich badań laboratoryjnych. Przełyk można zwykle leczyć bez dokładnego badania, podczas gdy przyczyna wysięku wymaga wyjaśnienia. Obustronne wysięki mają zazwyczaj podobne cechy.

Przyczyny wysięku w jamie opłucnej

Przyczyny	Komentarze
Niewydolność serca	Dwustronny (81%), prawostronny (12%), lewostronny (7%). Niewydolność lewej komory zwiększa ciśnienie śródmiąższowe, prowadząc do przesiąkania płynu i wysięku z opłucnej
Marskość wątroby z wodobrzuszem (hydrothorax)	Prawa ręka (70%); lewostronny (15%); dwustronne (15%). Płyn ascetyczny migruje do jamy opłucnowej poprzez defekty przeponowe; występuje u około 5% pacjentów z klinicznie widocznymi wodobrzuszem
Nefryczny	Występuje sporadycznie. Dwustronne w ponad 90% przypadków; zmniejszenie wewnątrznaczyniowego ciśnienia onkotycznego powoduje przemieszczenie do jamy opłucnej; wiąże się z obrzękiem lub anasarką w innych obszarach
Wodonercze	Zwykle dwustronne, często podświadome; zmniejszenie wewnątrznaczyniowego ciśnienia onkotycznego w połączeniu z hiperwolemią prowadzi do przesiąkania do jamy opłucnej
Syndrom nadrzędnej żyły głównej	Mocz rozprzestrzenia się zaotrzewnowo w jamie opłucnej, co prowadzi do rozwoju urinothorax
Zwężające zapalenie osierdzia	Nowotwory złośliwe lub zakrzepowe cewniki centralne blokują przedsionkowy przewód limfatyczny
Niedodma	Wzrasta ciśnienie hydrostatyczne w żyłach; w niektórych przypadkach towarzyszy mu potężna anasarka; mechanizm jest podobny do wątrobowej hydrothorax
Dializa otrzewnowa	Zwiększa ujemne ciśnienie wewnątrzopłucnowe Mechanizm jest podobny do wątrobowej hydrothorax; Płyn opłucnowy ma właściwości podobne do dializatu
Krótkie światło	Tworzenie włóknistej kapsułki prowadzi do jeszcze większego spadku ciśnienia wewnątrzopłucnowego
Zespół ogólnoustrojowego wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych	Występuje rzadko w połączeniu z ansarca i wysiękem do jamy osierdziowej
Myxedema	Występuje około 5%; przesiąkać, jeśli w jamie osierdziowej występuje również wysięk; Jednak przy izolowanym wysięku w jamie opłucnej może występować zarówno wysięk, jak i przesięk
Zapalenie płuc (wysięk parapneumoniczny)	Może być nieskomplikowany, podzielony na kilka fragmentów i / lub ropny (ropniak); w celu diagnostyki różnicowej konieczne jest wykonanie nakłucia opłucnowego
Nowotwory złośliwe	Najczęściej rak płuca, międzybłoniak opłucnej i rak sutka, ale wysięk może wystąpić z każdym przerzutem nowotworu do opłucnej; ból w klatce piersiowej, zwykle nudny i uporczywy
Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej	Występuje w około 30% przypadków; prawie zawsze wysięk; krwotoczny - mniej niż 50%; podejrzenie wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej występuje z dusznością, nie proporcjonalną do objętości wysięku
Infekcja wirusowa	Wysięk, zwykle niewielki, któremu towarzyszy naciek parenchymalny lub bez niego; Objawy ogólnoustrojowe przeważają, a nie objawy płucne
Aortocoronary bypass surgery	Lewy bok lub większy lewy (73%); dwustronny, równy objętości (w 20%); prawo lub więcej w prawo (7%). W 10% przypadków więcej niż 25% objętości klatki piersiowej jest wypełnione w ciągu 30 dni po operacji; wysypki krwotoczne są związane z krwawieniem pooperacyjnym i ustępują; powracają nie-krwotoczne, ich przyczyna często pozostaje nieznana
Gruźlica	Wysięk, zwykle jednostronny lub ze strony nacieku miąższowego; jest spowodowane reakcją nadwrażliwości na białko prątków gruźlicy; Czynnik sprawczy wysiewa się, gdy uprawia się go w mniej niż 20% przypadków.
Sarkoidoza	Wysięk odnotowano w 1-2% przypadków; pacjenci mają rozległe zmiany miąższowe i często uszkadzają tkanki poza klatką piersiową; W płynie opłucnowym przeważają limfocyty
Uraemia	Wysięk odnotowano w około 3% przypadków; ponad 50% pacjentów ma objawy kliniczne, zazwyczaj wzrost temperatury ciała (50%), ból w klatce piersiowej (30%), kaszel (35%) i duszność (20%); diagnozę ustala się, wykluczając inne prawdopodobne przyczyny
Ropień poddzielny	Powoduje współczulny wysięk pooperacyjny; neutrofile przeważają w płynie opłucnowym, ale pH i stężenie glukozy są prawidłowe
Zakażenie HIV	Istnieje kilka możliwych przyczyn: choroba parapneumoniczna, gruźlica, mięsak Kaposiego, zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci (dawniej P. Carinii) i inne infekcje oportunistyczne
Choroby reumatologiczne	Typowym pacjentem jest osoba starsza z guzkami reumatoidalnymi i deformującym zapaleniem stawów; musi odróżniać się od wysięku parapneumonicznego
Toczeń rumieniowaty układowy	To może być pierwsza manifestacja SLE; często obserwowany z lekiem SLE; Diagnozę ustalają wyniki testów serologicznych krwi, ale nie płynu opłucnowego
Efekt uboczny terapii lekowej	Wiele leków może powodować rozwój wysięk opłucnowy, najczęściej, bromokryptynę, dantrolen, nitrofurantoina, interleukina-2 (stosowana w leczeniu raka nerki i czerniaka) i metizergid. Występuje również z toczniem lekowym
Zespół hiperstymulacji jajników	To komplikuje indukcję owulacji przez ludzką gonadotropinę kosmówkową (hCG) i czasami klomifen; wysięk rozwija się 7-14 dni po podaniu hCG; W 52% przypadków odnotowano wysięk prawostronny, u 27% - obustronny
Zapalenie trzustki	Ostre: występuje w około 50% przypadków; dwustronne (77%); lewostronny (16%); prawostronny (8%). Jest to wynikiem przezbrzmiennego rozprzestrzeniania się wysięku zapalnego i stanu zapalnego przepony. Chroniczne: z powodu penetracji torbieli rzekomych trzustki przez przeponę do jamy opłucnowej; objawy kliniczne po stronie klatki piersiowej, a nie jamy brzusznej, dominują, pacjenci wydają się wizualnie pacjenci onkologiczni
Zerwanie przełyku	Pacjent jest w bardzo ciężkim stanie; stan awaryjny; rozwój powikłań i zgonów spowodowany jest infekcją śródpiersia i jamy opłucnej
Prosta pylica azbestowa	Występuje ponad 30 lat po początkowej ekspozycji; często bezobjawowe, mają tendencję do wzrastania i zaniku; konieczne jest wykluczenie międzybłoniaka
Guzy jajnika (choroba Meiga)	Mechanizm jest podobny do wątrobowej hydrothorax; Nie wszyscy pacjenci z guzami jajnika z wodobrzuszem i wysiękiem opłucnowym są nieoperacyjni
Syndrom żółtych paznokci	Triada wysięku opłucnowego, obrzęk limfatyczny i żółte paznokcie; Poszczególne elementy tego zespołu mogą występować przez kilka dziesięcioleci; płyn opłucnowy ma stosunkowo wysoką zawartość białka, ale niskie stężenie LDH; wysięk ma tendencję do nawrotów, w klatce piersiowej nie występuje ból w jamie opłucnej

