Zasadowica metaboliczna

Alkaloza metaboliczna to zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej charakteryzujące się zmniejszoną ilością jonów wodorowych i chlorkowych w płynie pozakomórkowym, wysokim pH krwi i wysokim stężeniem wodorowęglanów we krwi. Do utrzymania alkalozy wymagane jest upośledzone wydalanie HCO3~ przez nerki. Objawy i oznaki w ciężkich przypadkach obejmują ból głowy, letarg i tężyczkę. Diagnozę stawia się na podstawie wyników badań klinicznych oraz pomiarów gazów we krwi tętniczej i elektrolitów w osoczu. Konieczne jest skorygowanie przyczyny leżącej u podłoża; czasami wskazane jest dożylne lub doustne podanie acetazolamidu lub HCI.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny zasadowica metaboliczna

Główną przyczyną rozwoju alkalozy metabolicznej jest utrata jonów H ⁺ przez organizm oraz obciążenie organizmu egzogennym wodorowęglanem.

Straty H ⁺ przez organizm wraz z rozwojem alkalozy metabolicznej obserwuje się z reguły przy uszkodzeniu przewodu pokarmowego i patologii nerek. W takich sytuacjach utrata chlorków następuje równocześnie z utratą jonów wodorowych. Odpowiedź organizmu ukierunkowana na uzupełnienie strat chlorków zależy od rodzaju patologii, co znajduje odzwierciedlenie w klasyfikacji alkalozy metabolicznej.

Utrata jonów H ⁺ przez przewód pokarmowy

Jest to najczęstsza przyczyna zasadowicy metabolicznej w chorobach wewnętrznych.

Klasyfikacja i przyczyny rozwoju alkalozy metabolicznej

Klasyfikacja	Przyczyna
Uszkodzenia przewodu pokarmowego
Alkaloza oporna na chlor
Alkaloza wrażliwa na chlor	Wymioty, wyciek z żołądka, gruczolak odbytnicy lub okrężnicy
Uszkodzenie nerek
Alkaloza wrażliwa na chlor	Terapia moczopędna, zasadowica posthiperkapniczna
Alkaloza oporna na chlor z nadciśnieniem tętniczym	Zespół Conna, zespół Itsenko-Cushinga, nadciśnienie nadnerczowo-płciowe, nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, leki o właściwościach mineralokortykosteroidowych (karbenoksolon, korzeń lukrecji), leczenie glikokortykosteroidami
Alkaloza oporna na chlorki przy ciśnieniu prawidłowym	Zespół Barttera, ciężka utrata potasu
Ładowanie wodorowęglanu	Masywna terapia wodorowęglanowa, masywna transfuzja krwi, leczenie żywicami wymiennymi alkalicznymi

Sok żołądkowy zawiera wysokie stężenia chlorku sodu i kwasu solnego oraz niższe stężenia chlorku potasu. Wydzielaniu 1 mmol/l H ⁺ do światła żołądka towarzyszy powstawanie 1 mmol/l wodorowęglanów w płynie pozakomórkowym. Dlatego utrata jonów wodorowych i chlorkowych podczas wymiotów lub odsysania soku żołądkowego przez rurkę jest kompensowana wzrostem stężenia wodorowęglanów we krwi. Jednocześnie następuje utrata potasu, co prowadzi do uwolnienia K ⁺ z komórki z zastąpieniem go jonami H ⁺ (rozwój kwasicy wewnątrzkomórkowej) i stymulacji wchłaniania zwrotnego wodorowęglanów. Rozwinięta kwasica wewnątrzkomórkowa działa jako dodatkowy czynnik przyczyniający się do utraty jonów wodorowych z powodu reakcji kompensacyjnej objawiającej się zwiększonym wydzielaniem przez komórki, w tym kanaliki nerkowe, co prowadzi do zakwaszenia moczu. Ten złożony mechanizm wyjaśnia tzw. „paradoksalny kwaśny mocz” (niskie wartości pH moczu w warunkach zasadowicy metabolicznej) podczas długotrwałych wymiotów.

Tak więc rozwój alkalozy metabolicznej spowodowanej utratą soku żołądkowego jest spowodowany gromadzeniem się wodorowęglanów we krwi w odpowiedzi na kilka czynników: bezpośrednią utratę H ⁺ z zawartością żołądka, rozwój kwasicy wewnątrzkomórkowej w odpowiedzi na hipokaliemię i utratę jonów wodorowych przez nerki jako reakcję kompensacyjną na kwasicę wewnątrzkomórkową. Z tego powodu, aby skorygować alkalozę, konieczne jest podanie roztworów chlorku sodu, chlorku potasu lub HCL.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Utrata H ⁺ przez nerki

W tym przypadku alkaloza rozwija się zazwyczaj przy stosowaniu silnych diuretyków (tiazydowych i pętlowych), które usuwają sód i potas w postaci związanej z chlorem. W takim przypadku dochodzi do utraty dużej ilości płynu i rozwija się hipowolemia, gwałtowny wzrost całkowitego wydalania kwasów i chloru, co prowadzi do rozwoju alkalozy metabolicznej.