Transudan jest tworzony przez połączenie zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego i zmniejszonego ciśnienia onkotycznego w małym lub dużym okręgu krążenia krwi. Najczęstszą przyczyną tego stanu jest niewydolność serca, rzadziej jest to spowodowane marskością wątroby z wodobrzuszem i hipoalbuminemią, zwykle wynikiem zespołu nerczycowego.

Wysięk jest spowodowany przez lokalne procesy prowadzące do zwiększenia przepuszczalności naczyń włosowatych, które w rezultacie prowadzą do pocenia się przez ścianę płynu, białka, komórek i innych składników osocza krwi. Przyczyny są liczne, najczęstsze to zapalenie płuc, nowotwory złośliwe, zatorowość płucna, infekcje wirusowe i gruźlica. Zespół żółtych paznokci jest rzadką chorobą, która powoduje przewlekłe wysięk opłucnowy, obrzęk limfatyczny i zmiany dystroficzne paznokci, gdy stają się żółte; wszystkie objawy są uważane za spowodowane upośledzoną funkcją drenażu naczyń limfatycznych.

Chylous wysiękowe (chylothorax) - wysięk biały kolor mleczny o dużej zawartości triglicerydów spowodowanych urazowym lub nowotworowych (zwykle limfomatozę) piersiowej uszkodzenia przewodu.

Chłoniak podobny do cholesterolu lub pseudo-cholus przypomina bolesny wysięk, ale ma niską zawartość trójglicerydów i wysoki poziom cholesterolu. Obrzęki przypominające limfę prawdopodobnie rozwijają się z powodu uwalniania cholesterolu z poddanych lizie czerwonych krwinek i neutrofili o długotrwałym wysięku, gdy absorpcja wysięku jest osłabiona przez zgrubienie opłucnej.

Krwiak opłucnej - obecność płynu krwotocznego (wysięk hematokryt płynu 50% podobne do wartości z krwi obwodowej), w jamie opłucnej, pojawiające się w wyniku uszkodzenia lub, rzadziej, w szczelinie o koagulopatii lub dużych naczyń krwionośnych (na przykład aorty lub tętnicy płucnej).