Jednocześnie przy długotrwałym stosowaniu leków moczopędnych na tle rozwiniętej hipowolemii i przewlekłej zasadowicy metabolicznej dochodzi do kompensacyjnego zatrzymania sodu i chlorków, a ich wydalanie z moczem zmniejsza się do wartości poniżej 10 mmol/l. Wskaźnik ten jest ważny w diagnostyce różnicowej wariantów alkalozy metabolicznej wrażliwych na chlorki i opornych na chlorki. Przy stężeniu chlorków mniejszym niż 10 mmol/l zasadowicę ocenia się jako hipowolemiczną, wrażliwą na chlorki i można ją korygować poprzez wprowadzanie roztworów chlorku sodu.

Objawy zasadowica metaboliczna

Objawy i oznaki łagodnej alkalozy są zwykle związane z czynnikiem etiologicznym. Cięższa alkaloza metaboliczna zwiększa wiązanie białka zjonizowanego wapnia, co prowadzi do hipokalcemii i objawów bólu głowy, letargu i pobudliwości nerwowo-mięśniowej, czasami z majaczeniem, tężyczką i drgawkami. Alkaliemia obniża również próg wystąpienia objawów dławicy piersiowej i arytmii. Powiązana hipokaliemia może powodować osłabienie.

Formularze

Alkaloza po hiperkapnii

Alkaloza posthiperkapniczna rozwija się zwykle po wyeliminowaniu niewydolności oddechowej. Rozwój alkalozy posthiperkapnicznej wiąże się z przywróceniem równowagi kwasowo-zasadowej po kwasicy oddechowej. W genezie alkalozy posthiperkapnicznej główną rolę odgrywa zwiększona resorpcja zwrotna wodorowęglanów przez nerki na tle kwasicy oddechowej. Szybkie przywrócenie PaCO2 _do normy _za pomocą sztucznej wentylacji płuc nie zmniejsza resorpcji zwrotnej wodorowęglanów i jest zastępowane przez rozwój alkalozy. Ten mechanizm rozwoju zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej wymaga ostrożnego i powolnego obniżania _PaCO2 we krwi pacjentów z przewlekłą hiperkapnią.

[ 7 ]

Alkaloza oporna na chlor

Główną przyczyną rozwojowej zasadowicy opornej na chlorki jest nadmiar mineralokortykoidów, które stymulują wchłanianie zwrotne potasu i H ⁺ w dystalnych częściach nefronu oraz maksymalne wchłanianie zwrotne wodorowęglanów przez nerki.

Tego typu odmianom alkalozy może towarzyszyć wzrost ciśnienia tętniczego spowodowany zwiększoną produkcją pierwotnego aldosteronu (zespół Conna) lub z powodu aktywacji układu renina-RAAS (nadciśnienie naczyniowo-nerkowe), zwiększoną produkcją (lub zawartością) kortyzolu lub jego prekursorów (zespół Itsenko-Cushinga, leczenie kortykosteroidami, podawanie leków o właściwościach mineralokortykosteroidowych: karbenoksolonu, korzenia lukrecji).

Prawidłowe ciśnienie krwi występuje w takich chorobach jak zespół Barttera i ciężka hipokaliemia. W zespole Barttera hiperaldosteronizm rozwija się również w odpowiedzi na aktywację układu RAA, ale niezwykle wysoka produkcja prostaglandyn, która występuje w tym zespole, zapobiega rozwojowi nadciśnienia tętniczego.

Przyczyną alkalozy metabolicznej jest zaburzenie wchłaniania zwrotnego chlorków w ramieniu wstępującym pętli Henlego, co prowadzi do zwiększenia wydalania chlorków z moczem, związanych z H ⁺, sodem i potasem. Odporne na chlor warianty alkalozy metabolicznej charakteryzują się wysokim stężeniem chlorków w moczu (ponad 20 mmol/l) i opornością alkalozy na wprowadzanie chlorków i uzupełnianie objętości krwi krążącej.

Inną przyczyną zasadowicy metabolicznej może być przeciążenie wodorowęglanami, które występuje przy ciągłym podawaniu wodorowęglanów, masywnych transfuzjach krwi i leczeniu żywicami alkalicznymi, gdy obciążenie alkaliami przekracza zdolność nerek do ich wydalania.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostyka zasadowica metaboliczna

Aby rozpoznać zasadowicę metaboliczną i ocenić prawidłowość kompensacji oddechowej, konieczne jest oznaczenie składu gazowego krwi tętniczej oraz stężenia elektrolitów (m.in. wapnia i magnezu) w osoczu.