Empyema - obecność ropy w jamie opłucnej. Może to być powikłanie zarówno zapalenia płuc, torakotomii, ropnia (płuca, wątroba lub podwzgórze), jak i przenikliwego urazu. Następnie rozprzestrzenianie się ropy w tkance miękkiej, prowadząc do infekcji ściany klatki piersiowej i zewnętrznego drenażu ropnego ogniska.

Pancerne płuco jest płuco zamknięte w włóknistej osłonce (zbroi), z powodu ropni lub guza. Ponieważ płuca nie mogą wyprostować się, ciśnienie w jamie opłucnowej jest dodatkowo zmniejszone, co zwiększa wydzielanie płynu z ciemieniowych naczyń włosowatych opłucnej. Charakterystyka płynów znajduje się na granicy między przesiękiem i wysiękiem, w tym parametrów biochemicznych - w granicach 15% wartości diagnostycznych kryteriów światła.
Jatrogenne wysięki mogą być spowodowane przez migrację lub przemieszczenie odżywczego lub cewnika żył centralnych, co powoduje spożycie pokarmu lub roztwory dożylne do jamy opłucnej.

Wysięk bez przyczyny (idiopatycznej) rozwija się często z powodu niemej zatorowości płucnej, gruźlicy lub nowotworów złośliwych. Etiologia nie występuje w około 15% przypadków, nawet po dokładnym badaniu; Uważa się, że wiele z tych wysięków jest wynikiem infekcji wirusowych.

Objawy wysięku opłucnowego

Niektóre opłucnej jest bezobjawowych i stwierdzono przypadkowo podczas badania fizykalnego lub rentgenowskiego klatki piersiowej. Wiele z nich jest przyczyną duszności i / lub ból opłucnowy piersiowej. Ból opłucnowy, nieokreślone uczucie dyskomfortu lub ostry ból w klatce piersiowej, gorzej na inspiracji, wskazują zapalenie opłucnej ściennej. Ból jest zwykle odczuwany w obszarze zapalenia, lecz tylna i część obwodowa opłucnej membrany unerwionych przez sześć niższy międzyżebrowych nerwów i podrażnienie w tych strefach mogą towarzyszyć ból w dolnych obszarach klatki piersiowej lub brzucha, naśladując choroby czasami narządów jamy brzusznej. Podrażnienie centralnej części przeponowej opłucnej unerwiona diafragmapnymi nerwy, powodując ból odwołania się do karku i barku.

Badanie fizyczne ujawnia brak drżenia głosu, otępienie z uderzeniem i spadek szumu oddechowego po stronie wysiękowej. Te objawy mogą być również konsekwencją pogrubienia opłucnej. Przy dużych objętościach płynu oddychanie jest zwykle częste i powierzchowne. Hałas tarcia opłucnej, choć nieczęsty, jest klasycznym znakiem fizycznym. Intensywność może różnić się od niewielkiej ilości spoza dźwięków przypominających pękanie, wspólnymi dla intensywnego tarcia twardego, skrzypiące dźwięki lub rozciągliwą skórę pokrywającą się z oddychania i słyszalnym wdechu i wydechu. Tarcie, które jest słyszalne w regionie przedsercowym (szum pleoceryczny), może się zmieniać wraz ze skurczami serca i błędnie traktować je jako hałas tarcia w osierdziu. Ten ostatni jest najlepiej słyszalny na lewej granicy mostka w przestrzeniach międzyżebrowych III i IV jako charakterystyczny dwufazowy dźwięk synchroniczny ze skurczem serca i nie w dużej mierze zależny od oddychania. Czułość i swoistość badania fizykalnego w przypadku znalezienia płynu jest niewielka.

Wysięk parapneumoniczny i ropniak opłucnej

Około 55% wszystkich przypadków zapalenia płuc wymagających hospitalizacji pacjentów w szpitalu, wraz z powstawaniem wysięku w jamie opłucnej. Nasilenie przebiegu parapneumonicznego wysięku w opłucnej różni się znacznie - od niepowikłanego wysięku do rozwoju ropniaka opłucnej. Niektóre formy wysięku parapneumonicznego nie wymagają specjalnej terapii, z wyjątkiem mianowania leków przeciwbakteryjnych, podczas gdy w skomplikowanym zapaleniu opłucnej często wykonuje się zabieg chirurgiczny. Warunkowo w procesie powstawania wysięku parapneumonicznego wyróżnia się trzy etapy: nieskomplikowany wysięk parapneumoniczny, skomplikowany wysięk parapneumoniczny, ropień opłucnowy.

Nieskomplikowane parapneumoniczne wysięk jest jałowy charakter neutrofilowe wysięk (liczba neutrofili jest na ogół większa niż 10x10 ³ komórek / ml) i nie wymagają specjalnych procedur i celów leczenia, rozdzielczość występuje jako regresji płuc.

Rozwój skomplikowanego wysięku parapneumonicznego (również wysięku neutrofilowego) jest związany z przenikaniem czynników zakaźnych do jamy opłucnej. Bakterie powoduje przegrupowanie, w wyniku beztlenowego szlak metabolizmu glukozy, tym samym nie jest zmniejszenie stężenia glukozy i rozwoju kwasicy płynu opłucnowego, w wyniku lizy leukocytów określić wzrost aktywności LDH w opłucnej. Klirens bakterii z jamy opłucnej jest przeprowadzany wystarczająco szybko, pacjenci są przepisywani na leczenie przeciwbakteryjne, więc skomplikowany wysięk parapneumoniczny, z reguły, jest sterylny. Trwałe stany zapalne powodują odkładanie się fibryny na warstwach opłucnej trzewnej i ciemieniowej i prowadzą do rozwoju procesu adhezji i uwięzienia wysięku.

Ropniaki zdefiniowana jako obecność ropy w jamie opłucnej. Ten etap parapneumoniczne wysięku charakteryzuje się dużą liczbą bakterii (wykryto przez barwienie Grama) i leukocytów (więcej 25h10 ³ / ml, jego obecność prowadzi do makroskopowego obrazu ropnego wysięku). W tworzeniu ropnego wysięku prawie zawsze jest powstawanie skrzepów fibryny i błon opłucnej arkuszy i osumkovanie wysięku, a ponadto w kolejnych etapach (2-3 tygodni) migracji Wskazówki fibroblastów do depozytów fibryny prowadzi to do organizacji opłucnej. Wraz z rozwojem ropniaka koniecznie działać thoracostomy i często chirurgicznego opłucnej łuszczenia.

Występowanie powikłanych wysięków opłucnowych i ropniaka jest najczęściej spowodowane obecnością chorób podstawowych, takich jak cukrzyca, alkoholizm, POChP, choroba oskrzelowa, reumatoidalne zapalenie stawów. U mężczyzn te formy zapalenia opłucnej diagnozuje się około dwukrotnie częściej.

Mikrobiologia parapneumoniczne wysięki odzwierciedla szereg czynników przyczynowych zapalenia płuc. Badania wykazały, że nastąpiły istotne zmiany we właściwościach mikroorganizmów w ostatnich latach, powodując parapneumoniczne wysięk (fakt ten jest związany ze stosowaniem środków przeciwdrobnoustrojowych w leczeniu zapalenia płuc). Obecnie, główną przyczyną skomplikowanych parapneumoniczne wysięków pod penetrację opłucnej Gram dodatnie (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) i Gram-ujemnych (E. Coli Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella sp., Pseudomonas sp.) Aerobowe bakterie. Mikroorganizmy beztlenowe (zwykle razem z bakterii tlenowych) nie prowadzą do tworzenia się z 36-76% ropniaka, ale około 15% parapneumoniczne wysięki wynikać wyłącznie z powodu infekcji beztlenowych Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - beztlenowych mikroorganizmów, najczęściej w wyniku formowanie skomplikowanych parapneumoniczne wysięków.

Wysięk opłucnowy w zatorowości płucnej

Wysięk opłucnowy małej objętości występuje u 40% pacjentów przyjmowanych do szpitala z powodu PE. Wśród nich 80% wysięków to wysięki, a 20% - przesiąki, z reguły w domięśniowym płynie występuje domieszka krwi (w 80% przypadków). Jeśli w płynie opłucnowym znajduje się duża liczba erytrocytów (ponad 100 000 komórek / mm ³ ), konieczne jest wykluczenie nowotworu złośliwego, zawału lub urazu. Mniejsza liczba czerwonych krwinek nie ma znaczenia diagnostycznego. Zaostrzenia spowodowane przez PE nie mają szczególnych cech. Dlatego diagnozę podejmuje się na podstawie danych klinicznych, co pozwala podejrzewać PE z dużym prawdopodobieństwem.

Gruźlicze zapalenie opłucnej

Kwasoodporne pałeczki w rozmazach występują tylko u 10-20% pacjentów z gruźliczym zapaleniem opłucnej, a posiew opłucnowych płynów pozwala określić prątki gruźlicy tylko w 25-50% przypadków. Wykonanie badania histologicznego i hodowli biopsji opłucnej poprawia diagnostykę gruźlicy nawet o 90%. W gruźlicy, w przeciwieństwie do wysięków o innej etiologii, występuje wzrost aktywności deaminazy adenozyny w płynie opłucnowym. Jednak wzrost tego wskaźnika odnotowano również przy ropniaku, reumatoidalnym zapaleniu opłucnej i chorobach nowotworowych, co prowadzi do obniżenia wartości diagnostycznej analizy deaminazy adenozyny w krajach o niskiej zachorowalności na gruźlicę. Zwiększenie aktywności deaminazy adenozynowej nie występuje u pacjentów z zakażeniem wirusem HIV z gruźlicą.

Wysięk opłucnowy w zakażeniu HIV

Wysięk jest diagnozowana w 7-27% pacjentów z zakażeniem HIV, mięsak Kaposiego, hospitalizowanych parapneumoniczne wysięków i gruźlicy - głównych przyczyn klęski opłucnej u tych pacjentów. W badaniu prospektywnym wzięło udział 58 osób z zakażeniem wirusem HIV. Wszyscy badani znaleźli radiograficzne objawy wysięku w jamie opłucnej. Badania wykazały, że przyczyną wysięk opłucnowy to jedna trzecia pacjentów był mięsaka Kaposiego u 28% pacjentów - parapneumoniczne wysięków i gruźlica i zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci, - 14% do 10%. Chłoniaka rozpoznano u 7% pacjentów, którzy uczestniczyli w badaniu.