Często przyczynę można ustalić na podstawie historii choroby i badania fizykalnego. Jeśli przyczyna jest nieznana, a czynność nerek jest prawidłowa, należy zmierzyć stężenie potasu i Cl~ w moczu (wartości nie są diagnostyczne w przypadku niewydolności nerek). Poziomy chlorków w moczu mniejsze niż 20 mEq/l wskazują na znaczną reabsorpcję nerkową i sugerują przyczynę zależną od Cl. Poziomy chlorków w moczu większe niż 20 mEq/l sugerują formę niezależną od Cl.

Poziom potasu w moczu oraz obecność lub brak nadciśnienia pomagają w różnicowaniu zasadowicy metabolicznej niezależnej od Cl.

Stężenie potasu w moczu <30 mEq/dzień sugeruje hipokaliemię lub nadużywanie środków przeczyszczających. Stężenie potasu w moczu >30 mEq/dzień bez nadciśnienia sugeruje nadużywanie leków moczopędnych lub zespół Barttera lub Gitelmana. Stężenie potasu w moczu >30 mEq/dzień w przypadku nadciśnienia wymaga oceny pod kątem hiperaldosteronizmu, nadmiaru mineralokortykoidów lub choroby naczyń nerkowych; badanie zwykle obejmuje aktywność reninową osocza oraz poziomy aldosteronu i kortyzolu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie zasadowica metaboliczna

Leczenie alkalozy metabolicznej jest ściśle związane z bezpośrednią przyczyną, która determinuje rozwój tej nierównowagi kwasowo-zasadowej. Konieczne jest leczenie przyczyn leżących u podstaw z korektą hipowolemii i hipokaliemii.

Pacjentom z Cl-zależną zasadowicą metaboliczną podaje się dożylnie 0,9% roztwór soli fizjologicznej; szybkość podawania wynosi zwykle 50-100 ml/godzinę powyżej utraty moczu i innych płynów, dopóki poziom chlorku w moczu nie przekroczy 25 mEq/l, a pH moczu nie powróci do normy po początkowym wzroście spowodowanym wodorowęglanem. Pacjenci z O-niezależną zasadowicą metaboliczną zazwyczaj nie reagują na nawodnienie.

U pacjentów z ciężką zasadowicą metaboliczną (np. pH > 7,6) czasami konieczna jest pilniejsza korekta pH osocza. Można zastosować hemofiltrację lub hemodializę, zwłaszcza u pacjentów z hiperwolemią. Acetazolamid 250-375 mg doustnie lub dożylnie raz lub dwa razy dziennie zwiększa wydalanie HCO3-, ale może również zwiększać utratę K+ lub PO4 z moczem; największe korzyści można zaobserwować u pacjentów z hiperwolemią i zasadowicą metaboliczną wywołaną lekami moczopędnymi lub u pacjentów z zasadowicą metaboliczną po hiperkapnii.

Dożylne podanie kwasu solnego w 0,1-0,2 normalnego roztworu jest bezpieczne i skuteczne, ale może być wykonane tylko przez cewnik centralny ze względu na hiperosmotyczność i stwardnienie żył obwodowych. Dawka wynosi 0,1-0,2 mmol/(kg h) z koniecznością częstego monitorowania składu gazów we krwi tętniczej i poziomu elektrolitów w osoczu.

W przypadku intensywnej utraty chlorków i H ⁺ przez przewód pokarmowy konieczne jest podawanie roztworów zawierających chlor (chlorek sodu, chlorek potasu, HCl); w przypadku jednoczesnego zmniejszenia objętości krążącej krwi należy uzupełnić jej objętość.

W przypadku ciężkiej hipokaliemii na tle nadmiaru mineralokortykoidów w organizmie (zespół Conna, zespół Itsenko-Cushinga, zespół Barttera, zespół adrenogenitalny) należy stosować dietę niskosolną, przeprowadzić leczenie operacyjne nowotworu, który spowodował nadmierną produkcję mineralokortykoidów, stosować antagonistów mineralokortykoidów (leki moczopędne: amiloryd, triamteren, spironolakton), podawać roztwory chlorku potasu, stosować indometacynę i leki przeciwnadciśnieniowe.

Ponadto, aby wyeliminować zasadowicę metaboliczną w przypadku ciężkiej hipokaliemii, która rozwinęła się na skutek długotrwałego stosowania leków moczopędnych, konieczne jest przerwanie ich stosowania; przy egzogennym podawaniu wodorowęglanów należy przerwać infuzje roztworów alkalicznych i krwi.