Chilothorax i pseudochlorotorax

Prawdziwy wysięk chyloidalny pojawia się w wyniku zerwania przewodu klatki piersiowej lub jego gałęzi, co prowadzi do wniknięcia limfy do jamy opłucnej. Około 50% takich przypadków u pacjentów z nowotworami złośliwymi (głównie chłoniaki). Obecność urazu (szczególnie w interwencjach chirurgicznych) powoduje również powstanie prawdziwego wysięku z łuszczycy (25% przypadków). Czasami przyczyną tego stanu są takie choroby, jak gruźlica, sarkoidoza lub amyloidoza.

Chilothorax należy odróżnić od pseudochlorothorax lub "zapalenia opłucnej cholesterolu", który powstaje w wyniku akumulacji kryształów cholesterolu w długotrwałym wysięku w jamie opłucnej. W tym przypadku z reguły występuje znaczące pogrubienie opłucnej i jej zwłóknienie. Głównymi przyczynami pseudochlorothorax są gruźlica i reumatoidalne zapalenie stawów. Rozpoznanie chilothorax i pseudochlorothorax ustala się na podstawie analizy zawartości lipidów w płynie opłucnowym.

W rzadkich przypadkach z ropniakiem obserwuje się mleczny wysięk podobny do chlamourorax. Stany te są rozróżniane przez odwirowanie. Następnie, z ropniem opłucnej, tworzy się przezroczysty supernatant i masa komórek osiada. Ciecz po odwirowaniu pozostaje mleczna.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Rozpoznanie wysięku w jamie opłucnej

Badania diagnostyczne mają na celu udokumentowanie obecności płynu opłucnowego i określenie jego przyczyny.

RTG klatki piersiowej jest pierwszym badaniem potwierdzającym obecność płynu w jamie opłucnej. Jeśli istnieje podejrzenie wysięku opłucnowego, należy wykonać radiografię klatki piersiowej w projekcji bocznej, w pozycji pionowej pacjenta. W tym przypadku 75 ml płynu znajduje się w tylnym narożniku kostno-przeponowym. Duży wysięk w jamie opłucnej wizualizowany jest jako utrata przytomności części klatki piersiowej; wysięki o objętości większej niż 4 litry może spowodować całkowite zaciemnienie, a nawet przesunięcie śródpiersia.

Zlokalizowane (odsączone) wysięki - nagromadzenie płynu znajdującego się między kolcami opłucnej lub w obrębie szczeliny śródmiąższowej. Kiedy niejasności natury ściemniania, jak również ustalenie, czy podejrzany otorbionymi wysięk lub za darmo, należy przeprowadzić badanie radiologiczne klatki piersiowej w widoku z boku, w pozycji leżącej CT klatki piersiowej lub jej badaniu ultrasonograficznym. Badania te są bardziej czułe niż promieniowanie X w pozycji pionowej pacjenta i są w stanie wykryć płyny o objętości poniżej 10 ml. Kapsułkowany płyn, zwłaszcza w poziomej lub skośnej szczelinie śródmiąższowej, może być mylony ze stałym tworzeniem się płuca (fałszywego guza). Ta formacja może zmieniać kształt i rozmiar, gdy zmienia się pozycja pacjenta i ilość płynu w jamie opłucnej.

CT jest zazwyczaj, ale jest ustawiony dla oceny sąsiednie sekcje miąższu płuc w celu określenia obecności lub nacieczenia guzów gdy światło zasłonięte wysięk i diagnostyki różnicowej otorbione akumulacji cieczy oraz substancje stałe.

Nakłucie jamy opłucnej muszą być formowane w prawie wszystkich pacjentów, pierwsza objętość powstałych i wysięk w opłucnej o nieznanej etiologii, w którym więcej niż 10 mm grubości na prześwietlenia bocznej leżącej lub ultradźwięków. Pomimo powszechnej praktyce, rtg klatki piersiowej nie powinna być powtórzona po zabiegu, z wyjątkiem przypadku wystąpienia objawów pacjenta, sugerującymi odmy (duszność lub ból w klatce piersiowej) lub ewentualnego wejścia powietrza do jamy opłucnej w trakcie procedury. Wkłucie jamy opłucnej i późniejsze badanie wysięku opłucnowego często nie jest konieczne w przypadku przewlekłego wysięku opłucnowego, który ma znaną przyczynę i nie powoduje objawów klinicznych.

Ultrasonografia jest przydatna do określenia położenia płynu opłucnowego przed nakłuciem, gdy ślepa pleurocenteza zakończyła się niepowodzeniem.

Badanie płynu opłucnowego wykonuje się w celu zdiagnozowania przyczyny wysięku opłucnowego. Zaczyna się od oględzin, które pozwalają odróżnić krwotoczny i chylous (lub chylo-like) od innych wyprysków; możliwe jest również rozpoznanie ropnego wysięku, wskazującego na obecność ropniaka opłucnej i lepkiego płynu, charakterystycznego dla niektórych międzybłoniaków. We wszystkich przypadkach, robi badania na całkowitej białek, dehydrogenazy mleczanowej, licząc na całkowitą liczbę komórek i ich skład, mikroskopia po Grama oraz hodowli na tlenowych i beztlenowych pożywek. Inne badania (stężenie glukozy, cytologicznych, markery tuberculosis w płynie (deaminazy adenozyny, lub interferon gamma), amylazy, Mycobacteria i mikroskopowe po barwieniu obecności grzybów i izolację tych kultur) są używane w odpowiednich przypadkach klinicznych.

Badanie składu chemicznego cieczy pozwala na różnicowanie przesięków z wysięków; istnieje wiele kryteriów, z których żaden nie jest uniwersalny. Przy użyciu kryteriów próbek krwi Lite do oznaczania stężenia LDH w surowicy krwi i całkowitego białka w nim w celu porównania z danymi z płynu opłucnowego powinny być jak najbardziej zbliżone do opłucnej czasu. Kryteria światła prawidłowo identyfikują prawie wszystkie wysięki, ale błędnie definiują około 20% przesmyków jako wysięków. Jeśli podejrzewa się, że przesięku (na przykład, niewydolność serca lub marskość wątroby), i żaden z tych parametrów biochemicznych nie przekracza o więcej niż 15% wartości progowych kryteria światło, a następnie analizuje się różnicę całkowitego stężenia białka w surowicy i płynu opłucnowego. Jeśli różnica jest większa niż 3,1 g / dl, to prawdopodobnie jest to kwestia przesytu.

Jeśli diagnoza jest niejasny i po zakończeniu badania wykonywane wysięk płynu wykonano spiralny CT, którego zadaniem jest wykrywanie zatorem tętnicy płucnej, nacieki płucne albo śródpiersia zmian. Wykrywanie zatoru w tętnicy płucnej wskazuje na potrzebę przedłużonego leczenia przeciwzakrzepowego; naciek miąższowy wymaga bronchoskopii, wolumetrycznych formacji śródpiersia - przezskórnej biopsji aspiracyjnej lub mediastinoskopii. Jednak, aby utrzymać spiralny CT, konieczne jest wstrzymanie oddechu przez ponad 24 sekundy, do których nie wszyscy pacjenci są zdolni. Jeśli spiralnego CT nie jest dobrze poinformowany, najlepszym rozwiązaniem dla dalszego badania - zegarek, lub z wyjątkiem, gdy są nowotwory złośliwe w historii pacjenta, utrata masy ciała, gorączka lub inne stałe zmiany, zmuszając podejrzenie nowotworu lub gruźlicę; w tej ostatniej sytuacji można wykonać torakoskopię. Biopsję przebicia opłucnej można wykonać, jeśli nie można wykonać torakoskopii. W przypadku nieinformacyjnej torakoskopii, w niektórych przypadkach należy wykonać torakotomię. Większość pacjentów z wysiękiem wysiękowym powinna również mieć kontrolę tuberkulinową.

[18], [19], [20], [21], [22]

W jaki sposób leczy się wysięk opłucnowy?

Główna choroba jest leczona ; Rzeczywisty wysięk nie wymaga leczenia, jeśli jest bezobjawowy, ponieważ wiele z nich ustępuje samoistnie, zwłaszcza tych, które powstają z powodu nieskomplikowanego zapalenia płuc, zatorowości płucnej i interwencji chirurgicznych. Ból pleuriczny jest zwykle zatrzymywany przez przyjmowanie doustnych leków przeciwbólowych, tylko w niektórych przypadkach wymagany jest krótki czas doustnych opioidów.

Nakłucie jamy opłucnej z wysiękiem wysięku jest wystarczającym leczeniem dla wielu wysięków objawowych i może być wykonywane wielokrotnie przy powtarzającym się gromadzeniu płynu. Usunięcie więcej niż 1,5 litra płynu opłucnowego jest jednocześnie niedopuszczalne, ponieważ może to prowadzić do obrzęku płuc z powodu szybkiego rozszerzania się pęcherzyków uprzednio ściśniętych przez płyn.

Przewlekłe wysypki nawracające, którym towarzyszą objawy kliniczne, można leczyć za pomocą okresowego nakłucia opłucnej lub przez stałe drenaż jamy opłucnej. Wysięky spowodowane przez zapalenie płuc i nowotwory złośliwe mogą wymagać dodatkowego specjalnego leczenia.

Leki

Transdukty zwykle nie wymagają mechanicznego usuwania płynu z jamy opłucnej, z wyjątkiem przypadków masywnych wysięków opłucnowych, które powodują wyraźną duszność. Zasadą jest, że główną metodą leczenia przesytu jest leczenie podstawowej choroby, na przykład poprawa kurczliwości mięśnia sercowego i poprawa metabolizmu wody w zastoinowej niewydolności serca. Powołanie diuretyków i roztworu albuminy ma dość dobry efekt w leczeniu pacjentów z przesiękami przeciw hipoproteinemii. Korektę ciężkiej hipoproteinemii należy przeprowadzać stopniowo, aby zapobiec gwałtownemu wzrostowi objętości płynu wewnątrznaczyniowego. Zaleca się raczej długotrwałe wlewy furosemidu (podczas korygowania utraty potasu i magnezu) zamiast wstrzykiwania bolusa. W ciężkich stanach hipoproteinemicznych zaleca się stosowanie spironolaktonu, szczególnym problemem jest postępowanie u pacjentów z parapneumonicznym wysiękiem opłucnowym i ropniaka opłucnej.

Sposób leczenia parapneumonicznego wysięku opłucnowego zależy przede wszystkim od jego stadium i ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. W 2000 roku w American College of Chest Physicians ABC zgromadzeniu proponowaną klasyfikacją parapneumoniczne wysięki zaprojektowane z uwzględnieniem cech anatomicznych wysięk opłucnowy (A), wysięk opłucnowy Bacteriology (B), a dane z analizy biochemicznej płynu opłucnowego (C). Na podstawie tej kategorii Klasyfikacja jest podzielony na cztery prognostycznych oznaczeń decydujących dla ustalenia rury drenażowej w parapneumoniczne grupy wysięków (pacjenci muszą stanowiących grupy III i IV kategorii ryzyka).

W nieskomplikowanym parapneumonicznym wysięku w jamie opłucnej pacjent jest monitorowany i przepisywana jest terapia przeciwbakteryjna. W leczeniu pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc należy stosować cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji lub penicyliny chronione przed inhibitorami.

Jeśli flora beztlenowa jest podejrzewana o zakażenie, zaleca się leczenie skojarzone metronidazolem lub klindamycyną, penicylinami lub karbapenemami chronionymi przed inhibitorami. Antybiotyki, które wnikają do jamy opłucnej, obejmują penicyliny, metronidazol, ceftriakson, klindamycynę, wankomycynę. Aminoglikozydy praktycznie nie wnikają do jamy opłucnej. Nie ma dowodów na skuteczność bezpośredniego wkraplania leków przeciwbakteryjnych do jamy opłucnej.

Schematy przepisywania leków przeciwbakteryjnych stosowanych do rozpoczynania terapii wysięków opłucnych z negatywną kulturą występującą w płynie opłucnowym

Infekcja nabyta przez społeczność	Cefuroksym w dawce 1,5 g (3 razy dziennie dożylnie) w połączeniu z 400 mg metronidazolu (3 razy dziennie po podaniu doustnym) lub 500 mg metronidazolu (3 razy na dobę dożylnie)	Amoksycylina / klawulanian w dawce 825/125 mg (3 razy dziennie)
	Amoksycylina / klawulanian w dawce 1,2 g (3 razy dziennie dożylnie) w połączeniu z 400 mg cyprofloksacyny (2 razy na dobę dożylnie)	Amoksycylina w dawce 1 g (3 razy dziennie) w połączeniu z 400 mg metronidazolu (3 razy dziennie)
	Meropenem w dawce 1 g (3 razy na dobę dożylnie) w połączeniu z 400 mg metronidazolu (3 razy dziennie po podaniu doustnym) lub 500 mg metronidazolu (3 razy na dobę dożylnie)	Klindamycyna w dawce 300 mg (4 razy dziennie)
Zakażenie wewnątrzszpitalne	Piperacylina / tazobaktam w dawce 4,5 g (3 razy dziennie dożylnie)	Nie używaj
	Ceftazydym w dawce 2 g (3 razy na dobę dożylnie)
	Meropenem w dawce 1 g (3 razy na dobę dożylnie) jest czasami łączony z 400 mg metronidazolu (3 razy dziennie doustnie) lub 500 mg metronidazolu (3 razy na dobę dożylnie)

Przy skomplikowanym wysięku w jamie opłucnej instaluje się rurkę drenażową lub wykonuje torakocentezę (jako wielokrotne nakłucie). W przypadku ropniaka opróżnianie jamy opłucnej jest uważane za metodę z wyboru. Rura drenażowa jest z reguły instalowana pod kontrolą badania fluoroskopowego, ultradźwiękowego lub CT. W obecności kilku dźwięcznych ubytków stosuje się kilka rur odwadniających. Zaleca się stosowanie rur o dużej średnicy (24-36 μs), zwłaszcza jeśli w jamie opłucnej występuje lepki wysięk. Zazwyczaj podczas manipulacji ustawić podciśnienie (10-20 cm H2O). Przy prawidłowym położeniu rurki zachodzi szybka ewakuacja płynu i rozprzestrzenianie się płuca. Wraz ze zmniejszeniem opróżniania opłucnej (do 50 ml dziennie) usuwa się rurkę drenażową.

W obecności zrostów w jamie opłucnej albo jamy po wykryciu otorbione odpowiedniego odpływu opłucnej można osiągnąć wprowadzenie do niego fibrynolityczne rozpuszczając skrzepy fibryny i membran. Najczęściej stosowane streptokinazy (w dawce 250000 jednostek) lub urokinaza (w dawce 100000 sztuk), preparaty podaje się w 100 ml solanki i nakładają się na rurę spustową przez 2-4 godziny, a następnie wytwarzać usuwanie płynu opłucnowego. W zależności od odpowiedzi klinicznej, wkraplanie fibrynolityków powtarza się przez 3-14 dni. Dooponowe podanie środków fibrynolitycznych nie powoduje układowej fibrynolizy. Skuteczność stosowania leków zwłóknieniowych w leczeniu skurczowego płynu w jamie opłucnej wynosi 70-90%.

Przeciwwskazania do stosowania leków fibrynolitycznych

• Bezwzględne przeciwwskazania
  • Poprzednie reakcje alergiczne
  • Obecność przetoki oskrzelowo-opłucnej
  • Uraz lub operacja (w ciągu ostatnich dwóch dni)
• Względne przeciwwskazania
  • Duże interwencje chirurgiczne przeprowadzone w ciągu ostatnich dwóch tygodni
  • Udar krwotoczny w historii
  • Uraz głowy lub operacja (w ciągu ostatnich dwóch tygodni)
  • Naruszenie układu krzepnięcia
  • Wcześniejsza tromboliza ze streptokinazą (przeciwwskazanie wyłącznie do streptokinazy)
  • Poprzednie infekcje paciorkowcowe (przeciwwskazanie tylko do streptokinazy)

Torakoskopia jest alternatywą dla fibrynolitycznej metody leczenia skoagulowanych wysięków opłucnowych. Skuteczność torakoskopii przy drenażu opłucnej opłucnej osiąga 90%. W przypadku braku efektu drenażu jamy opłucnej, leczenia fibrynolitycznego i torakoskopii stosuje się drenaż chirurgiczny - otwarta torakotomia i odklejenie płuc.

Leczenie chirurgiczne

Metody chirurgiczne są bardzo skuteczne (do 95%), ale ich wdrożenie wiąże się z określonym ryzykiem operacyjnym.

Wysięk parapneumoniczny

W przypadku niekorzystnych czynników prognostycznych (pH <7,20; stężenie glukozy <60 mg / dl zawartość mleczanu od> 1000 IU / l; wykrywania mikroorganizmów pod mikroskopem po zabarwieniu gram lub wysiewano na pożywce; empyema) jest konieczny, aby całkowicie usunąć ciecz przez opróżnianie jamy opłucnej lub przebicie jej. W niemożności całkowitego odwodnienia używane doopłucnowo podawania środki fibrynolityczne (na przykład urokinaza, w 100 000 jednostek na 100 ml roztworu soli fizjologicznej). W przypadku braku efektu takiego leczenia wykonuje się torakoskopię, której celem jest zniszczenie zrostów i zapewnienie drenażu ogniska. W przypadku braku efektu wykonuje się torakotomię i odkładanie płuca (z usunięciem zrostów, skrzepów lub włóknistej torebki otaczającej płuco).

Wysięk opłucnowy w guzach złośliwych

Jeśli duszność wywołana przez złośliwy wysięk opłucnowy zmniejsza się po opłucnej, ale ciecz nadal się gromadzi, trwa stałe drenaż w jamie opłucnej lub pleurodezie; bezobjawowe wysięki i wysięki odporne na pleurocenezę, nie wymagają dodatkowego leczenia.

Instalacja stałego drenażu jest preferowaną metodą leczenia ambulatoryjnego, ponieważ zabieg ten można wykonać na ambulatoryjnym podłożu, po czym płyn opłucnowy jest usuwany bezpośrednio do fiolek podciśnieniowych. Krążenie płynu opłucnowego w jamie brzusznej (przecieku opłucno-otrzewnowego) stosuje się u pacjentów z wysiękiem spowodowanym nowotworami złośliwymi, przy braku efektu pleurodezji lub rozwoju raka płuca.

Pleurodez wytwarza się przez wprowadzenie środka do obliteracji jamy opłucnej w celu wywołania fuzji trzewnej i ściennej opłucnej oraz zaniku jamy opłucnej. Najskuteczniejszymi i najczęściej stosowanymi środkami obliterującymi są talk, doksycyklina i bleomycyna podawane za pośrednictwem drenującej rurki drenującej lub podczas torakoskopii. Pleurodez jest przeciwwskazany przy przemieszczaniu śródpiersia do boku wysięku i przy braku rozszerzania się płuca po instalacji drenażu opłucnej.

Jakie prognozy ma wysięk opłucnowy?

Info wysięk w opłucnej zależy głównie od ich charakteru, jednak można założyć, że powstawanie wysięku w opłucnej pogarsza rokowania przebiegu choroby wysięk w opłucnej - jednego z niezależnych czynników predykcyjnych pozaszpitalnego zapalenia płuc, które jest częścią niektórych prognostycznych wskaźników. Badania wykazały, że wysięk opłucnowy - słabe prognostyczną znak, zwłaszcza u pacjentów z zapaleniem płuc wywołane przez Legionella, a dla pacjentów z zakażeniem HIV.